Идет загрузка документа (15 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 095/о "Справка N __ о временной нетрудоспособности студента учебного заведения I - IV уровней аккредитации, о болезни, карантине и других причинах отсутствия ребенка, посещающего общеобразовательное учебное заведение, дошкольное учебное заведение"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
14.02.2012 N 110


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
14.02.2012 N 110


Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
____________________________________
____________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
____________________________________

Код за ЄДРПОУ   

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 095/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

 

ДОВІДКА N____
про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу
I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад

Дата видачі "___" ____________ 20__ року

1. Студенту, учню, дитині, що відвідує дошкільний навчальний заклад (необхідне підкреслити)
_________________________________________________________________
                                              (найменування навчального закладу)
_________________________________________________________________

2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ___________________________________
_________________________________________________________________

3. Дата народження (рік, місяць, число, для дітей до 1 року - день) _____________
_________________________________________________________________

4. Діагноз захворювання (зазначається за згодою пацієнта), інші причини відсутності
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

5. Наявність контакту з інфекційним хворим (так, ні) ________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
                                                          (підкреслити, вписати)

6. Звільнений(на) від занять, відвідувань дошкільного навчального закладу

з ____________

по ____________

20__ року

з ____________

по ____________

20__ року


М. П.

Підпис лікаря _______________


 


 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
___________________________________
___________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
___________________________________

Код за ЄДРПОУ   

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 095/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

 

 
КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН
до довідки N________
 
 

Дата видачі "___" ____________ 20__ року

 
1 Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________
__________________________________________________________________

2. Найменування навчального закладу ___________________________________
__________________________________________________________________

3. Діагноз (зазначається за згодою пацієнта) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Звільнений(на) від занять (роботи), відвідувань дошкільного навчального закладу

з ____________

по ____________

20__ року

Звільнення продовжено

 

 

з ____________

по ____________

20__ року

з ____________

по ____________

20__ року


 

Прізвище лікаря, який видав довідку ___________________________________
__________________________________________________________________
 

М. П.

Підпис лікаря _______________


Примітка. Контрольні талони служать для обліку виданих довідок.


 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 095/о "Довідка N __ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 095/о "Довідка N __ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад" (далі - форма N 095/о).

2. Форма N 095/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров'я у випадку тимчасової непрацездатності студентів навчальних закладів I - IV рівнів акредитації або хвороби, карантину дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад.

3. У лівому верхньому куті форми N 095/о зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де заповнювалась форма.

4. Під назвою форми зазначається дата (число, місяць, рік) її видачі.

5. У пункті 1 форми підкреслюється, якій саме особі видана довідка: студенту, учню, дитині, яка відвідує дошкільний навчальний заклад.

6. У пункті 2 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

7. У пункті 3 вказується дата народження хворого (рік, місяць, число), для дітей віком до 1 року - день.

8. У пункті 4 зазначаються діагноз (за згодою пацієнта) або інші причини відсутності студента, учня чи дитини, яка відвідує дошкільний навчальний заклад.

9. У пункті 5 форми N 095/о, що видається дітям, які відвідують загальноосвітній або дошкільний навчальний заклад, вказуються відомості про наявність чи відсутність контакту з інфекційними хворими протягом трьох тижнів (за даними, уточненими з територіальною санітарно-епідеміологічною станцією).

10. У пункті 6 зазначається період звільнення студента чи дитини від занять, відвідувань дошкільного навчального закладу.

11. Форма N 095/о засвідчується підписом лікаря, який заповнив довідку, та завіряється печаткою закладу охорони здоров'я.

12. Після заповнення "Довідки N __ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад" аналогічні дані вказуються у контрольному талоні, який залишається у закладі охорони здоров'я для обліку виданих довідок.

13. Видача форми N 095/о записується у "Медичну карту амбулаторного хворого" (форма N 025/о, затверджена цим наказом) або в "Історію розвитку дитини" (форма N 112/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302).

14. Контрольні талони до форми N 095/о зберігаються у закладі охорони здоров'я протягом 1 року.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос