Идет загрузка документа (59 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении Положения об обеспечении пострадавших вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания санаторно-курортным лечением

Фонд социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Положение, Постановление от 31.10.2007 № 49
редакция действует с 30.01.2015

Про затвердження Положення про забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання санаторно-курортним лікуванням

(заголовок із змінами, внесеними згідно з постановою правління
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
 та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

Постанова правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 31 жовтня 2007 року N 49

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
26 грудня 2007 р. за N 1400/14667

Із змінами і доповненнями, внесеними
постановами правління Фонду соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 25 грудня 2012 року N 40
,
 від 11 грудня 2014 року N 21

Керуючись статтею 21, абзацом першим частини четвертої та частиною п'ятою статті 34, пунктами 4, 5, 7 і 8 статті 43 і статтею 50 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності", правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України ПОСТАНОВЛЯЄ:

1. Затвердити Положення про забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання санаторно-курортним лікуванням (далі - Положення), що додається.

(пункт 1 із змінами, внесеними згідно з постановою правління 
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
 та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

2. Визнати такими, що втратили чинність, постанови правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 27.03.2003 N 30 "Про затвердження Положення про забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання путівками для санаторно-курортного лікування та облік, зберігання, розподіл і видачу путівок" та від 28.04.2004 N 31 "Про внесення змін до Положення про забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання путівками для санаторно-курортного лікування".

3. Ця постанова набирає чинності з 15 січня 2008 року.

4. Виконавчій дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України довести зазначене Положення до робочих органів виконавчої дирекції Фонду.

 

Голова правління 

Г. Галиць 

ПОГОДЖЕНО: 

  

Заступник Міністра
охорони здоров'я України
 

 
В. Г. Бідний
 

Заступник Міністра праці
та соціальної політики України
 

 
Г. К. Галиць
 

 

ПОЛОЖЕННЯ
про забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання санаторно-курортним лікуванням

(заголовок Положення із змінами, внесеними згідно з постановою
правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

(У тексті Положення слова "путівками для санаторно-курортного лікування", "путівками для санаторно-курортного лікування (далі - путівки)", "путівкою", "отримання путівки", "перебування за путівкою", "забезпечення путівками" замінено словами "санаторно-курортне лікування" у відповідних відмінках згідно з постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 25 грудня 2012 року N 40)

1. Загальні положення

1.1. Це Положення визначає механізм забезпечення виконавчою дирекцією Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України (далі - виконавча дирекція Фонду) та її управліннями в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі (далі - Управління виконавчої дирекції Фонду), відділеннями в районах та містах обласного значення (далі - Відділення) потерпілих, які стали інвалідами (далі - потерпілі) унаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, санаторно-курортним лікуванням.

Це Положення розроблене відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" (далі - Закон).

(абзац другий пункту 1.1 у редакції постанови правління Фонду
 соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
 професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

1.2. Санаторно-курортне лікування потерпілих здійснюється на території України в профільних санаторно-курортних закладах, де є відповідна лікувально-діагностична база, з урахуванням наявності природних лікувальних ресурсів, спеціального обладнання та приладів для лікування відповідних категорій хворих, за пред'явленням путівки на санаторно-курортне лікування (далі - путівка) та санаторно-курортної карти форми N 0-72/о, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)".

(пункт 1.2 із змінами, внесеними згідно з постановою правління 
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
 та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

1.3. Путівка є документом, який надає потерпілому, супроводжуючій особі потерпілого право на отримання відповідних послуг у зазначеному в путівці санаторно-курортному закладі протягом указаного в ній строку.

(главу 1 доповнено пунктом 1.3 згідно з постановою правління
 Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
 професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

2. Порядок забезпечення потерпілих санаторно-курортним лікуванням

(назва глави 2 із змінами, внесеними згідно з постановою правління 
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
 та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

2.1. Фінансування витрат на санаторно-курортне лікування потерпілих здійснюється виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду в межах передбачених коштів на ці цілі відповідно до потреби шляхом безготівкового перерахування коштів санаторно-курортним закладам, з якими укладено договори.

(пункт 2.1 у редакції постанови правління Фонду
 соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
 професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

2.2. Підставою для забезпечення потерпілих санаторно-курортним лікуванням є документи, зазначені в пункті 2.5 цього Положення, та висновок медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК), індивідуальна програма реабілітації інваліда (у разі наявності).

(абзац перший пункту 2.2 із змінами, внесеними згідно з постановою
правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

Відповідно до висновку МСЕК потерпілі забезпечуються санаторно-курортним лікуванням за прямими наслідками виробничої травми чи професійного захворювання.

2.3. Якщо потерпілий одночасно має право на забезпечення санаторно-курортним лікуванням згідно із Законом України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" та іншими нормативно-правовими актами, йому надається право вибору за однією з підстав.

Списки потерпілих, які мають право на санаторно-курортне лікування за іншими актами чинного законодавства, двічі на рік письмово звіряються з установами та організаціями, до компетенції яких належить забезпечення осіб санаторно-курортним лікуванням.

2.4. Робочі органи виконавчої дирекції Фонду після кожного огляду потерпілого МСЕК повідомляють потерпілих про їх право на отримання у Фонді путівки.

2.5. Для взяття на облік для санаторно-курортного лікування потерпілі (або уповноважені ними особи) подають до робочих органів такі документи:

- заяву за встановленою формою (додаток 1);

- висновок МСЕК про потребу потерпілого в санаторно-курортному лікуванні;

- медичну довідку лікувальної установи за формою N 070/о;

- індивідуальну програму реабілітації (у разі наявності).

(пункт 2.5 доповнено новим абзацом п'ятим згідно з
постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних
 випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 25.12.2012 р. N 40,
у зв'язку з цим абзаци п'ятий - сьомий
 вважати абзацами шостим - восьмим)

Заява реєструється в журналі обліку (додаток 2). Датою взяття на облік потерпілого вважається дата подання заяви.

(абзац шостий пункту 2.5 у редакції постанови правління Фонду
 соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
 професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

Робочі органи виконавчої дирекції Фонду надсилають потерпілому повідомлення (додаток 3), за яким він (або уповноважена ним особа) має отримати путівку впродовж строку, зазначеного у повідомленні, або подати заяву про відмову від санаторно-курортної путівки. Факт санаторно-курортного лікування зазначається у заяві за формою, визначеною в додатку 1 до Положення.

(абзац сьомий пункту 2.5 із змінами, внесеними згідно з постановою 
правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

У разі небажання або неможливості потерпілого оформити свою відмову, відповідальною особою робочих органів виконавчої дирекції Фонду складається акт про відмову за підписами: відповідальної особи, яка склала акт, начальника Відділення. Письмова відмова або акт вкладається в особову справу потерпілого. Ця путівка надається наступному за чергою потерпілому.

2.6. Потерпілі, які стали інвалідами, забезпечуються санаторно-курортним лікуванням періодично згідно з рішенням МСЕК, а саме:

інваліди I групи щороку;

інваліди II групи один раз на два роки або щороку на підставі індивідуальної програми реабілітації;

інваліди III групи один раз на три роки, один раз на два роки або щороку на підставі індивідуальної програми реабілітації.

(пункт 2.6 у редакції постанови правління Фонду
 соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
 професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

2.7. Термін санаторно-курортного лікування для потерпілих з наслідками травм, захворюваннями хребта та спинного мозку в спеціалізованих санаторно-курортних закладах становить 45 діб. Термін перебування може бути скорочений до 24 діб за письмовою заявою потерпілого (враховуючи вік потерпілого, характер та складність захворювання тощо).

Термін санаторно-курортного лікування для інших категорій потерпілих становить 24 доби. Залежно від лікувально-діагностичних можливостей санаторно-курортного закладу, курсу та методик лікування, з урахуванням стану потерпілого (характер та складність захворювання, вік тощо) термін санаторно-курортного лікування може зменшуватись до 18 діб.

2.8. Потерпілому, який став інвалідом, та особі, яка супроводжує потерпілого, компенсуються також витрати на проїзд до місця лікування (санаторно-курортного або лікувально-профілактичного закладу) і у зворотному напрямку.

(абзац перший пункту 2.8 у редакції постанови правління
 Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
 виробництві та професійних захворювань України від 11.12.2014 р. N 21)

Робочі органи виконавчої дирекції Фонду компенсують витрати на проїзд до санаторно-курортного або лікувально-профілактичного закладу і назад потерпілому та супроводжуючій його особі згідно з поданими проїзними документами (квитки, квитанції на постільну білизну та транспортування багажу).

Вартість проїзду відшкодовується Відділеннями (Управліннями виконавчої дирекції Фонду) у таких розмірах:

- залізницею - за тарифом не вище купейного вагона;

- автобусом - за фактичними витратами;

- водним транспортом - за тарифом третього класу.

Якщо потерпілий або супроводжуюча його особа має право на безкоштовний проїзд відповідно до чинного законодавства, то відшкодування витрат за проїзд не проводиться.

Якщо потерпілий або супроводжуюча його особа має право на пільговий проїзд відповідно до чинного законодавства, то відшкодування витрат за проїзд проводиться з урахуванням пільг.

2.9. Особи, які супроводжують інвалідів, яким за висновком МСЕК визначено потребу в супроводі, забезпечуються путівками без лікування (лише проживання та харчування). На путівці супроводжуючого робиться помітка "Супровідник". Інваліда не можуть супроводжувати інваліди I групи та особи, які не досягли 18-річного віку.

(пункт 2.9 із змінами, внесеними згідно з постановою правління 
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
 та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40
,
у редакції постанови правління Фонду соціального страхування від
 нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
 від 11.12.2014 р. N 21)

2.10. Пункт 2.10 виключено

(згідно з постановою правління Фонду соціального страхування від
 нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
 від 11.12.2014 р. N 21
,
у зв'язку з цим пункти 2.11 - 2.18 вважати відповідно пунктами 2.10 - 2.17
)

2.10. Потерпілий на підставі договору, укладеного робочими органами виконавчої дирекції Фонду з автотранспортним підприємством, або згідно з умовами укладеного договору з санаторієм, забезпечується транспортуванням у разі від'їзду від місця проживання до основного виду транспорту та від основного виду транспорту до місцезнаходження санаторію і у зворотному напрямку, або від місця проживання потерпілого до санаторію, що розташований у межах області, та у зворотний бік.

2.11. Потерпілі з наслідками травм і захворюваннями хребта та спинного мозку за висновком ЛКК закладу охорони здоров'я транспортуються від місця проживання до основного виду транспорту або від місця проживання до санаторію та у зворотному напрямку спеціальним медичним транспортом (автомобільним) в супроводі медичного працівника лікувального закладу.

(пункт 2.11 із змінами, внесеними згідно з постановою правління 
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
 та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

2.12. У разі відмови потерпілого з наслідками травм і захворюваннями хребта та спинного мозку від транспортування спеціальним медичним транспортом відповідальною особою робочих органів виконавчої дирекції Фонду складається акт про його відмову від такого транспортування за підписами: відповідальної особи, яка склала акт, начальника Відділення.

Як виняток за заявою потерпілого з наслідками травм і захворюваннями хребта та спинного мозку транспортування до основного виду транспорту або санаторно-курортного закладу може здійснюватися також на власному автомобілі потерпілого або супроводжуючої особи. У такому разі фактичні витрати на пальне компенсуються робочими органами виконавчої дирекції Фонду потерпілому з наслідками травм і захворюваннями хребта та спинного мозку згідно з наданою ксерокопією свідоцтва про реєстрацію транспортного засобу (або тимчасового реєстраційного талона транспортного засобу) та касово-розрахункових документів за умови проїзду за попередньо погодженим маршрутом з Відділенням (Управлінням виконавчої дирекції Фонду), з урахуванням відрізку шляху від місця проживання потерпілого з ушкодженням спинного мозку до основного виду транспорту або місця розташування санаторно-курортного закладу і у зворотному напрямку з розрахунку середніх витрат палива на 100 км шляху. Вартість інших видатків, пов'язаних із транспортуванням потерпілого з ушкодженням спинного мозку до місця лікування і назад, не компенсується.

2.13. Потерпілому, який прибув до санаторію на власному автомобілі або автомобілі іншої особи, компенсація витрат на пально-мастильні матеріали не проводиться (крім випадків, передбачених у пункті 2.13 цього Положення).

2.14. У разі невикористання потерпілим права на санаторно-курортне лікування у зв'язку з відмовою потерпілого від забезпечення санаторно-курортним лікуванням вартість путівки йому не компенсується.

2.15. У разі самостійного придбання потерпілим путівки за профілем відповідно до наслідків виробничої травми чи професійного захворювання згідно з довідкою за формою N 070/о до санаторію, з яким укладено договір відповідно до вимог законодавства, її вартість компенсується за ціною путівки, зазначеною в умовах договору з санаторієм, за умови перебування потерпілого на обліку для санаторно-курортного лікування та за наявності документів, що підтверджують сплату вартості путівки (прибутковий касовий ордер або розрахунково-касовий чек), та відповідно заповненого зворотного талона до придбаної путівки.

(абзац перший пункту 2.15 із змінами, внесеними згідно з постановою 
правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

У разі самостійного придбання потерпілим путівки за профілем відповідно до наслідків виробничої травми чи професійного захворювання згідно з довідкою за формою N 070/о до санаторію, з яким не укладено договір, її вартість компенсується робочими органами виконавчої дирекції Фонду у розмірі не більше вартості путівок у санаторії відповідного профілю, з якими робочими органами виконавчої дирекції Фонду укладено договори, за умови перебування потерпілого на обліку для санаторно-курортного лікування та за наявності документів, що підтверджують сплату вартості путівки (прибутковий касовий ордер або розрахунково-касовий чек), та відповідно заповненого зворотного талона до придбаної путівки.

(абзац другий пункту 2.15 із змінами, внесеними згідно з постановою 
правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

2.16. На час лікування потерпілого в санаторії припиняється фінансування на лікарські засоби, вироби медичного призначення, які призначені за рішенням МСЕК, якщо ці послуги передбачаються в договорі з санаторно-курортним закладом у потрібній кількості у межах вартості путівки. У разі відсутності в договорі з санаторієм домовленості про надання таких послуг або неможливості їх надання, враховуючи необхідність потерпілого в постійному вживанні лікарських засобів та постійному використанні виробів медичного призначення (за медичними показниками), вартість цих послуг відшкодовується відділенням інваліду за 5 днів до дня відбуття його до санаторію з урахуванням дороги. Потерпілий (або особа, що його представляє) інформується про таке відшкодування під час санаторно-курортного лікування.

Не відшкодовуються витрати на спеціальний медичний догляд, постійний сторонній догляд та побутове обслуговування, призначені потерпілому за рішенням МСЕК, під час перебування його в санаторії, якщо надання цих послуг передбачено умовами договору з санаторієм або якщо надається путівка супроводжуючій особі. Якщо умовами договору не передбачено надання постійного стороннього догляду та побутового обслуговування, відшкодування цих витрат проводиться за період лікування після підтвердження санаторієм відсутності цих послуг.

Не відшкодовуються потерпілому витрати на додаткове харчування, призначене за рішенням МСЕК, на період його перебування у санаторно-курортному закладі, якщо надання цих послуг передбачено умовами договору з санаторієм.

(абзац третій пункту 2.16 у редакції постанови правління Фонду
 соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
 професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

2.17. Взяття потерпілого на облік здійснюється після повернення його із санаторію у порядку, визначеному в пункті 2.5 Положення.

Часом повернення вважається дата закінчення перебування потерпілого в санаторії, яка зазначена у зворотному талоні до раніше виданої йому путівки. Заповнений зворотний талон повертається потерпілим до відділення.

3. Планування та розподіл путівок для санаторно-курортного лікування

3.1. Облік потерпілих, які потребують санаторно-курортного лікування відповідно до Закону та Положення, здійснюється робочими органами виконавчої дирекції Фонду за місцезнаходженням особової справи на підставі висновку МСЕК та заяви потерпілого.

Відділення на підставі даних обліку потерпілих, які потребують санаторно-курортного лікування, до 15 листопада поточного року надсилають управлінням виконавчої дирекції Фонду річні заявки на путівки на наступний рік згідно з медичними рекомендаціями щодо відповідного профілю санаторно-курортного закладу.

Управління виконавчої дирекції Фонду до 30 листопада поточного року надають виконавчій дирекції Фонду річні заявки на путівки для санаторно-курортного лікування у відповідному році.

(абзац третій пункту 3.1 із змінами, внесеними згідно з постановою
 правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
 виробництві та професійних захворювань України від 11.12.2014 р. N 21)

3.2. Забезпечення потерпілих санаторно-курортним лікуванням здійснюється відповідно до заявок потерпілих згідно з довідками за формою N 070/о.

(пункт 3.2 у редакції постанови правління Фонду
 соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
 професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

3.3. Розподіл путівок між управліннями здійснюється виконавчою дирекцією Фонду відповідно до поданих ними річних заявок.

4. Порядок видачі путівок для санаторно-курортного лікування

4.1. Путівки видаються потерпілим (або особі, що його представляє) не пізніш як за 15 днів до початку санаторно-курортного лікування.

Для санаторно-курортного лікування потерпілий (або особа, що його представляє) пред'являє паспорт або пенсійне посвідчення.

При видачі путівки відповідальна особа робочого органу виконавчої дирекції Фонду робить на заяві потерпілого за своїм підписом відмітку про номер путівки, назву санаторно-курортного закладу, термін лікування, дату видачі, зазначає адресу потерпілого та номер паспорта або пенсійного посвідчення, на підставі якого отримано путівку.

При видачі путівки потерпілий на зворотній стороні заяви після підпису робить помітку "Ознайомлений з умовами режиму санаторно-курортного лікування".

4.2. Начальники Відділень (Управлінь виконавчої дирекції Фонду) несуть відповідальність за нецільове використання путівок. Заповнена путівка засвідчується підписом начальника відділення (управління) та скріплюється печаткою.

4.3. Забороняється видача незаповнених путівок, поділ путівок, а також путівок без документів, зазначених у пункті 2.5 цього Положення, або передача їх іншим особам.

(пункт 4.3 із змінами, внесеними згідно з постановою правління 
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
 та професійних захворювань України від 25.12.2012 р. N 40)

4.4. Виправлення терміну санаторного лікування, прізвища потерпілого, якому було видано путівку, тощо повинні бути засвідчені підписом начальника відділення (управління) і скріплені печаткою за згодою санаторно-курортного закладу, що обумовлюється в договорах, укладених між виконавчою дирекцією Фонду та санаторно-курортними закладами.

4.5. У разі, якщо потерпілий з поважних причин перервав санаторно-курортне лікування, він має право на його продовження в межах невикористаних днів лікування за умови відсутності протипоказань, з обов'язковим письмовим погодженням з адміністрацією санаторію, якщо термін перебування в санаторії складав менше половини строку тривалості путівки.

У разі, якщо потерпілий перервав санаторно-курортне лікування без поважних причин, він не має права на продовження санаторно-курортного лікування. Його право на санаторно-курортне лікування в даному періоді вважається використаним у повному обсязі.

(абзац другий пункту 4.5 із змінами, внесеними згідно з
 постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних
 випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 25.12.2012 р. N 40)

У разі, якщо потерпілий був виписаний за порушення санаторно-курортного режиму, він не має права на продовження санаторно-курортного лікування. Витрати на зворотний проїзд в такому разі потерпілому не компенсуються.

(абзац третій пункту 4.5 із змінами, внесеними згідно з
 постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних
 випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 25.12.2012 р. N 40)

4.6. Посадові особи є відповідальними за облік і збереження путівок.

Контроль за забезпеченням потерпілих санаторно-курортним лікуванням здійснює виконавча дирекція Фонду.

 

Начальник управління організації
надання соціальних послуг, відновлення
здоров'я та працездатності потерпілих
 

 
 
В. Михальська
 

 

 
Заявнику
____________________________
                                    (П. І. Б. потерпілого)
видати путівку в
__________________________________________
                                       (назва санаторію)
з "___" ____________ 200_ р.
терміном на _____ днів 

До відділення виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань
України у
______________________________ районі (місті)
___________________________________ області
потерпілого ___ групи ______________________
                                                             (номер посвідчення)
____________________________
                                                (прізвище,
____________________________
                                          ім'я, по батькові)
____________________________
____________________________
                                                 (адреса)
__________________________________________
__________________________ (номер телефону)
____________________________

ЗАЯВА

Прошу надати мені путівку до санаторно-курортного закладу
(профіль) _____________________________________________________________________________
(в санаторій) ______________________________ (місцевий) ___________________________ (інший)

До заяви додаю:
медичну довідку лікувальної установи (назва) _____________________________________________________________
за формою 070/у від ____________________ N ________

"___" ____________ 200__ року        __________________                    ________________________
                                                                                      (підпис потерпілого)                                             (П. І. Б. потерпілого)

Я, ________________________________________, путівку отримав і попереджений про необхідність
                                                     (П. І. Б.)
дотримуватися статті 44 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" щодо обов'язкового додержання правил поведінки та режиму лікування, визначених закладом.
Зворотний талон зобов'язуюсь повернути. Повідомляю, що протягом року (3-х) не отримував санаторно-курортної путівки від іншої організації, установи, підприємства.

"___" ____________ 200__ року         __________________                    ________________________
                                                                                        (підпис потерпілого)                                           (П. І. Б. потерпілого)

Рішення про взяття на облік потерпілого для одержання путівки до санаторно-курортного закладу (профіль) ________________________________________________________ номер черги __________

"___" ___________________ 200_ року.
Віза спеціаліста ___________________

  

 

"___" ___________________ 200_ року. 

Путівка в
___________________________________________
Видана "___" ____________ 200_ р.
Потерпілому
___ групи __________________________________
                                                         (прізвище,
_____________________________
                                          ім'я та по батькові)
_____________________________
                                        (місце проживання)
пенсійне посвідчення N _______________________
видано
____________________________________________
Паспорт серія ______________ N _______________,
виданий
_____________________________________________
Медична довідка видана "___" ___________ 200_ р.
_____________________________
            (назва закладу охорони здоров'я, номер рішення)
_____________________________________________
_____________________________________________
                         (підпис особи, яка видала путівку)
"___" ____________ 200_ р. 

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Путівка в санаторій _______________________________________

строком        з "___" ____________ 200_ р.
                   до "___" ____________ 200_ р.

отримав
Зворотний талон до путівки зобов'язуюсь при поверненні здати
__________________________
                                            (підпис)
 
"___" ____________ 200_ р. 

 

Начальник управління організації
надання соціальних послуг, відновлення
здоров'я та працездатності потерпілих
 

 
 
В. Михальська
 

 

________________________________
                    (район, місто, область)

Журнал
обліку потерпілих, які забезпечуються санаторно-курортним лікуванням

N
з/п 

Дата подання заяви та
взяття на облік 

Прізвище,
ім'я,
по батькові 

Номер посвідчення

Адреса,
місце проживання

Рекомен-
довані санаторії 

Відмітка про видачу путівки 

Відмітка про повернення зворотного талона 

Дата і вхідний номер заяви про відмову в одержанні путівки 

Дата і номер рішення про зняття з обліку 

Примітка 

  

  

  

  

  

  

санаторій, номер путівки 

термін лікування 

  

  

  

  

10 

11 

12 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Журнал заповнюється відповідно до медичного профілю (спеціалізації) курортів:

1) для лікування потерпілих із захворюваннями системи кровообігу;

2) для лікування потерпілих із захворюваннями органів травлення;

3) для лікування потерпілих із захворюваннями опорно-рухового апарату;

4) для лікування потерпілих із захворюваннями нервової системи;

5) для лікування потерпілих з травмами та захворюваннями хребта і спинного мозку;

6) для лікування потерпілих із захворюваннями органів дихання (нетуберкульозної етіології);

7) для лікування ендокринних захворювань;

8) для лікування потерпілих із захворюваннями шкіри;

9) для лікування потерпілих із захворюваннями нирок і сечовивідних шляхів;

10) для лікування потерпілих із захворюваннями очей;

11) для лікування потерпілих з наслідками опіків.

Примітка. Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований та скріплений підписом начальника відділення виконавчої дирекції Фонду в районі (місті обласного значення) та печаткою.

 

Начальник управління організації
надання соціальних послуг, відновлення
здоров'я та працездатності потерпілих
 

 
 
В. Михальська
 

(додаток 2 із змінами, внесеними згідно з постановою
 правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
 виробництві та професійних захворювань України від 11.12.2014 р. N 21)

 

ПОВІДОМЛЕННЯ

Прошу з'явитися до відділення виконавчої дирекції Фонду в __________________ районі (місті) для отримання санаторно-курортної путівки до ________________________________________________.
                                                                                                                                                                 (дата)

Начальник відділення                                                                      Підпис

Дата 

 

Начальник управління організації
надання соціальних послуг, відновлення
здоров'я та працездатності потерпілих
 

 
 
В. Михальська
 

 

ЗАЯВКА
на путівки для санаторно-курортного лікування у 200_ році
по _______________________ області

Додаток 4 виключено
(згідно з постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних
 випадків на виробництві та професійних захворювань України
 від 11 грудня 2014 року N 21)

____________

Опрос