Идет загрузка документа (29 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 013/о "Протокол патолого-анатомического исследования N __"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
_____________________________________________
_____________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
________________________________________________

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 013/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ПРОТОКОЛ
патолого-анатомічного дослідження* N ______

"___" ______________ 20__ року

Місцезнаходження закладу, що заповнив протокол __________________________________________

Область ________________________________ район (місто) _________________________________

Лікарня __________________________________ відділення __________________________________

Карта стаціонарного хворого N ___________

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого __________________________________________________

2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік ______________ років.

4. Місце проживання ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. Професія (посада) ___________________________________________________________________

6. Доставлений(а) в лікарню через __________ годин (днів) після початку захворювання.

7. Проведено ________ ліжко-днів. 8. Дата смерті             |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                    (число, місяць, рік, час)

9. Дата розтину |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 10. Лікуючий лікар ___________________________
                                                (число, місяць, рік, час)                                                                   (прізвище, підпис)

11. Були присутні на розтині: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12. Діагноз закладу, що направив ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

13. Діагноз при надходженні ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

14. Клінічний діагноз у стаціонарі і дата його встановлення:
_____________________________________________________________________________________

15. Заключний діагноз і дата його встановлення (основне захворювання, ускладнення, супутні
захворювання): ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

16. Патолого-анатомічний діагноз (основне захворювання, ускладнення, супутні захворювання):
_____________________________________________________________________________________

17. Результати клінічно-лабораторних досліджень __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

18. Помилки клінічної діагностики (підкреслити, вписати)

Розбіжність діагнозів:

за основним захворюванням ____________________________________________________________

за ускладненнями _____________________________________________________________________

за супутніми захворюваннями ___________________________________________________________

Пізня діагностика:

основного захворювання _______________________________________________________________

смертельного ускладнення

Причини розбіжності діагнозів:

об'єктивні труднощі діагностики - 1, короткочасне перебування у лікарні - 2, недообстеження хворого - 3; переоцінка даних обстеження - 4; рідкісне захворювання - 5;
неправильне оформлення діагнозу - 6 (підкреслити)                                          

19. Причина смерті (із пункту 11 облікової форми N 106/о "Лікарське свідоцтво про смерть")

 

 

 

 

 

I. а)______________________________________________________
                                                (безпосередня причина смерті)
   б) _____________________________________________________

   в) _____________________________________________________

   г) _____________________________________________________

|
|
|
|
|
|
|

приблизний час між початком захворювання і смертю

 

(б, в, г - захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті; основна причина смерті вказується в останню чергу)

II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові, підкреслити), які сприяли смерті, але не пов'язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті
__________________________________________________________________________

У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити тиждень вагітності _________, день післяпологового періоду __________, тиждень після пологів _________

   Код за МКХ-10
   |__|__|__|__|__|


20. Клінічно-патолого-анатомічний епікриз: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

21. Клінічний епікриз: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Протокольна частина на ___ сторінках додається.

Патологоанатом ________________________ Завідувач відділення ______________________
                                                      (прізвище, підпис)                                                                                   (прізвище, підпис)

 Продовження протоколу патолого-анатомічного дослідження N ______________________

від "___" _____________ 20__ року

22. Результати патолого-анатомічного дослідження

Зріст

Вага тіла

Вага органів

мозок

серце

легені

печінка

селезінка

нирка

ліва

права

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

Взято шматочків для патолого-гістологічного дослідження __________________________________

Виготовлено блоків ___________________________________________________________________

Взято матеріал для інших методів дослідження: ____________________________________________

23. Текст протоколу
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

24. Місцевий стан (status lokalis) _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
* Заповнюється в одному примірнику. Схеми і фотознімки додаються.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

25. Результати гістологічного дослідження

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Додаток на _________ аркушах
Схеми, таблиці, малюнки (скільки) ________
Дата обговорення на конференції _________

                                                                                 Патологоанатом __________________________
                                                                                                               (прізвище, підпис)

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 013/о "Протокол патолого-анатомічного дослідження N __"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 013/о "Протокол патолого-анатомічного дослідження N __" (далі - форма N 013/о).

2. Форма N 013/о заповнюється лікарем-патологоанатомом після проведення розтину.

3. Перша частина форми N 013/о заповнюється під копірку у трьох примірниках: перший - зберігається в патолого-анатомічному відділенні (бюро) з текстовою частиною протоколу; другий - підклеюється у медичну карту стаціонарного хворого чи історію пологів на померлого (мертвонародженого, викидня), третій - додається до секційної карти.

4. Номер форми N 013/о має відповідати порядковому номеру проведеного патолого-анатомічного розтину.

5. Пункти 1 - 9 заповнюються на підставі медичної карти стаціонарного хворого, де зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові померлого, його вік, стать, місце проживання, спеціальність (професія), години доставки у стаціонар, кількість проведених ліжко-днів, дата смерті.

6. У пунктах 10 - 14 зазначаються: прізвища лікуючого лікаря та інших лікарів, хто був присутній на розтині, діагноз хворого, який помер, поставлений закладом охорони здоров'я, що направив померлого, а також діагноз при надходженні, клінічні діагнози у стаціонарі та дати їх встановлення.

7. У пункті 15 зазначаються заключний діагноз і дата його встановлення, чітко вказуються основне захворювання, його ускладнення та супутні захворювання.

8. У пункті 16 зазначається патолого-анатомічний діагноз, який також розподіляється на основне захворювання, ускладнення та супутні захворювання. Хвороби, які за етіологією та патогенезом не пов'язані з основним захворюванням чи ускладненням, вказуються у пункті 16 як супутні захворювання.

Патолого-анатомічний діагноз формується за етіопатогенетичними принципами з урахуванням існуючих нормативних документів Міністерства охорони здоров'я України та вимог Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (далі - МКХ-10).

9. У пункті 17 вказуються результати клініко-лабораторних досліджень. Необхідні клінічні дані та результати обстежень як витяг з медичної карти стаціонарного хворого оформляються у формі додатків до цієї форми.

10. У випадку комбінованого основного захворювання чітко вказуються його складові. У такому разі шифр за МКХ-10 визначається за вказаним першим захворюванням. Ускладнення зазначаються в хронологічній послідовності з урахуванням взаємного патогенетичного зв'язку.

11. У випадку смерті від онкологічної патології чітко вказується вид пухлини за ступенем зрілості та локалізацією.

12. У випадку смерті від інфекційної патології необхідно вказати результати бактеріологічного дослідження.

13. У пункті 18 "Помилки клінічної діагностики" необхідно підкреслити або вписати у разі наявності розбіжність діагнозів та дані пізньої діагностики.

14. Під час заповнення позиції "Пізня діагностика" цього пункту підкреслюється відповідний рядок або у квадрат справа проставляється цифра, яка відповідає причині помилкової діагностики.

15. У пункті 19 "Причина смерті" вказуються дані згідно з пунктом 11 форми первинної облікової документації N 106/о "Лікарське свідоцтво про смерть N ___", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024. Пункт 11 лікарського свідоцтва про смерть складається з двох частин із зазначенням відповідних рядків.

16. У пункті 20 вказується клінічно-патолого-анатомічний епікриз, у якому відображається клініко-морфологічний аналіз випадку, результати порівняння клінічного та патолого-анатомічного діагнозів. У лаконічній формі у ньому подається етіо-, пато- та танатогенез. Вказується основна причина смерті.

17. Друга сторінка цієї форми заповнюється патологоанатомом за результатами проведеного розтину.

18. У пункті 21 під клінічно-патолого-анатомічним епікризом зазначається клінічний епікриз, вказуються кількість сторінок протоколу, прізвище і підпис патологоанатома та завідувача відділення із зазначенням дати закінчення роботи над протоколом та підписання його завідувачем.

19. На третій сторінці протоколу вказуються номер та дата проведення розтину (число, місяць, рік), що відповідає даним пункту 9 першої сторінки цієї форми.

20. У пункті 22 під таблицею вказується кількість шматочків тканин, узятих на патолого-гістологічне дослідження, кількість виготовлених блоків, використання матеріалів для інших додаткових методів дослідження (бактеріологічного, вірусологічного тощо).

21. У пункті 23 текстової частини протоколу патолого-анатомічного дослідження докладно, послідовно та об'єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені під час розтину трупа. Спочатку описується вигляд тіла, колір шкірного покриву та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказуються їх довжина, напрямок відповідно до анатомічних даних, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів, випускників тощо. При описі черевної та грудної порожнин тіла відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність у порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Опис внутрішніх органів у тексті протоколу слід проводити за системами у такій послідовності: головний та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровотворення, кістково-м'язова система.

22. Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об'єктивно, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидами кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливості трактувань, що суперечать одне одному.

23. При огляді внутрішніх органів, які залишилися практично без змін, указуються лише їх розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються, вказують причину.

24. У випадку смерті хворого після операції, що супроводжувалась видаленням тих чи інших органів або тканин, у протоколі розтину зазначаються детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв'язку органів та тканин, який виник після операції, стан анастомозів, культі порожнистих органів та інше.

25. У пункті 24 зазначаються результати патолого-анатомічного дослідження місцевої ділянки органа (патологія якого призвела до смерті хворого).

26. У пункті 25 "Результати гістологічного дослідження" проводиться опис наявних змін шматочків тканин з висновками, окремо зазначаються патологія та дата гістологічних досліджень.

27. Арабськими цифрами зазначається кількість додаткових до форми аркушів (тексту, гістологічного дослідження, клінічних даних тощо); кількість схем, таблиць, малюнків, бланків-результатів аналізів.

28. Третій листок протоколу (секційна карта) підписується патологоанатомом із зазначенням його прізвища та особистого підпису.

29. У разі ведення форми N 013/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

30. Термін зберігання форми N 013/о - 75 років.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос