Идет загрузка документа (13 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 055/о "Карта обследования ребенка в возрасте 0 - 17 включительно с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 29.05.2013 № 435
действует с 19.07.2013

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
   _______________________________________
   _______________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   _______________________________________

Код за ЄДРПОУ             |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 055/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

 
КАРТА ОБСТЕЖЕННЯ
дитини віком 0
- 17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ
 

 
1. Прізвище, ім'я дитини _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Дата народження             |__|__|__|__|__|__|__|__| 
                                                                     (число, місяць, рік)
3. Найменування закладу, що проводив щеплення    _______________________________________
____________________________________________________________________________________
4. Вакцинація, ревакцинація (підкреслити)
а) дата "____" ____________ 20___ року      б) метод введення _______________________________
в) виробник вакцини, контрольний номер     _____________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
г) серія вакцини ______________________________________________________________________
ґ) строк придатності вакцини до   _______________________________________________________
5. Дата обстеження і строк після щеплення       ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Зміни на місці щеплення в момент огляду    _____________________________________________
а) виразка (найбільший розмір діаметра)      _______________________________________________
б) холодний нарив (найбільший розмір діаметра) з норицею, без нориці (підкреслити)
в) лімфаденіт реґіонарних лімфовузлів, величина в мм, з норицею, без нориці (підкреслити)
г) рубчик (величина найбільшого діаметра в мм)     ________________________________________
ґ) відсутність змін     __________________________________________________________________
д) келоїдний рубець (величина в мм)       _________________________________________________
е) пігментовані плями (найбільший розмір в мм)      ________________________________________

 

7. Туберкулінові проби (Манту 2 ТО), їх динаміка до щеплення і на момент обстеження
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Наявність контакту з хворим на туберкульоз    ___________________________________________
9. Супутні захворювання (алергічні захворювання в анамнезі)     _____________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                    (ексудативний діатез, ідіосинкразія тощо)
10. Дані клінічного обстеження      ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
11. Дані рентгенологічного обстеження (опис рентгенограми або великокадрової
флюорограми)    ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
12. Діагноз (найменування ускладнення)    _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Ймовірні причини ускладнення: техніка введення, невірний добір, підвищена реактогенність
вакцини БЦЖ, прострочений строк вакцини (підкреслити)
14. Ужиті заходи (у тому числі методи лікування)             ___________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
15. Дата заповнення карти                                 |__|__|__|__|__|__|__|__| 
                                                                                                               (число, місяць, рік)

:

Лікар, який заповнив карту

_________________________________
                          (прізвище, підпис)


Лікар-фтизіатр дитячий

_______________________________________
(прізвище, підпис)

Медична сестра, яка проводила щеплення

_______________________________________
(прізвище, підпис)


 

 

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 055/о "Карта обстеження дитини віком 0 - 17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 055/о "Карта обстеження дитини віком 0 - 17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ" (далі - форма N 055/о).

2. Форма N 055/о заповнюється лікарями-педіатрами дитячих поліклінік, лікарями загальної практики - сімейними лікарями, лікарями-фтизіатрами, які виявляють незвичайну (ускладнену) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ. Зазначена облікова форма служить для направлення дітей віком 0 - 17 років включно, у яких виявлена ускладнена реакція на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ, до лікаря-фтизіатра чи закладу охорони здоров'я, який надає фтизіатричну допомогу, з метою їх лікування та взяття під диспансерний нагляд.

3. У пункті 1 вказуються прізвище та ім'я дитини віком 0 - 17 років включно, у якої виявлено незвичайну реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ.

4. У пункті 2 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік) народження дитини віком 0 - 17 років включно.

5. У пункті 3 зазначається найменування закладу, що проводив щеплення.

6. У пункті 4 вказуються вакцинація або ревакцинація (потрібне необхідно підкреслити), дата і метод їх проведення, а також зазначаються виробник вакцини, її контрольний номер, серія та строк придатності вакцини.

7. У пункті 5 вказуються дата обстеження та строк після щеплення.

8. У пункті 6 зазначаються зміни на місці щеплення в момент огляду: виразка (найбільший розмір діаметра), холодний нарив (найбільший розмір діаметра) без нориці, з норицею (необхідне підкреслити), лімфаденіт реґіонарних лімфовузлів (величина в мм) з норицею, без нориці (необхідне підкреслити), рубчик (величина найбільшого діаметра в мм), відсутність змін, келоїдний рубець (величина в мм), пігментовані плями (найбільший розмір у мм).

9. У пункті 7 вказуються туберкулінові проби (реакція Манту 2 ТО), їх динаміка до щеплення і на момент обстеження.

10. У пункті 8 зазначається наявність контакту з хворим на туберкульоз.

11. У пункті 9 вказуються супутні захворювання, алергічні захворювання в анамнезі (ексудативний діатез, ідіосинкразія тощо).

12. У пункт 10 вписуються дані клінічного обстеження.

13. У пункті 11 вказуються дані рентгенологічного обстеження (опис рентгенограми або великокадрової флюорограми).

14. У пункті 12 зазначається діагноз (найменування ускладнення).

15. У пункті 13 вказуються ймовірні причини ускладнення: техніка введення, невірний добір, підвищена реактогенність вакцини БЦЖ, прострочений строк вакцини (необхідне підкреслити).

16. У пункті 14 зазначаються вжиті заходи (у тому числі методи лікування).

17. Пункти 7 - 14 заповнюються дитячими лікарями-фтизіатрами протитуберкульозних диспансерів, які спостерігають за дітьми з незвичайною (ускладненою) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ і за наявності показань проводять лікування дітей із зазначеною реакцією із взяттям їх під диспансерний нагляд.

18. У пункті 15 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік) заповнення карти.

19. Форма N 055/о підписується лікарем, який заповнив карту, або лікарем-фтизіатром дитячим, медичною сестрою, яка проводила щеплення.

20. У разі ведення форми N 055/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

21. Строк зберігання форми N 055/о - 5 років.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Опрос