Идет загрузка документа (27 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 003-6/о "Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции и обезболивания"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
редакция действует с 23.09.2014

Із змінами і доповненнями, внесеними
 наказом Міністерства охорони здоров'я України
 від 8 серпня 2014 року N 549

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   _______________________________________
   _______________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна
поштова адреса) закладу охорони здоров'я,
де заповнюється форма
   _______________________________________

Код за ЄДРПОУ |_|_|_|_|_|_|_|_|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 003-6/о

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
 

                          Наказ МОЗ України
         |__|__|__|__|__|__|   N   |__|__|__

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА
НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА НА ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

Я, ________________________________________________________________________, одержав(ла)
у ____________________________________________________________________________________
                                                                               (найменування закладу охорони здоров'я)
інформацію про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.

Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов'язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стану здоров'я дитини). Я поінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров'я.

Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання і наслідки у разі відмови від лікування.

Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров'я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.

  

Інформацію надав лікар

__________________
(П. І. Б.)

"___" ____________ 20__ року
(дата)

_____________
(підпис)


Я, _________________________________________, згодний(а) із запропонованим планом лікування

________________________
(підпис)

 

"___" ____________ 20__ року
(дата)


_____________________________________________________________________________________

  

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА НА ОПЕРАЦІЮ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

Я підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про характер виявленого у мене (у моєї дитини) захворювання, яке потребує лікування шляхом здійснення оперативного втручання.

Я отримав(ла) інформацію про _______________________________________ у мене (у моєї дитини)
                                                                                                 (наявність/відсутність)
супутніх захворювань, які можуть впливати на перебіг операції та післяопераційного періоду. Я отримав(ла) пояснення про можливі варіанти хірургічного лікування та про те, що операція буде виконуватись за ___________________________________________________________ показаннями.
                                                                                          (відносними/абсолютними)

У процесі обговорення з лікуючим лікарем ми дійшли висновку, що найбільш оптимальним методом хірургічного втручання може бути операція в обсязі: _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
виконання якої планується під знеболенням (необхідне відзначити):

 

інфільтраційною регіонарною анестезією

 

 

 

 

 


 

 

внутрішньовенною анестезією

 

 

загальною анестезією з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень

 

 

регіонарною (спинномозковою/епідуральною) анестезією

 

 

комбінованою анестезією (загальною + регіональною).

 


Я усвідомлюю, що операція та знеболення - це складні медичні втручання, під час виконання яких можуть виникнути непередбачувані обставини, внаслідок яких може бути змінено хід операції та знеболення, на що я надаю згоду. У виняткових випадках кінцевий клінічний діагноз та обсяг необхідних медичних послуг можуть бути визначені під час операції. Крім того, я розумію, що під час операції може виникнути потреба в переливанні крові, на що я
                                                                                          ________________________ згоду.
                                                                                                                                           (даю/не даю)

Інформацію надав лікар, який лікує або буде оперувати мене (мою дитину)

  
______________
(П. І. Б. лікаря)

 
"___" ____________ 20__ року

 
_____________
(підпис лікаря)

Інформацію довів лікар-
анестезіолог

______________
(П. І. Б. лікаря)

"___" ____________ 20__ року

_____________
(підпис лікаря)


Підтверджую, що я мав(ла) можливість поставити всі питання стосовно операції і знеболення, які мені (моїй дитині) запропоновано, та можливі їх наслідки. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.

________________________ згоду на операцію і доручаю виконати її лікарю _____________________
                  (даю/не даю)
_________________________, а знеболення - лікарю _________________________, що підтверджую своїм підписом.

___________________________
(підпис пацієнта)

 

"___" ____________ 20__ року


Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законні представники) ____________________________

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. В. Терещенко

(форма у редакції наказу Міністерства
 охорони здоров'я України від 08.08.2014 р. N 549)

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення" (далі - форма N 003-6/о).

2. Форма N 003-6/о заповнюється пацієнтом, який звернувся в заклад охорони здоров'я та дає згоду на проведення йому діагностики та лікування, у разі необхідності на оперативне втручання та знеболення. Це здійснюється у присутності лікуючого лікаря даного закладу охорони здоров'я.

3. Пацієнтом власноруч вказуються його прізвище, ім'я, по батькові; лікуючий лікар доводить йому інформацію щодо плану діагностики та лікування, надає в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання, наслідки при відмові від лікування.

4. Згода пацієнта на запропоноване лікування та діагностику (форма N 003-6/о) засвідчується підписами лікуючого лікаря та пацієнта.

5. Форму N 003-6/о можна використовувати в медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о) або медичній карті стаціонарного хворого (форма N 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974, а також у медичній карті переривання вагітності (форма N 003-1/о) та історії пологів (форма N 096/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я від 26 липня 1999 року N 184.

6. Форма N 003-6/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. В. Терещенко

(Інструкція у редакції наказу Міністерства
 охорони здоров'я України від 08.08.2014 р. N 549)

 

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ*

Форму виключено
(згідно з наказом Міністерство охорони здоров'я України
 від 8 серпня 2014 року N 549)

____________

Опрос