Идет загрузка документа (522 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении образцов документов, предоставляемых для установления принадлежности к гражданству Украины, принятия в гражданство Украины, оформления приобретения гражданства Украины, прекращения гражданства Украины, отмены решений об оформлении приобретения гражданства Украины, и журналов учета

МВД
Форма, Приказ от 16.08.2012 № 715
действует с 01.10.2012

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

16.08.2012

м. Київ

N 715

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
07 вересня 2012 р. за N 1549/21861

Про затвердження зразків документів, які подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України, та журналів обліку

Відповідно до статті 5 Указу Президента України від 27 березня 2001 року N 215 "Питання організації виконання Закону України "Про громадянство України", Положення про Державну міграційну службу України, затвердженого Указом Президента України від 06 квітня 2011 року N 405,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Зразки документів, які подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України, згідно з формами, що додаються.

1.2. Зразки журналів обліку згідно з формами, що додаються.

2. Державній міграційній службі України (Ковальчук М. М.):

2.1. Організувати вивчення працівниками органів Державної міграційної служби України зразків документів, затверджених цим наказом.

2.2. Забезпечити ведення журналів обліку, затверджених цим наказом.

2.3. Забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ МВС України від 20 липня 2006 року N 716 "Про затвердження зразків документів, які подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України та скасування рішень про оформлення набуття громадянства України", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 15 серпня 2006 року за N 977/12851.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Голову Державної міграційної служби України Ковальчука М. М.

5. Цей наказ надіслати за належністю.

6. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування

 

Міністр
генерал внутрішньої служби України

В. Ю. Захарченко

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 1

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про встановлення належності до громадянства України

Прошу встановити мою належність до громадянства України на підставі:

пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України";

пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України".
                                                                                            (необхідне підкреслити)

Про себе повідомляю необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище

 

ім'я

 

по батькові

 

2

Дата народження

 

3

Місце народження

 

4

Підстави для встановлення належності до громадянства України:

 

4.1

постійне проживання на території України за станом на 24 серпня 1991 року чи проживання в Україні за станом на 13 листопада 1991 року (зазначити необхідне)

 

4.2

прізвище, ім'я, по батькові батьків (одного з них) особи або іншого її законного представника, з яким особа в неповнолітньому віці постійно проживала на території України за станом на 24 серпня 1991 року або проживала в Україні за станом на 13 листопада 1991 року

 

4.3

перебування в неповнолітньому віці на вихованні у державному дитячому закладі України (зазначити місцезнаходження державного дитячого закладу України, контактний телефон) за станом на 24 серпня 1991 року чи за станом на 13 листопада 1991 року (зазначити необхідне)

 

4.4

проходження строкової військової служби на території України за станом на 13 листопада 1991 року

 

4.5

відбуття покарання в місцях позбавлення волі на території України за станом на 24 серпня 1991 року або 13 листопада 1991 року з одночасним перебуванням у громадянстві колишнього СРСР і до набрання вироком суду законної сили постійне проживання відповідно на території УРСР або на території України

 

5

Місце проживання та номер телефону

 

6

Документи, які додаються до заяви

 

___ ____________ 20__ року

_________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про встановлення належності до громадянства України, має:

а) паспорт громадянина колишнього СРСР серії ________N __________________________________,
виданий _____________________________________________________________________________
                                                                           (коли та яким органом виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________;
б) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _________N ________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                          (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________.

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

_________________
(підпис)

Прийняте рішення

Установити належність до громадянства України відповідно до пункту ____ частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України" ____________________________________
                                                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові особи)
разом з ______________________________________________________________________________
                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові дітей)
з _______________________________ 1991 року.
       (зазначити: 24 серпня чи 13 листопада)

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 2

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про оформлення належності до громадянства України

Прошу оформити мою належність до громадянства України на підставі пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України".

Про себе повідомляю необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище

 

ім'я

 

по батькові

 

2

Дата народження

 

3

Місце народження

 

4

Країна, з якої прибув(ла) в Україну на постійне проживання

 

5

Дата внесення напису "громадянин України" в паспорт громадянина колишнього СРСР та назва органу, яким це здійснено

 

6

Місце проживання на момент внесення напису "громадянин України" до паспорта громадянина колишнього СРСР

 

7

Якщо прибув(ла) у неповнолітньому віці разом із батьками (одним із них) після 13 листопада 1991 року, зазначити дату внесення напису "громадянин України" в паспорти громадянина колишнього СРСР батьків (одного з них) та орган, яким це здійснено

 

8

Місце проживання та номер телефону

 

9

Документи, які додаються до заяви

 

Одночасно прошу оформити належність до громадянства України моїм дітям, які прибули в Україну разом зі мною:

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові дитини

Дата народження

Місце народження

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення належності до громадянства України, має:

а) паспорт громадянина колишнього СРСР серії ________N __________________________________,
виданий _____________________________________________________________________________
                                                                              (коли та яким органом виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________;
б) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _________N ________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                             (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідчення біженця N __________, видане _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                         (коли та яким органом видано посвідчення)

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

_________________
(підпис)

Прийняте рішення

Оформити належність до громадянства України відповідно до пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України" __________________________________________
                                                                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові)
разом з ______________________________________________________________________________
                                                                                          (прізвища, імена, по батькові дітей)

з ___ ____________ 199__ року

Зазначається дата внесення до паспорта громадянина колишнього СРСР напису "громадянин України".

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 3

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

ЗАЯВА
про оформлення набуття особою громадянства України за народженням

Я, __________________________________________________________________________________,
                                   (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків дитини чи законного представника)
прошу оформити набуття громадянства України за народженням дитині відповідно до частини ___________ статті 7 Закону України "Про громадянство України".

Повідомляю про дитину необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище дитини

 

ім'я дитини

 

по батькові дитини

 

2

Дата народження дитини

 

3

Місце народження дитини

 

4

Громадянство батька на момент народження дитини

 

5

Громадянство матері на момент народження дитини

 

6

Прізвище, ім'я, по батькові батька дитини та наявність у нього законних підстав для проживання на території України в момент народження дитини:

 

6.1

посвідка на постійне чи тимчасове проживання або дозвіл на імміграцію (зазначити дату)

 

6.2

наявність у паспорті громадянина колишнього СРСР відмітки про постійну чи тимчасову прописку (реєстрацію)

 

6.3

наявність відмітки про реєстрацію в національному паспорті

 

6.4

отримання статусу біженця в Україні чи притулку в Україні (зазначити дату)

 

7

Прізвище, ім'я, по батькові матері дитини та наявність у неї законних підстав для проживання на території України в момент народження дитини:

 

7.1

посвідка на постійне чи тимчасове проживання або дозвіл на імміграцію (зазначити дату)

 

7.2

наявність у паспорті громадянина колишнього СРСР відмітки про постійну чи тимчасову прописку (реєстрацію)

 

7.3

наявність відмітки про реєстрацію в національному паспорті

 

7.4

отримання статусу біженця в Україні чи притулку в Україні (зазначити дату)

 

8

Місце проживання та номер телефону особи, яка подає заяву

 

9

Дитина є знайденою на території України, батьки її невідомі

 

10

Місцезнаходження державного дитячого закладу України, контактний телефон

 

11

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

___ ____________ 20___ року

____________________________________
(прізвище та підпис особи, яка подає заяву)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття дитиною громадянства України за народженням, має:

а) паспорт громадянина України серії ____ N ___________, виданий __________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (коли та яким органом виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________;
б) паспорт громадянина колишнього СРСР серії ____________ N _____________________________,
виданий _____________________________________________________________________________
                                                                           (коли та яким органом виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для іноземців серії _______________ N ______________________, видану
_____________________________________________________________________________________
                                                                         (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
г) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _______________ N __________________,
видану ______________________________________________________________________________
                                                                           (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
ґ) посвідчення біженця N __________, видане _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (коли та яким органом видано посвідчення)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив _____________________________________________________________________________________
                                                                                  (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

_________________
(підпис)

Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України за народженням відповідно до частини ___________ статті 7 Закону України "Про громадянство України" ____________________________________
                                                                                                                                                              (прізвище, ім'я,
________________________________________________________ з моменту його (її) народження.
                                                  по батькові дитини)

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 4

ДЕКЛАРАЦІЯ
про ненабуття особою громадянства іншої держави за народженням

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                              (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків дитини)
___ ____________ ____ року народження, уродженець(ка) ___________________________________
                                                                                                                                                                        (місце народження)
_____________________________________________________________________________________,
підтверджую, що мій син (моя дочка) _____________________________________________________
                                                                                                                                 (прізвище, ім'я,
_____________________________________________________________________________________,
                                                               по батькові, дата та місце народження дитини)
не набув (не набула) громадянства іншої держави (держав) за народженням.

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 5

ДЕКЛАРАЦІЯ
про ненабуття особою за народженням громадянства жодного з батьків

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                              (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків дитини)
___ _____________ ____ року народження, уродженець(ка) __________________________________
                                                                                                                                                              (місце народження)
_____________________________________________________________________________________,
підтверджую, що мій син (моя дочка) _____________________________________________________
                                                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                 дата та місце народження дитини)
не набув (не набула) за народженням громадянства жодного з батьків, оскільки
_____________________________________________________________________________________
                                 (викласти положення законодавства про громадянство іноземної держави (держав),
_____________________________________________________________________________________
                                           відповідно до яких дитина не набула громадянства жодного з батьків)
_____________________________________________________________________________________

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 6

ДЕКЛАРАЦІЯ
про набуття особою за народженням громадянства того з батьків, якому надано статус біженця в Україні чи притулок в Україні

Я, __________________________________________________________________________________,
                                              (прізвище, ім'я, по батькові того з батьків, який подає заяву)
громадянин(ка) ____________________________________________, підтверджую, що мій син (моя
                                                                          (назва держави)
дочка) _______________________________________________________________________________:
                                                       (прізвище, ім'я, по батькові, дата та місце народження дитини)
1) набув (набула) за народженням мого громадянства, а мені на час його (її) народження було надано статус біженця в Україні (притулок в Україні);
2) набув (набула) громадянства моєї дружини (мого чоловіка) -
_____________________________________________________________________________________,
                                                              (прізвище, ім'я, по батькові дружини/чоловіка)
громадянки (громадянина) _________________________________, якій (якому) на час народження
                                                                                   (назва держави)
дитини було надано статус біженця в Україні (притулок в Україні).
                                                                                  (зазначити необхідне)

___ ____________ 20__ року

___________________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 7

ДЕКЛАРАЦІЯ
про ненабуття особою за народженням громадянства того з батьків, який є іноземцем

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                         (прізвище, ім'я, по батькові того з батьків, який є іноземцем)
громадянин(ка) ________________________________________________, підтверджую, що мій син
                                                                                (назва держави)
(моя дочка) ___________________________________________________________________________
                                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                              дата та місце народження дитини)
не набув (не набула) за народженням громадянства _________________________________________,
                                                                                                                                                          (назва держави)
оскільки ______________________________________________________________________________
                                                                    (викласти положення законодавства про громадянство,
_____________________________________________________________________________________
                                                                           відповідно до яких дитина не є громадянином
_____________________________________________________________________________________
                                                                               держави того з батьків, який є іноземцем)

___ ____________ 20__ року

_____________________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 8

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про оформлення набуття громадянства України за територіальним походженням

Прошу оформити мені набуття громадянства України відповідно до частини першої статті 8 Закону України "Про громадянство України".

Про себе повідомляю необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище (якщо змінювали прізвище, зазначити всі прізвища, які мали)

 

ім'я (якщо змінювали ім'я, зазначити всі імена, які мали)

 

по батькові (якщо змінювали по батькові, зазначити всі по батькові, які мали)

 

2

Дата народження

 

3

Місце народження

 

4

У громадянстві якої держави перебуваєте на цей час

 

5

Підстави для набуття громадянства України:

 

5.1

народження чи постійне проживання на території України до 24 серпня 1991 року (зазначити необхідне)

 

5.2

народження чи постійне проживання на території України до 24 серпня 1991 року Ваших батьків, діда, баби, брата, сестри, сина, дочки, онука чи онуки (зазначити необхідне)

 

6

Місце проживання та номер телефону

 

7

Документи, які додаються до заяви

 

Одночасно зі мною прошу оформити набуття громадянства України за територіальним походженням моїм неповнолітнім дітям:

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові дитини

Громадянство на цей час

Дата народження

Місце народження

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую. Під судом та слідством на території іноземних держав не перебуваю.

Мені повідомлено, що в разі подання завідомо неправдивих відомостей або фальшивих документів я втрачу громадянство України на підставі статті 21 Закону України "Про громадянство України".

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття громадянства України за територіальним походженням, має:

а) паспортний документ серії ____ N ___________, виданий __________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
б) паспорт громадянина колишнього СРСР серії _________ N ________________________________,
виданий _____________________________________________________________________________;
                                                                           (коли та яким органом виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для іноземців серії _________ N ____________________________, видану
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
г) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _________ N ________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                                (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
ґ) посвідчення біженця N __________, видане ______________________________________________
                                                                                                                              (коли та яким органом
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 видано посвідчення)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис)

Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України за територіальним походженням відповідно до частини першої статті 8 Закону України "Про громадянство України" ______________________
                                                                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові особи)
________________________________ разом з ______________________________________________
                                                                                                                                  (прізвища, імена, по батькові дітей)
_____________________________________________________________________________________

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МВС України
16.08.2012 N 715

Форма 9

ДЕКЛАРАЦІЯ
про відсутність іноземного громадянства

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
___ ____________ ____ року народження, є особою без громадянства з такої причини:

 

1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього проживання
(_________________________) до прийняття чи набрання чинності її законодавством про
                     (назва держави)
громадянство

 

2) не виявив (не виявила) бажання набувати громадянства (підданства) держави попереднього проживання (_______________), законодавством якої передбачено подання
                                                                     (назва держави)
відповідних заяв

 

3) належав (належала) до категорії осіб, громадянство (підданство) яким не надавалося згідно із законодавством держави попереднього проживання (_______________________)
                                                                                                                                                           (назва держави)

 

4) є особою без громадянства з моменту народження

 

 

5) утратив (утратила) громадянство (підданство) __________________________________
                                                                                                                                          (назва держави)

 

6) вийшов (вийшла) з громадянства (підданства) __________________________________
                                                                                                                                           (назва держави)

У потрібній графі необхідно поставити знак "+" чи "V" та заповнити відповідний рядок.

___ ____________ 20__ року

___________________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 10

ЗОБОВ'ЯЗАННЯ
припинити іноземне громадянство

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
___ ____________ ____ року народження, уродженець(ка) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                (місце народження)
громадянин(ка), підданий(а) ____________________________________________________________,
           (підкреслити необхідне)                                                                        (назва держави)
зобов'язуюся протягом двох років з моменту набуття мною громадянства України припинити громадянство (підданство) ______________________________________________________________
                                                                                                                               (назва держави)
і подати до органу, що видав мені тимчасове посвідчення громадянина України, документ про припинення громадянства (підданства) ___________________________________________________,
                                                                                                                               (назва держави)
виданий уповноваженим на те органом цієї держави.

У разі неотримання мною з незалежних від мене причин документа про припинення громадянства (підданства) __________________________________________________________________________
                                                                                                          (назва держави)
зобов'язуюся подати декларацію про відмову від громадянства (підданства) цієї держави і повернути національний паспорт громадянина ___________________________ до уповноваженого органу
                                                                                                         (назва держави)
цієї держави.

___ ____________ 20__ року

____________________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 11

ДЕКЛАРАЦІЯ
про відмову особи, якій надано статус біженця в Україні чи притулок в Україні, від іноземного громадянства

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
___ ____________ ____ року народження, уродженець(ка) ___________________________________
___________________________________, громадянин(ка) ___________________________________,
                           (місце народження)                                                                                          (назва держави)
який (яка) ___ ____________ ____ отримав (отримала) статус біженця в Україні
                              (зазначити дату)
(притулок в Україні), відмовляюся від громадянства (підданства) _____________________________
                                                                                                                                                                         (назва держави)
у зв'язку з наміром набути громадянство України.

___ ____________ 20__ року

______________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 12

________________________________________________
(Президентові України чи начальникові
головного управління (управління) міграційної служби
в (у) ___________________________________________

ЗАЯВА
про зміну громадянства

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
___ ____________ ____ року народження, уродженець(ка) ____________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                             (місце народження)
громадянин(ка) _____________________________, на підставі Угоди між Україною і
                                                          (назва держави)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (повна назва Угоди)
_____________________________________________________________________________________,
що передбачає припинення громадянства _________________________________________________
                                                                                                                                        (назва держави)
одночасно з набуттям громадянства України, а також що громадянство України набувається відповідно до чинного законодавства України, прошу:
(зазначити необхідне позначкою "V")

 

оформити мені набуття громадянства України за територіальним походженням

 

прийняти мене до громадянства України

 

поновити мене в громадянстві України

з подальшим припиненням громадянства _________________________________________________
                                                                                                                                    (назва держави)
Свою належність до громадянства _______________________________________________________
                                                                                                                                    (назва держави)
підтверджую _________________________________________________________________________
                                                                                       (назва документа, його серія, номер,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                    коли та ким виданий)

Цей документ зобов'язуюся здати одночасно з отриманням паспорта громадянина України.

Якщо в установленому порядку від компетентних органів _________________________________ не
                                                                                                                                                  (назва держави)
буде отриманий документ про припинення мого _______________________________ громадянства, я зобов'язуюся подати декларацію про відмову від громадянства цієї держави.

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 13

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

ЗАЯВА
про згоду дитини віком від 14 до 18 років на набуття громадянства України

Мені, ________________________________________________________________________________,
                                              (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження дитини віком від 14 до 18 років)
відомо, що ____________________________________________________________________________
                                                (прізвище, ім'я та по батькові батька, матері або законного представника дитини)
звернувся (звернулася) із заявою про набуття мною громадянства України відповідно до пункту _____ частини _________ статті _____ Закону України "Про громадянство України".

У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на набуття громадянства України.

___ ____________ 20__ року

__________________________
(підпис дитини)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 14

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
ДИТИНИ
35 х 45 мм
 
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про оформлення набуття дитиною громадянства України за територіальним походженням

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                 (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи законного представника дитини)
прошу оформити набуття громадянства України за територіальним походженням відповідно до частини ____________ статті 8 Закону України "Про громадянство України" дитині.

Повідомляю про дитину необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище дитини

 

ім'я дитини

 

по батькові дитини

 

2

Дата народження дитини

 

3

Місце народження дитини

 

4

У громадянстві якої держави дитина перебуває на цей час

 

5

Підстави для набуття дитиною громадянства України:

 

5.1

дитина є нащадком (дитиною, онукою) осіб, які народилися або постійно проживали на території України до 24 серпня 1991 року (зазначити необхідне)

 

5.2

народження на території України після 24 серпня 1991 року дитини, яка не набула громадянства України за народженням

 

6

Місце проживання дитини

 

7

Місце проживання та номер телефону особи, яка подає заяву

 

8

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

___ ____________ 20__ року

_______________________
(підпис особи, яка подає заяву)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття дитиною громадянства України за територіальним походженням, має:

а) паспортний документ серії ____ N ___________, виданий __________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                             (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
б) паспорт громадянина колишнього СРСР серії ________ N _________________________________,
виданий _____________________________________________________________________________
                                                                            (коли та яким органом виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для іноземців серії ________ N ____________________________, видану
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
г) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії __________ N _______________, видану
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
ґ) посвідчення біженця N __________, видане _____________________________________________
                                                                                                                                             (коли та яким органом
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                  видано посвідчення)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив _____________________________________________________________________________________
                                                                                        (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис)

Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України за територіальним походженням відповідно до частини ____________ статті 8 Закону України "Про громадянство України" ________________
                                                                                                                                                                                                    (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               ім'я, по батькові дитини)

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 15

ДЕКЛАРАЦІЯ
про відсутність у дитини іноземного громадянства

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи законного представника дитини)
повідомляю, що дитина _________________________________________________________________
                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                           дата та місце народження дитини)
є особою без громадянства з такої причини:

 

1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього проживання (_________________________________) до прийняття чи набрання чинності її
                                (назва держави)
законодавством про громадянство

 

2) не виявив (не виявила) бажання набувати громадянства (підданства) держави попереднього проживання (______________________), законодавством якої передбачено
                                                                              (назва держави)
подання відповідних заяв

 

3) належав (належала) до категорії осіб, громадянство (підданство) яким не надавалося згідно із законодавством держави попереднього проживання
(________________________)
               (назва держави)

 

4) є особою без громадянства з моменту народження

 

5) утратив (утратила) громадянство (підданство) __________________________________
                                                                                                                                             (назва держави)

 

6) вийшов (вийшла) з громадянства (підданства) __________________________________
                                                                                                                                             (назва держави)

У потрібній графі необхідно поставити знак "V" та заповнити відповідний рядок.

___ ____________ 20__ року

_______________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 16

ЗОБОВ'ЯЗАННЯ
припинити дитиною іноземне громадянство

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                   (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи законного представника дитини)
зобов'язуюся протягом двох років з моменту набуття громадянства України дитиною
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові, дата та
_________________________________________________________, яка є громадянином (підданим)
                                                місце народження дитини)
___________________________________________________, припинити громадянство (підданство)
                                                          (назва держави)
цієї держави і подати до органу, що прийняв рішення про набуття дитиною громадянства України, документ про припинення її громадянства (підданства) _____________________________, виданий
                                                                                                                                              (назва держави)
уповноваженим на те органом цієї держави.

У разі неотримання мною з незалежних від мене причин документа про припинення дитиною громадянства (підданства) ______________________________________________________________
                                                                                                               (назва держави)
зобов'язуюся подати декларацію про відмову дитини від громадянства (підданства) цієї держави.

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 17

ДЕКЛАРАЦІЯ
про відмову дитини, якій надано в Україні статус біженця чи притулок в Україні, від іноземного громадянства

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків дитини)
повідомляю, що мій син (моя дочка), ______________________________________________________,
                                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові,
________________________________, громадянин(ка) _______________________________________,
                    дата народження дитини)                                                                                       (назва держави)
який (яка) отримав (отримала) статус біженця в Україні (притулок в Україні), відмовляється від
громадянства (підданства) _______________________________________________________________
                                                                                                                            (назва держави)

у зв'язку з наміром набути громадянства України.

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 18

_______________________________________________
(Президентові України чи начальникові
головного управління (управління) міграційної служби
в (у) ___________________________________________

ЗАЯВА
про зміну дитиною громадянства

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                            (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи законного представника дитини)
на підставі Угоди між Україною та ________________________________________________________,
                                                                                                                                     (назва держави
______________________________________________________________________________________
                                                                                          та повна назва Угоди)
_____________________________________________________________________________________,
що передбачає припинення громадянства _______________________________________ одночасно
                                                                                                                          (назва держави)
з набуттям громадянства України, а також що громадянство України набувається відповідно до чинного законодавства України, прошу:
(зазначити необхідне позначкою "V")

 

оформити набуття дитиною громадянства України за територіальним походженням

 

прийняти дитину до громадянства України

 

поновити дитину в громадянстві України

_____________________________________________________________________________________
                                                      (прізвище, ім'я, по батькові, дата та місце народження дитини)
_____________________________________________________________________________________
з подальшим припиненням громадянства _________________________________________________
                                                                                                                                     (назва держави)

Належність дитини до громадянства _____________________________________________________
                                                                                                                                     (назва держави)
підтверджую__________________________________________________________________________
                                                                                         (назва документа, його серія, номер,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           коли та ким виданий)

Цей документ зобов'язуюся здати одночасно з отриманням документа про набуття дитиною громадянства України.

Якщо в установленому порядку від компетентних органів ________________________________ не
                                                                                                                                                              (назва держави)
буде отриманий документ про припинення дитиною громадянства цієї держави, я зобов'язуюся подати декларацію про відмову дитини від громадянства ________________________________, не
                                                                                                                                                              (назва держави)
користуватися правами і не виконувати обов'язків, передбачених її законодавством для громадян цієї держави.

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 19

Президентові України

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про прийняття до громадянства України

Прошу прийняти мене до громадянства України відповідно до статті 9 Закону України "Про громадянство України".

Визнаю Конституцію України та зобов'язуюся дотримуватися законів України.

Про себе повідомляю необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище (якщо змінювали прізвище, зазначити всі прізвища, які мали)

 

ім'я (якщо змінювали ім'я, зазначити всі імена, які мали)

 

по батькові (якщо змінювали по батькові, зазначити всі по батькові, які мали)

 

2

Дата народження

 

3

Місце народження

 

4

Освіта

 

5

Національність

 

6

У громадянстві якої держави (яких держав) перебуваєте на цей час

 

7

Коли і з якої країни прибули в Україну на постійне проживання

 

8

Сімейний стан:

 

8.1

перебування в шлюбі з громадянином(кою) України терміном понад 2 роки (зазначити дату укладення шлюбу)

 

8.2

перебування понад 2 роки в шлюбі з громадянином(кою) України, який (яка) помер(ла) (зазначити дату укладення шлюбу та дату смерті чоловіка чи дружини)

 

9

Термін безперервного проживання на законних підставах на території України (не заповнюється особами, які мають визначні заслуги перед Україною і особами, прийняття яких до громадянства України становить державний інтерес для України)

 

10

Постійне проживання в Україні (зазначити дату отримання посвідки на постійне проживання або дозволу на імміграцію)

 

11

Володіння державною мовою або розуміння її в обсязі, достатньому для спілкування (зазначити необхідне) (не заповнюється особами, які мають визначні заслуги перед Україною і особами, прийняття яких до громадянства України становить державний інтерес для України)

 

12

Наявність фізичних вад (заповнюється стосовно осіб з вадами слуху, зору)

 

13

Законне джерело існування (не заповнюється особами, які мають визначні заслуги перед Україною і особами, прийняття яких до громадянства України становить державний інтерес для України)

 

14

Надання статусу біженця в Україні чи притулку в Україні (зазначте дату)

 

15

Наявність подання про те, що особа має визначні заслуги перед Україною (зазначити, ким уноситься подання)

 

16

Наявність подання про те, що прийняття особи до громадянства України становить державний інтерес для України (зазначити, ким уноситься подання)

 

17

Місце проживання та номер телефону

 

18

Документи, які додаються до заяви

 

Одночасно зі мною прошу прийняти до громадянства України моїх дітей:

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові дитини

Громадянство на цей час

Дата народження

Місце народження

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую. Під судом та слідством на території іноземних держав не перебуваю.

Підстав, за наявності яких особа відповідно до частини п'ятої статті 9 Закону України "Про громадянство України" не приймається до громадянства України, немає.

Мені повідомлено, що в разі подання завідомо неправдивих відомостей або фальшивих документів я втрачу громадянство України на підставі пункту 2 частини першої статті 19 Закону України "Про громадянство України".

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про прийняття до громадянства України, має:
а) паспортний документ серії ______ N ___________, виданий ________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                         (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
б) посвідку на проживання для іноземців серії _________N ____________________________, видану
_____________________________________________________________________________________
                                                                             (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії ___________ N ______________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                         (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
г) посвідчення біженця або особи, якій надано притулок, N ___________________________, видане
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (коли та ким видано посвідчення)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 20

______________________________________________
(найменування територіального органу ДМС України,
______________________________________________
номер та дата реєстрації довідки)

ДОВІДКА
про надання іноземцю чи особі без громадянства дозволу на імміграцію

Видана _______________________________________________________________________________
                                                                                             (прізвище, ім'я та по батькові,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                 належність до іноземного громадянства)
___ ____________ ____ року народження, уродженцю (уродженці) ____________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                         (місце народження)
який (яка) має намір порушити клопотання про прийняття до громадянства України відповідно до статті 9 Закону України "Про громадянство України", про те, що йому (їй) надано дозвіл на імміграцію відповідно до пункту 1 частини третьої статті 4 Закону України "Про імміграцію" у зв'язку з перебуванням у шлюбі понад два роки з громадянином (громадянкою) України (рішення Головного управління (управління) Міністерства внутрішніх справ України, головного управління (управління) міграційної служби в (у) ________________________ від ___ ____________ ____ року.
                                                                  (зазначити необхідне)

Керівник територіального органу
ДМС України

М. П.

 
__________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 21

__________________________________________
        (найменування центрального органу виконавчої
__________________________________________
        влади України, дата та реєстраційний
__________________________________________
        номер подання)

Президентові України

ПОДАННЯ

Прошу Вас прийняти позитивне рішення за клопотанням про прийняття до громадянства України
_____________________________________________________________________________________
                                                                         (громадянство, прізвище, ім'я, по батькові особи)
_____________________________________________________________________________________
з урахуванням пільг, які передбачені частиною третьою статті 9 Закону України "Про громадянство України", оскільки він (вона) має визначні заслуги перед Україною.

Визначні заслуги перед Україною полягають у тому, що ______________________________________
                                                                                                                                                      (мотивоване
_____________________________________________________________________________________
                                     викладення підстав, за яких особа може бути прийнята до громадянства України
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    за визначні заслуги перед Україною)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________________________
(керівник центрального
________________________________
органу виконавчої влади)
________________________________

                    М. П.

 
 
 
 
_________________
(підпис)

 
 
 
 
________________________
(прізвище та ініціали)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 22

_____________________________________________
       (найменування центрального органу виконавчої
____________________________________________
       влади України, дата та реєстраційний
____________________________________________
       номер подання)

Президентові України

ПОДАННЯ

Прошу Вас прийняти позитивне рішення за клопотанням про прийняття до громадянства України
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (громадянство, прізвище, ім'я, по батькові особи)
_____________________________________________________________________________________
з урахуванням пільг, які передбачені частиною третьою статті 9 Закону України "Про громадянство України", оскільки прийняття його (її) до громадянства України становить державний інтерес для України.

Державний інтерес для України полягає в тому, що _________________________________________
                                                                                                                                                  (мотивоване
_____________________________________________________________________________________
                    викладення підстав, за яких особа може вважатися такою, що її прийняття до громадянства України
_____________________________________________________________________________________
                                                                        становить державний інтерес для України)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________________________
(керівник центрального
________________________________
органу виконавчої влади)
________________________________

                    М. П.

 
 
 
 
_________________
(підпис)

 
 
 
 
________________________
(прізвище та ініціали)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 23

Президентові України

 
ФОТО
ДИТИНИ
35 х 45 мм
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про прийняття дитини до громадянства України

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                             (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи законного представника дитини)
прошу прийняти до громадянства України відповідно до статті 9 Закону України "Про громадянство України" дитину.

Повідомляю про дитину необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище дитини

 

ім'я дитини

 

по батькові дитини

 

2

Дата народження дитини

 

3

Місце народження дитини

 

4

У громадянстві якої держави (яких держав) дитина перебуває на цей час

 

5

Коли і з якої країни дитина прибула на постійне проживання в Україну

 

6

Наявність у одного з батьків, опікуна чи піклувальника посвідки на постійне проживання (дозволу на імміграцію) в Україні (зазначити прізвище, ім'я, по батькові та дату отримання дозволу)

 

7

Місце проживання дитини

 

8

Місце проживання та номер телефону особи, яка подає заяву

 

9

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

___ ____________ 20__ року

_________________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про прийняття дитини до громадянства України, має:

а) паспортний документ серії ________ N ___________, виданий ______________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
б) посвідку на проживання для іноземців серії __________ N ___________________________, видану
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _________ N ________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                         (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
г) посвідчення біженця або особи, якій надано притулок, N ____________________________, видане
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (коли та ким видано посвідчення)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

_______________________
(підпис)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 24

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про поновлення в громадянстві України

Прошу поновити мене в громадянстві України відповідно до статті 10 Закону України "Про громадянство України".

Про себе повідомляю необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище (якщо змінювали прізвище, зазначити всі прізвища, які мали)

 

ім'я (якщо змінювали ім'я, зазначити всі імена, які мали)

 

по батькові (якщо змінювали по батькові, зазначити всі по батькові, які мали)

 

2

Дата народження

 

3

Місце народження

 

4

Громадянство на цей час

 

5

Коли та на яких підставах було припинено громадянство України (зазначити дату припинення громадянства та номер відповідного указу Президента України)

 

6

Підстави для проживання в Україні (зазначити дату реєстрації чи отримання дозволу на імміграцію)

 

7

Місце проживання та номер телефону

 

8

Документи, які додаються до заяви

 

Одночасно зі мною прошу поновити в громадянстві України моїх дітей:

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові дитини

Дата і місце народження

Дата припинення громадянства України

Наявність громадянства на цей час (із зазначенням країни)

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую. Під судом та слідством на території іноземних держав не перебуваю.

Підстав, за наявності яких особа відповідно до частини п'ятої статті 9 Закону України "Про громадянство України" не поновлюється в громадянстві України, немає.

Мені повідомлено, що в разі подання завідомо неправдивих відомостей або фальшивих документів рішення про поновлення мене в громадянстві України буде скасовано відповідно до статті 21 Закону України "Про громадянство України".

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про поновлення в громадянстві України, має:

а) паспортний документ серії ______ N ___________, виданий ________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
б) посвідку на проживання для іноземців серії _________N ____________________________, видану
_____________________________________________________________________________________
                                                                             (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _________N ________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                               (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
г) посвідчення біженця або особи, якій надано притулок, N ____________________________, видане
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (коли та ким видано посвідчення)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

_______________________
(підпис)

Прийняте рішення

Оформити поновлення в громадянстві України відповідно до статті 10 Закону України "Про громадянство України" _______________________________________________________________
                                                                                                                      (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                  ім'я, по батькові особи)
разом з ______________________________________________________________________________
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
_____________________________________________________________________________________

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 25

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
ДИТИНИ
35 х 45 мм
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про оформлення набуття громадянства України дитиною внаслідок усиновлення

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                         (прізвище, ім'я, по батькові одного з усиновителів дитини)
прошу оформити набуття дитиною громадянства України внаслідок усиновлення відповідно до частини __________ статті 11 Закону України "Про громадянство України".

Повідомляю про дитину необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище дитини

 

ім'я дитини

 

по батькові дитини

 

2

Дата народження дитини

 

3

Місце народження дитини

 

4

Громадянство дитини

 

5

Рішенням якого органу та коли дитину всиновлено

 

6

Зазначити прізвище, ім'я, по батькові того з усиновителів, який є громадянином України

 

7

Місце проживання дитини

 

8

Місце проживання та номер телефону особи, яка подає заяву

 

9

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

___ ____________ 20__ року

_________________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття дитиною громадянства України внаслідок усиновлення, має:

а) паспорт громадянина України серії ____ N ___________, виданий ___________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (коли та яким органом виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________;
б) паспортний документ серії ____ N ___________, виданий __________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                     (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для іноземців серії _________ N ___________________________, видану
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
г) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _____ N ____________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                          (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________

___ ____________ 20__ року

___________________________
(підпис)


Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України _______________________________________________
                                                                                                                                          (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                       ім'я, по батькові дитини)
відповідно до частини __________ статті 11 Закону України "Про громадянство України" внаслідок його (її) усиновлення громадянином України з _________________________________
                                                                                                                                                        (зазначити дату)

Дитина набуває громадянства України з моменту набрання чинності рішенням про усиновлення.

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 26

ДЕКЛАРАЦІЯ
про те, що дитина є іноземцем або особою без громадянства

Я, ___________________________________________________________________________________
                                                          (прізвище, ім'я, по батькові законного представника дитини)
____________________________, повідомляю про те, що ____________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові та рік народження дитини)
є громадянином(кою) __________________________________________________________________
                                                                                                                      (назва держави)
або особою без громадянства.
           (необхідне підкреслити)

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 27

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у)______________________________________

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про оформлення набуття громадянства України повнолітньою особою без громадянства внаслідок усиновлення

Прошу оформити мені набуття громадянства України внаслідок усиновлення відповідно до частини третьої статті 11 Закону України "Про громадянство України".

Повідомляю про себе необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище (якщо змінювали прізвище, зазначити всі прізвища, які мали)

 

ім'я (якщо змінювали ім'я, зазначити всі імена, які мали)

 

по батькові (якщо змінювали по батькові, зазначити всі по батькові, які мали)

 

2

Дата народження

 

3

Місце народження

 

4

Рішенням якого суду та коли Вас усиновлено

 

5

Прізвище, ім'я, по батькові усиновителів, які є громадянами України

 

6

Місце проживання та номер телефону

 

7

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття громадянства України внаслідок усиновлення, має:

а) паспортний документ серії ____ N ___________, виданий _________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
б) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _________ N ________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                                (коли та яким органом видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (посада, прізвище та ініціали)

____________ 20__ року

________________________
(підпис)


Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України _______________________________________________
                                                                                                                                                  (прізвище,
___________________________________________ __________________________________________
                                                            ім'я, по батькові)
відповідно до частини третьої статті 11 Закону України "Про громадянство України" внаслідок усиновлення його (її) громадянином України з _________________________________
                                                                                                                                                           (зазначити дату)

Особа набуває громадянства України з моменту набрання чинності рішенням суду про усиновлення.

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 28

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
ДИТИНИ
35 х 45 мм
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про оформлення набуття дитиною громадянства України внаслідок установлення над нею опіки чи піклування

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                       (прізвище, ім'я, по батькові законного представника дитини)
прошу оформити набуття дитиною громадянства України внаслідок ___________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                (зазначити необхідне)
відповідно до частини _________ статті 12 Закону України "Про громадянство України".

Повідомляю про дитину необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище дитини

 

ім'я дитини

 

по батькові дитини

 

2

Дата народження дитини

 

3

Місце народження дитини

 

4

Громадянство дитини

 

5

Рішенням якого органу та коли над дитиною встановлено опіку чи піклування

 

6

Коли та в який дитячий заклад чи заклад охорони здоров'я дитина влаштована на виховання (найменування, місцезнаходження та телефон)

 

7

Коли та в який дитячий будинок сімейного типу, прийомну сім'ю, сім'ю патронатного вихователя дитина влаштована на виховання (місцезнаходження та телефон)

 

8

Зазначити прізвище, ім'я та по батькові того із законних представників дитини, який є громадянином України

 

9

Відомості про батьків дитини (померли, оголошені померлими, позбавлені батьківських прав, визнані безвісно відсутніми, визнані недієздатними чи батьки дитини, розлученої із сім'єю, не знайдені)

 

10

Місце проживання та номер телефону особи, яка подає заяву

 

11

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую:
а) опікун; б) піклувальник; в) уповноважений представник адміністрації дитячого закладу чи закладу охорони здоров'я, який виконує стосовно дитини обов'язки опікуна чи піклувальника; г) один з батьків-вихователів дитячого будинку сімейного типу; ґ) один з прийомних батьків дитини; д) один з патронатних вихователів дитини.
                                                                                            (необхідне підкреслити)

___ ____________ 20__ року

_________________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття дитиною громадянства України, має:
а) паспорт громадянина України серії ____ N ___________, виданий ___________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     (коли та ким виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________;
б) паспортний документ серії ____ N ___________, виданий _________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                       (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _________ N ________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                               (дата видачі, орган, що видав посвідку)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                       (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

_____________________
(підпис)


Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України ______________________________________________
                                                                                                                                         (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      ім'я та по батькові дитини)
внаслідок ____________________________________________________________________________
                                                                                            (зазначити необхідне)
відповідно до частини ____________ статті 12 Закону України "Про громадянство України" з
__________________________________________________________________
                        (зазначити дату набуття дитиною громадянства України)

Дитина стає громадянином України з моменту:

1) прийняття рішення про встановлення опіки чи піклування або набрання чинності рішенням суду про встановлення опіки чи піклування;

2) прийняття рішення про встановлення опіки чи піклування або набрання чинності рішенням суду про встановлення опіки чи піклування, якщо дитина у зв'язку із встановленням опіки чи піклування не набуває громадянства опікуна чи піклувальника, який є іноземцем;

3) влаштування дитини в дитячий заклад чи заклад охорони здоров'я за умов, зазначених у пункті 9 цієї заяви;

4) влаштування дитини в дитячий будинок сімейного типу, прийомну сім'ю або передачі на виховання в сім'ю патронатного вихователя за умов, зазначених у пункті 9 цієї заяви.

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 29

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про оформлення набуття громадянства України внаслідок установлення опіки чи піклування в неповнолітньому віці

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити мені набуття громадянства України внаслідок _______________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             (зазначити необхідне)
відповідно до частини _________ статті 12 Закону України "Про громадянство України".

Про себе повідомляю необхідні відомості.

N з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище

 

ім'я

 

по батькові

 

2

Дата народження

 

3

Місце народження

 

4

Громадянство

 

5

Рішенням якого органу та коли над особою в неповнолітньому віці встановлено опіку чи піклування

 

6

Коли та в який дитячий заклад чи заклад охорони здоров'я особа в неповнолітньому віці була влаштована на виховання (найменування, місцезнаходження)

 

7

Коли та в який дитячий будинок сімейного типу, прийомну сім'ю, сім'ю патронатного вихователя особа в неповнолітньому віці була влаштована на виховання (найменування, місцезнаходження)

 

8

Зазначити прізвище, ім'я та по батькові особи, яка на момент виконання функцій законного представника перебувала у громадянстві України (за винятком, коли адміністрація дитячого закладу чи закладу охорони здоров'я виконувала щодо особи функції опікуна або піклувальника)

 

9

Відомості про батьків особи (померли, оголошені померлими, позбавлені батьківських прав, визнані безвісно відсутніми, визнані недієздатними чи батьки дитини, розлученої із сім'єю, не знайдені)

 

10

Місце проживання та номер телефону

 

11

Документи, які додаються до заяви

 

___ ____________ 20__ року

_______________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття громадянства України, має:
а) паспортний документ серії ____ N ___________, виданий __________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                     (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
б) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _________N ________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                         (дата видачі, орган, що видав посвідку)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис)


Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України ______________________________________________
                                                                                                                                              (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                     ім'я та по батькові)
внаслідок ____________________________________________________________________________
                                                                                                   (зазначити необхідне)
відповідно до частини ____________ статті 12 Закону України "Про громадянство України" з
_____________________________________________________________________________________
                                                                      (зазначити дату набуття громадянства України)

Особа стає громадянином України з моменту:

1) прийняття рішення про встановлення опіки чи піклування або набрання чинності рішенням суду про встановлення опіки чи піклування;

2) прийняття рішення про встановлення опіки чи піклування або набрання чинності рішенням суду про встановлення опіки чи піклування, якщо така особа у зв'язку із встановленням у неповнолітньому віці опіки чи піклування не набула громадянства опікуна чи піклувальника, який є іноземцем;

3) влаштування особи в неповнолітньому віці в дитячий заклад чи заклад охорони здоров'я за умов, зазначених у пункті 9 цієї заяви;

4) влаштування особи в неповнолітньому віці в дитячий будинок сімейного типу, прийомну сім'ю або передачі на виховання в сім'ю патронатного вихователя за умов, зазначених у пункті 9 цієї заяви.

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 30

ДЕКЛАРАЦІЯ
про те, що дитина не набула іноземного громадянства внаслідок встановлення над нею опіки чи піклування

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                      (прізвище, ім'я, по батькові опікуна чи піклувальника дитини)
громадянин(ка) _______________________________________________________________________,
                                                                                                        (назва держави)
який (яка) відповідно до рішення _________________________________________________________
                                                                                               (найменування органу, що прийняв рішення,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                         та дата)
призначений(а) опікуном (піклувальником) ________________________________________________
                                                                                                                                       (прізвище,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                     ім'я, по батькові та дата народження дитини)
повідомляю про те, що дитина не набула громадянства ______________________________________,
                                                                                                                                                         (назва держави)
оскільки законодавство цієї держави не передбачає набуття дитиною громадянства внаслідок встановлення над нею опіки чи піклування.

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 31

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про оформлення набуття особою, яка визнана судом недієздатною, громадянства України внаслідок встановлення над нею опіки громадянина України

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові опікуна недієздатної особи)
прошу оформити набуття громадянства України особою, визнаною судом недієздатною, внаслідок встановлення над нею опіки громадянина України відповідно до статті 13 Закону України "Про громадянство України".

Повідомляю про недієздатну особу необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище недієздатної особи (якщо змінювали прізвище, зазначити всі прізвища, які вона мала)

 

ім'я недієздатної особи (якщо змінювали ім'я, зазначити всі імена, які вона мала)

 

по батькові недієздатної особи (якщо змінювали по батькові, зазначити всі по батькові, які вона мала)

 

2

Дата народження недієздатної особи

 

3

Місце народження недієздатної особи

 

4

Громадянство недієздатної особи

 

5

Коли та рішенням якого органу над недієздатною особою встановлено опіку

 

6

Дата та підстави набуття опікуном громадянства України

 

7

Місце проживання недієздатної особи

 

8

Місце проживання та номер телефону опікуна

 

9

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

___ ____________ 20__ року

_______________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

1. Особа, яка є опікуном і подала цю заяву, має паспорт громадянина України серії __________ N  ___________, виданий _________________________________________________________________
                                                                                                   (коли та ким виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________
2. Особа, яка визнана судом недієздатною і над якою встановлено опіку громадянина України, має:
а) паспортний документ серії _____ N __________, виданий __________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                           (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
б) посвідку на проживання для іноземців серії _________N ___________________________________,
видану_______________________________________________________________________________
                                                                                     (коли та ким видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _____ N ____________________________,
видану_______________________________________________________________________________
                                                                                         (коли та ким видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

___________________
(підпис)


Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України ______________________________________________
                                                                                                                                                (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                        ім'я, по батькові недієздатної особи)
відповідно до статті 13 Закону України "Про громадянство України" внаслідок встановлення над ним (нею) опіки громадянина України з ___________________________
                                                                                                                                (зазначити дату)

Особа набуває громадянства України з моменту набрання чинності рішенням про встановлення опіки.

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 32

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про оформлення набуття дитиною громадянства України у зв'язку з перебуванням у громадянстві України її батьків чи одного з них

Я, __________________________________________________________________________________,
                                      (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків дитини, який є громадянином України)
прошу оформити набуття громадянства України моєю дитиною відповідно до частини _____ статті 14 Закону України "Про громадянство України" у зв'язку з перебуванням у громадянстві України її
_______________________________________________________________
                                (батька, матері чи обох батьків - зазначити необхідне)

Повідомляю про дитину необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище дитини

 

ім'я дитини

 

по батькові дитини

 

2

Дата народження дитини

 

3

Місце народження дитини

 

4

Громадянство дитини

 

5

Громадянство батька дитини (зазначити дату та підстави набуття)

 

6

Громадянство матері дитини (зазначити дату та підстави набуття)

 

7

Місце проживання дитини

 

8

Місце проживання та номер телефону особи, яка подає заяву

 

9

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

___ ____________ 20__ року

_______________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву, має паспорт громадянина України серії _______ N ____________, виданий
_____________________________________________________________________________________
                                                                      (коли та ким органом виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

_________________________
(підпис)


Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України ______________________________________________
                                                                                                                                                   (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                       ім'я, по батькові дитини)
відповідно до частини ______________ статті 14 Закону України "Про громадянство України" у зв'язку з перебуванням у громадянстві України його (її)
_____________________________________________________________________________________
                                                                 (батька, матері чи обох батьків - зазначити необхідне)

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 33

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про оформлення набуття дитиною громадянства України внаслідок визнання батьківства

Я, __________________________________________________________________________________,
                                          (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи законного представника дитини)
прошу оформити набуття громадянства України дитиною відповідно до частини ________ статті 15 Закону України "Про громадянство України" внаслідок ______________________________________
                                                                                                                                                 (зазначити необхідне)

Повідомляю про дитину необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище дитини

 

ім'я дитини

 

по батькові дитини

 

2

Дата народження дитини

 

3

Місце народження дитини

 

4

Дата прийняття рішення суду про визнання батьківства (материнства) або встановлення факту батьківства (материнства)

 

5

Громадянство батька дитини (зазначити дату та підстави набуття)

 

6

Громадянство матері дитини (зазначити дату та підстави набуття)

 

7

Місце проживання та номер телефону особи, яка подає заяву

 

8

Місце проживання дитини

 

9

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

___ ____________ 20__ року

_______________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття дитиною громадянства України, має:

а) паспорт громадянина України серії _____________ N ____________________________, виданий
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     (коли та ким виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________;
б) паспортний документ серії ____N ___________, виданий __________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                         (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для іноземців серії _________ N ___________________________, видану
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (коли та ким видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
г) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _________ N ________________________,
видану ______________________________________________________________________________
                                                                                                  (коли та ким видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
ґ) посвідчення біженця N __________, видане _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (коли та ким видане посвідчення)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

_______________________
(підпис)

Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України ______________________________________________
                                                                                                                                            (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     ім'я, по батькові дитини)
внаслідок ____________________________________________________________________________
                                                                                        (зазначити підстави)
відповідно до частини ______________ статті 15 Закону України "Про громадянство України"
з
________________________________________________
                          (зазначити дату набуття дитиною громадянства)

Датою набуття дитиною громадянства України є дата народження дитини або дата набуття громадянства України батьком чи матір'ю, батьківство чи материнство яких визнано, якщо такі батько чи мати набули громадянства після народження дитини.

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 34

ДЕКЛАРАЦІЯ
про належність батька (матері) дитини до громадянства України

Я, __________________________________________________________________________________,
                                         (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи законного представника дитини)
громадянин(ка) ___________________________________________, підтверджую, що батько (мати)
                                                                              (назва держави)
неповнолітньої дитини ________________________________________________________________ -
                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
_____________________________________________________________________________________
                                              (прізвище, ім'я, по батькові батька чи матері, який (яка) є громадянином України)
перебуває (перебував/перебувала) у громадянстві України.

Одержати копію документа, що підтверджує факт перебування в громадянстві України батька (матері) дитини, не маю можливості.

___ ____________ 20__ року

_______________________
(підпис заявника)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 35

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) ______________________________________

 
 
ФОТО
35 х 45 мм
 
 
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про набуття громадянства України внаслідок визнання батьківства

Прошу оформити мені набуття громадянства України внаслідок ________________________________
                                                                                                                                                                   (зазначити підстави)
після досягнення мною повноліття відповідно до частини _____________ статті 15 Закону України "Про громадянство України".

Повідомляю про себе необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище (якщо змінювали прізвище, зазначити всі прізвища, які мали)

 

ім'я (якщо змінювали ім'я, зазначити всі імена, які мали)

 

по батькові (якщо змінювали по батькові, зазначити всі по батькові, які мали)

 

2

Дата народження

 

3

Місце народження

 

4

У громадянстві якої держави (держав) Ви перебуваєте на цей час

 

5

Дата прийняття рішення суду про визнання батьківства (материнства) або встановлення факту батьківства (материнства)

 

6

Громадянство батька (з якого часу)

 

7

Громадянство матері (з якого часу)

 

8

Місце проживання та номер телефону

 

9

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття громадянства України, має:

а) паспортний документ серії ________ N ___________, виданий _____________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                       (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________;
б) посвідку на проживання для іноземців серії ____________ N _________________________, видану
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (коли та ким видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
в) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії __________ N _______________________,
видану ______________________________________________________________________________
                                                                                      (коли та ким видано посвідку)
_____________________________________________________________________________________;
г) посвідчення біженця N __________, видане _____________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                                     (коли та ким видано посвідчення)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис)


Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України ______________________________________________
                                                                                                                                             (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             ім'я, по батькові)
внаслідок ____________________________________________________________________________
                                                                                           (зазначити підстави)
відповідно до частини ______________ статті 15 Закону України "Про громадянство України"
з
________________________________________________
                        (зазначити дату набуття особою громадянства)

Датою набуття особою громадянства України є дата народження особи або дата набуття громадянства України батьком чи матір'ю, щодо яких встановлено факт батьківства чи материнства, якщо такі батько чи мати набули громадянства України після народження особи.

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 36

ДЕКЛАРАЦІЯ
про належність батька (матері) особи до громадянства України

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)
громадянин(ка) ______________________________________________, підтверджую, що мій батько
                                                                               (назва держави)
(моя мати) - __________________________________________________________________________
                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові батька чи матері)
перебуває (перебував/перебувала) у громадянстві України.

Копію документа, що підтверджує факт перебування в громадянстві України батька (матері), одержати не маю можливості.

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 37

Президентові України

 
ФОТО
ДИТИНИ
35 х 45 мм
 


 

М. П.

ЗАЯВА
про вихід дитини з громадянства України

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи усиновителів дитини)
прошу оформити моїй дитині вихід з громадянства України відповідно до частини ___________ статті 18 Закону України "Про громадянство України".

Повідомляю про дитину необхідні відомості.

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище дитини (якщо змінювали прізвище дитини, зазначити всі прізвища, які вона мала)

 

ім'я дитини (якщо змінювали ім'я, зазначити всі імена, які вона мала)

 

по батькові дитини (якщо змінювали по батькові, зазначити всі по батькові, які вона мала)

 

2

Дата народження дитини

 

3

Місце народження дитини

 

4

З якого часу дитина перебуває в громадянстві України

 

5

Підстави набуття дитиною громадянства України

 

6

Громадянство кожного з батьків на момент народження дитини

 

7

Коли і яким органом було прийнято рішення про усиновлення дитини

 

8

Громадянство кожного з усиновителів

 

9

Чи перебуває дитина в іноземному громадянстві в теперішній час

 

10

Чи є документ про те, що дитина в разі її виходу з громадянства України набуде іноземного громадянства

 

11

Місце проживання дитини

 

12

Місце проживання батьків дитини

 

13

Місце проживання усиновителів дитини

 

14

Документи, які додаються до заяви

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення дитині виходу з громадянства України, має:

а) паспорт громадянина України серії ______ N ___________, виданий ________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                  (коли та яким органом виданий паспорт)
_____________________________________________________________________________________;
б) паспортний документ серії ____ N ___________, виданий _________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (коли та ким виданий паспортний документ)
_____________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 38

Начальникові головного управління (управління)
міграційної служби
в (у) _____________________________________

ЗАЯВА
про згоду дитини віком від 14 до 18 років на вихід з громадянства України

Мені, _______________________________________________________________________________,
                                                          (прізвище, ім'я, по батькові дитини віком від 14 до 18 років)
відомо, що ___________________________________________________________________________
                                                  (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи усиновителя дитини)
звернувся (звернулася) із заявою про оформлення мені виходу з громадянства України відповідно до частини _____________ статті 18 Закону України "Про громадянство України".

У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на вихід з громадянства України.

___ ____________ 20__ року

________________________
(власний підпис)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 39

Президентові України

ЗАТВЕРДЖУЮ
Голова Державної міграційної служби України

___ ____________ 20__ року

ПОДАННЯ
про втрату громадянства України

N
з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище

 

ім'я

 

по батькові

 

2

Дата народження

 

3

Місце народження

 

4

Дата набуття громадянства України

 

5

Підстави для набуття громадянства України

 

6

Підстави для втрати громадянства України згідно із Законом України "Про громадянство України" (зазначити необхідне позначкою "V"):

 

6.1

пункт 1 частини першої статті 19

 

6.2

пункт 2 частини першої статті 19

 

6.3

пункт 3 частини першої статті 19

 

7

Чи перебуває громадянин України в громадянстві інших держав

 

8

Місце проживання особи в теперішній час

 

До подання додаються:
1) копія паспорта (тимчасового посвідчення) громадянина України серії _____ N _______________, виданого ____________________________________________________________________________,
                                                                  (коли та ким виданий паспорт чи тимчасове посвідчення)
_____________________________________________________________________________________
                                                          або копія іншого документа, що підтверджує громадянство України
_____________________________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________________________
                                                              (назва документа, що підтверджує наявність підстав для втрати
_____________________________________________________________________________________
                                 громадянства України, передбачених статтею 19 Закону України "Про громадянство України")

Подання підготував ___________________________________________________________________
                                                                                                           (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

_______________________
(підпис)


ВИСНОВОК

Подання про втрату громадянства України ________________________________________________
                                                                                                                                       (прізвище, ініціали особи)
підготовлено на підставі пункту ___ частини першої статті 19 Закону України "Про громадянство України" у зв'язку з тим, що _____________________________________________________________
                                                                                                         (зазначити підстави для внесення
_____________________________________________________________________________________
                                                                               подання про втрату громадянства України)

Наявність підстав для втрати громадянства України підтверджується документально.

З урахуванням цього вважаємо за можливе подання про втрату _______________________________
                                                                                                                                                           (прізвище, ініціали особи)
громадянства України надіслати до Державної міграційної служби України для подальшого розгляду та передачі Комісії при Президентові України з питань громадянства для прийняття рішення по суті.

Керівник територіального підрозділу
Державної міграційної служби України

 
__________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПІДТРИМУЮ

 

 

Посадова особа територіального
органу Державної міграційної служби України

 
_____________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Керівник територіального органу
Державної міграційної служби України

 
_____________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

РОЗГЛЯД МАТЕРІАЛІВ У ДМС УКРАЇНИ

Подання про втрату громадянства України ________________________________________________
                                                                                                                                        (прізвище та ініціали)
у Державній міграційній службі України розглянуто.

Відповідність оформлення матеріалів подання вимогам законодавства України, підтвердження документами виконання підстав для втрати громадянства України та відсутність підстав, за наявності яких втрата громадянства України не допускається, перевірив. Подання підтримую.

Посадова особа
Державної міграційної служби України

 
_____________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Директор Департаменту
Державної міграційної служби України

 
_____________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 40

_______________________________________
(найменування територіального органу ДМС України,
________________________________
вих. N та дата видачі довідки)

ДОВІДКА
про наявність підстав для оформлення особі втрати громадянства України

Громадянин(ка) України _______________________________________ ________________________
                                                                                                                                         (прізвище,
________________________________________________________________, ____ року народження,
                                                                      ім'я та по батькові)
уродженець(ка) _______________________________________________________________________,
                                                                                                              (місце народження)
набув (набула) громадянства України на підставі статті 9 Закону України "Про громадянство України" шляхом обману, унаслідок свідомого подання неправдивих відомостей або фальшивих документів, а саме (зазначити тільки необхідне):
1) не виконав (не виконала) подане відповідно до абзацу першого пункту 2 частини другої статті 9 Закону України "Про громадянство України" зобов'язання припинити іноземне громадянство протягом 2 років з моменту набуття громадянства України, а незалежних від особи причин неотримання документа про припинення іноземного громадянства немає;
2) не повернув (не повернула) паспорт ___________________________________________________
                                                                                                                                             (назва держави)
до уповноважених органів цієї держави;
3) на момент прийняття до громадянства України існували підстави, за наявності яких особа не приймається до громадянства України, а саме:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;
4) інші неправдиві відомості та фальшиві документи, які були подані на підтвердження виконання умов прийняття до громадянства України, або приховування будь-якого суттєвого факту, за наявності якого особа не може бути прийнята до громадянства України відповідно до статті 9 Закону України "Про громадянство України".

Керівник територіального органу
ДМС України

М. П.

 
__________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 41

ПОДАННЯ
про скасування рішення про оформлення набуття громадянства України

N з/п

Запитання

Відповіді

1

Прізвище

 

ім'я

 

по батькові

 

2

Дата народження

 

3

Місце народження

 

4

Попереднє громадянство

 

5

Дата прийняття рішення про оформлення набуття громадянства України

 

6

Підстави для оформлення набуття громадянства України

 

7

Підстави для скасування рішення про оформлення набуття громадянства України згідно зі статтею 21 Закону України "Про громадянство України" (зазначити необхідне)

 

8

Місце проживання особи

 

До подання додаються:
1) копія паспорта (тимчасового посвідчення) громадянина України серії ______ N ______________, виданого _____________________________________________________________________________
                                                                     (коли та ким виданий паспорт чи тимчасове посвідчення)
_____________________________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________________________
                          (назви документів, які підтверджують, що особа набула громадянства України за територіальним
_____________________________________________________________________________________
                       походженням чи була поновлена в громадянстві України шляхом обману; унаслідок подання свідомо
_____________________________________________________________________________________
                           неправдивих відомостей або фальшивих документів; приховування будь-якого суттєвого факту,
_____________________________________________________________________________________
                                                     за наявності якого особа не могла набути громадянства України,
                                     чи невиконання поданого зобов'язання про припинення іноземного громадянства)

Подання підготував ___________________________________________________________________
                                                                                                  (посада, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис)

Прийняте рішення

Рішення головного управління (управління) міграційної служби
в (у)
_________________________________________________________________________________
                                                                                                     (назва регіону)
від ________________ 20__ року про _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                     (набуття громадянства України за територіальним походженням чи поновлення в громадянстві України)
_____________________________________________________________________________________
                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові особи)
скасувати у зв'язку з тим, що громадянство України було набуто __________________________
_____________________________________________________________________________________
                                              (шляхом обману; унаслідок подання свідомо неправдивих відомостей
_____________________________________________________________________________________
                                             або фальшивих документів; приховування будь-якого суттєвого факту,
_____________________________________________________________________________________
                                                   за наявності якого особа не могла набути громадянства України,
_____________________________________________________________________________________
       чи невиконання поданого зобов'язання про припинення іноземного громадянства, тобто неподання документа
                  про припинення цього громадянства, а незалежні від особи причини неотримання документа про
                                                               припинення іноземного громадянства не існують)

Керівник територіального підрозділу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ПОГОДЖЕНО

 

 

Посадова особа територіального
органу ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

Керівник територіального органу
ДМС України

 
________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 42

_______________________________________
(найменування територіального органу ДМС України,
_________________________________
вих. N та дата видачі довідки)

ДОВІДКА
про наявність підстав для скасування рішення про оформлення набуття громадянства України за територіальним походженням

Громадянин(ка) України _______________________________________________________________
                                                                                                                  (прізвище,
__________________________________________________________, __________ року народження,
                                                      ім'я та по батькові)
уродженець(ка) _______________________________________________________________________,
                                                                                                         (місце народження)
набув (набула) громадянства України за територіальним походженням на підставі статті 8 Закону України "Про громадянство України" шляхом обману, унаслідок подання свідомо неправдивих відомостей або фальшивих документів, а саме (зазначити тільки необхідне):
1) не виконав (не виконала) подане відповідно до частини п'ятої статті 8 Закону України "Про громадянство України" зобов'язання припинити іноземне громадянство протягом 2 років з моменту набуття громадянства України, а незалежних від особи причин неотримання документа про припинення іноземного громадянства немає;
2) не повернув (не повернула) паспорт ___________________________________________________
                                                                                                                                           (назва держави)
до уповноважених органів цієї держави;
3) інші неправдиві відомості та фальшиві документи, які були подані для набуття громадянства України, або приховування будь-якого суттєвого факту, за наявності якого особа не може набути громадянства України відповідно до статті 8 Закону України "Про громадянство України".

Керівник територіального органу
ДМС України

 М. П.

 
__________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 43

_______________________________________
(найменування територіального органу ДМС України,
_______________________________________
вих. N та дата видачі довідки)

ДОВІДКА
про наявність підстав для скасування рішення про оформлення поновлення в громадянстві України

Громадянин(ка) України _______________________________________________________________
                                                                                                                         (прізвище,
________________________________________________________________, ____ року народження,
                                                             ім'я та по батькові)
уродженець(ка) ______________________________________________________________________,
                                                                                                        (місце народження)
був (була) поновлений (поновлена) на підставі статті 10 Закону України "Про громадянство України" шляхом обману, унаслідок подання свідомо неправдивих відомостей або фальшивих документів, а саме (зазначити тільки необхідне):
1) не виконав (не виконала) подане відповідно до частини другої статті 10 Закону України "Про громадянство України" зобов'язання припинити іноземне громадянство протягом 2 років з моменту набуття громадянства України, а незалежних від особи причин неотримання документа про припинення іноземного громадянства немає;
2) не повернув (не повернула) паспорт ___________________________________________________
                                                                                                                                    (назва держави)
до уповноважених органів цієї держави;
3) на момент реєстрації громадянином України існували підстави, за наявності яких особа не поновлюється в громадянстві України, а саме:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;
4) інші неправдиві відомості та фальшиві документи, які були подані для поновлення в громадянстві України, або приховування будь-якого суттєвого факту, за наявності якого особа не може бути поновлена в громадянстві України відповідно до статті 10 Закону України "Про громадянство України".

Керівник територіального органу
ДМС України

          М. П.

 
__________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 44

ДОВІДКА N _________
про реєстрацію особи громадянином України

Видана ______________________________________________________________________________
                                                                                                       (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                          ім'я
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                               по батькові)
___ ____________ ____ року народження, уродженцю (уродженці) ____________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                          (місце народження)
про те, що згідно з _____________________________________________________________________
                                                                (зазначити номер та дату указу Президента України про набуття особою
_____________________________________________________________________________________
              громадянства України чи дату прийняття відповідного рішення Державної міграційної служби України)
він (вона) набув (набула) громадянства України на підставі пункту ____ частини ___________ статті ____ Закону України "Про громадянство України".

Відповідно до законодавства України зазначена особа є громадянином України з ____________ року.
                                                                                                                                                                                         (зазначити дату)

Довідка видана до _____________________________________________________________________
                                                                            (реквізити паспортного документа чи свідоцтва про народження особи)
і є підставою для оформлення документа, що підтверджує громадянство України

_____________________________________________________________________________________.
                                                                          (зазначається документ, що підтверджує громадянство)

Особам, які набули громадянства України та взяли зобов'язання припинити іноземне громадянство, видаються тимчасові посвідчення громадянина України. Після подання цими особами в установленому Законом України "Про громадянство України" порядку документа про припинення іноземного громадянства або декларації про відмову від іноземного громадянства їм замість тимчасових посвідчень громадянина України залежно від місця проживання видаються паспорти громадянина України або паспорти громадянина України для виїзду за кордон.

Дітям віком від 16-ти до 18-ти років після подання їх батьками чи законними представниками в установленому Законом України "Про громадянство України" порядку документа про припинення іноземного громадянства або декларації про відмову від іноземного громадянства дитини видаються залежно від місця проживання паспорти громадянина України або паспорти громадянина України для виїзду за кордон.

Керівник територіального
органу ДМС України

 
__________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року
    (дата видачі довідки)

               М. П.

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 45

ДЕКЛАРАЦІЯ
про відмову від іноземного громадянства

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)
___ ____________ ____ року народження, громадянин(ка) ___________________________________,
                                                                                                                                                         (назва держави)
відмовляюся від іноземного громадянства (підданства) _____________________________________
                                                                                                                                                         (назва держави)
у зв'язку з тим, що існують незалежні від мене причини неотримання документа про припинення іноземного громадянства (підданства) ___________________________________________________,
                                                                                                                                         (назва держави)
а саме:

(заповнити необхідний пункт)

1) у мене уповноваженими органами _____________________________________________________
                                                                                                                                         (назва держави)
______________________________ було прийнято клопотання про припинення мого громадянства
                      (зазначити дату)
(підданства) _______________________________________, проте в установлений її законодавством
                                                                (назва держави)
строк протягом ________________ я не отримав (не отримала) документа про припинення громадянства (підданства) цієї держави. Повідомлень від уповноважених органів ______________________________________________________________ про відмову в задоволенні
                                                                          (назва держави)
мого клопотання я не отримував (не отримувала);

2) у мене уповноваженими органами _____________________________________________________
                                                                                                                                    (назва держави)
______________________________ було прийнято клопотання про припинення мого громадянства
                         (зазначити дату)
(підданства) _______________________________________, проте протягом двох років я не отримав
                                                                (назва держави)
(не отримала) документа про припинення громадянства (підданства) цієї держави. Повідомлень від уповноважених органів ________________________________________________________________
                                                                                                                  (назва держави)
про відмову в задоволенні мого клопотання я не отримував (не отримувала). Строк розгляду клопотань про припинення громадянства цієї держави не встановлено;

3) у законодавстві _________________________________________ відсутня процедура припинення
                                                                                  (назва держави)
її громадянства (підданства) за ініціативою особи;

4) процедура оформлення припинення громадянства (підданства) ____________________________
                                                                                                                                                                       (назва держави)
не здійснюється;

5) вартість оформлення виходу з громадянства (підданства) _________________________________
                                                                                                                                                      (назва держави)
становить _______________________________________________, що перевищує половину розміру
                                         (зазначити вартість у гривневому еквіваленті)
мінімальної заробітної плати, установленого законом в Україні на момент, коли особа набула громадянства України.

Станом на __________________________________________________ розмір мінімальної заробітної
                                                   (дата набуття особою громадянства України)
плати в Україні становив _____________________

У зв'язку з викладеним вище я зобов'язуюся повернути паспорт громадянина ___________________
                                                                                                                                                                                       (назва держави)
до уповноважених органів цієї держави, не користуватися правами громадянина (підданого)
____________________________ і не виконувати обов'язків, передбачених її законодавством для
                   (назва держави)
громадян (підданих) цієї держави.
Мені _________________________________________________________________________________
                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)
повідомлено, що в разі невиконання мною цього зобов'язання я втрачу громадянство України на підставі статті 19 Закону України "Про громадянство України" або його буде скасовано на підставі статті 21 цього Закону.

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 46

ДЕКЛАРАЦІЯ
про відмову від іноземного громадянства дитини

Я, __________________________________________________________________________________,
                                   (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи законного представника дитини)
повідомляю про те, що дитина __________________________________________________________
                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові,
_______________________________, громадянин(ка) _______________________________________,
                       дата народження)                                                                                             (назва держави)
відмовляється від іноземного громадянства (підданства) ____________________________________
                                                                                                                                                   (назва держави)
і не буде користуватися правами громадянина (підданого) ___________________________________
                                                                                                                                                   (назва держави)
та виконувати обов'язки, передбачені її законодавством для громадян (підданих) цієї держави.

У зв'язку з цим я зобов'язуюся повернути паспортний документ громадянина
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                      (назва держави)
уповноваженим органам цієї держави.

___ ____________ 20__ року

________________________
(підпис)

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 47

ДОВІДКА N _________
про припинення громадянства України

Видана ______________________________________________________________________________,
                                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові)
___________________ року народження, уродженцю (уродженці) _____________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                               (місце народження)
про те, що ____________________________________________________________________________
                                 (зазначити номер та дату указу Президента України про припинення громадянства України
_____________________________________________________________________________________
                                          чи дату прийняття відповідного рішення Державної міграційної служби України)
оформлено припинення його (її) громадянства України відповідно до пункту ____ частини ______ статті ____ Закону України "Про громадянство України".

Керівник територіального
органу ДМС України

 
__________________
(підпис)

 
__________________________
(прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року
      (дата видачі довідки)

                М. П.

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 48

ЖУРНАЛ
обліку заяв, що подаються особами для встановлення, оформлення належності до громадянства України (стаття 3 Закону України "Про громадянство України")

_______________________________________________________
(найменування територіального органу ДМС України)

іва частина)

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи

Дата народження особи

Країна, з якої прибула особа

Громадянство особи

Дата подання заяви (в територіальному підрозділі ДМС України)

Підстави для встановлення, оформлення належності до громадянства України відповідно до Закону України "Про громадянство України" (із зазначенням частини статті)

П. І. Б. дітей, які внесені до заяви батьків

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(права частина)

Серія, номер паспортного документа особи

Дата прийняття рішення або відмови у задоволенні клопотання (зазначити причину)

Найменування територіального підрозділу, який прийняв заяву

Реєстраційний номер заяви у територіальному підрозділі

Адреса реєстрації місця проживання особи

Примітки

9

10

11

12

13

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 49

ЖУРНАЛ
обліку заяв, що подаються особами для встановлення, оформлення належності до громадянства України (стаття 3 Закону України "Про громадянство України")

__________________________________________________________________
(найменування територіального підрозділу ДМС України)

(ліва частина)

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи

Дата народження особи

Країна, з якої прибула особа

Громадянство особи

Адреса реєстрації місця проживання

Дата подання заяви

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(права частина)

Підстави для встановлення, оформлення належності до громадянства України відповідно до Закону України "Про громадянство України" (із зазначенням частини статті)

П. І. Б. дітей, які внесені до заяви батьків

Серія, номер паспортного документа особи

Дата прийняття рішення або відмови у задоволенні клопотання (зазначити причину)

Примітки

8

9

10

11

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 50

ЖУРНАЛ
обліку заяв, що подаються особами для набуття громадянства України (статті 7, 8, 10 - 15 Закону України "Про громадянство України")

__________________________________________________________________
(найменування територіального органу ДМС України)

(ліва частина)

N
з/п

Прізвище ім'я, по батькові особи

Дата народження особи

Країна, з якої прибула особа

Громадянство

Серія, номер паспортного документа особи (дата і підстави для отримання дозволу на імміграцію в Україну)

Найменування територіального підрозділу ДМС України

П. І. Б. дітей, які внесені до заяв батьків

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(права частина)

Адреса реєстрації місця проживання особи

Дата подання заяв щодо набуття громадянства України

Підстави для набуття громадянства України відповідно до статей Закону України "Про громадянство України"

Дата прийняття рішення про оформлення набуття особою громадянства України або відмови у задоволенні клопотання про оформлення набуття особою громадянства України (зазначити причини)

Відмітка про виконання особою зобов'язання припинити іноземне громадянство (дата подання декларації, довідка про вихід)

Відмітка про скасування рішення про оформлення набуття громадянства України відповідно до статті 21 Закону України "Про громадянство України"

Примітки

9

10

11

12

13

14

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 51

ЖУРНАЛ
обліку заяв, що подаються особами для набуття громадянства України (статті 7, 8, 10 - 15 Закону України "Про громадянство України")

_____________________________________________________________________
(найменування територіального підрозділу ДМС України)

(ліва частина)

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи

Дата народження особи

Країна, з якої прибула особа

Громадянство особи

Серія, номер паспортного документа (дата і підстави для отримання дозволу на імміграцію в Україну)

П. І. Б. дітей, які внесені до заяв батьків

Дата подання заяви

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(права частина)

Адреса реєстрації місця проживання особи

Підстави для набуття громадянства України відповідно до статей Закону України "Про громадянство України"

Дата прийняття рішення про оформлення набуття особою громадянства України або відмови у задоволенні клопотання про оформлення набуття особою громадянства України (зазначити причини)

Відмітка про виконання особою зобов'язання припинити іноземне громадянство (дата подання декларації, довідка про вихід)

Серія, номер паспорта громадянина України

Відмітка про скасування рішення про оформлення набуття громадянства України відповідно до статті 21 Закону України "Про громадянство України"

Примітки

9

10

11

12

13

14

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 52

ЖУРНАЛ
обліку заяв, що подаються особами для прийняття до громадянства України (стаття 9 Закону України "Про громадянство України")

______________________________________________________________________
(найменування територіального органу ДМС України)

(ліва частина)

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи

Дата народження особи

Країна, з якої прибула особа

Громадянство особи

Серія, номер паспортного документа особи (дата і підстави для отримання дозволу на імміграцію в Україну)

П. І. Б. дітей, які внесені до заяви батьків

Дата подання заяви та документів в територіальному підрозділі ДМС України

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(права частина)

Адреса реєстрації місця проживання особи

Підстави для прийняття до громадянства України (зазначити умови прийняття до громадянства України)

Дата прийняття до громадянства України (номер і дата указу Президента України

Відмітка про виконання особою зобов'язання припинити іноземне громадянство (дата подання декларації, довідка про вихід)

Номер та дата видачі довідки про реєстрацію особи громадянином України

Підпис особи про отримання довідки

Примітки

9

10

11

12

13

14

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 53

ЖУРНАЛ
обліку заяв, що подаються особами про прийняття до громадянства України (стаття 9 Закону України "Про громадянство України")

____________________________________________________________
(найменування територіального підрозділу ДМС України)

(ліва частина)

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи

Дата народження особи

Країна, з якої прибула особа

Громадянство особи

Серія, номер паспортного документа (дата і підстави для отримання дозволу на імміграцію в Україну)

П. І. Б. дітей, які внесені до заяви батьків

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(права частина)

Дата подання заяви та документів в територіальному підрозділі ДМС України

Адреса реєстрації місця проживання особи

Підстави для прийняття до громадянства України (зазначити умови прийняття до громадянства України)

Дата прийняття до громадянства України (номер і дата указу Президента України)

Серія, номер паспорта громадянина України або тимчасового посвідчення громадянина України, номер довідки про реєстрацію особи громадянином України, ким видана

Примітки

8

9

10

11

12

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 54

ЖУРНАЛ
обліку заяв, що подаються особами для набуття громадянства України (відповідно до міждержавних угод, стаття 6 Закону України "Про громадянство України")

______________________________________________________________
(найменування територіального органу ДМС України)

(ліва частина)

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи

Дата народження особи

Країна, з якої прибула особа

Громадянство особи

Серія, номер паспортного документа (ким та коли виданий)

Адреса реєстрації місця проживання особи

П. І. Б. дітей, які внесені до заяв батьків

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(права частина)

Найменування територіального підрозділу ДМС України

Дата подання заяв до територіального підрозділу

Дата та підстави для набуття громадянства відповідно до Закону України "Про громадянство України"

Дата прийняття рішення про оформлення набуття особою громадянства України або відмови у задоволенні клопотання про оформлення набуття особою громадянства України (зазначити причини)

Дата та підпис особи про отримання довідки про реєстрацію особи громадянином України

Дата направлення паспортного документа та повідомлення про факт та дату оформлення набуття громадянства України до МЗС України

Повідомлення з МЗС про припинення особами громадянства іноземної країни у зв'язку набуттям громадянства України

Примітки

9

10

11

12

13

14

15

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 55

ЖУРНАЛ
обліку заяв, що подаються особами для припинення громадянства України (статті 18, 19 Закону України "Про громадянство України")

_____________________________________________________________________
(найменування територіального органу ДМС України)

(ліва частина)

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи

Дата народження особи

Серія, номер паспорта громадянина України (ким виданий паспорт) або інший документ, що посвідчує особу та підтверджує належність до громадянства України

Адреса реєстрації місця проживання особи

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(права частина)

Найменування територіального органу або підрозділу ДМС України, який повідомив про наявність підстав для втрати громадянства України або прийняв заяву про вихід з громадянства України (зазначити підстави)

Номер та дата указу Президента України про припинення громадянства України

Відмітка про вилучення документів, які підтверджують громадянство України

Дата видачі довідки про припинення громадянства України

Підпис одержувача, довідки про припинення громадянства України

Примітки

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 56

ЖУРНАЛ
обліку рішень про скасування оформлення набуття громадянства України (стаття 21 Закону України "Про громадянство України")

______________________________________________________________
(найменування територіального органу ДМС України)

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові особи, щодо якої прийнято рішення

Дата народження особи, щодо якої прийнято рішення

Номер справи про набуття громадянства України

Підстави для набуття громадянства України (із зазначенням частини, статті)

Підстави для скасування громадянства України

Відмітка про вилучення документів, які підтверджують громадянство України

Дата отримання довідки про скасування оформлення набуття громадянства України

Примітки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 57

ЖУРНАЛ
обліку довідок про реєстрацію особи громадянином України

_______________________________________________________________________________
(найменування територіального органу ДМС України)

N
з/п

Дата отримання довідки

Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження особи, яку зареєстровано громадянином України

Дата подання заяви про набуття громадянства України

Дата прийняття рішення про набуття громадянства України

Підстави для набуття громадянства України відповідно до Закону України "Про громадянство України"

Дата довідки та прізвище посадової особи, яка її підписала

Прізвище та підпис особи, яка отримала довідку

Номер справи

Примітки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примітка. Номер довідки повинен відповідати порядковому номеру запису в журналі обліку.

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 58

ЖУРНАЛ
обліку справ про прийняття до громадянства України (стаття 9 Закону України "Про громадянство України")

Відділ громадянства ДМС України

(ліва частина)

N
з/п

Дата реєстрації справи

Номер і дата одержаного документа

Прізвище, ім'я, по батькові особи, яка подала заяву про прийняття до громадянства України

Рік народження особи, яка подала заяву про прийняття до громадянства України

Статус особи та підстави для прийняття до громадянства України (зазначити умови прийняття до громадянства України)

Діти, які приймаються до громадянства разом із батьками (зазначити П. І. Б. дату та місце народження)

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(права частина)

Найменування територіального органу ДМС України, з якого надійшли документи

Дата подання заяви про прийняття до громадянства України (зазначається дата подання документів до територіального підрозділу ДМС України)

Вихідна дата направлення справи до Комісії при Президентові України з питань громадянства

Вихідна дата направлення справи до територіального органу ДМС України для доопрацювання

Номер і дата указу Президента України про прийняття до громадянства України

Номер справи (тому), до якої (якого) підшито документи

Примітки

8

9

10

11

12

13

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

 

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
16.08.2012 N 715

Форма 59

ЖУРНАЛ
обліку справ про втрату громадянства України (стаття 19 Закону України "Про громадянство України")

Відділ громадянства ДМС України

(ліва частина)

N
з/п

Дата реєстрації справи

Номер і дата одержаного документа

Прізвище, ім'я, по батькові особи, щодо якої підготовлено подання про втрату громадянства України

Рік народження особи, щодо якої підготовлено подання про втрату громадянства України

Дата набуття особою громадянства України

Підстави для втрати громадянства України

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(права частина)

Найменування територіального органу ДМС України, з якого надійшли документи

Дата подання (зазначається дата подання документів до територіального органу ДМС України)

Вихідна дата направлення справи до Комісії при Президентові України з питань громадянства

Вихідна дата направлення справи до територіального органу ДМС України для доопрацювання

Номер і дата указу Президента України про припинення громадянства України

Номер справи (тому), до якої (якого) підшито документи

Примітки

8

9

10

11

12

13

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова ДМС України

М. М. Ковальчук

Опрос