Идет загрузка документа (64 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 051/о "Карта больного, подлежащего лечению лучевой терапией"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 29.05.2013 № 435
действует с 19.07.2013

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
   ______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   ______________________________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                                                           |___|___|___|___|___|___|___|___| 

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 051/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КАРТКА
хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією

1. Номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого ______________________________
2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ______________________________________________________________  3. Вік |_____________|
                                                                                                                                                                                                                                                                       (кількість років)
4. Місце проживання хворого _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
5. Дата надходження у відділення (кабінет)          |__|__|__|__|__|__|__|__|       6. Дата початку променевого лікування |__|__|__|__|__|__|__|__| 
                                                                                                                 (число, місяць, рік)                                                                                                           (число, місяць, рік)
7. Діагноз захворювання ____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
8. Анамнез захворювання ___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
9. Попереднє лікування _____________________________________________________________________________________________________
Чи лікувався раніше методом променевої терапії: так, ні (підкреслити).
Коли            ______________________________,      де _____________________________     Метод лікування _____________________________
                                                     (місяць, рік)
________________________________________________________________   Дози        _______________________________________________
10. Місцевий статус           __________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
11. Дані лабораторних досліджень ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                 План променевого лікування

Номер з/п

Дата

Найменування

Енергія випромінювання

Кількість полів

Ритм опромінення

Осередкові дози

Підпис лікаря

методу променевого лікування

апарата

ізотопу

одно-
разова

сумарна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Поточний нагляд:        ______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Результати лікування:     ____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

Сумарні дози в точках і областях обліку

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Первинний ефект лікування: одужання, покращення, без змін, погіршення, смерть (необхідне підкреслити).

Променеві реакції:       ______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

"_______" ______________________ 20_______ року

Лікуючий лікар

____________________________________
(прізвище, підпис)

 

Завідувач відділення

____________________________________
(прізвище, підпис)


 

Протокол дистанційного променевого лікування

Дата

Найме-
нування апарата

Область опромінення

Найме-
нування і номер поля

Номер сеансу для зазначеного поля

Розмір поля

ВДП або ВДВ

Потужність дози на поверхні шкіри

Фільтр (Al, Cu)

Формуючі пристрої

Кут нахилу або коливання джерела

Тривалість опромінення

Доза на поверхні шкіри

Дози осередкові в точках обліку

Прізвище, підпис лікаря

точка Вл

точка Впр

точка А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумарна доза опромінення за курс лікування:

 

 

Протокол променевої терапії закритими або відкритими джерелами опромінення

Найменування методу                                    __________________________________________________________________________________________________________
Засіб введення                                             __________________________________   Джерело опромінення                                 _________________________________________
 

Номер з/п

Дата і час

Джерела

Об'єм або площа розта-
шування

Період напів-
розпаду

Дис-
танція до точки обліку

Потуж-
ність дози

Ефек-
тивний період напів-
виведення (Теф)

Три-
валість
опромі-
нення

Добова доза

Поглинаючі дози в точках обліку

Пріз-
вище, підпис лікаря

вве-
дення дже-
рела

усу-
нення дже-
рела

кіль-
кість

зага-
льна актив-
ність

питома актив-
ність

акти-
вна дов-
жина

область розта-
шування

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумарна доза опромінення за курс лікування:

 

 

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 051/о "Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 051/о "Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією" (далі - форма N 051/о).

2. Форма N 051/о заповнюється лікарями-радіологами закладів охорони здоров'я, у складі яких є радіологічні відділення (кабінети) променевої терапії.

3. На титульній сторінці форми у пунктах 1 - 4 вказуються номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого, прізвище, ім'я, по батькові, вік та місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників).

4. У пунктах 5, 6 зазначаються дата надходження у відділення (кабінет) та дата початку променевого лікування, у пунктах 7, 8 - діагноз та анамнез захворювання, у пункті 9 - попереднє лікування (коли, де, метод лікування та дози), у пунктах 10, 11 - місцевий статус та дані лабораторних досліджень.

5. У розділі "План променевого лікування" зазначаються: номер за порядком; дата; найменування: методу променевого лікування, апарата, ізотопу; енергія випромінювання; число полів; ритм опромінення; осередкові дози; підпис лікаря-радіолога, поточний нагляд та результати лікування.

6. У розділі "Сумарні дози в точках і областях обліку" вказуються сумарні дози опромінення в точках і областях обліку, зазначаються первинний ефект лікування (одужання, покращення, без змін, погіршення, смерть) та променеві реакції. Записи завіряються підписами лікуючого лікаря і завідувача відділення.

7. У розділі "Протокол дистанційного променевого лікування" зазначаються: дата, найменування апарата, область опромінення, найменування та номер поля, номер сеансу, розмір поля, ВДП (відстань джерела опромінення до поверхні шкіри) або ВДВ (відстань джерела опромінення до вогнища пухлини), потужність дози на поверхні шкіри, фільтр: Al, Cu (алюміній, мідь), формуючі пристрої (свинцеві блоки тощо), кут нахилу або коливання джерела, тривалість опромінення, доза на поверхні шкіри, осередкові дози у точках обліку: точки Вл, Впр, А (точка "Б" ліва, точка "Б" права, точка "А") - опорні точки для розрахунку дози при контактній терапії гінекологічних хворих та прізвище, підпис лікаря. У кінці курсу лікування зазначається сумарна доза опромінення.

8. У розділ "Протокол променевої терапії закритими або відкритими джерелами опромінення" вписуються: найменування методу, засіб введення, джерело опромінення. Потім за порядком зазначаються: дата і час проведення процедури, кількість та активність, область розташування джерела, об'єм або площа розташування, період напіврозпаду, дистанція до точки обліку, потужність дози, ефективний період напіввиведення (Теф - час ефективності), тривалість опромінення, добова доза, а також поглинаючі дози в точках обліку, проставляються прізвище, підпис лікаря-радіолога та зазначається сумарна доза опромінення.

9. Після закінчення лікування хворого форма N 051/о підписується лікуючим лікарем та завідувачем відділення і до кінця звітного року залишається у кабінеті променевої терапії.

10. Форма N 051/о використовується при складанні таблиці 4202 "Діяльність радіологічного відділення (кабінету) променевої терапії" форми звітності N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

11. У разі ведення форми N 051/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

12. Строк зберігання форми N 051/о - 5 років.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Опрос