Идет загрузка документа (26 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 003-3/о "Предоперационный осмотр анестезиологом и протокол общего обезболивания"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 14.02.2012 № 110
действует с 08.06.2012

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
________________________________________
________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
________________________________________

Код за ЄДРПОУ        |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 003-3/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ОГЛЯД АНЕСТЕЗІОЛОГОМ ТА ПРОТОКОЛ
ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЕННЯ

від

число

місяць

рік

годин

хвилин

Прізвище, ім'я, по батькові хворого (вік)

Медична карта стаціонарного хворого N

 

 

АТ

мм. рт. ст

Хворий(а) готується до планового (термінового) оперативного лікування з приводу

Частота пульсу

уд. за 1 хв

Частота дихання

разів за 1 хв.

Штанге

сек.

Сообразе

сек.

Скарги під час огляду

Дані анамнезу: попередні захворювання (які, коли)

Хронічні захворювання (які, давність, дата останнього загострення, фаза)
 

Перенесені операції, наркози (назва, коли, ускладнення)
 

Алергологічний анамнез
 

Переливання крові та її компонентів:
так о                                    ні о

Реакції:
була о      не було о

Кортикостероїди:
так (доза) о      ні о

Паління:
так о         ні о

Алкоголь:
так о         ні о

Наркоманія:
так о           ні о

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС

     Загальний стан:
о задовільний 
о відносно задовільний
о середньої тяжкості
о тяжкий
о дуже тяжкий
о критичний

Будова тіла:
о нормостенічна
о астенічна
о гіперстенічна

ІМТ

Шкіра:
о звичайн. кольору     о бліда
о ціанотична      о жовтянична

Слизові:
о рожеві
о бліді
о іктеричні

Варикозне розширення вен:
о так       о ні

Ознаки
тромбофлебіту:
о так          о ні

Шия:
о звичайна
о коротка
о довга

Маса тіла

кг

Зріст

см

Ожиріння:
ІМТ 27-29 I ст. ІМТ 35-40
III ст.
ІМТ 30-34 II ст. ІМТ вище 40 IV ст.

 Деформації Рубці Набряки
є              о          о         о
немає       о         о         о

Рот: зуби сановані     протези: о ні
          о так   о   ні       о верхні о справа
                                        о нижні о зліва

Клас за Малампаті:
о I  о II о III о IV

Хрипи: о ні
о сухі
о дрібнопухирчасті
о середньопухирчасті
о великопухирчасті
Локалізація:

Тони серця:                                 Пульс:
о гучні                                     о м'який
о приглушені                           о напружений
о глухі                                     о слабкий
о чисті                                     о ниттєвидний
о шум                                       о не визначається
                                                         Так                Ні
                        Порушення ритму:     о                  о
                        Дефіцит:                     о                  о
                                                    уд. за 1 хв.

Язик:
о з нальотом
о вологий
о сухий

Ніс:
дихання            зліва       справа
вільне                   о             о
утруднене            о             о
Виділення
о немає
о слизові
о слизово-гнійні
о гнійні

Легені:
дихання          зліва       справа
везикулярне      о            о
жорстке            о            о
ослаблене         о            о
о проводиться протягом всього періоду
о не проводиться в зоні:

Живіт:                               так       ні
м'який                                   о         о
напружений                          о         о
симетричний                         о         о
здутий                                    о         о 
бере участь у диханні           о         о

Нирки: пальпуються
              так      ні
зліва        о        о
справа     о        о

Нервово-психічний статус:
особливості
о немає
о є

На ЕКГ:

Кишкові шуми:
                                       так       ні
прослухаються                 о        о

Печінка:              так     ні
пальпується            о        о

 

Сечовиділення:
о вільне
о утруднене

Симптом Пастернацького:
                 зліва        справа
негат.          о              о
позит.          о              о

Стул:
о норма
о діарея
о запори

ВИСНОВОК

Ступінь операційно-
наркозного ризику за
ASA:

О   О     О     О     О    О
I    II    III    IV    V    VI
О Е ( ургентне втручання )

Планується оперативне втручання:
 

Планується анестезія :
Вид : загальна                                                                                   регіональна 
        о наркоз                                                                                     о місцева
        о інгаляційний                                                                           о провідникова
        о зі спонтанним диханням                                                         о стовбурова 
        о з ШВЛ                                                                                     о плексусна 
        о внутрішньовенний                                                                  о нейроаксіальна
        о зі спонтанним диханням                                                         о епідуральна
        о з ШВЛ                                                                                      о субарахноїдальна
        о внутрішньом'язовий                                                                о комбінована регіональна 
        о аналгоседація                                                                          анестезія
        о комбінована загальна анестезія

Профілактика тромбоемболічних ускладнень:

Профілактика ранових ускладнень:

Премедикація за 40 хвилин до операції:

Премедикація на столі:

Лікар анестезіолог:
( прізвище)

  

  

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-3/о "Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-3/о "Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення" (далі - форма N 003-3/о).

2. Форма N 003-3/о є одним із основних документів, який заповнюється у закладах охорони здоров'я, що надають стаціонарну хірургічну допомогу населенню.

3. Форма N 003-3/о містить дані щодо передопераційного огляду анестезіологом (сторінка перша) та листок і протокол загального знеболення (сторінки друга, третя).

3.1. На першій сторінці форми N 003-3/о передопераційний огляд анестезіологом заповнюється лікарем-анестезіологом за добу до призначеного оперативного втручання та містить інформацію щодо прізвища, імені та по батькові хворого, його віку, даних анамнезу життя, захворювань, алергологічного анамнезу, наявності шкідливих звичок, хронічного прийому деяких медикаментів.

3.2. Об'єктивний стан включає в себе відображення функцій всіх органів та систем хворого, дані лабораторних та допоміжних методів досліджень.

3.3. Висновок містить рекомендації щодо підготовки хворого до операції, премедикації, призначеного знеболення та ступеня операційного ризику.

4. На другій, третій сторінках заповнюються відповідно листок знеболення та протокол знеболення, які включають відомості про перебіг наркозу, особливості надання анестезіологічної допомоги та рекомендації анестезіолога щодо подальшого інтенсивного нагляду за хворим.

5. Форма N 003-3/о підписується лікарем-анестезіологом.

6. Форма N 003-3/о після її заповнення вклеюється у медичну карту стаціонарного хворого, що затверджена цим наказом, де зберігається протягом 25 років.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос