Идет загрузка документа (18 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 070/о "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
_______________________________________
_______________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
_______________________________________

Код за ЄДРПОУ            |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 070/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ДОВІДКА N ______
для одержання путівки на санаторно-курортне лікування

Ця довідка не замінює санаторно-курортну карту і не дає пацієнту права на санаторно-курортне або амбулаторно-курортне лікування

1. Видана ____________________________________________________________________________
                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)

2. Стать:             2.1. Чоловіча                2.2. Жіноча (підкреслити)

3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|
                                               (число, місяць, рік)
4. Місце проживання хворого ___________________________________________________________

5. Діагноз                                                                                                      Код за МКХ-10

5.1. Захворювання, з приводу якого
хворий(а) направляється в санаторій                                                         |__|__|__|__|__|__|

5.2. Основне захворювання або
захворювання, яке є причиною інвалідності                                              

5.3. Супутні захворювання                                                                        

6. Загальні протипоказання для направлення на         Лікуючий лікар _____________________
санаторно-курортне лікування відсутні                                                                    (підпис)

7. Рекомендовано:                             _______________________________________________________

7.1. Санаторно-курортне лікування в санаторії
(санаторії-профілакторії)                        ____________________________________________________
                                                                                                                                    (вказати профіль)

7.2. Амбулаторно-курортне лікування ____________________________________________________

7.3. Оздоровлення в санаторії-профілакторії

8. Рекомендоване місце лікування:

місцевий санаторій (поза курортом) ______________________________________________________
курорт(и) ____________________________________________________________________________
                                                                                             (вказати рекомендовані курорти)

9. Рекомендована пора року: взимку, весною, влітку, восени (підкреслити)

10. Лікуючий лікар                 __________________________         ________________
                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)                                  (підпис)

11. Завідувач відділення                 ___________________________             _______________
                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)                                         (підпис)

12. Голова ЛКК                              ____________________________             _______________
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)                                            (підпис)

Довідка дійсна протягом 12 місяців з часу видачі.

Довідка подається для одержання путівки на санаторно-курортне лікування. Після одержання путівки необхідно звернутися за санаторно-курортною картою в заклад охорони здоров'я, який видав довідку.

         Дата видачі |__|__|__|__|__|__|                                                М. П.
                                          (число, місяць, рік)

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 070/о "Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 070/о "Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування" (далі - форма N 070/о).

2. Форма N 070/о видається особам, яким показано санаторно-курортне лікування або оздоровлення в санаторії-профілакторії, а також застрахованим особам за умови часткового фінансування санаторно-курортного лікування за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.

3. Форма N 070/о надається всіма закладами охорони здоров'я на підставі рішення санаторно-курортної відбіркової комісії або лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЛКК) для одержання путівки на санаторно-курортне лікування або оздоровлення до санаторію-профілакторію.

4. У пункті 1 "Видана" вказуються прізвище, ім'я, по батькові особи, якій надається довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування (оздоровлення).

5. У пункті 2 "Стать" шляхом підкреслювання зазначається стать: чоловіча - 2.1, жіноча - 2.2.

6. У пункті 3 вказується дата народження хворого (число, місяць, рік).

7. У пункті 4 "Місце проживання хворого" зазначається місце проживання хворого згідно з паспортними даними (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників).

8. У пункті 5 "Діагноз" зазначаються діагнози - коди захворювань згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (далі - МКХ-10), з приводу якого хворий направляється на санаторно-курортне лікування:

8.1. У підпункті 5.1 вказується захворювання, з приводу якого хворий направляється в санаторій (код за МКХ-10).

8.2. У підпункті 5.2 зазначається основне захворювання або захворювання, яке є причиною інвалідності (код за МКХ-10).

8.3. У підпункті 5.3 вказуються супутні захворювання у хворого.

8.4. Підпункти 5.1 - 5.3 пункту 5 та пункт 6 заповнюються на підставі форми первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого", затвердженої цим наказом, та форми облікової статистичної документації N 112/о "Історія розвитку дитини", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

9. У пункті 6 "Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні" зазначається відсутність у хворого загальних протипоказань до санаторно-курортного лікування, що засвідчується підписом лікуючого лікаря.

10. У пункті 7 "Рекомендовано" шляхом підкреслювання зазначаються рекомендації:

10.1. У підпункті 7.1 вказуються дані щодо санаторно-курортного лікування із зазначенням профілю санаторно-курортного закладу.

10.2. У підпункті 7.2 зазначаються дані щодо амбулаторно-курортного лікування із зазначенням профілю курорту.

10.3. У підпункті 7.3 вказуються дані щодо оздоровлення застрахованої особи в санаторно-курортних закладах за умови часткового фінансування оздоровлення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (у період навчання або канікул (особам, які навчаються у вищому навчальному закладі) та у період відпустки або без відриву від виробництва (для працюючих)).

11. У пункті 8 "Рекомендоване місце лікування" для хворого вказується: у місцевому санаторії із зазначенням його найменування та профілю або із зазначенням декількох курортів, де хворому рекомендовано лікування.

12. У пункті 9 зазначається пора року (взимку, весною, влітку, восени), коли хворому рекомендовано санаторне лікування.

13. У пункті 10 має бути підпис лікуючого лікаря, у пункті 11 - завідуючого відділенням, у пункті 12 - голови ЛКК закладу охорони здоров'я.

14. У кінці форми ставиться дата видачі довідки.

15. Довідка засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я, яким вона видана.

16. У разі ведення форми N 070/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

17. Термін зберігання форми N 070/о - 3 роки.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос