Идет загрузка документа (17 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 086/о "Медицинская справка (врачебное консультационное заключение)"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
____________________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|_________________________________________________________

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 086/о

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОВІДКА
(лікарський консультаційний висновок)
заповнюється на абітурієнтів, які вступають у навчальні заклади всіх рівнів акредитації

від "___" _____________ 20__ року
 

1. Видана __________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                 (найменування і адреса закладу, що видав довідку)
_________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Найменування навчального закладу, куди подається довідка ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Стать чоловіча - 1; жіноча - 2                                                                                                         5. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                                                                                                                (число, місяць, рік)

6. Місце проживання хворого _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Перенесені захворювання __________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Об'єктивні дані і стан здоров'я хворого на дату обстеження: ______________________________________________________________________
    терапевт (лікар загальної практики - сімейний лікар, педіатр) _____________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________________________________
    хірург ____________________________________________________________________________________________________________________
    невропатолог _____________________________________________________________________________________________________________
    окуліст ___________________________________________________________________________________________________________________
    отоларинголог ____________________________________________________________________________________________________________
    інші спеціалісти ___________________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________________________________

9. Дані рентгенівського (флюорографічного) обстеження ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Дані лабораторних досліджень _____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Дані інструментальних обстежень ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Запобіжні щеплення (вказати дату) __________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Лікарський висновок про професійну придатність ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________

Підпис особи, яка заповнила довідку ________________________________________________________

Підпис керівника закладу охорони здоров'я ___________________________________________________

 

         М. П.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 086/о "Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 086/о "Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)" (далі - форма N 086/о).

2. Форма N 086/о заповнюється відповідальними особами амбулаторно-поліклінічних закладів охорони здоров'я.

3. Форма N 086/о є обов'язковим медичним документом для подання до приймальних комісій навчальних закладів всіх рівнів акредитації.

4. Форма N 086/о видається лікарями (дільничними терапевтами, педіатром, лікарями загальної практики - сімейними лікарями) територіальних амбулаторно-поліклінічних закладів після завершення ними повного обстеження і винесення висновку щодо професійної придатності.

5. Форма N 086/о заповнюється на підставі записів у "Медичній карті амбулаторного хворого" (форма N 025/о, затверджена цим наказом) та у вкладному листку на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого (далі - форма N 025-1/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302, а також результатів лабораторних, функціональних, рентгенівських, інших діагностичних обстежень, об'єктивних даних і оцінки стану здоров'я на час проведення обстежень безпосередньо перед видачею довідки.

6. На титульному листку форми N 086/о проставляються кутовий штамп закладу, число, місяць (словами) і рік її видачі.

7. У пункті 1 вказуються повне найменування закладу охорони здоров'я і місцезнаходження закладу, що видав довідку.

8. У пункті 2 зі слів абітурієнта вписується найменування навчального закладу, до якого буде подана форма N 086/о.

9. У пунктах 3 - 6 зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові абітурієнта, дата народження, місце проживання.

10. При заповненні пункту 7 вказуються перенесені захворювання, враховуючи захворювання, перенесені в дитячому віці.

11. У пункті 8 вказуються об'єктивні дані щодо стану здоров'я абітурієнта на дату обстеження.

12. У пункті 9 зазначаються дані рентгенівського (флюорографічного) обстеження.

12.1. Пункти 8 та 9 заповнюються власноручно зазначеними в них спеціалістами (терапевт, хірург, невропатолог, окуліст, отоларинголог, рентгенолог), завіряються особистими печатками, штампами-кліше і підписом.

13. У пункті 10 зазначаються дати і дані проведених лабораторних досліджень.

13.1. У цьому пункті необхідно вказати результати як усіх обов'язкових досліджень, так і інших досліджень залежно від профілю та вимог навчального закладу, до якого надається медична довідка щодо стану здоров'я абітурієнта.

13.2. Результати лабораторних досліджень, які проведені більше як за місяць, а флюорографічного більше ніж один рік до дати видачі довідки, не дійсні.

14. У пункті 11 зазначаються дати і дані проведених інструментальних досліджень.

15. У пункті 12 вказуються дата, доза, серія і назва засобів, якими проведені щеплення відповідно до календаря профілактичних щеплень. Вони заповнюються на підставі даних "Медичної карти амбулаторного хворого" - форма N 025/о (розділ "Відомості про щеплення"), затверджена цим наказом.

16. На підставі записів у пунктах 7 - 11 заповнюється пункт 13 "Лікарський висновок про професійну придатность".

17. Форма N 086/о засвідчується підписом лікаря, який її заповнив, та керівником закладу охорони здоров'я, проставляється дата видачі, завіряється печаткою закладу і видається на руки абітурієнту.

18. Усі записи результатів досліджень та обстежень у формі N 086/о повинні відповідати аналогічним даним медичної карти амбулаторного хворого (форма N 025/о), затвердженої цим наказом.

19. Форма N 086/о зберігається в навчальному закладі протягом трьох календарних років.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос