Идет загрузка документа (17 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 036/о "Журнал регистрации листков нетрудоспособности"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
__________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ

|__|__|__|__|__|__|__|__|


 

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 036/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЖУРНАЛ
реєстрації листків непрацездатності

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" _____________ 20__ року


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Номер
з/п

Номер листка непрацездатності, який виданий даним закладом охорони здоров'я

Номер листка непрацездатності, який виданий іншим закладом охорони здоров'я

Прізвище, ім'я,
по батькові хворого

Рік
народження

Місце проживання хворого

Місце роботи, посада

первинний

продовження

первинний

продовження

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Діагноз заключний або
шифр за МКХ-10

Прізвище, ім'я,
по батькові лікаря, який видав листок непрацездатності, спеціальність

Звільнення від роботи

Всього календарних днів звільнення від роботи

Відмітка про направлення хворого в інші заклади охорони здоров'я та дата закриття листка непрацездатності

з якого числа

по яке число

10

11

12

13

14

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 036/о "Журнал реєстрації листків непрацездатності"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 036/о "Журнал реєстрації листків непрацездатності" (далі - форма N 036/о).

2. Форма N 036/о заповнюється закладами охорони здоров'я, які надають амбулаторну та стаціонарну допомогу та видають листки непрацездатності.

3. Форма N 036/о заповнюється молодшим спеціалістом з медичною освітою закладу охорони здоров'я на підставі записів у формі N 025/о - "Медична карта амбулаторного хворого", у формі N 003/о - "Медична карта стаціонарного хворого", затверджених цим наказом; у формі N 003-1/о - "Медична карта переривання вагітності", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26 липня 1999 року N 184.

4. У графах 2, 3 реєструються листки непрацездатності (первинні і з продовженням), які видані даним закладом охорони здоров'я.

5. У графах 4, 5 реєструються всі листки непрацездатності (первинні і з продовженням), видані іншим закладом охорони здоров'я, але які були продовжені в даному лікувальному закладі.

6. У графах 6 - 9 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого, рік народження, місце проживання згідно з паспортними даними та місце роботи.

7. У графі 10 зазначається заключний діагноз або шифр за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10).

8. У графі 11 вказуються прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав листок непрацездатності, його спеціальність.

9. У графах 12 - 14 вказуються дати початку захворювання та завершення лікування, а також кількість календарних днів звільнення від роботи.

10. У графі 15 робиться відмітка про направлення хворого в інші заклади охорони здоров'я.

11. Форма N 036/о має бути пронумерована, прошита і засвідчена підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров'я, який видає листки непрацездатності.

12. Записи у формі N 036/о здійснюються без виправлень. Помилковий запис закреслюється, зазначається "запис анульовано", підписується головою лікарсько-консультаційної комісії та завіряється печаткою лікувально-профілактичного закладу.

13. У закладах охорони здоров'я, які надають і амбулаторну, і стаціонарну допомогу, форма N 036/о заповнюється окремо в поліклініці та окремо в стаціонарі.

14. У разі ведення форми N 036/о в електронному форматі в ній має бути зазначена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

15. Термін зберігання форми N 036/о - 5 років.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос