Идет загрузка документа (15 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 088/о "Направление на медико-социально-экспертную комиссию (МСЕК)"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
___________________________________________
___________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
___________________________________________

Код за ЄДРПОУ    

 

 
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 088/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

 

Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)

Дата видачі "___" ____________ 20__ року

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2. Дата народження

 

3. Стать: чоловік - 1, жінка - 2

 


4. Місце проживання хворого __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5. Інвалід ____________ групи _________________________________________________________

6. Місце роботи ______________________________________________________________________

7. Адреса місця роботи ________________________________________________________________

8. Спеціальність ___________________________ посада ____________________________________

9. Найменування закладу охорони здоров'я, який направив хворого
____________________________________________________________________________________

10. Під наглядом лікувально-профілактичного закладу

                   з "___" ____________ 20__ року

11. Історія даного захворювання (початок, розвиток, перебіг, дати загострень; проведені лікувально-профілактичні заходи, заходи щодо відновлення працездатності): __________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

12. Частота і тривалість тимчасової непрацездатності (відомості за останні 12 місяців):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 

з якого і по яке число місяця

найменування хвороби

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. Зміна професії або умов роботи за останній рік: ________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

14. Стан хворого при направленні на МСЕК (дані об'єктивного обстеження хірурга, невропатолога та інших спеціалістів): ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

15. Рентгенологічні дослідження та інші дослідження: _____________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

16. Лабораторні дослідження: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

17. Діагноз при направленні на МСЕК:

а) основне захворювання (клінічна характеристика за прийнятою класифікацією, ступінь порушення функцій організму) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

б) супутні захворювання: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

в) ускладнення: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

18. Підстава для направлення на МСЕК: наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, переогляд, терміновий переогляд, продовження (непродовження) листка непрацездатності (підкреслити).

Голова ЛКК

_____________________________

Члени комісії:

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
         (прізвища, імена, по батькові)


               М. П.

"___" ____________ 20__ року

 

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 088/о "Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 088/о "Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)" (далі - форма N 088/о).

2. Форма N 088/о заповнюється лікуючим лікарем закладу охорони здоров'я за місцем проживання чи лікування хворого, підписується головою і членами лікарсько-консультаційної комісії і надсилається в медико-соціально-експертну комісію (далі - МСЕК).

3. Підставами для направлення на МСЕК є, зокрема, наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, необхідність продовження листка непрацездатності.

4. На кожного хворого (інваліда), який направляється на МСЕК, заповнюється один бланк форми N 088/о, який зберігається в акті огляду МСЕК протягом 50 років.

5. У графах 1 - 4 вказуються паспортні дані хворого (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, стать, місце проживання).

6. Графа 5 заповнюється в тому випадку, якщо хворий повторно направляється на МСЕК для переогляду з метою продовження терміну інвалідності чи у разі погіршення стану здоров'я.

7. У графах 6 - 8 вказуються місце роботи хворого, адреса місця роботи, спеціальність, за якою працює хворий, займана посада.

8. У графах 9, 10 зазначаються найменування закладу охорони здоров'я, який направив хворого на МСЕК, та з якого часу хворий перебуває під наглядом даного закладу.

9. У графах 11 - 13 зазначаються історія розвитку захворювання, з приводу якого хворий направляється на МСЕК, відомості про тимчасову втрату працездатності за останні 12 місяців, зміну професії, умов праці за останній рік у зв'язку з даним захворюванням.

10. Стан хворого на час направлення на МСЕК, дані про рентгенологічні, лабораторні та інші дослідження заповнюються у графах 14 - 16.

11. У графі 17 вказується діагноз при направленні хворого на МСЕК: основний, супутні захворювання та ускладнення основного захворювання. Діагноз вписується розбірливо, без скорочень.

12. У графі 18 вказується причина направлення хворого на МСЕК.

13. Заповнена форма N 088/о завіряється головою лікарсько-консультаційної комісії (прізвище, ім'я та по батькові, підпис) та її членами, завіряється печаткою закладу охорони здоров'я, який направив хворого на МСЕК.

14. За результатами огляду хворого (інваліда) та прийнятого рішення лікарем-експертом МСЕК заповнюється "Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК", яке підписується головою МСЕК і повертається до закладу охорони здоров'я, який направив хворого (інваліда) на МСЕК. "Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК" зберігається в амбулаторній карті весь термін її зберігання.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос