Идет загрузка документа (18 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 035/о "Журнал записи заключений врачебно-консультационной комиссии"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
_________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ

|__|__|__|__|__|__|__|__|


 

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 035/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЖУРНАЛ
запису висновків лікарсько-консультаційної комісії

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Номер
з/п

Дата

Найменування закладу охорони здоров'я, спеціальність і прізвище лікаря, який направив хворого

Прізвище, ім'я,
по батькові хворого

Рік
народження

Місце проживання хворого

Місце роботи

Професія
(посада)

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Діагноз або привід для направлення хворого на ЛКК*

Номер листка непрацездатності

Кількість днів непрацездатності за даним діагнозом

Висновок комісії (діагноз, направлення на стаціонарне лікування, зміна роботи, число днів продовження листка непрацездатності тощо)

Який раз хворий проходить ЛКК*

Підписи членів комісії

Дата направлення на МСЕК

Висновок МСЕК

9

10

11

12

13

14

15

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

___________
* Лікарсько-консультаційна комісія.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 035/о "Журнал запису висновків лікарсько-консультаційної комісії"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 035/о "Журнал запису висновків лікарсько-консультаційної комісії" (далі - форма N 035/о).

2. Форма N 035/о ведеться всіма закладами охорони здоров'я, що надають як амбулаторну, так і стаціонарну допомогу і мають лікарсько-консультаційні комісії (далі - ЛКК). Кожна ЛКК веде окремий журнал.

3. Відповідальним за заповнення форми N 035/о є керівник ЛКК даного закладу охорони здоров'я.

4. У формі N 035/о зазначаються всі хворі, які направлені на ЛКК, незалежно з якого приводу: для продовження листка непрацездатності, вирішення питання щодо подальшого лікування, працевлаштування тощо.

5. У графах 1, 2 зазначаються порядковий номер та дата запису.

6. У графі 3 вказуються найменування закладу охорони здоров'я, спеціальність і прізвище лікаря, який направив хворого на комісію.

7. У графах 4 - 8 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого, рік народження, місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), місце роботи, професія (посада).

8. У графі 9 вказуються діагноз та привід для звернення хворого в ЛКК.

9. У графах 10, 11 зазначаються номер листка непрацездатності та кількість днів непрацездатності за даним діагнозом протягом календарного року.

10. У графі 12 вказується заключний висновок комісії: діагноз, рекомендації щодо подальшого лікування, зміни місця роботи, число днів продовження листка непрацездатності, направлення на медико-соціальну експертну комісію (далі - МСЕК) тощо.

11. У графі 13 вказується кількість направлень хворого на лікарсько-консультаційну комісію. Дані про хворого зазначаються у формі стільки разів, скільки цей хворий був направлений на ЛКК.

12. У графі 14 зазначаються підписи членів комісії ЛКК.

13. У графі 15 зазначається дата направлення на МСЕК згідно з формою N 088/о "Направлення на МСЕК", затвердженою цим наказом.

14. Графа 16 заповнюється на підставі "Повідомлення закладу охорони здоров'я про рішення МСЕК" (форма N 088/о, затверджена цим наказом).

15. Форма N 035/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров'я.

16. У разі ведення форми N 035/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

17. Термін зберігання форми N 035/о - 3 роки.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос