Идет загрузка документа (38 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 030-4/о "Контрольная карта диспансерного наблюдения за больным туберкулезом и лицом из групп риска"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 29.05.2013 № 435
действует с 19.07.2013

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
   _______________________________________
   _______________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма  _________________________________

Код за ЄДРПОУ              |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 030-4/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КОНТРОЛЬНА КАРТА
диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику

 

Номер документа, що засвідчує особу (паспорт / свідоцтво про народження) ____________________
Номер контрольної карти              

Облікова форма N 058/о направлена до територіального органу санітарно-  |__|__|__|__|__|__|__|__|
епідеміологічної служби                                                                                             (число, місяць, рік)

1. Тип контингенту

активний туберкульоз - 1, неактивний туберкульоз - 2, віраж туберкулінових проб - 3, гіперергічна реакція на туберкулін - 4, наростаюча туберкулінова проба - 5, побічна реакція на БЦЖ - 6,
не вакцинований новонароджений - 7                                                                                          

2. Контакт із хворим на туберкульоз

сімейний - 1, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз - 2, виробничий - 3, у
тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз - 4                                                

3. Дані про хворого на туберкульоз

3.1 прізвище, ім'я, по батькові хворого     ________________________________________________
3.2 стать: чоловіча - 1, жіноча - 2                3.3 дата народження  |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                               (число, місяць, рік)
3.4 місце проживання (реєстрації), без постійного місця проживання (БПМП) _________________
___________________________________________________________________________________
3.5 код району                    3.6 місто - 1, село - 2  
3.7 місце роботи (навчання)      ________________________________________________________
3.8 професія (спеціальність)      _________________________________________________________

4. Група ризику

4.1 соціальний статус: БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув'язнений, тимчасово прибулий,
прибулий: з місць ув'язнення, з приймальника-розподілювача та інше (вписати, підкреслити) ____
___________________________________________________________________________________
4.2 за медичними показниками: B-20, F-10.2, F-11.2, цукровий діабет, із туберкульозного контакту та інші (вписати, підкреслити)   __________________________________________________________

5. Категорії населення

медичний працівник первинної медико-санітарної допомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень, студент, потерпілий від аварії на ЧАЕС (ліквідатор, евакуйований, особа, що проживає на території радіологічного контролю; дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи; дитина, яка не відвідує дошкільний заклад (підкреслити)

6. Дата взяття на диспансерний облік      |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                              (число, місяць, рік)
7. Обставини виявлення туберкульозу: при профілактичному огляді - 1, при зверненні зі скаргами, які підозрілі на туберкульоз - 2, інше - 3 (вписати)      _________________________________    
8. Діагноз підтверджено: бактеріологічно - 1   ;    бактеріоскопічно - 2   ;   гістологічно - 3    

9. Відомості про диспансеризацію

Диспансерні категорії 1, 2, 3, 4, 5
(4 і 5 категорії - за групами)

Дата взяття на облік (число, місяць, рік)

Діагноз

Знятий з обліку або
переведений до іншої категорії

дата (число, місяць, рік)

переведення до іншої категорії*

причина**

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Переведення до категорій 1, 2, 3, 4 чи 5 (вказати групу 4 або 5 категорії).

** 1 - помер від ТБ, 2 - помер з інших причин, 3 - діагноз туберкульозу не підтвердився, 4 - переведений до інших закладів, 5 - відрив від диспансеризації ("неактивні форми" - 12 місяців, "активні форми" - 6 місяців), 6 - знятий з диспансерного обліку.

10. Хіміопрофілактика: так - 1, ні - 2                    
                Дата хіміопрофілактики:  |__|__|__|__|__|__|__|__|            |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                     (число, місяць, рік)                                 (число, місяць, рік)
                                                             |__|__|__|__|__|__|__|__|            |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                     (число, місяць, рік)                                 (число, місяць, рік)
                                                             |__|__|__|__|__|__|__|__|            |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                     (число, місяць, рік)                                 (число, місяць, рік)
               Кількість місяців хіміопрофілактики ____________

11. Оздоровлення: санаторна група - 1, санаторний дитячий садок - 2, санаторна школа-інтернат - 3,
протитуберкульозний санаторно-курортний заклад - 4, протитуберкульозна лікарня - 5      
12. Хірургічне лікування: так - 1, ні - 2 Дата хірургічного втручання     |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                                                (число, місяць, рік)
Операція з приводу: туберкульозу легень - 1, туберкульозного плевриту - 2, кістково-суглобового ТБ - 3, сечостатевого ТБ - 4, ТБ периферичних лімфовузлів - 5,ТБ інших органів і систем - 6
(вписати) _________________________
_______________________________________________________________________        

13. Результат обстеження
(заповнюється на кожну групу диспансерного обліку)

Рентгенографія/флюорографія

Дослідження на наявність мікобактерій

Резистентність***

дата

результат*

дата

метод**

результати

первинна

вторинна

мікроскопії

посіву

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* 1 - норма, 2 - патологія для активного туберкульозного процесу, 3 - залишкові зміни.

** 1 - мікроскопія, 2 - посів, 3 - флотація, 4 - люмінесценція, 5 - зараження тварин.

*** H - ізоніазід, R - ріфампіцин, S - стрептоміцин, E - етамбутол, Z - піразинамід, інші препарати другого ряду (вказати які).

Туберкулінові проби

Вакцинація і ревакцинація БЦЖ

дата

результат****

дата

розмір післявакцинного рубчика

ускладнення

9

10

11

12

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
**** Вказати результат туберкулінової проби в міліметрах (гіперемія чи папула).

14. Епідеміологічна група вогнища
(заповнюється на активних хворих із бактеріовиділенням)

Група вогнища
(1, 2, 3)

Взятий на облік
(дата)

Знятий з обліку
(дата)

Причина зняття з обліку та переведення з групи в групу*

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* 1 - переведення до 1 групи, 2 - переведення до 2 групи, 3 - переведення до 3 групи, 4 - переведення з 3 до 2 або до 1 групи, 5 - знятий із епідеміологічного контролю.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику" (далі - форма N 030-4/о).

2. Форму N 030-4/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я, які ведуть диспансерний нагляд за хворими на туберкульоз та надають їм лікувально-профілактичну допомогу.

3. Форма N 030-4/о заповнюється в усіх протитуберкульозних закладах охорони здоров'я, які ведуть амбулаторний прийом (протитуберкульозних диспансерах (міських, міжрайонних, районних), фтизіатричних кабінетах поліклінік), на всі контингенти хворих, які перебувають під їх наглядом, незалежно від груп диспансерного обліку, в тому числі і на здорових осіб, які перебували в контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу (категорія 5.2).

3.1. Форма N 030-4/о заповнюється також на осіб, померлих від туберкульозу або його віддалених наслідків, які за життя не перебували на обліку у протитуберкульозних закладах.

3.2. Форма N 030-4/о заповнюється на осіб, які мали контакт з хворими на туберкульоз, за наявності у пацієнтів бактеріовиділення.

4. Форму N 030-4/о заповнюють на кожного хворого відповідного району, а також на жителів інших адміністративно-територіальних одиниць та хворих без реєстрації.

5. На титульній сторінці форми N 030-4/о чітко та без скорочень вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, відповідальні особи якого заповнюють форму.

6. Після найменування форми N 030-4/о зазначаються: номер документа, що засвідчує особу хворого (паспорт або свідоцтво про народження); номер контрольної карти; дата (число, місяць, рік) направлення форми первинної облікової документації N 058/о "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 січня 2006 року N 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560, до територіального органу санітарно-епідеміологічної служби за місцем проживання хворого.

7. У пункті 1 вказується тип контингенту хворого на туберкульоз (активний туберкульоз, неактивний туберкульоз, віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростаюча туберкулінова проба, побічна реакція на БЦЖ, невакцинований новонароджений).

8. У пункті 2 зазначається контакт із хворим на туберкульоз, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз, та виробничий контакт із хворим на туберкульоз, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз.

9. У пункт 3 вписуються дані про хворого на туберкульоз.

9.1. У підпункті 3.1 пункту 3 вказуються прізвище, ім'я та по батькові хворого згідно з паспортними даними.

9.2. У підпункті 3.2 пункту 3 зазначається стать хворого: чоловіча або жіноча.

9.3. У підпункт 3.3 пункту 3 вписується дата (число, місяць, рік) народження хворого.

9.4. У підпункті 3.4 пункту 3 вказується місце проживання хворого на туберкульоз за паспортними даними, у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників. Якщо хворий безпритульний, то відмічається: без постійного місця проживання (далі - БПМП) і вказується найменування та місцезнаходження закладу, в якому особа має перебувати під диспансерним наглядом.

9.5. У підпункті 3.5 пункту 3 записується код району проживання.

9.6. У підпункті 3.6 пункту 3 вказується: хворий - міський чи сільський житель.

9.7. У підпункті 3.7 пункту 3 зазначається місце роботи чи навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дошкільний навчальний заклад, вказується місцезнаходження цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається, відомості в цей пункт не вносяться.

9.8. У підпункті 3.8 пункту 3 вказується професія хворого із зазначенням спеціальності, якою володіє хворий на момент заповнення форми N 030-4/о.

10. У пункті 4 зазначаються групи ризику хворих.

10.1. У підпункті 4.1 пункту 4 відмічається група ризику за соціальним статусом: хворий БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув'язнений, тимчасово прибулий, прибулий: з місць ув'язнення, з приймальника-розподілювача.

10.2. У підпункті 4.2 пункту 4 вказується група ризику за медичними показниками: хворий на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ-B20); хворий з розладами психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю (F10.2) і внаслідок вживання опіоїдів (F11.2); хворий на цукровий діабет (E10-E14); хворий із туберкульозного контакту.

11. У пункті 5 зазначається, до якої із нижче перерахованих категорій населення належить хворий: медичний працівник первинної медико-санітарної допомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень, студент, потерпілий внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС), дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, дитина, яка не відвідує дошкільний заклад.

12. У пункті 6 вказується дата (число, місяць, рік) взяття хворого на туберкульоз під диспансерний нагляд.

13. У пункті 7 зазначаються обставини виявлення захворювання на туберкульоз: при профілактичному огляді; при зверненні зі скаргами, які підозрілі на туберкульоз; за інших обставин.

14. У пункті 8 відмічається метод, яким підтверджено діагноз, а саме: бактеріологічний, бактеріоскопічний, гістологічний.

15. У пункт 9 вписуються відомості про диспансеризацію хворого.

15.1. У графі 1 зазначаються 1, 2, 3, 4, 5 диспансерні категорії (4 і 5 категорії розподіляються за групами).

15.2. У графі 2 вказується дата (число, місяць, рік) взяття хворого на диспансерний облік.

15.3. У графу 3 вписується діагноз, з яким хворий перебуває на диспансерному обліку.

15.4. У графі 4 зазначається дата (число, місяць, рік) зняття з обліку хворого на туберкульоз або його переведення до іншої категорії диспансерного обліку.

15.5. У графі 5 вказується переведення хворого до категорій 1, 2, 3, 4 чи 5 (якщо хворий переведений до 4 або 5 категорії, необхідно зазначити її групу).

15.6. У графу 6 вписується причина зняття з обліку хворого, зокрема: хворий помер від туберкульозу або від інших причин; діагноз туберкульозу не підтвердився; переведений до інших закладів; відрив від диспансеризації, хворий знятий з диспансерного обліку.

16. У пункті 10 вказується: була проведена хіміопрофілактика чи ні. У разі її проведення зазначаються дати проведення (число, місяць, рік) та кількість місяців хіміопрофілактики. Хіміопрофілактика у контактів може повторюватися протягом декількох років.

17. У пункті 11 відмічається місце, де пройшло оздоровлення хворого на туберкульоз, зокрема: в санаторній групі, санаторному дошкільному закладі, санаторній школі-інтернаті, протитуберкульозному санаторно-курортному закладі, протитуберкульозній лікарні.

18. У пункті 12 відмічається, чи було проведене хірургічне лікування хворого, чи ні. У разі проведення вказаного лікування зазначається його дата (число, місяць, рік), найменування операції з приводу: туберкульозу легень, туберкульозного плевриту, кістково-суглобового туберкульозу, сечостатевого туберкульозу, туберкульозу периферичних лімфовузлів, туберкульозу інших органів і систем.

19. У пункт 13 вписуються результати обстеження хворого на туберкульоз.

19.1. У графах 1 та 2 відмічаються дата (число, місяць, рік) рентгенологічних досліджень (рентгенографії чи флюорографії) та їх результати (норма, патологія для активного туберкульозного процесу, залишкові зміни).

19.2. У графах 3, 4 вказуються дата (число, місяць, рік) та метод дослідження на наявність мікобактерій.

19.3. У графах 5, 6 відмічаються результати досліджень за методами мікроскопії мазка мокроти та посіву.

19.4. У графах 7, 8 зазначається резистентність до протитуберкульозних препаратів (первинна, вторинна).

19.5. У графах 9, 10 відмічаються дата (число, місяць, рік) та результати туберкулінових проб.

19.6. У графах 11, 12 та 13 вказуються дати (число, місяць, рік) вакцинації й ревакцинації БЦЖ, розмір післявакцинного рубчика та ускладнення.

20. У пункті 14 зазначається епідеміологічна група вогнища, яка заповнюється лише на активних хворих з бактеріовиділенням.

20.1. У графі 1 відмічаються 1, 2 та 3 групи вогнища.

20.1.1. До першої групи, найбільш небезпечної, належать вогнища, в яких проживають хворі з масивним (постійним або періодичним) бактеріовиділенням. До цієї групи належать і такі вогнища, коли у хворого виявляють мізерну кількість мікобактерій, але в них проживають діти віком 0 - 17 років включно, або має місце хоча б один з таких обтяжуючих факторів: незадовільні житлові умови, недотримання санітарно-гігієнічних правил. Це стосується особливо тих вогнищ, де хворі зловживають алкоголем.

20.1.2. До другої групи, епідеміологічно менш небезпечної, належать вогнища, в яких проживають хворі з мізерним бактеріовиділенням (постійним або періодичним) та лише дорослі контактні особи, за умови відсутності у вогнищах вищезазначених обтяжуючих факторів. До цієї групи належать і такі вогнища, де хворий визначений формальним (умовним) бактеріовиділювачем, але в них проживають діти віком 0 - 17 років включно, або має місце один із обтяжуючих факторів.

20.1.3. До третьої групи, епідеміологічно потенціально небезпечної, належать вогнища, в яких проживають хворі з формальним (умовним) бактеріовиділенням та лише дорослі контактні особи, за умови відсутності у вогнищі обтяжуючих факторів.

Вогнище, в якому виявлено випадки туберкульозу у сільськогосподарських тварин (в приватному секторі), визнається епідеміологічно небезпечним і належить до третьої групи.

20.2. У графах 2 та 3 вказуються дата (число, місяць, рік) взяття на облік та дата (число, місяць, рік) зняття з обліку епідеміологічного вогнища.

20.3. У графі 4 зазначаються причини зняття з обліку епідеміологічного вогнища та переведення з групи в групу (переведення до 1, 3 групи, переведення з 3 до 2 або 1 групи, а також зняття з епідеміологічного контролю).

21. Форма N 030-4/о є основним обліковим документом для заповнення форми звітності N 33-здоров "Звіт про хворих на туберкульоз", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 03 травня 1999 року N 102.

22. Заповнення пунктів 1, 2, 7, 8, 10, 11, 12 та підпунктів 3.2, 3.6 пункту 3 здійснюється шляхом підкреслення потрібної відповіді. Показники вказаних пунктів кодуються особою, яка заповнює контрольну карту. Кодування здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному у кінці вказаних пунктів, відповідних кодів. Кодами є цифри, які відповідають підкресленій відповіді.

23. У разі ведення форми N 030-4/о в електронному форматі до неї мають бути включені всі дані, що містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

24. Форма N 030-4/о зберігається протягом 5 років після зняття з диспансерного обліку.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Опрос