Идет загрузка документа (22 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 157-1/о "Выписка из акта осмотра медико-социальной экспертной комиссией"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 30.07.2012 № 577
действует с 19.10.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
________________________________________
________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
________________________________________

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 157-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|

ВИПИСКА
з акта огляду медико-соціальною експертною комісією
до довідки серії _____________________           N ____________________
(надсилається за місцем призначення пенсії чи місцезнаходженням пенсійної справи)

1. __________________________________________________________________________________
                                                                                           (місцезнаходження МСЕК) 
2. __________________________________________________________________________________
                                                                                                   (профіль МСЕК)
3. __________________________________________________________________________________
                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові інваліда)

4. Дата народження         |__|__|__|__|__|__|__|__|  5. Місце проживання _______________________
                                                                  (число, місяць, рік)
___________________________________________________________________________________
6. Дата огляду інваліда     |__|__|__|__|__|__|__|__|  7. Огляд        ______________________________
                                                                  (число, місяць, рік)                                                           (первинний, повторний)
8. Група інвалідності        ______________________________________________________________
                                                                                                                             (словами)
9. Причина інвалідності  ______________________________________________________________
10. Інвалідність встановлена до                           ____________________ 20_________ року
11. Дата чергового переогляду                 |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                    (число, місяць, рік)
 
Висновки медико-соціальних експертних комісій про умови і характер праці інвалідів є обов'язковими для адміністрації підприємств, установ і організацій.

                                          МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
1. __________________________________________________________________________________
                                                                                              (місцезнаходження МСЕК)
2. __________________________________________________________________________________
                                                                                                       (профіль МСЕК)
                                                                               ДОВІДКА
                                     до акта огляду медико-соціальною експертною комісією
                                                                                                   (видається інваліду)
3. Серія         _____________________________ N ___________
4. _________________________________________________________________________________
                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові інваліда)
5. Дата народження    |__|__|__|__|__|__|__|__|  6. Дата огляду     |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                           (число, місяць, рік)                                                        (число, місяць, рік)
7. Огляд інваліда _____________________________________________________________________
                                                                                                       (первинний, повторний)
8. Група інвалідності __________________________________________________________________
                                                                                                                      (словами)
9. Причина інвалідності _______________________________________________________________
10. Інвалідність встановлена на строк до _________________________ 20_________________ року
11. Дата чергового переогляду      |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                     (число, місяць, рік)

Зворотний бік форми N 157-1/о

12. Діагноз МСЕК ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Висновок про умови та характер праці
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

14. Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда __________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

15. Підстава: акт огляду МСЕК N     ____

16. Дата |__|__|__|__|__|__|__|__|
                            (число, місяць, рік)

Голова МСЕК

        М. П.

___________________
(підпис)

________________________
(П. І. Б.)


 

 
 

12. Висновок про умови та характер праці
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
14. Підстава: акт огляду МСЕК N _____

15. Дата  |__|__|__|__|__|__|__|__|
                             (число, місяць, рік)

Голова МСЕК

        М. П.

___________________
(підпис)

________________________
(П. І. Б.)


 

Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги

М. К. Хобзей

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 157-1/о "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією" (далі - форма N 157-1/о) і складається з двох частин: зазначеної виписки та довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією.

2. Форма N 157-1/о застосовується при винесенні рішення медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) про встановлення групи, причини і строку інвалідності.

3. Форма N 157-1/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Усі реквізити даної форми заповнюються відповідно до акта огляду медико-соціальної експертної комісії (форма N 157/о).

5. Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією надсилається за місцем призначення пенсії чи місцезнаходженням пенсійної справи.

5.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

5.3. У пунктах 3 та 4 зазначаються особисті дані інваліда: прізвище, ім'я, по батькові та дата народження, які записуються повністю згідно з даними паспорта.

5.4. У пункті 5 зазначається місце проживання інваліда.

5.5. У пункті 6 зазначається дата огляду інваліда.

5.6. У пункті 7 зазначається, який огляд - первинний або повторний.

5.7. У пункті 8 словами зазначається група інвалідності, яка встановлена хворому.

5.8. У пункті 9 зазначається причина інвалідності.

5.9. У пункті 10 зазначається термін, до якого встановлено групу інвалідності.

5.10. У пункті 11 зазначається дата чергового переогляду інваліда у МСЕК.

5.11. У пункті 12 зазначається діагноз МСЕК.

5.12. У пункті 13 зазначається висновок про умови та характер праці інваліда.

5.13. У пункті 14 зазначаються рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда.

5.14. У пункті 15 зазначається номер акта огляду МСЕК, на підставі якого видається довідка до акта огляду МСЕК.

5.15. У пункті 16 зазначається дата видачі документа.

6. Довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією видається інваліду.

6.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

6.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

6.3. У пункті 3 зазначаються серія та номер довідки.

6.4. У пункті 4 зазначаються особисті дані інваліда: прізвище, ім'я, по батькові, які записуються повністю згідно з даними паспорта.

6.5. У пункті 5 зазначається дата народження інваліда.

6.6. У пункті 6 зазначається дата огляду інваліда.

6.7. У пункті 7 вказується характер огляду: первинний або повторний.

6.8. У пункті 8 словами зазначається група інвалідності, яка встановлена хворому.

6.9. У пункті 9 зазначається причина інвалідності.

6.10. У пункті 10 зазначається термін, до якого встановлено групу інвалідності.

6.11. У пункті 11 зазначається дата чергового переогляду інваліда у МСЕК.

6.12. У пункті 12 надається висновок про умови та характер праці.

6.13. У пункті 13 зазначаються рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда.

6.14. У пункті 14 зазначається номер акта огляду МСЕК, на підставі якого видається довідка до акта огляду МСЕК.

6.15. У пункті 15 зазначається дата видачі довідки.

7. Кожна частина форми N 157-1/о підписується головою МСЕК (підпис розшифровується) і засвідчується печаткою МСЕК.

8. Відповідальним за правильність заповнення форми N 157-1/о є голова МСЕК.

9. Строк зберігання форми N 157-1/о - 50 років.

 

Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос