Идет загрузка документа (65 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении Порядка проверки перед выдачей лицензии на осуществление хозяйственной деятельности по импорту лекарственных средств

Министерство здравоохранения
Порядок, Приказ от 27.02.2013 № 168
Утратил силу

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

27.02.2013

м. Київ

N 168

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
05 березня 2013 р. за N 358/22890

Про затвердження Порядку перевірки перед видачею ліцензії на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів

Із змінами і доповненнями, внесеними
 наказом Міністерства охорони здоров'я України
 від 9 листопада 2016 року N 1195

Наказ скасовано як такий, що не відповідає
Закону України "Про основні засади державного нагляду
 (контролю) у сфері господарської діяльності"
(згідно з розпорядженням Кабінету Міністрів України
 від 10 березня 2017 року N 169-р)

Відповідно до статті 17 Закону України "Про лікарські засоби" та з метою проведення перевірки відповідності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу, а також умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України, встановленим вимогам та заявленим у поданих заявником документах для одержання ліцензії на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів характеристикам

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Порядок перевірки перед видачею ліцензії на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів, що додається.

2. Управлінню лікарських засобів та медичної продукції (Л. Коношевич) забезпечити подання цього наказу у встановленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату Богачева Р. М.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

 

Міністр

Р. Богатирьова

ПОГОДЖЕНО:

 

Голова Державної служби України
з питань регуляторної політики
та розвитку підприємництва

М. Ю. Бродський

Голова Державної служби України
з лікарських засобів

О. С. Соловйов

 

ПОРЯДОК
перевірки перед видачею ліцензії на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів

(У тексті Порядку слова "Держлікслужба України" у всіх відмінках замінено словом "Держлікслужба" у відповідних відмінках згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 9 листопада 2016 року N 1195)

I. Загальні положення

1.1. Цей Порядок розроблений відповідно до статті 17 Закону України "Про лікарські засоби" і є обов'язковим для виконання суб'єктами господарювання, які мають намір отримати ліцензію на здійснення господарської діяльності з імпорту лікарських засобів або її копію, Держлікслужбою та її територіальними органами.

(пункт 1.1 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства охорони здоров'я України від 09.11.2016 р. N 1195)

1.2. Відповідність матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу, а також умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України, встановленим вимогам та заявленим у поданих заявником документах для одержання ліцензії характеристикам на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів встановлюється Держлікслужбою на підставі:

заяви про видачу ліцензії (копії ліцензії) з імпорту лікарських засобів;

документів, поданих заявником для одержання ліцензії (копії ліцензії) на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів;

акта перевірки відповідності суб'єкта господарювання встановленим вимогам з імпорту лікарських засобів (додаток 1).

1.3. Підставою для проведення перевірки наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу, а також умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України, необхідних для провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів (далі - перевірка), є заява суб'єкта господарювання про видачу ліцензії з імпорту лікарських засобів або заява про видачу копії ліцензії на імпорт лікарських засобів, які подаються до Держлікслужби як до органу ліцензування, за формою, наведеною у додатках 1 та 5 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 20 лютого 2013 року N 143, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 22 лютого 2013 року за N 307/22839 (далі - Ліцензійні умови).

1.4. У разі відсутності підстав для залишення заяви про видачу ліцензії (копії ліцензії) без розгляду Держлікслужба протягом трьох робочих днів від дня надходження заяви суб'єкта господарювання про видачу ліцензії (копії ліцензії) письмово повідомляє територіальний орган Держлікслужби про необхідність проведення перевірки або організовує проведення такої перевірки.

1.5. Перевірка проводиться посадовими особами Держлікслужби та/або територіальних органів Держлікслужби (далі - органи контролю) не пізніше шостого робочого дня від дня надходження заяви суб'єкта господарювання про видачу ліцензії (копії ліцензії).

1.6. Строк здійснення перевірки не може перевищувати трьох робочих днів.

1.7. Терміни, які вживаються в цьому Порядку, мають такі значення:

акт - оформлений у встановленому порядку документ, який складається посадовими особами органів контролю за результатами перевірки (акт перевірки відповідності суб'єкта господарювання встановленим вимогам з імпорту лікарських засобів; акт про відмову в проведенні перевірки органом контролю);

відмова суб'єкта господарювання у проведенні перевірки - вчинення перешкод з боку суб'єкта господарювання в доступі посадових осіб органу контролю на його територію та/або до будівель, споруд, приміщень суб'єкта господарювання, які використовуються для провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів, непризначення суб'єктом господарювання уповноваженої ним особи, яка має право представляти суб'єкта господарювання під час проведення перевірки у разі відсутності керівника суб'єкта господарювання (юридичної особи) або суб'єкта господарювання - фізичної особи - підприємця, відмова в наданні документів, інформації щодо предмета перевірки на вимогу посадових осіб органу контролю.

II. Проведення перевірки

2.1. Держлікслужба або територіальний орган Держлікслужби видає наказ, який має містити найменування суб'єкта господарювання, щодо якого буде здійснена перевірка, предмет перевірки та прізвища, імена та по батькові посадових осіб, які будуть проводити перевірку.

2.2. На підставі наказу оформлюється посвідчення на проведення перевірки, яке підписується керівником або заступником керівника органу контролю і засвідчується печаткою органу контролю за формою, наведеною у додатку 2 до цього Порядку.

2.3. Посвідчення реєструються у журналі обліку посвідчень на проведення перевірки суб'єктів господарювання, якими подано заяву на видачу ліцензії (копії ліцензії) на здійснення господарської діяльності з імпорту лікарських засобів, сторінки якого повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою за формою, наведеною у додатку 3 до цього Порядку.

Посвідчення діє лише протягом зазначеного в ньому строку здійснення перевірки.

2.4. Перед початком проведення перевірки посадові особи органу контролю зобов'язані пред'явити керівнику суб'єкта господарювання або уповноваженій ним особі посвідчення на проведення перевірки та службове посвідчення, що засвідчує посадову особу органу контролю, і надати суб'єкту господарювання копію посвідчення на проведення перевірки.

2.5. Посадові особи органу контролю, які проводять перевірку, мають право:

доступу на територію суб'єкта господарювання, у його приміщення, які будуть використовуватися для провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів, для обстеження і з'ясування питань, безпосередньо пов'язаних з перевіркою;

ознайомлюватися з документами, необхідними для проведення перевірки;

одержувати від суб'єкта господарювання письмові пояснення з питань, що виникають під час перевірки.

2.6. Посадові особи органу контролю, які проводять перевірку, зобов'язані:

керуватись у своїй роботі законодавством України;

об'єктивно відображати стан справ щодо відповідності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналу, а також умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України, встановленим вимогам та заявленим у поданих заявником документах для одержання ліцензії або копії ліцензії характеристикам;

забезпечувати додержання державної та іншої, передбаченої законодавством, таємниці.

2.7. Суб'єкт господарювання, який подав заяву на видачу ліцензії (копії ліцензії) на здійснення господарської діяльності з імпорту лікарських засобів, під час здійснення перевірки має право:

вимагати від посадових осіб органів контролю додержання вимог законодавства;

перевіряти наявність у посадових осіб органів контролю службового посвідчення і одержувати копії посвідчення на проведення перевірки;

бути присутнім під час здійснення перевірки;

вимагати нерозголошення інформації, що є комерційною таємницею суб'єкта господарювання;

одержувати один примірник акта перевірки та ознайомлюватися з ним;

надавати в письмовій формі свої пояснення, зауваження або заперечення до акта перевірки;

оскаржувати в установленому законом порядку дії та рішення органів контролю та їх посадових осіб.

2.8. Суб'єкт господарювання зобов'язаний допускати посадових осіб органів контролю до здійснення перевірки за умови дотримання вимог цього Порядку.

2.9. Перевірці підлягають матеріально-технічна база, кваліфікація персоналу, умови щодо контролю за якістю лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України, суб'єкта господарювання за місцем безпосереднього провадження господарської діяльності.

2.10. Суб'єкт господарювання під час перевірки забезпечує умови для її проведення та надає на вимогу посадових осіб органів контролю документи, необхідні для проведення перевірки.

2.11. Посадовими особами органів контролю під час здійснення перевірки суб'єкта господарювання, який має намір проваджувати господарську діяльність з імпорту лікарських засобів, перевіряються:

відповідність матеріально-технічної бази, при цьому враховуючи матеріали перевірки додержання Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів або оптової торгівлі лікарськими засобами відповідно до Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 31 жовтня 2011 року N 724, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 07 грудня 2011 року за N 1421/20159, або перевірки перед видачею ліцензії на провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів або оптової торгівлі лікарськими засобами відповідно до Порядку перевірки перед видачею ліцензії на провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 11 липня 2012 року N 513, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 26 липня 2012 року за N 1262/21574, якщо такі проводилися;

наявність в установчих документах суб'єкта господарювання зовнішньоекономічної діяльності;

відповідність відомостей, наведених у заяві про видачу ліцензії або копії ліцензії та документах, доданих до заяви про видачу ліцензії або копії ліцензії, Ліцензійним умовам;

наявність документації системи управління якістю, зокрема стандартних операційних процедур щодо провадження діяльності, пов'язаної з імпортом лікарських засобів;

відповідність умов імпорту лікарських засобів вимогам нормативно-технічної документації;

наявність штатного розкладу, трудових книжок працівників та відповідність їх оформлення;

наявність документів, що підтверджують правовідносини працівників із суб'єктом господарювання (накази про призначення, трудові договори тощо), та відповідність їх оформлення;

наявність кваліфікованого персоналу, документів про спеціальну освіту та підвищення кваліфікації працівників, які будуть безпосередньо займатися імпортом лікарських засобів;

наявність Уповноваженої особи відповідно до Ліцензійних умов;

наявність плану термінових дій для забезпечення виконання наказів МОЗ України та Держлікслужби щодо зупинення імпорту, вилучення з обігу лікарських засобів і вжиття відповідних організаційних заходів щодо повернення продавцю (виробнику) зазначених лікарських засобів або їх знищення та утилізації.

III. Оформлення результатів перевірки

3.1. За результатами перевірки складається відповідний акт за формою, наведеною у додатках 1 та 4 до цього Порядку.

3.2. Акт складається у двох примірниках. В останній день перевірки два примірники акта підписуються особами, що проводили перевірку, та суб'єктом господарювання або уповноваженою ним особою.

3.3. Керівник суб'єкта господарювання (юридичної особи) або уповноважена ним особа особисто засвідчує, що ознайомлений(а) з актом і отримав(ла) один примірник, ставить свій підпис, дату та печатку на обох примірниках акта перевірки.

Фізична особа - підприємець засвідчує, що ознайомлена з актом перевірки і отримала один примірник, ставить свій підпис, дату та печатку (за наявності) на обох примірниках акта перевірки.

Для філій та інших відокремлених структурних підрозділів уповноважена керівником суб'єкта господарювання особа ставить свій підпис, дату та печатку на обох примірниках акта перевірки.

Один примірник акта перевірки надається керівнику суб'єкта господарювання (юридичної особи) або уповноваженій ним особі, фізичній особі - підприємцю, другий залишається в органі контролю, який провів перевірку.

Акт про відмову у проведенні перевірки може бути не підписаний керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою.

3.4. У разі відмови суб'єкта господарювання підписати акт перевірки особи, що проводили перевірку, роблять відповідний запис в акті про те, що керівник суб'єкта господарювання (юридичної особи), або уповноважена ним особа, або суб'єкт господарювання (фізична особа - підприємець) з актом ознайомлений(а) і від підпису відмовився(лась). Ці особи мають право дати письмові пояснення та викласти зауваження щодо змісту акта та проведення перевірки. Ці документи є невід'ємною частиною акта. При цьому на кожному примірнику акта перед підписом керівника суб'єкта господарювання або уповноваженої ним особи робиться запис - "Із зауваженнями".

3.5. У разі якщо перевірка проводилась посадовими особами територіального органу Держлікслужби, акт перевірки не пізніше наступного робочого дня від дня його складання направляється до Держлікслужби як органу ліцензування для прийняття рішення про видачу або відмову у видачі ліцензії на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів.

3.6. У разі відмови суб'єкта господарювання у проведенні перевірки Держлікслужба приймає рішення про залишення заяви про видачу ліцензії або заяви про видачу копії ліцензії без розгляду, про що заявник повідомляється в письмовій формі із зазначенням підстав залишення заяви про видачу ліцензії без розгляду у строки, передбачені для видачі ліцензії.

 

Начальник Управління лікарських
засобів та медичної продукції

Л. В. Коношевич

 

(Бланк органу контролю)
____________________________________________________________________________________________________________________

Акт1 N ____
перевірки відповідності суб'єкта господарювання встановленим вимогам з імпорту лікарських засобів

1

Загальна інформація

1.1

Відомості про осіб, що склали Акт перевірки наявності матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, а також умов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України (далі - Акт):

посади, прізвища, імена, по батькові

 

1.2

Відомості про особу суб'єкта господарювання, у присутності якої складено Акт:

посада, прізвище, ім'я, по батькові

 

1.3

Дата складання Акта

 

При провадженні діяльності з імпорту лікарських засобів є в наявності:

ліцензія на провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів

 


ліцензія на провадження господарської діяльності з оптової торгівлі лікарськими засобами

 


ліцензія на провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів

 


I. Загальна інформація про заявника
(для юридичної особи)

1.1

Найменування суб'єкта господарювання (юридичної особи)

 

1.2

Місцезнаходження юридичної особи

 

1.3

Організаційно-правова форма юридичної особи

 

1.4

Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 


1.5

Керівник юридичної особи

Посада

 

Прізвище

 

Ім'я

 

По батькові

 

1.6

Контактна інформація

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

1.7

D-U-N-S номер (за наявності)
(ідентифікаційний номер дільниці, наприклад, номер D-U-N-S дільниці (Data Universal Numbering System - дані універсальної номерної системи) - унікальний ідентифікаційний номер, наданий Dun & Bradstreet, або дані GPS (Global Positioning System - глобальна система навігації та визначення розташування), або номер іншої системи визначення географічного розташування)

 

II. Загальна інформація про заявника
(для фізичної особи - підприємця)

2.1

Фізична особа - підприємець

Прізвище

 

Ім'я

 

По батькові

 

2.2

Документ, що засвідчує фізичну особу - підприємця

Серія паспорта

 

Номер паспорта

 

Дата видачі

 

Орган, що видав паспорт

 

2.3

Місце проживання

 

2.4

Реєстраційний номер облікової картки платника податків*
(* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, - серія та номер паспорта)

 

2.5

Контактна інформація

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

III. Інформація про діяльність з імпорту лікарських засобів, яку планує здійснювати заявник за місцезнаходженням

(Цей розділ заповнюється, якщо діяльність з імпорту лікарських засобів здійснюється за місцезнаходженням)

Найменування структурного підрозділу за місцезнаходженням

 

Контактна інформація

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

Тип продукції, що планується імпортувати

Імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів

 


Імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі in bulk (продукції in bulk)

 


Інша діяльність з імпорту лікарських засобів
(будь-яка інша діяльність, не зазначена вище)

Інше (зазначити у разі наявності)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 


Інформація щодо Уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної Уповноваженої особи)

Посада

 

Прізвище

 

Ім'я

 

По батькові

 

Освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

 

Стаж роботи

 

Номер і дата укладання трудового договору, номер і дата наказу про призначення на посаду

 

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

Наявність матеріально-технічної бази для провадження діяльності з імпорту лікарських засобів

наявна

відсутня

 

 


IV. Інформація про відокремлені підрозділи

(Цей розділ заповнюється окремо для кожного відокремленого структурного підрозділу (за наявності))

Найменування відокремленого структурного підрозділу

 

Адреса відокремленого структурного підрозділу

 

Контактна інформація

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

D-U-N-S номер (за наявності)
(ідентифікаційний номер дільниці, наприклад, номер D-U-N-S дільниці (Data Universal Numbering System - дані універсальної номерної системи) - унікальний ідентифікаційний номер, наданий Dun & Bradstreet, або дані GPS (Global Positioning System - глобальна система навігації та визначення розташування), або номер іншої системи визначення географічного розташування)

 

Тип продукції, що планується імпортувати

Імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів

 


Імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі in bulk (продукції in bulk)

 


Інша діяльність з імпорту лікарських засобів
(будь-яка інша діяльність, не зазначена вище)

Інше (зазначити у разі наявності)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

 


Інформація щодо Уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної Уповноваженої особи)

Посада

 

Прізвище

 

Ім'я

 

По батькові

 

Освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

 

Стаж роботи

 

Номер і дата укладання трудового договору, номер і дата наказу про призначення на посаду

 

Номер телефону

 

Номер факсу

 

E-mail

 

Наявність матеріально-технічної бази для провадження діяльності з імпорту лікарських засобів

наявна

відсутня

 

 


Примітки (у разі необхідності): ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Цей Акт складено у 2-х примірниках, один примірник Акта вручається суб'єкту господарювання або уповноваженій ним особі, а другий зберігається в Державній службі України з лікарських засобів.

Підписи осіб, що брали участь у перевірці

Посадові особи Державної служби України з лікарських засобів: 

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті особи:

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________;
(прізвище, ім'я та по батькові)

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

 

М. П.

 

Примірник цього Акта отримано:

__________________________
(посада)

___________________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

Відмітка про відмову від підписання посадовими та/або уповноваженими особами суб'єкта господарювання, третіми особами цього Акта:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

____________
1 У нижньому колонтитулі кожної сторінки Акта зазначаються найменування суб'єкта господарювання або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця та номер Акта.

 

(Бланк органу контролю)
_________________________________________________________________________________________________________________

від "___" ____________ 20__ року N _______________

ПОСВІДЧЕННЯ
на проведення перевірки

Видане посадовим особам

____________________________________________________________;
(ініціали, прізвище, посада)
____________________________________________________________;
(ініціали, прізвище, посада)
____________________________________________________________
(ініціали, прізвище, посада)

для проведення позапланової перевірки суб'єкта господарювання _____________________________
______________________________________________________________________________________
                 (найменування суб'єкта господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,
______________________________________________________________________________________
                                                                              місце проживання/місцезнаходження)
щодо _________________________________________________________________________________
                                                                (вид заходу, вид господарської діяльності, що ліцензується)
______________________________________________________________________________________
                                                      (найменування структурного підрозділу та його місцезнаходження)
на підставі заяви суб'єкта господарювання на видачу ліцензії __________________________________
______________________________________________________________________________________
            (дата та номер реєстрації заяви суб'єкта господарювання на видачу ліцензії / видачу копії ліцензії на здійснення
                                                               господарської діяльності з імпорту лікарських засобів)

у строк з "___" ____________ 20__ року до "___" ____________ 20__ року.

________________________________
(посада керівника органу контролю)

_____________
(підпис)

___________________
(ініціали, прізвище)

М. П.

 

 

 

ЖУРНАЛ
обліку посвідчень на проведення перевірки суб'єктів господарювання, якими подано заяву на видачу ліцензії (копії ліцензії) на здійснення господарської діяльності з імпорту лікарських засобів

N з/п

Номер посвідчення

Найменування та місцезнаходження суб'єкта господарювання

Прізвище, ініціали посадових осіб, які здійснюють перевірку

Строк перевірки

Номер наказу та дата наказу про проведення перевірки

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

(Бланк органу контролю)
__________________________________________________________________________________________________________________

АКТ N _______
про відмову у проведенні перевірки

__________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)

"___" ____________ 20__ року ____________________________________________________________
                                                                                                                           (назва населеного пункту)

Акт складено посадовими особами:
______________________________________________________________________________________;
                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові, посада)
______________________________________________________________________________________;
                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові, посада)
______________________________________________________________________________________,
                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові, посада)

призначеними наказом __________________________________________________________________
                                                                                                                    (найменування органу контролю)
від "___" ____________ 20__ року N ___________

Перевірка проведена в присутності ________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ініціали,
______________________________________________________________________________________
                                                                                     посада, підпис, номер доручення)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Під час перевірки встановлено таке:

Суб'єкт господарювання _________________________________________________________________
                                                                                       (найменування суб'єкта господарювання або прізвище, ім'я
______________________________________________________________________________________
                                                                       та по батькові фізичної особи - підприємця)

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) _____________________

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця ______________________________________________________________________________________

Структурний підрозділ, адреса(и) місця (місць) провадження господарської діяльності ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові керівника _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Контактний телефон ____________________________________________________________________

Встановлено: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

N з/п

Назва документа

Кількість аркушів

 

 

 

 

 

 

___________________________________________________
(прізвище, ініціали особи, що здійснювала перевірку)

________________________
(підпис)

___________________________________________________
(прізвище, ініціали особи, що здійснювала перевірку)

________________________
(підпис)

Акт про відмову у проведенні перевірки складено на ___ аркушах у двох примірниках.

З актом ознайомлений(а) та один примірник акта отримав(ла).

____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

________________________
(підпис)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

 

____________

Опрос