Идет загрузка документа (34 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 043/о "Медицинская карта стоматологического больного N ___"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
_______________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                                            |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 043/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

 
Медична карта стоматологічного хворого N _______
_________ рік
 

1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча - 1; жіноча - 2                             3. Дата народження                                     |__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                                                                                       (число, місяць, рік)
4. Місце проживання хворого, телефон _________________________________________________________________________________________

5. Діагноз __________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

6. Скарги __________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

7. Перенесені та супутні захворювання __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

8. Розвиток теперішнього захворювання ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

9. Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд, стан зубів: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата огляду

7

6

5 (V)

4 (IV)

3 (III)

2 (II)

1 (I)

1 (I)

2 (II)

3 (III)

4 (IV)

5 (V)

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Умовні позначення

C - карієс, P - пульпіт, Pt - періодонтит, Lp - локалізований пародонтит, Gp - генералізований пародонтит, R - корінь, A - відсутній, Cd - коронка, PI - пломба, F - фасетка, ar - штучний зуб, r - реставрація, H - гемісекція, Am - ампутація, res - резекція, pin - штифт, i - імплантація, Rp - реплантація, Dc - зубний камінь.

10. Прикус _________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

11. Стан гігієни порожнини рота, стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння. Індекси: ГІ та РМА

___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

12. Дані рентгенівських обстежень, лабораторних досліджень ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

13. Колір за шкалою
"Віта"______________________________________________________________________________________________________________________

14. Дата навчання навичкам гігієни порожнини рота _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

15. Дата контролю гігієни порожнини рота ______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

16. ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ

Дата

Анамнез, статус, діагноз, лікування та рекомендації

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікар _________________________________________ Завідувач відділення

Дата заповнення "___" ____________ 20__ р.

 

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ

Дата

Анамнез, статус, діагноз, лікування та рекомендації

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17. Епікриз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікар _________________________________________ Завідувач відділення

Дата заповнення "___" ____________ 20__ р.

 

План обстеження

План лікування

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 043/о "Медична карта стоматологічного хворого N ___"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 043/о "Медична карта стоматологічного хворого" (далі - форма N 043/о).

2. Форма N 043/о заповнюється відповідальними особами амбулаторно-поліклінічних закладів охорони здоров'я, які надають стоматологічну допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів, вищих навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, госпіталів для інвалідів війни, жіночих консультацій, лікарських пунктів охорони здоров'я незалежно від підпорядкування і форм власності.

3. Паспортні дані хворого (прізвище, ім'я, по батькові, стать, місце проживання, рік народження) заповнюються медичною сестрою або реєстратором.

4. Діагноз та інші розділи форми N 043/о заповнюються безпосередньо лікуючим лікарем. Залежно від скарг та первинного клінічного діагнозу лікар повинен направити пацієнта на лабораторне дослідження, рентгенографію, отримання висновків фахівців відповідного профілю, у тому числі загальносоматичних, із поданням виписки із карти стоматологічного хворого, аналізів та іншої медичної документації. Згадану документацію вписують або вклеюють у форму N 043/о до розділу "Дані рентгенівських обстежень, лабораторних досліджень".

4.1. Допускається подальше уточнення діагнозу, розширення або навіть заміна з обов'язковим зазначенням дати. Діагноз повинен бути розгорнутим, слід описувати тільки стоматологічні захворювання.

5. У рядку 6 "Скарги" зі слів пацієнта або родичів вписуються скарги, які найбільш точно відображають стан пацієнта відносно стоматологічного захворювання.

6. У рядку 7 "Перенесені та супутні захворювання" вказуються дані про перенесені та супутні захворювання зі слів пацієнта, а також дані, підтверджені фахівцями інших підрозділів закладу охорони здоров'я. Необхідно обов'язково вказати, чи перебуває пацієнт на диспансерному обліку та з приводу якого захворювання.

7. У рядку 8 "Розвиток теперішнього захворювання" зазначаються: час появи перших симптомів цього захворювання, з чим пацієнт їх пов'язує, характер перебігу хвороби та раніше проведене лікування і його ефективність.

8. У рядку 9 "Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд, стан зубів" проводиться опис даних зовнішнього огляду, в якому зазначається стан шкірних покровів, кісткового скелета обличчя, червоної кайми губів тощо. У наведеному рядку вказуються результати пальпації скронево-нижньощелепного суглоба, підщелепних, привушних слинних залоз. Запис даних огляду ротової порожнини розпочинають із визначення стану твердих тканин зубів та тканини пародонту. Перший ряд над розташованими схематично зубами і під ними відведений для внесення даних щодо стану коронкової частини зуба з умовними позначеннями, включаючи наявність різних конструкцій зубних протезів.

8.1. У чисельнику відмічається стан на час огляду, у знаменнику - стан після проведеного лікування. Над другим рядом схематично зображених зубів і під ним вносяться дані об'єктивного дослідження стану пародонту, його норма (N), ступінь атрофії - 1/4, 1/2, 3/4 та ступінь рухомості зубів - I, II, III.

8.2. Під таблицею схематично розташованих зубів у письмовому вигляді відображають додаткові дані відносно зубів, кісткових тканин альвеолярних відростків (зміна їх форми, положення тощо).

9. У рядку 10 "Прикус" відмічається тип взаємовідношення зубних рядів у нормі, при аномаліях, патологічному стані, а також характер взаємовідношення альвеолярних відростків щелеп при відсутності антагонуючих зубів або їх повній відсутності, орієнтуючись на їх співвідношення в стані відносного спокою.

10. У рядку 11 "Стан гігієни порожнини рота, стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння. Індекси ГІ та РМА" проводиться опис стану слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження, гігієнічного індексу (далі - ГІ) та папілярно-маргінального альвеолярного індексу (далі - РМА), який є показником для оцінки проявів гінгівіту та пародонтального індексу (РІ), спрямований на виявлення розвинутих форм патології.

11. У рядку 12 "Дані рентгенівських обстежень, лабораторних досліджень" необхідно зазначити висновки рентгенологічних обстежень та лабораторних досліджень.

12. У рядку 13 "Колір за шкалою "Віта" зазначають відповідність кольорової гами застосованого матеріалу кольору коронок зубів пацієнта.

13. У рядку 14 "Дата навчання навичкам гігієни ротової порожнини" необхідно зазначити дату, коли проведена бесіда щодо правильного чищення зубів, інших навичок гігієни порожнини рота.

14. У рядку 15 "Дата контролю гігієни порожнини рота" проставляється дата після оцінки гігієнічного стану ротової порожнини.

15. У розділі 16 "Щоденник лікаря" зазначаються всі випадки звернень пацієнта до лікаря, складаються план обстеження, план лікування пацієнта з відмітками про консультативні висновки суміжних фахівців. Завершує його епікриз - стислий опис результатів лікування та рекомендовані лікарем практичні заходи. Після лікування ставляться підписи лікаря, який провів лікування, та завідувача відділення, а після закінчення окремих етапів лікування ставиться підпис лікаря, який безпосередньо лікує пацієнта.

16. У стоматологічній поліклініці, відділенні або кабінеті на хворого має бути одна форма N 043/о.

17. Форма N 043/о підписується та датується лікарем, в якого хворий перебуває під диспансерим наглядом.

18. У разі ведення форми N 043/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

19. Форма N 043/о зберігається в реєстратурі закладу охорони здоров'я.

20. Термін зберігання форми N 043/о - 5 років.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос