Идет загрузка документа (249 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении форм документов по учету и обеспечению инвалидов, детей-инвалидов и других отдельных категорий населения техническими и другими средствами реабилитации

Министерство социальной политики Украины
Форма, Приказ от 04.07.2012 № 400
редакция действует с 17.09.2016

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

04.07.2012

м. Київ

N 400

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
25 липня 2012 р. за N 1253/21565

Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації

Із змінами і доповненнями, внесеними
 
наказами Міністерства соціальної політики України
 від 14 жовтня 2014 року N 765
,
 від 28 вересня 2015 року N 963
,
 від 26 липня 2016 року N 822

Відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі форми документів з обліку та забезпечення інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації:

1.1. Заява про взяття на облік, що додається.

1.2. Заява про заміну технічного та іншого засобу реабілітації після закінчення строку його експлуатації, що додається.

1.3. Заява про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації, що додається.

1.4. Журнал реєстрації заяв про взяття на облік, що додається.

1.5. Направлення для забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, що додається.

1.6. Замовлення на виготовлення протезно-ортопедичного виробу, що додається.

1.7. Замовлення на виготовлення ортопедичного взуття, що додається.

1.8. Замовлення на протезування молочної залози, що додається.

1.9. Заявка на забезпечення засобами для пересування, що додається.

1.10. Заявка на забезпечення технічним засобом реабілітації (засобами для одягання та роздягання, допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, меблями, оснащенням, спеціальними засобами для орієнтування, спілкування та обміну інформацією), що додається.

1.11. Картка особи про забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, що додається.

1.12. Картка протезування, що додається.

1.13. Заява про забезпечення протезно-ортопедичним виробом, ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту, що додається.

(пункт 1 доповнено підпунктом 1.13 згідно з наказом
 Міністерства соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

1.14. Акт про відсутність інваліда, постраждалого внаслідок антитерористичної операції, дитини-інваліда за місцем проживання, що додається.

(пункт 1 доповнено підпунктом 1.14 згідно з наказом
 Міністерства соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

1.15. Заява про повторне виготовлення технічного засобу реабілітації, що додається.

(пункт 1 доповнено підпунктом 1.15 згідно з наказом
 Міністерства соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

1.16. Витяг з реєстру про видані інвалідам, дітям-інвалідам, іншим особам технічні та інші засоби реабілітації.

(пункт 1 доповнено підпунктом 1.16 згідно з наказом
 Міністерства соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

2. Департаменту соціального захисту інвалідів (О. Полякова) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Л. Дроздову.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

  

Віце-прем'єр-міністр України -
Міністр

С. Тігіпко

  

ЗАЯВА*
про взяття на облік

Прошу забезпечити _____________________________________________________________________
              (назва виробу)

______________________________________________________________________________________

згідно з висновком МСЕК (ЛКК) та на підставі індивідуальної програми реабілітації / рішення ВЛК (необхідне підкреслити).

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами), забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації здійснюється через органи соціального захисту населення без права їх продажу, дарування та передачі іншим особам протягом строку, на який видаються такі засоби. Технічні та інші засоби реабілітації, строк експлуатації яких закінчився, поверненню не підлягають.

Я ознайомлений(а) з переліком підприємств, які надають інвалідам послуги із забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.

Відповідно до пункту 44 Порядку я буду отримувати _________________________ крісло(а) колісне(і).
                                                                               (одне, два)

Я попереджений(а), що:

можу відмовитися від технічних чи інших засобів реабілітації шляхом подання письмової заяви, і вони в такому разі видаються наступному за списком інваліду, дитині-інваліду, іншій особі, які перебувають на обліку та потребують таких засобів. За відсутності зазначеної заяви складається акт про відмову;

у разі відмови від технічного чи іншого засобу реабілітації мене буде знято з обліку на строк експлуатації відповідного засобу, за винятком таких причин: зміна медичних показань, що підтверджується індивідуальною програмою, висновком МСЕК або ЛКК, рішенням ВЛК, у період між поданням заяви та фактичним виготовленням засобу реабілітації;

у разі отримання мною неякісного технічного засобу реабілітації або такого, що не відповідає вимогам, зазначеним у заяві, спеціаліст органу соціального захисту населення або сервісного центру складає акт про непридатність до експлуатації або неналежну якість відповідного засобу. Такий засіб повертається підприємству, що здійснило його поставку, а мені позачергово видається інший за рахунок коштів підприємства;

у разі моєї відсутності за місцем проживання, зазначеним у заяві, спеціалісти органу соціального захисту населення та сервісного центру складають акт про мою відсутність за місцем проживання, копія якого надсилається мені рекомендованим листом із повідомленням. Якщо протягом 30 днів з дати відправлення акта органом соціального захисту населення я не отримав(ла) технічний засіб реабілітації та не надав(ла) з поважних причин документ, що підтверджує мою відсутність за місцем проживання (перебування в закладах охорони здоров'я, реабілітаційному центрі тощо), технічний засіб реабілітації може бути виданий наступному за списком інваліду, постраждалому внаслідок антитерористичної операції, дитині-інваліду, які перебувають на обліку та потребують такого засобу;

після надання мною до органу соціального захисту населення заяви про повторне виготовлення мені технічного засобу реабілітації та вищезазначеного підтвердного документа такий засіб буде видано мені позачергово, а в разі відсутності такого документа - у порядку черговості;

подання мною документів, які містять свідомо неправдиві дані, є підставою для відмови мені у взятті на облік;

у разі відсутності потреби в засобі реабілітації я та члени моєї родини зобов'язані повернути виданий мені безоплатно засіб реабілітації, строк експлуатації якого не закінчився, органу соціального захисту населення або сервісному центру в повному комплекті.

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, що будуть внесені до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.

Документи, що додаються до заяви, передбачені Порядком забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами).

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. додати такі документи: ______________________________________________________________________________________

____________/__________________________/ Ознайомився(лась) ______________________________
        (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                              (підпис заявника / законного
                                                                                                                                                          представника / уповноваженої особи)

--------------------------------------------------(лінія відрізу)---------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. додати такі документи: _________________________________________________________________________________

__________/_________________________/  Ознайомився(лась) ________________________________
  (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                                 (підпис заявника / законного
                                                                                                                                                         представника / уповноваженої особи)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

 

Заступник директора Департаменту
соціального захисту інвалідів -
начальник відділу

С. Петруша

(форма у редакції наказів Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765
,
 від 28.09.2015 р. N 963)

  

 

____________________________________________
____________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення)
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________
місце проживання: ___________________________
____________________________________________

ЗАЯВА
про заміну технічного та іншого засобу реабілітації після закінчення строку його експлуатації або у разі дострокової заміни

Прошу здійснити заміну ________________________________________________________________
                                                                                                                      (найменування виробу)
_____________________________________________________________________________________

До заяви додаються документи, передбачені Порядком забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами).

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                      уповноваженої особи)

 -------------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                               (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                      уповноваженої особи)

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(форма у редакції наказу Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

  

 

____________________________________________
____________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення,
підприємства, сервісного центру)
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________
місце проживання: ____________________________
____________________________________________

ЗАЯВА*
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)
паспорт: серія _____ N _______, виданий __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                               (ким, дата)
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
прошу видати виготовлений для мене засіб реабілітації _____________________________________
                                                                                                                                                        (найменування виробу)
_____________________________________________________________________________________
уповноваженій мною особі _____________________________________________________________,
                                                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
паспорт: серія _____ N _______, виданий __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                              (ким, дата)
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,

________________________
(дата)

 

___________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи)
згоден(на) отримати засіб реабілітації ____________________________________________________
                                                                                                                                         (найменування виробу)
для передачі його ______________________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)

________________________
(дата)

 

___________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(форма у редакції наказу Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

  

ЖУРНАЛ*
реєстрації заяв про взяття на облік

в ____________________________________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(форма у редакції наказу Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

  

НАПРАВЛЕННЯ* N ___
на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації1

видано ______________________________________________________________________________,
                                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
паспорт (свідоцтво про народження для дітей до 16 років):
серія ________ N _______________, виданий ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                     (ким, дата)
для забезпечення ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (назва засобу реабілітації)

Строк дії направлення __________________________________________________________________
                                                                       (зазначається строк дії направлення: довічно або із зазначенням конкретної дати)

Керівник

____________
(підпис)

________________________________
(прізвище та ініціали керівника)

М. П.

 

 

 --------------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------

Направлення2 від ________________ N _____ на забезпечення ________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                              (назва засобу реабілітації)
видане ______________________________________________________________________________,
                                                          (прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи, що видала направлення)
отримане _____________________________________________________________________________
                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові одержувача направлення)

Строк дії направлення __________________________________________________________________
                                                                  (зазначається строк дії направлення: довічно або із зазначенням конкретної дати)

_______________________________
(прізвище та підпис відповідальної особи)

"Отримав(ла)"

__________________________________
(підпис одержувача направлення)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

1 Направлення видається на бланку органу соціального захисту населення, де зазначається його місцезнаходження та телефон, дата та номер листа.

2 Частина направлення після "лінії відрізу" залишається в особовій справі інваліда чи іншої особи, яка має право на забезпечення протезними виробами відповідно до законодавства.

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(форма у редакції наказу Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

  

ЗАМОВЛЕННЯ*
на виготовлення протезно-ортопедичного виробу N __________

Дата заповнення ___________

До картки протезування N _______________

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________

2. Дата народження / вік _______________________________________________

3. Місце проживання (фактичне) ________________________________________________________

4. Контактний телефон ________________________________________________________________

5. Електронна адреса (e-mail) ___________________________________________________

6. Пільгова категорія ___________________________________________________________________

7. Причина інвалідності ____________________
_________________________________________

8. Діагноз ________________________________
_________________________________________

9. Супутні захворювання, ускладнення _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

10. Вага пацієнта __________________________

11. Зріст пацієнта _________________________

12. Ступінь функціональних можливостей особи з порушеннями функцій нижніх кінцівок _______
_________________________________________

13. Вимоги до функціональних властивостей виробу (для осіб з порушеннями функцій верхніх кінцівок) _____________________________________________________________________________

14. Призначення лікаря ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

15. Технологія ________________________________________________________________________

Лікар

__________________________________
(прізвище, ініціали)

_______________
(підпис)

Технік

__________________________________
(прізвище, ініціали)

_______________
(підпис)

Із призначенням ознайомлений(а)

_______________________________
(прізвище, ініціали замовника)

___________
(підпис)

Назва виробу ________________________________________________________________________

Шифр ______________________________________________________________________________

Особливості виготовлення ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Дата передання виробу у виробництво __________________________________________________

Строк примірки ______________________________________________________________________

Комплектуючі та матеріали

Технологічний процес

 
Найменування
 

Шифр

Одиниця виміру

Кількість

Підпис, дата

1
 

2

3

4

5


Технологічні операції

Дата передання

Підпис відповідальної особи

1
 

2

3


Примірки

Дата виготовлення виробу _________________________________
Дата запрошення для одержання виробу _________________________________

Відмітка медичного контролю __________________________________________________________
Відмітка технічного контролю __________________________________________________________

Вартість виробу _______ грн _____ коп.
____________________________________________________________________________________
                                                                                          (вартість виробу словами)

Оплата: реєстр. N ____ від ____ 20__ року
Примітки: ___________________________________________________________________________

Інспектор з обліку замовлень
(інша відповідальна особа)

________________________
(прізвище, ініціали)

_________
(підпис)

________
(дата)

____________
* Обробка персональних даних проводиться відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(форма у редакції наказів Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765
,
 від 26.07.2016 р. N 822)

  

ЗАМОВЛЕННЯ*
на виготовлення ортопедичного взуття N ________

дата ___________

до картки протезування N _____

1. Прізвище, ім'я, по батькові _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2. Дата народження _________________________

3. Працюючий(а) _____________________________________________________________________
                                                                                                                     (так/ні)

4. Місце проживання _________________________________________________________________

5. Контактний телефон _______________________

6. Адреса електронної пошти (e-mail) ____________________________________________________

7. Паспорт: серія _________ N ___________, виданий ______________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                                                (ким, дата)

8. Свідоцтво про народження: серія ________ N ________, видано ___________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                                                (ким, дата)

9. Пільгова категорія __________________________________________________________________

10. Причина інвалідності _________________________________ група інвалідності _____________

11. Діагноз за МКХ-10 ________________________________________________________________

12. Супутні захворювання, ускладнення _________________________________________________
____________________________________________________________________________________

13. Контур сліду (додається)

 

 

N

Обмір стопи, мм

Права

Ліва

1

Довжина стопи

 

 

2

Обхват пучків

 

 

3

Висота підйому пальців

 

 

4

Обхват прямого підйому

 

 

5

Обхват косого підйому

 

 

6

Висота берців

 

 

7

Обхват гомілки над щиколотками на висоті (вказати висоту)

 

 

8

Обхват гомілки на висоті берців

 

 

9

Висота жорстких берців

 

 

10

Висота медіальної щиколотки

 

 

11

Висота латеральної щиколотки

 

 

12

Абсолютна різниця довжини ніг

 

 

13

Функціональна різниця довжини ніг

 

 


14. Призначення лікаря _______________________________________________________________

15. Метод кріплення __________________________________________________________________

Рант: до п'яткової частини взуття, круговий ______________________________________________

Підкладка: вовняна, байкова, шкірпідкладка, з хутра штучного із натуральних волокон, з хутра натурального ________________________________________________________________________

Матеріали верху: шкіра хромова, шевро __________________________________________________

Матеріали низу: шкіра для низу взуття, мікрочарункова гума, формована підошва (ТЕП, ПУ) шкірволон ___________________________________________________________________________

Колір взуття: чорний, коричневий, беж, інше ______________________________________________

Каблуки: шкіряні, дерев'яні, мікрочарункові, формовані ______________________________________

Висота каблука _______ мм

Форма носкової частини взуття (вузька, середня, широка) ____________________________________

Лікар:

___________________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

Технік:

___________________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)


16. З призначенням ознайомлений(а): ______________________      ____________
                                                                                            (прізвище, ініціали замовника)                 (підпис)


17. Вид виробу _______________________________________________________________________

18. Шифр ___________________________

19. Особливості виготовлення __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

20. Дата передачі у виробництво _____________                                            Строк примірки _______

21. Основні комплектуючі та матеріали:

Найменування

Шифр

Одиниця виміру

Кількість

Підпис, дата

1

2

3

4

5


22. Технологічний процес:

Технологічні операції

Дата передачі

Підпис відповідальної особи

1

права півпара

ліва півпара

права півпара

ліва півпара

2

3

4

5


23. Примірки:

Дата виклику на примірку

Дата примірки

Результат примірки

Зауваження пацієнта

Заходи з усунення недоліків

Підпис

1

2

3

4

5

6


Дата виготовлення виробу _________________ Дата запрошення для одержання _______________

Відмітка медичного контролю: __________________________________________________________

Відмітка технічного контролю: __________________________________________________________

Вартість виробу ______ грн. _____ коп.
____________________________________________________________________________________
                                                                                   (вартість виробу словами)

Оплата: реєстр N _____ від ____________ 20__ р.

Примітки: ___________________________________________________________________________

Виріб отримав(ла), претензій не маю:

____________________
(прізвище, ініціали одержувача)

_________
(підпис)

___________
(дата)


Зауваження, пропозиції, побажання пацієнта: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
 


Інспектор з обліку замовлень
(інша відповідальна особа)

___________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

____________
(дата)


____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

  

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

  

ЗАМОВЛЕННЯ*
на протезування молочної залози N ________

Дата ___________                                                                       До картки протезування N __________

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2. Дата народження _____________________________________________________________________

3. Працює _____________________________________________________________________________
(так / ні)

4. Місце проживання ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

5. Контактний телефон __________________________________________________________________

6. Електронна адреса (e-mail) _____________________________________________________________

7. Паспорт: серія _______ N ___________, виданий __________________________________________

______________________________________________________________________________________
(ким, дата)

8. Пільгова категорія ____________________________________________________________________

9. Причина інвалідності _____________________________, група інвалідності ___________________

10. Тип ампутації / дефекту: однобічна, двобічна, вроджені вади (необхідне підкреслити)

11. Об'ємні розміри _____________________________________________________________________

12. Супутні захворювання, ускладнення ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(вартість протеза словами)

Примітки _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Інспектор з обліку замовлень
(інша відповідальна особа)

___________________
(прізвище та ініціали)

____________ ____________
(підпис)                  (дата)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(форма у редакції наказів Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765
,
 від 28.09.2015 р. N 963)

  

ЗАЯВКА*
на забезпечення засобами для пересування N ______

Дата _________

до картки особи N _____

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Працюючий(а) ______________________________________________________________________
                                                                                                                   (так/ні)

4. Місце проживання (згідно з паспортними даними) ________________________________________

5. Місце проживання (фактичне) _________________________________________________________

6. Контактний телефон _________________________________________

7. Адреса електронної пошти (e-mail) _____________________________________________________

8. Паспорт: серія ________ N ____________, виданий _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                            (ким, дата)

9. Свідоцтво: серія _______ N __________, видане __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                            (ким, дата)

10. Пільгова категорія: _________________________________________________________________

11. Причина інвалідності _________________________ Група інвалідності _____________________

12. Вага, кг _____________________________                Ширина сидіння, см ____________________

13. Зріст, см _______________________

14. Вид обмеження функцій опорно-рухового апарату (відмітити потрібне):

15. Умови використання крісла колісного (відмітити потрібне):

 

 

 


ДЛЯ ПЕРЕСУВАННЯ В ПРИМІЩЕННІ

ДЛЯ ПЕРЕСУВАННЯ В ПРИМІЩЕННІ ТА ПОЗА ПРИМІЩЕННЯМ

ДЛЯ ПЕРЕСУВАННЯ ПО ДОРОГАХ ІЗ ТВЕРДИМ ПОКРИТТЯМ
 

16. Найменування, шифр та позначення виробника крісла колісного згідно з номенклатурою та каталогом ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підпис відповідального працівника (управління соціального захисту населення, сервісного центру або підприємства)

  
М. П.

____________________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

Інвалід / законний представник / уповноважена особа (із призначенням згоден(на)):

 

____________________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(форма у редакції наказу Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

  

ЗАЯВКА*
на забезпечення технічним засобом реабілітації N ______

(засобами для одягання та роздягання, допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, меблями, оснащенням, спеціальними засобами для орієнтування, спілкування та обміну інформацією)

Дата _________

до картки особи N _____

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Працюючий(ча) _____________________________________________________________________
                                                                                                                                 (так/ні)

4. Місце проживання (згідно з паспортними даними) ________________________________________

5. Місце проживання (фактичне) _________________________________________________________

6. Контактний телефон _________________________________________________________________

7. Адреса електронної пошти (e-mail) _____________________________________________________

8. Паспорт: серія ______ N ____________, виданий _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                              (ким, дата)

9. Свідоцтво: серія ______ N __________, видане ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                              (ким, дата)

10. Пільгова категорія __________________________________________

11. Причина інвалідності _______________________ Група інвалідності _______________________

12. Вага користувача, кг __________________________

Зріст користувача, см __________________________

Ширина сидіння, см __________________________

13. Вид засобу реабілітації:

Найменування ТЗР

Модель

Шифр

Підприємство-
виробник

Засоби для одягання та роздягання

 

 

 

Засоби для одягання шкарпеток, колготок, панчіх

 

 

 

Ріжки і пристосування для знімання та одягання взуття

 

 

 

Гачки або захоплювачі для одягання та роздягання

 

 

 

Пристосування для застібання блискавок

 

 

 

Допоміжні засоби для особистої гігієни

 

 

 

Крісла-стільці

 

 

 

Сидіння та підставки для унітазів, щипці для туалетного паперу

 

 

 

Сидіння для ванни, сидіння для душу

 

 

 

Східці, підставки для ванни

 

 

 

Табурети, сидіння (стільці)

 

 

 

Умивальники на колесах та без коліс

 

 

 

Засоби для ходіння, керовані однією рукою

 

 

 

Палиці

 

 

 

Палиці з трьома або більше ніжками

 

 

 

Милиці ліктьові

 

 

 

Милиці з опорою на передпліччя

 

 

 

Милиці пахвові

 

 

 

Засоби для ходіння, керовані обома руками

 

 

 

Ходунки-рамки

 

 

 

Ходунки на колесах

 

 

 

Ходунки-стільці

 

 

 

Ходунки-столи

 

 

 

Допоміжні засоби для переміщення або переносу

 

 

 

Мотузкові сходи

 

 

 

Кошики (стільці) для переносу

 

 

 

Допоміжні засоби для підйому

 

 

 

Підйомники пересувні, забезпечені сидінням з ременями

 

 

 

Стаціонарні підйомники, які кріпляться до стіни (стін), підлоги та (або) стелі

 

 

 

Меблі

 

 

 

Столи робочі

 

 

 

Столи-парти, підставки

 

 

 

Столи приліжкові

 

 

 

Табурети та стільці для забезпечення вертикального положення

 

 

 

Ліжка-підйомники

 

 

 

Стінки шведські

 

 

 

Оснащення

 

 

 

Поручні

 

 

 

Брусся, руків'я

 

 

 

Підтримуючі пристрої комбіновані

 

 

 

14. Відмітити необхідність пристрою проти ковзання (за умов необхідності переміщення поза приміщенням у холодну пору року)

 

 


ТАК

НІ
 

15. Матеріал, з якого виготовлено засіб:

 

 

 

 

 


Алюмінієвий сплав

Сталь

Деревина

Полімерні матеріали (композиційні, литтьові тощо)

Комбіновані матеріали
 

Підпис відповідального працівника (управління соціального захисту населення, сервісного центру або підприємства)

 
М. П.

_________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

Інвалід / законний представник / уповноважена особа (з призначенням згоден(на)):

 

_________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(форма у редакції наказу Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

  

КАРТКА ОСОБИ*
про забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Категорія особи _______________________________________________________________________

причина інвалідності _________________________________________ група ____________________

Паспорт (свідоцтво про народження для дітей до 16 років):
серія _________ N ___________________, виданий _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                        (ким, дата)

Місце проживання: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Забезпечення:

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(форма у редакції наказу Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

  

КАРТКА ПРОТЕЗУВАННЯ* N _______

Дата заповнення ________

Номер картки в ЦБІ ______

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження / вік ________________________________________________________________

3. Стать _____________________________________________________________________________

4. Місце проживання (згідно з паспортними даними) _______________________________________

5. Місце проживання (фактичне) ________________________________________________________

6. Контактні телефони _________________________________________________________________

7. Електронна адреса (e-mail) ___________________________________________________________

8. Пільгова категорія __________________________________________________________________

9. Причина інвалідності _______________________________________________________________

10. Група інвалідності _________________________________________________________________

11. Відомості про родину ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

12. Інформація про житлові умови (загальна характеристика безперешкодності пересування, поверховість будинку, наявність ліфта) ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

13. Діагноз __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

14. Супутні захворювання _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

15. Анамнез (стисло (із зазначенням дат) про характер травми чи захворювання, що призвели до ампутації, патології, проведене лікування, місце та дату отримання первинної протезно-ортопедичної допомоги тощо) _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

16. Загальний клінічний стан (об'єктивні дані щодо загального стану пацієнта, у тому числі опорно-рухового апарату) ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

17. Характеристика кукси (об'єктивні дані щодо патологічного сегмента на час первинного звернення) __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

18. Висновок лікаря щодо надання протезно-ортопедичної допомоги, видів протезно-ортопедичних виробів, лікування, наявності протипоказань, інше _________________________________________
____________________________________________________________________________________

Підпис лікаря _____________________

____ ____________ 20___ р.

Підпис інспектора з обліку __________
   (уповноваженої особи)

____ ____________ 20___ р.

19. Дані про виготовлення та ремонт протезно-ортопедичних виробів, забезпечення засобами реабілітації

____________
* Обробка персональних даних проводиться відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(форма у редакції наказу Міністерства
 соціальної політики України від 26.07.2016 р. N 822)

 

 

____________________________________________
____________________________________________
(повне найменування підприємства-виробника)
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________
місце проживання: ____________________________
____________________________________________

ЗАЯВА*
про забезпечення протезно-ортопедичним виробом, ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту

Прошу забезпечити ____________________________________________________________________
                                                                                                                 (найменування виробу)
_____________________________________________________________________________________
згідно з висновком МСЕК (ЛКК) та на підставі індивідуальної програми реабілітації, рішення ВЛК (потрібне підкреслити).

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами):

Я маю право на вибір підприємства, що буде виготовляти необхідний мені індивідуальний засіб реабілітації;

підприємство незалежно від мого місця проживання за моїм зверненням на підставі електронного направлення може прийняти замовлення на виготовлення індивідуальних засобів реабілітації на два місяці раніше закінчення строку їх експлуатації;

передача для виробництва необхідного мені індивідуального засобу реабілітації здійснюється після обов'язкового уточнення моїх антропометричних даних відповідальним працівником підприємства;

оформлення мого замовлення за місцем фактичного проживання здійснюється у разі потреби спеціалістами медико-технічної бригади підприємства за графіком;

Я можу отримати готовий індивідуальний засіб реабілітації після примірки, отримавши до нього інструкцію з експлуатації та талон на гарантійний ремонт, а також за письмовим зверненням моїм чи мого законного представника підприємство може надіслати готовий індивідуальний засіб реабілітації поштою;

Я, мій законний представник чи уповноважена особа повинні забрати індивідуальний засіб реабілітації протягом чотирьох місяців з дня його виготовлення.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                        уповноваженої особи)

 -------------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                    уповноваженої особи)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до
Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(наказ доповнено формою згідно з наказом Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

 

АКТ
про відсутність інваліда, постраждалого внаслідок антитерористичної операції, дитини-інваліда за місцем проживання

_________________________
(назва населеного пункту)

 

__________________
(число, місяць, рік)

Ми, що нижче підписалися, _____________________________________________________________
                                                                                                     (посади та П. І. Б. спеціалістів органу соціального
_____________________________________________________________________________________
                                                                           захисту населення та сервісного центру)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
склали цей Акт про те, що ______________________________________________________________
                                                                                        (П. І. Б. інваліда, постраждалого внаслідок антитерористичної
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             операції, дитини-інваліда)
був(ла) відсутній(ьою) за місцем проживання, зазначеним у заявці на виготовлення технічного засобу реабілітації (____________________________________________________________________
                                                                                               (вулиця, місто/село, район, область)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________),
під час доставки _______________________________________________________________________
                                                                                                    (назва та шифр засобу реабілітації)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      (найменування підприємства-виробника)

Підписи:

__________________ /________________________________/
             (підпис)                                                     (П. І. Б.)

__________________ /________________________________/
             (підпис)                                                     (П. І. Б.)

Зворотний бік акта

Копію цього Акта надіслано рекомендованим листом з повідомленням
_____________________________________________________________________________________
                               (П. І. Б. інваліда, постраждалого внаслідок антитерористичної операції, дитини-інваліда)

__________________________
 (число, місяць, рік)

 

_______________________ /___________________________________________/
                       (підпис та П. І. Б. відповідальної особи, що здійснила відправку листа)

Відмітка про отримання копії Акта, надісланого рекомендованим листом з
повідомленням ___________________ ____________________________________________________
                                            (число, місяць, рік)                                                    (П. І. Б. особи, яка отримала)

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(наказ доповнено формою згідно з наказом Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

 

 

____________________________________________
____________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення)
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________
місце проживання: ___________________________
____________________________________________

ЗАЯВА
про повторне виготовлення технічного засобу реабілітації

Прошу здійснити повторне виготовлення _________________________________________________
                                                                                                                                     (найменування виробу)
_____________________________________________________________________________________

До заяви _________________________________________ документ, передбачений абзацом шостим
                                                         (додаю/не додаю)
пункту 401 Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого
постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами).

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                    уповноваженої особи)

 -------------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                     уповноваженої особи)

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(наказ доповнено формою згідно з наказом Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

 

Фонд соціального захисту інвалідів

 

Витяг
з реєстру про видані інвалідам, дітям-інвалідам, іншим особам технічні та інші засоби реабілітації

N ______ __________________________________________________________________ з "___" ____________ 20__ по "___" ____________ 20__
       (номер)                                           (повне найменування підприємства-виробника)

N
з/п

Шифр

Додаткові параметри

N замовлення

П. І. Б.

Рік народж.

N паспорта, N пенс. посв., N свідоцтва про народж., довідки, ким видано

Поштова адреса

Право на пільгу

Місце роботи (для працюючих)

Дата видачі

Ціна, грн

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(назва групи виробів)

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сума по групі виробів

 

Разом по _______________________________________________________________________________________________________________ (__________):
                                                                                                            (назва групи виробів)                                                                                                                                       (кількість)

 

2. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(назва групи виробів)

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сума по групі виробів

 

Разом по _______________________________________________________________________________________________________________ (__________):
                                                                                                           (назва групи виробів)                                                                                                                                       (кількість)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Усього по _______________________________________________________________________________________________________________ (__________):
                                                                                                           (назва групи виробів)                                                                                                                                         (кількість)

Усього по групі виробів

 

Директор підприємства ________ _____________
                                                            (підпис)            (П. І. Б.)
М. П.

Заступник директора
по медичній роботі _______ _____________
                                               (підпис)             (П. І. Б.)

Головний бухгалтер _______ __________
                                                  (підпис)        (П. І. Б.)

Дата формування "___" ____________ 20__

N сторінки

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

(наказ доповнено формою згідно з наказом Міністерства
 соціальної політики України від 14.10.2014 р. N 765)

  

Опрос