Идет загрузка документа (21 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 030/о "Контрольная карта диспансерного наблюдения"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
______________________________________________________
______________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
______________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 030/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України  
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КОНТРОЛЬНА КАРТА
диспансерного нагляду

Прізвище лікаря _____________________________________

Взятий(а) на облік                     |__|__|__|__|__|__|
                                                                       (число, місяць, рік)

Знятий(а) з обліку                    |__|__|__|__|__|__|
                                                                     (число, місяць, рік)

Причина, через яку знятий(а) з обліку ___________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Код або номер медичної карти амбулаторного хворого (історії розвитку дитини)
____________________________________________ |__|__|__|__|__|__|

Захворювання, з приводу якого хворий(а) взятий(а) під диспансерний нагляд
____________________________________________ |__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                         (число, місяць, рік)

Діагноз, встановлений вперше в житті
                                                                                         |__|__|__|__|__|__| 
                                                                                                                         (число, місяць, рік)

Захворювання виявлено при зверненні, при профілактичному огляді
(підкреслити)


1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2          3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|     4. Місце проживання _____________________________________
                                                                                                                                                  (число, місяць, рік

5. Місце роботи (навчання) ______________________________________________________________________________________________________

6. Професія (посада) ____________________________________________________________________________________________________________

7. Контроль відвідувань

Призначено з'явитися

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

З'явився

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Призначено з'явитися

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

З'явився

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Запис про зміни діагнозу, супутніх захворювань, ускладнень
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

9. Лікувально-профілактичні заходи (госпіталізація, санаторно-курортне лікування, працевлаштування, переведення на інвалідність тощо)
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

Найменування лікувально-профілактичних заходів

10. Огляд спеціалістами: _________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

11. Обстеження (лабораторне, функціональне, інструментальне): _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

12. Лікування: __________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

13. Реабілітація: ________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

               Підпис лікаря __________________                                                                                                                   Дата "___" _____________ 20__ р.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду" (далі - форма N 030/о).

2. Форма N 030/о заповнюється всіма закладами охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, окрім протитуберкульозних, онкологічних, психоневрологічних і наркологічних закладів, у яких заповнюються інші контрольні карти диспансерного нагляду.

3. Форма N 030/о є основним документом для обліку диспансерних хворих та забезпечення контролю і нагляду за ними.

4. У шкірно-венерологічних закладах форма N 030/о заповнюється тільки на взятих під диспансерний нагляд хворих на шкірні хвороби і трихомоніаз. На хворих на венеричні і грибкові шкірні хвороби ця форма не заповнюється; в онкологічних закладах форма N 030/о заповнюється на хворих з передпухлинними захворюваннями. Форма N 030/о заповнюється також на інфекційних хворих та реконвалесцентів, які взяті під диспансерний нагляд лікарями кабінетів інфекційних захворювань.

5. Форма N 030/о заповнюється на хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань. Діагноз, встановлений вперше в житті, вказується з правого боку титульної частини цієї форми. З цього боку титульної частини форми відмічаються дата встановлення діагнозу і метод його виявлення у разі звернення з приводу захворювання або під час проведення профілактичного огляду.

6. У пункті 1 цієї форми зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, яку взято під диспансерний нагляд.

7. У пункті 2 зазначається стать особи (проставляється у квадраті), у пунктах 3 - 6 вказуються дані щодо дати народження, місця проживання за паспортними даними, у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників, місце роботи (навчання), професії або посади даної особи.

8. Форма N 030/о використовується для контролю за систематичністю нагляду диспансерних хворих, тому в пункті 7 вказуються дати призначеного і фактичного відвідування лікаря особою під наглядом.

9. У пункті 8 зазначається запис про зміни основного діагнозу, супутніх захворювань, ускладнень.

10. Проведені лікувально-профілактичні заходи щодо хворого (госпіталізація, санаторно-курортне лікування, працевлаштування, переведення на інвалідність тощо) вказуються в пункті 9.

11. У пунктах 10 - 13 зазначається інформація щодо огляду хворого різними спеціалістами, його обстеження (лабораторне, функціональне, інструментальне), а також лікування та реабілітації.

12. На хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу двох і більше захворювань, які етіологічно між собою не пов'язані, форма N 030/о заповнюється окремо на кожне захворювання.

13. Контрольні карти диспансерного нагляду зберігаються в картотеці кожного лікуючого лікаря за терміном призначеного наступного відвідування та за нозологічними формами захворювань на хворих, які перебувають під диспансерним наглядом, що дозволяє контролювати, запобігати та вживати заходів стосовно хворих, які пропускають своєчасні відвідування.

14. Форма N 030/о використовується при складанні звіту за формою звітності N 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20__ рік", затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 липня 2007 року N 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за N 1009/14276.

15. Форма N 030/о має бути підписана лікарем, у якого хворий перебуває під диспансерним наглядом. Проставляється дата її заповнення.

16. У разі ведення форми N 030/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

17. Термін зберігання форми N 030/о - 5 років.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос