Идет загрузка документа (9 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 501- 5/о "Поинформированное согласие на участие в программе профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку с применением антиретровирусных препаратов"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 03.08.2012 № 612
действует с 05.10.2012


ПОІНФОРМОВАНА ЗГОДА
на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів

Я, _________________________________________________________________________________,
                                           (прізвище, ім'я, по батькові пацієнтки, число, місяць, рік народження)

цим документом даю згоду на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів.

Своїм особистим підписом я підтверджую, що співробітником установи/закладу:

____________________________________________________________________________________
                                                  (прізвище, ім'я, по батькові співробітника)

мені була надана зрозуміла для мене інформація про характер, мету, можливі наслідки, ризики та ускладнення профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

Мені надали можливість ставити всі питання стосовно будь-яких можливих побічних дій антиретровірусних препаратів, а також отримати повні та зрозумілі відповіді.

У випадку виникнення непередбачуваних ситуацій та ускладнень під час програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини я заздалегідь даю згоду на проведення всіх необхідних та можливих заходів для їх усунення.

Я попереджена, що мені на вимогу лікаря необхідно здавати кров для проведення аналізів на визначення імунологічного статусу та вірусного навантаження з метою корегування схеми призначених антиретровірусних препаратів.

Я попереджена, що при народженні дитини їй буде проведено антиретровірусну профілактику.

Я попереджена, що при народженні дитини її грудне вигодовування є однією з причин інфікування ВІЛ та про те, що рекомендовано штучне вигодовування дитини.

Я попереджена, що після народження дитини протягом півтора року буде проводитися дослідження зразків її крові на наявність ВІЛ-інфекції для уточнення ВІЛ-статусу дитини.

Я попереджена, що у разі відмови від проведення необхідних профілактичних заходів та обстежень є ризик інфікування ВІЛ моєї дитини та беру відповідальність за стан здоров'я дитини.

Я знаю, що маю право задавати питання медичному персоналу стосовно заходів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, а у разі незадоволення відповіддю - звертатися до керівництва лікарняного закладу або до Центральної етичної комісії МОЗ України за адресою: вул. Народного ополчення, 5, м. Київ, 03151 (03680 МСП), тел./факс (044) 503-76-51.

Текст цієї інформованої згоди мною прочитано, своїм підписом я підтверджую повну згоду з усім вищезазначеним.

          Підпис пацієнта: ___________________     Дата заповнення: __________________

          Підпис лікаря: _____________________

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 501-5/о "Поінформована згода на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 501-5/о "Поінформована згода на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів" (далі - форма N 501-5/о).

2. Форма N 501-5/о заповнюється вагітною жінкою, якій під час обстеження на наявність ВІЛ-інфекції було визначено ВІЛ-позитивний статус, та вагітною, ВІЛ-позитивний статус якої був відомий до вагітності, з репродуктивними планами народжувати дитину (далі - ВІЛ-інфікована вагітна), яка дає згоду на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів.

3. Форма N 501-5/о заповнюється в присутності лікаря закладу охорони здоров'я (далі - ЗОЗ) всіх форм власності, де призначається антиретровірусна профілактика.

Якщо ВІЛ-інфікована жінка не перебувала на обліку у ЗОЗ з приводу вагітності, то форма N 501-5/о заповнюється в присутності лікаря акушера-гінеколога пологового будинку (відділення), де був встановлений ВІЛ-позитивний статус роділлі.

4. Заповнення форми N 501-5/о здійснюється після проведення післятестового консультування на ВІЛ-інфекцію, під час якого були обговорені специфічні питання програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

5. Форма N 501-5/о заповнюється у двох примірниках, що підписуються особисто ВІЛ-інфікованою вагітною, яка дає згоду на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів.

Один примірник разом з оригіналом форми N 501-1/о "Повідомлення N 1 N ___ про ВІЛ-інфіковану вагітну" (далі - форма N 501-1/о) надсилається до ЗОЗ, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, за територіальним принципом на паперових носіях, з дотриманням умов конфіденційності відповідно до законодавства.

Другий примірник форми N 501-5/о залишається у ЗОЗ, де здійснюється нагляд за вагітними, разом з копією форми N 501-1/о. Строк зберігання форми N 501-5/о відповідає строкам зберігання оригіналу та копії форми N 501-1/о.

6. У верхньому лівому куті форми N 501-5/о зазначаються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває ЗОЗ, його місцезнаходження (повна поштова адреса), код за Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

7. Після заголовка форми N 501-5/о зазначаються прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць та рік народження ВІЛ-інфікованої вагітної та прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який проводив післятестове консультування стосовно ВІЛ-інфекції.

8. У кінці форми N 501-5/о ставляться підписи ВІЛ-інфікованої вагітної та лікаря, у присутності якого була заповнена форма N 501-5/о, зазначається дата заповнення форми N 501-5/о.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос