Идет загрузка документа (19 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по порядку заполнения учетной формы N 123-1/о "Карточка о состоянии здоровья претендентов на должности, связанные с исполнением функций государства или местного самоуправления"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 02.03.2012 № 147
Утратил силу

Форма та Інструкція втратили чинність
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України
 від 30 липня 2012 року N 578)

Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров'я

_________________________________
_________________________________

Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

_________________________________

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 123-1/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КАРТКА N _______
про стан здоров'я претендентів на посади, пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування

ФОТО
3 х 4 см

 


1. Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________

2. Дата та місце народження ________________________________________________

3. Паспорт: серія ___ N ___

4. Місце проживання ___________________________________________________________________

5. Місце реєстрації_____________________________________________________________________

6. Підтверджую правдивість наданої мною інформації, в тому числі про стан здоров'я, та надаю згоду на обробку моїх персональних даних у цілях здійснення спеціальної перевірки відповідно до статті 11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" в обсязі, визначеному формою цієї картки, на поширення і доступ третіх осіб відповідно до пунктів 3, 4 наказу МОЗ України від 03 березня 2012 року N 147 ___________________________________________________

7. Місце роботи (найменування органу) ___________________________________________________

8. Посада _____________________________________________________________________________

9. Довідка до акта огляду МСЕК: серія ___ N _____ (за наявності)
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (заклад охорони здоров'я, який видав зазначену форму)

10. Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду: серія ___ N _____
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (заклад охорони здоров'я, який видав зазначену форму)

11. Медична довідка про проходження попереднього (періодичного) психіатричного огляду:

серія ___ N ___
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (заклад охорони здоров'я, який видав зазначену форму)

12. Дані огляду

12.1. Терапевт ________________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.2. Невропатолог ____________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.3. Офтальмолог _____________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.4. Отоларинголог ___________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.5. Хірург __________________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.6. Психіатр _________________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.7. Нарколог ________________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

12.8. Інші фахівці ______________________________________________________________________

 

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

13. Лабораторні дослідження ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

14. Рентгенівські обстеження ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

15. Функціональні та інші дослідження ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

ВИСНОВОК

  Придатний до обіймання посади

КОМІСІЇ:

  Придатний за умови ____________________________________

  Непридатний

Рекомендації комісії ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Протипоказання відповідно до Переліку психічних захворювань (розладів), які можуть завдати шкоди охороні державної таємниці і за наявності яких допуск до державної таємниці громадянинові не надається, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України, Служби безпеки України від 13 травня 2002 року N 174/136, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 травня 2002 року за N 458/6746 (за поданням органу державної влади, який має право приймати рішення щодо суб'єктів, що матимуть доступ до секретної інформації),
_________________________________________________
                                        (наявні, відсутні)

Голова комісії

____________
(підпис)

__________________
(прізвище та ініціали)

 

М. П.

 

Дата заповнення картки

© www.ema-moz.gov.ua

"   " _____________ 20__ року

 

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо порядку заповнення облікової форми N 123-1/о "Картка про стан здоров'я претендентів на посади, пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування"

I. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція встановлює порядок заповнення Картки про стан здоров'я претендентів на посади, пов'язані з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування, форма N 123-1/о (далі - Картка).

1.2. Картка повинна бути оформлена в порядку, встановленому цією Інструкцією.

1.3. Заповнення Картки здійснюється державною мовою.

1.4. Картка заповнюється в електронному вигляді на інформаційному ресурсі Міністерства охорони здоров'я України (www.ema-moz.gov.ua).

1.5. Номер Картки присвоюється в інформаційному ресурсі Міністерства охорони здоров'я України (www.ema-moz.gov.ua) автоматично.

1.6. Картка, оформлена в інший спосіб, ніж встановлено цією Інструкцією, та інформація про яку відсутня в інформаційному ресурсі Міністерства охорони здоров'я України (www.ema-moz.gov.ua), вважається недійсною.

1.7. Картка роздруковується і зберігається в паперовому варіанті в закладі охорони здоров'я протягом 3 років.

1.8. Згода на обробку, збирання, зберігання та використання інформації надається претендентом на посаду, пов'язану з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування, який підлягає попередньому медичному огляду, шляхом внесення власноручного підпису до Картки.

1.9. Без письмової згоди медичний огляд претендента на посаду, пов'язану з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування, не проводиться, відповідна медична форма не надається.

1.10. В електронному варіанті Картки згода позначається - "згода надана".

II. Порядок заповнення

2.1. Заповнення Картки здійснюється відповідно до визначених граф. Усі графи повинні бути заповнені.

2.2. У верхньому лівому кутку зазначається найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров'я, повне найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де заповнюється Картка, та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

2.3. Відомості про особу заносяться до граф 1 - 5 Картки. Прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік і місце народження вносяться на підставі даних паспорта. Поряд зліва розміщується фотокартка особи розміром 3 х 4 см.

2.4. У разі отримання від особи підтвердження правдивості інформації, в тому числі про стан здоров'я, та згоди на обробку персональних даних в електронному варіанті Картки у графі 6 з контекстного меню необхідно вибрати позицію "Згода надана та правдивість інформації підтверджена"; в паперовому варіанті проставляється власноручний підпис особи.

2.5. У графу 7 вноситься повне найменування установи (організації), посаду в якій претендує зайняти особа.

2.6. Найменування посади вказується у графі 8.

2.7. У графи 9 - 11 вносяться реквізити довідки до акта огляду МСЕК (за наявності), сертифіката про проходження профілактичного наркологічного огляду, медичної довідки про проходження попереднього (періодичного) психіатричного огляду, а також найменування закладу охорони здоров'я, який видав відповідну форму.

2.8. До графи 12 голова медичної комісії вносить дані огляду спеціалістами медичної комісії. Поряд вказуються дата обстеження, прізвище та ініціали лікаря, який проводив обстеження.

2.9. Дані лабораторних та рентгенівських досліджень заносяться у графи 13, 14.

2.10. У графу 15 вносяться результати функціональних та інших досліджень.

2.11. Після заповнення Картки голова медичної комісії заповнює висновок.

2.12. Рекомендації медичної комісії щодо стану здоров'я особи вносяться в кінці Картки головою комісії.

2.13. Картка скріплюється печаткою закладу охорони здоров'я.

2.14. Підписання електронного варіанта Картки здійснюється з використанням електронного цифрового підпису відповідно до вимог Законів України "Про електронний цифровий підпис" та "Про електронні документи та електронний документообіг".

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

Опрос