Форма, Наказ, Інструкція №182 от 21.03.2012, Інструкція щодо заповнення форми звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20_

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
21 березня 2012 року N 182
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 08 травня 2018 року N 864 )

Із змінами і доповненнями, внесеними
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 8 травня 2018 року N 864

ЗВІТНІСТЬ

Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік

Подають	Терміни подання
Міські центри профілактики і боротьби зі СНІДом, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри профілактики і боротьби зі СНІДом, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію, - до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом	05 січня наступного за звітним року
Головні заклади охорони здоров'я Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, Центр лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" - до Державної установи "Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України"	10 січня наступного за звітним року

Форма N 58
(річна)

Наказ МОЗ України 21 березня 2012 року N 182
(у редакції наказу МОЗ від 08 травня 2018 року N 864 )

за погодженням
з Держстатом

Респондент

Найменування ______________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,

____________________________________________________________________________________________________________________________
N будинку/корпусу, N квартири/офісу)

Код за ЄДРПОУ

Таблиця 1000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб із захворюванням на туберкульоз

ВІЛ-інфіковані особи	Номер рядка	Кількість ВІЛ-інфікованих осіб
Уперше стали під медичний нагляд протягом звітного року	1
з них розпочали профілактичне лікування туберкульозу (ПЛІ)	1.1
встановлено діагноз "Туберкульоз"	1.2
Розпочали профілактичне лікування туберкульозу (ПЛІ) незалежно від терміну постановки під медичний нагляд	2

Таблиця 2000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування туберкульозу у звітному році

ВІЛ-інфіковані особи	Номер рядка	Кількість ВІЛ-інфікованих осіб
Розпочали лікування туберкульозу (незалежно від категорії)	1
у тому числі з ВДТБ	1.1
з МРТБ	1.2
отримували профілактичне лікування ко-тримоксазолом	1.3
отримували АРТ	1.4
у тому числі з ВДТБ	1.4.1
з МРТБ	1.4.2
отримували АРТ на момент встановлення діагнозу ТБ	1.4.3
АРТ було призначено протягом перших 2 тижнів після встановлення діагнозу ТБ	1.4.4
АРТ було призначено в період 2 тижні - 2 місяці після встановлення діагнозу ТБ	1.4.5
АРТ було призначено в період 2 - 6 місяці(в) після встановлення діагнозу ТБ	1.4.6

Таблиця 3000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B та C

ВІЛ-інфіковані особи	Номер рядка	Кількість ВІЛ-інфікованих осіб
Інфікованих вірусом гепатиту C за результатами скринінгових досліджень станом на кінець звітного періоду	1
Розпочали етіотропне лікування гепатиту C протягом звітного року	2
Продовжують лікувати вірусний гепатит C станом на кінець звітного періоду	3
Інфікованих вірусом гепатиту B за результатами скринінгових досліджень станом на кінець звітного періоду	4
з них з ко-інфекцією ВГС та ВГВ	4.1
Інфікованих ВГВ, які отримують тенофовірвмісні схеми АРТ станом на кінець звітного періоду	5

	____________ (дата)
М. П.	____________ (підпис)	__________________________________ (П. І. Б. керівника закладу охорони здоров'я)
	____________ (підпис)	__________________________________ (П. І. Б. виконавця)
	Тел. ________________, факс _______________, електронна пошта ____________________

В. о. начальника Управління громадського здоров'я	І. С. Руденко
В. о. директора Медичного департаменту	А. О. Гаврилюк

(форма у редакції наказу Міністерства
охорони здоров'я України від 08.05.2018 р. N 864)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
18 травня 2012 р. за N 800/21113

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік"

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за 20__ рік" (далі - форма N 58).

2. Форма N 58 заповнюється у закладах охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють одночасно диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. Форму N 58 заповнює лікар або інший медичний працівник закладу згідно з посадовою інструкцією.

4. Форма N 58 відображає інформацію щодо профілактики, діагностики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

5. Форму N 58 складає за звітний рік та подає відповідальна особа закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

6. Форму N 58 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110 , зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974; N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма N 030-5/о).

7. У формі N 58 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.

8. У кінці форми N 58 обов'язково мають бути зазначені цифрами дата, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форму N 58 підписує керівник закладу охорони здоров'я та завіряє печаткою закладу охорони здоров'я.

II. Заповнення таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб із захворюванням на туберкульоз"

1. У таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб із захворюванням на туберкульоз" відображається інформація про кількість осіб, які розпочали профілактичне лікування туберкульозу та яким встановлено діагноз "Туберкульоз" протягом звітного року.

У рядку 1 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше стали під медичний нагляд протягом звітного року.

У рядку 1.1 вказується кількість осіб з рядка 1, які розпочали профілактичне лікування туберкульозу (отримали принаймні одну дозу препарату ізоніазид) протягом звітного року.

У рядку 1.2 вказується кількість осіб з рядка 1, яким було встановлено діагноз туберкульоз протягом звітного року.

У рядку 2 вказується кількість осіб, які розпочали профілактичне лікування туберкульозу незалежно від терміну постановки під медичний нагляд, включаючи, але не обмежуючись даними рядка 1.1.

2. Сума даних рядків 1.1 та 1.2 не може перевищувати дані рядка 1.

III. Заповнення таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування туберкульозу у звітному році"

1. У таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування туберкульозу у звітному році" відображається кількість осіб, які отримують та отримали лікування туберкульозу.

Інформація надається на основі даних реєстру хворих на туберкульоз.

У рядку 1 наводиться інформація про кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування туберкульозу протягом звітного року. До інформації включаються дані щодо всіх категорій пацієнтів, хворих на туберкульоз.

У рядку 1.1 наводяться дані щодо кількості осіб з рядка 1, у яких було вперше встановлено діагноз "Туберкульоз" (далі - ВДТБ) та які розпочали лікування туберкульозу протягом звітного року.

У рядку 1.2 наводяться дані щодо кількості осіб з рядка 1, у яких було вперше встановлено діагноз "Мультирезистентний туберкульоз" (далі - МРТБ) та які розпочали лікування туберкульозу протягом звітного року.

У рядку 1.3 наводяться дані щодо кількості осіб з рядка 1, які отримували профілактичне лікування ко-тримоксазолом.

У рядку 1.4 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1, які отримували АРТ протягом звітного року, незалежно від строку призначення АРТ.

У рядку 1.4.1 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, у яких було ВДТБ.

У рядку 1.4.2 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, у яких було МРТБ.

У рядку 1.4.3 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, які на момент встановлення діагнозу "Туберкульоз" вже отримували АРТ.

У рядку 1.4.4 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, які не отримували АРТ на момент встановлення діагнозу "Туберкульоз" і яким було призначено АРТ протягом перших двох тижнів після встановлення діагнозу "Туберкульоз".

У рядку 1.4.5 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, які не отримували АРТ на момент встановлення діагнозу "Туберкульоз" і яким було призначено АРТ в період 2 тижні - 2 місяці (між 15 та 61 днем) після встановлення діагнозу "Туберкульоз".

У рядку 1.4.6 наводиться інформація про кількість осіб з рядка 1.4, які не отримували АРТ на момент встановлення діагнозу "Туберкульоз" і яким було призначено АРТ в період 2 місяці - 6 місяців (між 62 та 180 днем) після встановлення діагнозу "Туберкульоз".

2. Сума даних рядків 1.4.3 - 1.4.6 може дорівнювати чи бути меншою за дані рядка 3, але не повинна перевищувати дані рядка 1.4.

IV. Заповнення таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B та C"

1. У таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B та C" відображається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B, C та потребують, отримують чи отримали лікування з приводу гепатитів B та C.

2. Інформація надається на основі даних графи 12 "Вірусні гепатити" частини Г "Результати спостереження та лабораторних досліджень" форми N 030-5/о відповідно до частини Д "Пояснення до кодів" форми N 030-5/о.

3. У рядку 1 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту C, за результатами проведених скринінгових досліджень (коди ВГС1 та ВГС2, форма N 030-5/о ).

У рядку 2 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з гепатитом C, які розпочали етіотропне (противірусне) лікування гепатиту C за всіма джерелами фінансування протягом звітного року (код ВГС2, форма N 030-5/о ).

У рядку 3 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з гепатитом C, які продовжують етіотропне лікування гепатиту C на кінець звітного періоду.

У рядку 4 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту B, за результатами скринінгових досліджень (коди ВГВ1/ВГВ2, форма N 030-5/о ).

У рядку 4.1 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з рядка 4, які ко-інфіковані вірусним гепатитом C (поєднання кодів ВГВ1/ВГВ2 та ВГС1/ВГС2).

У рядку 5 наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, інфікованих ВГВ, які отримують тенофовірвмісні схеми АРТ станом на кінець звітного періоду.

В. о. начальника Управління громадського здоров'я	І. С. Руденко
В. о. директора Медичного департаменту	А. О. Гаврилюк

(Інструкція у редакції наказу Міністерства
охорони здоров'я України від 08.05.2018 р. N 864)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
21.03.2012 N 182

Згода на обробку персональних даних

Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
даю згоду _________________________________________ на обробку даних про себе, зазначених у
(найменування закладу охорони здоров'я)

первинній обліковій документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 березня 2012 року N 182 "Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції та інструкцій щодо їх заповнення" та на виконання Закону України "Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009 - 2013 роки".

___________________
(дата)

________________________
(підпис)

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей