Идет загрузка документа (18 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 005/о "Листок регистрации переливания трансфузионных жидкостей"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
_______________________________________________
_______________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
_______________________________________________

Код за ЄДРПОУ                   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 005/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЛИСТОК
реєстрації переливання трансфузійних рідин

Прізвище та ініціали хворого _______________________________________
Група крові хворого ______________________________________________
Резус-приналежність _____________________________________________

                              (Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних
                               ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічної проби)

Номер
з/п

Дата

Пока-
зання до пере-
ливання трансфу-
зійної рідини

Спосіб пере-
ливання

Кількість, мл

Паспорт трансфузійної рідини

Проби

Реакції, усклад-
нення (які саме)

Прізви-
ще та підпис лікаря (розбір-
ливо)

трансфу-
зійна рідина

група крові та її компо-
нентів

резус-
прина-
лежність

номер етикет-
ки, серія препарату, заклад, завод-
виробник

дата заготівлі

прізвище донора

індиві-
дуальної сумісності

біологічна

група

резус

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 005/о "Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 005/о "Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин" (далі - форма N 005/о).

2. Форма N 005/о використовується для реєстрації кожного переливання трансфузійних рідин (крові, її компонентів і препаратів, кровозамінників), яке проводиться хворому, а також містить відомості щодо реакцій і ускладнень після трансфузії.

3. Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічної проби.

4. Форма N 005/о заповнюється лікарем, який проводив трансфузію, на підставі даних облікової форми N 009/о "Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110. При реєстрації кожної трансфузії заповнюються всі графи форми.

5. У верхній правій частині форми N 005/о зазначаються прізвище, ініціали, група крові та резус-приналежність хворого.

6. У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата трансфузії.

7. У графі 3 зазначається показання до переливання трансфузійної рідини.

8. У графах 4, 5 зазначаються спосіб переливання та кількість (у мл).

9. У графах 6 - 11 заповнюється паспорт трансфузійної рідини, де зазначаються трансфузійна рідина, група крові та її компонентів, резус-приналежність, номер етикетки, серія препарату, завод-виробник, дата заготівлі, прізвище донора.

10. У графах 12 - 14 вказуються проби індивідуальної сумісності (група крові, резус-приналежність та біологічна проба).

11. У графі 15 зазначаються реакції, ускладнення після трансфузії (інфекційно-токсичний шок, тромбоемболія, групова несумісність тощо).

12. У графі 16 зазначаються прізвище та підпис лікаря (розбірливо).

13. Форма N 005/о вклеюється у медичну карту стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена цим наказом).

14. У разі ведення форми N 005/о в електронному форматі в ній зазначається вся інформація, яка міститься в затвердженому паперовому носії.

15. Термін зберігання форми N 005/о - 25 років.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос