Идет загрузка документа (14 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по порядку заполнения учетной формы N 133/о "Медицинская справка о состоянии здоровья претендентов на должности, связанные с исполнением функций государства или местного самоуправления"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 02.03.2012 № 147
Утратил силу

Форма та Інструкція втратили чинність
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України
 від 30 липня 2012 року N 578)

Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров'я

_________________________________
_________________________________

Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

_________________________________

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА
ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 133/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
 
Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОВІДКА N ____
про стан здоров'я претендентів на посади, пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування

1. Прізвище, ім'я та по батькові
_____________________________________________________________________________________

2. Дата та місце народження
_____________________________________________________________________________________

3. Місце проживання
_____________________________________________________________________________________

4. Місце реєстрації
_____________________________________________________________________________________

5. Картка про стан здоров'я претендента на посаду, пов'язану з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування, N _________

6. Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду:

серія    N  дійсний до "   " ____________ 20__ року.

7. Медична довідка про проходження попереднього (періодичного) психіатричного огляду:

серія      N    дійсна до "   " ____________ 20__ року.

8. Довідка до акта огляду МСЕК: серія   N    (за наявності).

9. Протипоказання відповідно до Переліку психічних захворювань (розладів), які можуть завдати шкоди охороні державної таємниці і за наявності яких допуск до державної таємниці громадянинові не надається, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України, Служби безпеки України від 13 травня 2002 року N 174/136, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 травня 2002 року за N 458/6746 (за поданням органу державної влади, що має право на прийняття рішення щодо кола суб'єктів, які матимуть доступ до секретної інформації).

_____________________________________________________________________________________
                                                                                              (наявні, відсутні, не потребує)

10. Висновок медичної комісії: до роботи на посаді
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (придатний, непридатний, придатний за умови)

11. Медична довідка дійсна до "___" ____________ 20__ року.

ФОТО
3 х 4 см

 


 

Голова медичної комісії _________________/______________________/
                                                                    (підпис)                     (прізвище та ініціали)

Керівник закладу охорони здоров'я ______________/________________/
                                                                                       (підпис)        (прізвище та ініціали)

М. П. закладу

© www.ema-moz.gov.ua

Дата "___" ____________ 20__ року

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо порядку заповнення облікової форми N 133/о "Медична довідка про стан здоров'я претендентів на посади, пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування"

I. Загальні положення

1.1. Форма первинної облікової документації N 133/о "Медична довідка про стан здоров'я претендентів на посади, пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування" (далі - форма N 133/о), видається претендентам на посади, що пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування.

1.2. Форма N 133/о оформляється в порядку, встановленому цією Інструкцією.

1.3. Розмір форми N 133/о - формат А5.

1.4. Медична довідка заповнюється державною мовою.

Форма N 133/о заповнюється в електронному вигляді на інформаційному ресурсі Міністерства охорони здоров'я України (www.ema-moz.gov.ua) та роздруковується і видається особі в паперовому варіанті.

1.5. Форма N 133/о, оформлена в інший спосіб, ніж встановлено цією Інструкцією, та інформація про яку відсутня в інформаційному ресурсі Міністерства охорони здоров'я України (www.ema-moz.gov.ua), вважається недійсною.

1.6. Строк дії форми N 133/о - 1 рік.

II. Порядок заповнення форми N 133/о

2.1. Медична довідка заповнюється відповідно до визначених граф. Усі графи мають бути заповненими.

2.2. У верхньому лівому кутку зазначається найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров'я, а також найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма N 133/о, та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

2.3. Графи 1 - 4 заповнюються на підставі даних паспорта.

2.4. В графу 5 вносяться дані на підставі форми N 123-1/о.

2.5. До графи 6 вносяться серія і номер сертифіката про проходження профілактичного наркологічного огляду згідно з формою N 140/о, затвердженою постановою Кабінету Міністрів України від 06 листопада 1997 року N 1238, термін дії якого не закінчився на дату медичного огляду осіб, які претендують на посади, пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування.

2.6. До графи 7 вносяться серія і номер медичної довідки про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів згідно з формою N 122-2/о (додаток 3 до Інструкції про проведення обов'язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів, затвердженої наказом МОЗ України від 17 січня 2002 року N 12, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 01 лютого 2002 року за N 94/6382), термін дії якої не закінчився на дату медичного огляду осіб, які претендують на посади, пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування.

2.7. У разі встановлення особі групи інвалідності до графи 8 вносяться серія і номер довідки до акта огляду МСЕК.

2.8. Графа 9 заповнюється у разі потреби.

2.9. Висновок медичної комісії щодо придатності до роботи зазначається шляхом внесення запису "Придатний"/"Непридатний"/"Придатний за умови".

Підписи голови медичної комісії та керівника закладу охорони здоров'я, печатка закладу охорони здоров'я, а також дата заповнення форми N 133/о ставляться у кінці форми N 133/о.

2.10. У нижньому лівому кутку наклеюється фотокартка розміром 3 х 4 см.

2.11. Електронний варіант форми N 133/о підписується за допомогою електронного цифрового підпису відповідно до вимог Законів України "Про електронний цифровий підпис" та "Про електронні документи та електронний документообіг".

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос