Идет загрузка документа (12 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 129-1/о "Информированное согласие на участие в заместительной поддерживающей терапии с применением препарата _____________"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 27.03.2012 № 200
редакция действует с 23.02.2016

Із змінами і доповненнями, внесеними
наказами Міністерства охорони здоров'я України
від 27 березня 2013 року N 238
,
 від 17 грудня 2015 року N 863

(У назві та тексті Інформованої згоди слова "програмі замісної підтримувальної терапії" замінено словами "замісній підтримувальній терапії" згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 березня 2013 року N 238)

 

Інформована згода
на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату

________________________________
(назва препарату)

Я,_______________________________________________________________________________, цим
(прізвище, ім'я, по батькові хворого)

документом даю згоду на участь у замісній підтримувальній терапії (далі - ЗПТ) із застосуванням препарату _________________________________.

Я підтверджую, що працівником закладу охорони здоров'я мені була надана зрозуміла для мене інформація про характер, мету, можливі наслідки, ризики та ускладнення ЗПТ.

Мені надали можливість ставити питання стосовно будь-яких можливих побічних дій препарату, а також отримати повні, зрозумілі та вичерпні відповіді.

Я отримав(ла) Інформаційний лист про замісну підтримувальну терапію із застосуванням препаратів бупренорфіну або метадону та зрозумів(ла) його зміст.

Я знаю, що можу відмовитися від проходження програми ЗПТ у будь-який час.

У випадку виникнення непередбачуваних ситуацій та ускладнень під час ЗПТ я заздалегідь даю згоду на проведення всіх необхідних та можливих заходів для їх усунення.

Я попереджений(а), що мені необхідно на вимогу лікаря здавати сечу для проведення аналізів на наявність наркотичних засобів.

Я попереджений(а), що в період отримання ЗПТ вживання алкоголю та інших наркотичних засобів та/або психотропних речовин може призвести до погіршення стану мого здоров'я.

Я попереджений(а), що метадон може впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами, порушувати психічні та/або фізичні здібності.

При вживанні бупренорфіну є ризик сонливості, пов'язаний з прийомом препарату. Особливо цей ризик підвищується з одночасним вживанням алкоголю або прийомом засобів, що пригнічують центральну нервову систему.

Я попереджений(а), що відповідно до підпункту "б" пункту 2.9 розділу 2 Правил дорожнього руху, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 10 жовтня 2001 року N 1306, водієві забороняється керувати транспортним засобом у хворобливому стані, у стані стомлення, а також перебуваючи під впливом лікарських препаратів, що знижують швидкість реакції і увагу.

Я беру на себе зобов'язання в період отримання ЗПТ не керувати транспортним засобом та не виконувати роботу, що вимагає швидкої реакції, точності рухів та перебування на висоті.

Текст цієї Інформованої згоди мною прочитаний, своїм підписом я підтверджую розуміння прочитаного та повну згоду з усім вищезазначеним.

_____________
(підпис хворого)

____________
(дата)

 

В. о. директора
Медичного департаменту

А. Гаврилюк

(форма із змінами, внесеними згідно з наказом
Міністерства охорони здоров'я України від 27.03.2013 р. N 238
,
 у редакції наказу Міністерства охорони
 здоров'я України від 17.12.2015 р. N 863)

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 129-1/о "Інформована згода на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату _____________"

(назва Інструкції із змінами, внесеними згідно з наказом 
Міністерства охорони здоров'я України від 27.03.2013 р. N 238)

1. Форма первинної облікової документації N 129-1/о "Інформована згода на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату ______________" (далі - Інформована згода) заповнюється медичним працівником (лікарем або медичною сестрою), який проводить замісну підтримувальну терапію (далі - ЗПТ).

(пункт 1 із змінами, внесеними згідно з наказом
Міністерства охорони здоров'я України від 27.03.2013 р. N 238)

2. Перед заповненням Інформованої згоди медичний працівник повинен упевнитися, що хворий, якому призначена ЗПТ, ознайомився з Інформаційним листом про замісну підтримувальну терапію із застосуванням препарату ________ і погоджується з усіма пунктами, зазначеними в Інформованій згоді.

(пункт 2 із змінами, внесеними згідно з наказом
Міністерства охорони здоров'я України від 27.03.2013 р. N 238)

3. В Інформованій згоді чітко і без скорочень записуються назва препарату, прізвище, ім'я, по батькові хворого, який буде отримувати ЗПТ, і медичного працівника, який ознайомив хворого з Інформаційним листом про ЗПТ із застосуванням препарату __________ та отримав Інформовану згоду.

(пункт 3 у редакції наказу Міністерства
 охорони здоров'я України від 17.12.2015 р. N 863)

4. У графі "підпис хворого" ставиться підпис хворого, яким він засвідчує згоду на участь у програмі ЗПТ, та у графі "дата" указується дата ознайомлення.

5. Інформована згода зберігається у медичній документації на хворого, яка ведеться закладами охорони здоров'я, відповідно до вимог законодавства України.

6. Строк зберігання форми N 129-1/о - 25 років.

 

Голова Державної служби України
з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
інших соціально небезпечних захворювань

Т. А. Александріна

Опрос