Идет загрузка документа (30 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по организации работы бактериологических лабораторий в системе инфекционного контроля в акушерских стационарах

Министерство здравоохранения
Приказ, Инструкция от 10.05.2007 № 234
действует с 21.06.2007

ІНСТРУКЦІЯ
З ОРГАНІЗАЦІЇ РОБОТИ БАКТЕРІОЛОГІЧНИХ ЛАБОРАТОРІЙ В СИСТЕМІ ІНФЕКЦІЙНОГО КОНТРОЛЮ В АКУШЕРСЬКИХ СТАЦІОНАРАХ

1. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція є обов'язковою для всіх закладів охорони здоров'я незалежно від їх форми власності та підпорядкування.

1.2. Лабораторія, що проводить мікробіологічні дослідження, повинна відповідати вимогам Державних будівельних норм України "Будинки і споруди. Заклади охорони здоров'я. ДБН 9.9.5-080-02", затверджених наказом Держбуду України від 04.01.2001 N 2, мати дозвіл, який видано органом, закладом або установою державної санітарно-епідеміологічної служби України, на виконання робіт, оформлений згідно з вимогами ДСП 9.9.5-064-2000, та бути акредитованою в системі МОЗ у встановленому порядку.

1.3. Лабораторія забезпечується необхідним обладнанням, засобами вимірювальної техніки, лабораторним склом, діагностичними препаратами, виробами медичного призначення, тест-штамами, деззасобами, засобами зв'язку, комп'ютерною технікою з відповідним програмним забезпеченням, доступом до локальної комп'ютерної мережі закладів охорони здоров'я (далі - ЗОЗ).

1.4. Діагностичні препарати, поживні середовища, вироби медичного призначення, що використовуються при проведенні досліджень, повинні бути зареєстровані, дозволені для використання в Україні, мати документи, що засвідчують їх якість, і зберігатися згідно з вимогами нормативних документів.

1.5. Для уніфікації досліджень, порівнянності результатів в процесі роботи використовують транспортні системи, поживні середовища, системи для ідентифікації мікроорганізмів переважно промислового виготовлення.

1.6. Дезінфекційні засоби повинні бути зареєстровані в Україні, використовуватись відповідно до режимів, установлених регламентами, затвердженими Головним державним санітарним лікарем України в установленому порядку.

1.7. Лабораторія розробляє і постійно підтримує систему забезпечення якості лабораторних досліджень, систематично бере участь у раундах зовнішнього контролю якості досліджень.

1.8. Обсяги та номенклатура мікробіологічних досліджень повинні відповідати мікроекологічним умовам конкретного стаціонару (стаціонарів).

1.8.1. Ключовою функцією лабораторії в системі інфекційного контролю є раннє виявлення проблем, пов'язаних з внутрішньолікарняними інфекціями в кожному конкретному акушерському стаціонарі (відділенні).

1.9. Ефективність інфекційного контролю щодо визначення етіології внутрішньолікарняних інфекцій (далі - ВЛІ) безпосередньо залежить від методів, що використовує лабораторія.

Для отримання даних про частоту виділення певних мікроорганізмів, етіологічну структуру певних нозологічних форм інфекційних захворювань, які можна порівняти, усі лабораторні процедури: посів, виділення, ідентифікація, типування та визначення чутливості до антибактеріальних препаратів (далі - АБП) мікроорганізмів проводяться за уніфікованими методами відповідно до чинних нормативно-методичних документів.

1.10. Спеціалісти лабораторії повинні враховувати важливість результатів навіть ранніх етапів дослідження для спеціалістів з інфекційного контролю та лікарів. Наприклад, результати фарбування за Грамом важливі для клінічних спеціалістів для раннього вибору антибіотика, а також спеціалістів з інфекційного контролю для своєчасного призначення ізоляційно-обмежувальних заходів у разі виявлення грамнегативних диплококів у лікворі.

Найбільш часто застосовуються такі методи фенотипування:

- морфологія колоній;

- морфологічні та тинкторіальні властивості за результатами мікроскопії препарата, забарвленого за Грамом або іншими методами;

- здатність росту на певних середовищах;

- біохімічне типування;

- серологічне типування;

- визначення спектру чутливості до антибактеріальних засобів;

- фаготипування.

У деяких випадках доцільне застосування молекулярно-генетичних методів типування, які дозволяють більш точно ідентифікувати епідеміологічні зв'язки. За відсутності необхідного обладнання для молекулярно-генетичних методів дослідження такі культури направляються у заклади державної санепідемслужби вищого рівня.

1.10.1. Важливою складовою роботи лабораторії в системі інфекційного контролю є визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків та моніторинг загальних тенденцій антибіотикорезистентності в стаціонарі, що дозволяє відстежувати формування госпітальних штамів.

1.11. Номенклатура та обсяги санітарно-бактеріологічних досліджень внутрішнього середовища стаціонару визначаються спільно з госпітальним епідеміологом і включають найбільш критичні об'єкти епідемічного ризику.

1.12. Результати лабораторних досліджень (попередні та заключні) видаються у встановлені терміни на офіційних бланках лабораторії, яка досліджувала матеріал. Терміни видачі результатів лабораторних досліджень обумовлені методиками їх проведення.

1.13. Отримані результати в процесі мікробіологічного дослідження чутливості мікроорганізмів до антибіотиків щоденно вносяться в базу даних відповідної комп'ютерної програми (наприклад WHONET). Інформація, що має значення для інфекційного контролю, своєчасно доводиться до відома зацікавлених осіб у встановленому порядку. Дистрибутив програми WHONET знаходиться на сайті Всесвітньої організації охорони здоров'я за адресою: http://www.who.int/tmc/WHONET/WHONET.html.

Мікробіологічна база даних використовується для визначення фонової частоти госпітальних інфекцій, а також оцінки ефективності профілактичних та протиепідемічних заходів, що проводяться в акушерському стаціонарі.

1.14. Усі штами мікроорганізмів, що виділені при групових захворюваннях, спалахах, летальних випадках, резистентні до дії АБП, а також такі, що вперше виділені на даній території або рідко зустрічаються, протягом 1 місяця з моменту виділення направляються для підтвердження до санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС) вищого рівня управління, які відразу після отримання результатів направляють їх до Центральної санітарно-епідеміологічної станції Міністерства охорони здоров'я України (далі - Центральна СЕС МОЗ) для підтвердження та подальшого вивчення.

При неможливості остаточної ідентифікації культур на місцях їх також негайно направляють до СЕС вищого рівня управління, а ті, в свою чергу, у визначеному порядку в Центральну СЕС МОЗ для ідентифікації.

1.15. Персонал лабораторії бере участь у розробці переліку показів до проведення мікробіологічних та санітарно-мікробіологічних досліджень з чітким визначенням конкретних потреб у цих дослідженнях кожного стаціонару (відділення) з урахуванням клінічних та епідеміологічних завдань. На підставі цих потреб складаються орієнтовний річний та місячні плани досліджень. Кількісні показники обсягів мікробіологічних досліджень є основою для визначення потреби лабораторії у витратних матеріалах.

1.16. Лабораторія розробляє і доводить до відома всіх користувачів інструкції (алгоритми), які включають інформацію про режим (розпорядок) роботи лабораторії, порядок роботи у вихідні та святкові дні, порядок дій медичного персоналу в разі потреби проведення термінових (невідкладних) лабораторних досліджень, терміни виконання досліджень і порядок надання попередніх (якщо це передбачено методикою дослідження) та заключних результатів досліджень, правила забору, зберігання та транспортування зразків біологічного матеріалу та проб з об'єктів довкілля стаціонару.

1.17. Фахівці лабораторії систематично проводять навчання медичного персоналу стаціонару правилам забору, зберігання та транспортування матеріалу в лабораторію і здійснюють постійний контроль за їх виконанням, правильності інтерпретації результатів мікробіологічних досліджень.

2. Загальні правила забору та транспортування матеріалу для проведення мікробіологічного дослідження

2.1. Забір і роботу з клінічним матеріалом виконують у відповідному спецодязі (халат і рукавички). При небезпеці виникнення аерозолів застосовуються додаткові захисні засоби (захисні окуляри і маски).

2.2. Забір матеріалу здійснюють до початку антибактеріальної терапії (далі - АБТ) або через певний проміжок часу після введення препарату, необхідний для його виведення з організму (практично через 8 - 10 годин після введення більшість антибіотиків вже виводиться з організму), тобто матеріал для дослідження може забиратись перед повторним введенням антибіотика.

Кількість матеріалу повинна бути достатньою для проведення дослідження.

2.3. Забір матеріалу здійснюють безпосередньо з осередку інфекції або досліджують відповідні клінічні зразки, що характеризують процес в органах та тканинах (наприклад, бронхіальний секрет при пневмоніях, сеча при інфекціях сечовивідних шляхів тощо).

2.4. Забір матеріалу здійснюють під час найбільшого вмісту в ньому збудників захворювання.

2.5. Щоб уникнути забруднення проби сторонньою мікрофлорою, ретельно дотримуються правил асептики та алгоритмів забору біологічного матеріалу.

2.6. Матеріал для виділення аеробів і факультативних анаеробів відбирають із застосуванням спеціальних транспортних систем або стерильними ватними тампонами, шприцом у стерильний посуд.

Матеріал для виділення облігатних анаеробів одержують з патологічного осередку шляхом пункції шприцом, з якого заздалегідь видаляють повітря.

Контейнери з пробами (пробірки, флакони тощо) маркують відповідно до супровідної документації.

2.7. При направленні матеріалу на дослідження необхідно виключити ймовірність мікробної контамінації зовнішньої поверхні транспортного контейнера і супроводжувальний зразок документів. Контейнери для транспортування матеріалу повинні забезпечувати герметичність, стерильність, цілісність зразків, а також унеможливлювати утворення аерозолю під час його відкривання.

2.8. Терміни доставки клінічного матеріалу в лабораторію повинні бути скорочені до мінімуму. Відібраний матеріал повинен бути доставлений до лабораторії не пізніше 2 годин після забору, упакований і оформлений згідно з вимогами Державних санітарних правил "Правил влаштування і безпеки роботи в лабораторіях (відділах, відділеннях) мікробіологічного профілю. ДСП 9.9.5.-080-2002", затверджених постановою Головного державного санітарного лікаря України від 28.01.2002 N 1. Направлення оформлені відповідно до форм медичної облікової документації N 204/о "Направлення на мікробіологічне (бактеріологічне, вірусологічне, паразитологічне) дослідження" та N 205/о "Направлення на санітарно-мікробіологічне дослідження і результати санітарно-мікробіологічного дослідження", затверджених наказом МОЗ від 04.01.2001 N 1.

За неможливості швидкого транспортування зразків зберігати їх слід при температурі (6 ± 2)° C не більше 2 - 3 годин.

При використанні транспортних систем промислового виготовлення терміни та умови зберігання матеріалу використовуються відповідно до інструкції виробника (як правило до 24 годин).

Винятки:

- кров, засіяну у відповідні поживні середовища, зберігають при температурі 25° C або 35° - 37° C;

- клінічний матеріал, підозрілий на вміст чутливих до коливань температури мікроорганізмів, зберігають при оптимальній для збудника температурі (наприклад, для Neisseria spp. - 37 ± 1° C).

Правила забору матеріалу з різних біотопів наведені в табл. 1.

Таблиця 1

ПРАВИЛА
забору і доставки матеріалу для мікробіологічного дослідження

N з/п 

Матеріал 

Показання до проведення дослідження 

Забір матеріалу для дослідження 

Кров 

Клінічна картина сепсису; гарячкові стани неясної етіології; підозра на інфекційні захворювання 

Забір проводять до початку АБТ або через 8 - 10 годин після введення лікарського препарату, необхідного для його виведення з організму.
Забір проводять на початку ознобу при підйомі температури за допомогою безпечних вакуумних пристроїв, які дають змогу забору крові безпосередньо в закупорені пробірки/пляшки для транспортування та/або культивування. Голку після використання необхідно негайно нейтралізувати.
За відсутності вакуумних пристроїв забір проводять стерильним одноразовим шприцом або системою для забору крові одноразового використання з дотриманням усіх правил асептики і засівають тут же на поживні середовища (подвійне і тіогліколеве) у співвідношенні 1:10 (кров у дорослих у кількості 10 - 15 см3, у дітей - 2 - 3 см3). Забір і посів здійснюють 2 особи: одна обробляє шкіру хворого на місці венепункції (70 % спирт, потім 1 - 2 % настоянка йоду протягом 30 секунд, спіралеподібними рухами в напрямку від центру венепункції до периферії), здійснює пункцію вени та забір крові, друга - над полум'ям спиртівки відкриває пробки флаконів, підставляє флакони з середовищем під струмінь крові з шприца або системи, фламбує шийки і пробки флаконів, закриває їх. Шкіру над пунктованою веною обробляють 70 % спиртом для видалення залишку йоду. Посіви транспортують в термоконтейнерах окремо від іншого клінічного матеріалу в бактеріологічну лабораторію, де проводять подальше дослідження.
За неможливості негайного транспортування в бактеріологічну лабораторію (в нічний час) посіви крові залишають при температурі 35 - 37° C або при кімнатній температурі до ранку. Вранці доставляють в лабораторію.
Не слід брати кров з судинних катетерів, крім випадків, коли є підозра на катетерасоційовану інфекцію (далі - КАІ).
При підозрі на КАІ досліджують судинний катетер. В асептичних умовах відрізають його дистальний (внутрішньосудинний) кінець близько 5 см, поміщують у стерильну пробірку і негайно доставляють в лабораторію. Висихання зразка не допускається! 

Ліквор 

Підозра на менінгіт, коматозні стани, неврологічні симптоми неясного генезу 

Забір матеріалу здійснює лікар до початку антибактеріальної терапії. Місце пункції обробляють антисептиком (зазвичай таким, що містить йод) та 70 % спиртом. Із спинномозкового каналу лікар за допомогою люмбальної пункції, дотримуючись правил асептики, забирає ліквор у 3 стерильні пробірки, що герметично закриваються (по 1 см3 мінімум, за можливості - по 3 - 4 см3): пробірка N 1 - для біохімічних досліджень (визначення білка та глюкози); пробірка N 2 - для бактеріологічних досліджень, пробірка N 3 - для цитологічних досліджень (підрахунок клітин). Доставка в максимально короткі терміни при температурі 37° C (в термоконтейнері).
За умови неможливості негайно доставити ліквор в лабораторію, як виключення, його засівають на чашки з шоколадним і кров'яним агарами та декілька крапель вносять в середовище для контролю стерильності (тіогліколеве). Поміщають посіви в термостат з температурою 37 ± 1° C і намагаються якнайшвидше відправити до лабораторії, але не пізніше 2 годин після забору матеріалу. При підозрі на туберкульозну або грибкову етіологію менінгіту відбирають не менше 10 см3 ліквору. У всіх випадках підозри на менінгіт для мікробіологічного дослідження також забирають матеріал з передбачуваного джерела інфекції 

Виділення дихальних шляхів, вміст трахеї, внутрішня поверхня інтубаційної трубки 

Запальні захворювання дихальних шляхів: пневмонії, бронхіти, плеврити, бронхоектатична хвороба, абсцес легенів та ін. 

Досліджують ранішню порцію мокроти. Перед збором мокроти хворий повинен почистити зуби, прополоскати рот кип'яченою водою або слабким розчином антисептика. Мокроту збирають в стерильний посуд з широким отвором (найбільш інформативне дослідження мокроти, отриманої при бронхоскопії). Зберігають мокроту до дослідження в холодильнику при температурі 4° C не більше 2 - 3 годин. При більш тривалому зберіганні гинуть малостійкі види мікроорганізмів (стрептококи), розвиваються процеси бродіння і загнивання, спотворюючи результати дослідження.
Мазки з внутрішньої поверхні інкубаційної трубки беруть тампонами з використанням відповідних транспортних систем 

Виділення верхніх дихальних шляхів 

Захворювання носа і ротоглотки, визначення бактеріоносійства 

Виділення з носа беруть стерильним ватним тампоном, який вводять в глибину порожнини носа. Матеріал з носоглотки беруть стерильним задньоглотковим тампоном, із зіву - зволоженим ватним тампоном. Тампони поміщають в стерильні пробірки. Допускається зберігання тампонів з матеріалом в холодильнику не більше 2 - 3 годин 

Виділення ран і випотів, пупочна рана, пупочний катетер 

Ознаки гнійно-септичної інфекції 

Матеріал забирають стерильним ватним тампоном з глибини рани до обробки її антисептиками. За наявності дренажу виділення беруть стерильним шприцом і переносять, з дотриманням правил асептики, в стерильну пробірку або анаеробний флакон. Шматочки тканин, що видаляють при обробці рани, відправляють в лабораторію у стерильних чашках Петрі. У випадках підозри на ексудат, при дотриманні правил асептики, пунктують голкою порожнину, відсмоктують вміст за допомогою шприца і переносять, з дотриманням правил асептики, у флакон з середовищем для культивування анаеробів.
Матеріал з пуповини забирають з дотриманням правил асептики двома стерильними тампонами обертальними рухами від центру до периферії. Один з них використовують для мікроскопії, інший - для посіву. Шкіру навколо пуповини попередньо обробляють спиртом або іншим антисептиком, гній видаляють стерильною серветкою 

Виділення з очей 

Запальні захворювання кон'юнктиви ока, слизової оболонки повік, слізного мішка, рогівки. Підвищена сльозотеча у новонароджених 

Стерильним ватним (тонким) тампоном, бактеріологічною петлею або стерильною очною паличкою (не раніше ніж через 5 - 6 годин після приймання медикаментів та процедур) забирають гнійні виділення з внутрішньої поверхні нижнього віка до внутрішнього кута очної щілини. Необхідно стежити, щоб вії при морганні не торкалися тампона. За відсутності видимого гною користуються тампонами, змоченими стерильним ізотонічним розчином. При заборі матеріалу з країв віка скориночки гною видаляють пінцетом. Матеріал беруть з язви у підстави вій.
Секрет із слізного мішка беруть стерильним ватним тампоном після обережного масажу. Тампони поміщають в стерильні пробірки. Допускається зберігання тампонів з матеріалом в холодильнику не більше 2 - 3 год. Матеріал з рогівки беруть платиновою петлею після місцевого знеболювання. Мазки для первинної мікроскопії виконують паралельно із збором матеріалу для мікробіологічного дослідження 

Виділення з вуха 

Запальні захворювання середнього вуха і зовнішнього слухового проходу 

Виділення із середнього вуха беруть стерильним ватним тампоном. Найбільш достовірні результати одержують при пункції середнього вуха через барабанну перетинку, яка не прорвалася. При зовнішньому отиті шкіру прилеглих областей попередньо обробляють спиртом або іншим антисептиком, щоб при узятті матеріалу не було контамінації тампона сапрофітною мікрофлорою. Тампони поміщають у стерильні пробірки. Допускається зберігання тампонів з матеріалом у холодильнику не більше 2 - 3 годин 

Виділення з жіночих статевих органів 

Підозра на інфекційну природу патологічного процесу.
Жінки, які не обстежені.
Жінки з рецидивним кольпітом (забір у приймальному відділенні) 

Вульва, стінки піхви. Виділення беруть стерильним ватним тампоном. При запаленні бартолінієвих залоз проводять їх пункцію, при розкритті абсцесу залози вміст беруть стерильним ватним тампоном.
Піхва. Після введення дзеркала і підйомника матеріал для дослідження беруть стерильним тампоном із заднього склепіння або з патологічно змінених ділянок слизової. Матеріал для посіву повинен бути взятий до проведення мануального обстеження.
Шийка матки. Вагінальну частину шийки матки ретельно обробляють тампоном, змоченим стерильним фізіологічним розчином або дистильованою водою. Після цього тонким ватним тампоном, уведеним в цервікальний канал, не торкаючись стінок піхви, беруть матеріал.
Для посіву може бути використаний зішкріб слизової, отриманий при діагностичному вишкрібанні стінок цервікального каналу.
Матка. Матеріал береться за допомогою спеціальних інструментів типу шприца-аспіратора, що має на зонді зовнішнє покриття. Після проходження зондом цервікального каналу в порожнині матки розкривають його зовнішню оболонку і аспірують вміст. Після цього закривають зовнішню оболонку і виводять зонд із матки.
Придатки матки. При запальному процесі в придатках матки матеріал з осередку інфекції (гній, ексудат, шматочки органів) береться або при оперативному втручанні, або при проведенні діагностичної пункції 

Сеча 

Запальні захворювання сечовивідних шляхів.
Гострий пієлонефрит, бактеріурія, піурія 

Забір проводять до початку АБТ, вранці після ретельного туалету зовнішніх статевих органів (ретельно вимити руки, помити статеві органи, з використанням стерильних марлевих серветок і теплої мильної води в напрямку спереду назад; промити статеві органи ще раз теплою водою і витерти стерильною серветкою. Протягом усієї процедури статеві губи повинні бути розширеними, пальцями їх не торкатись). У стерильний посуд збирають середню порцію вільно випущеної сечі в кількості 3 - 5 см3. Відбір сечі за допомогою катетера бажано уникати внаслідок ризику інфікування сечових шляхів. Катетеризацію проводять у випадках - якщо хворий нездатний до самостійного виділення сечі або для розмежування запального процесу в нирках і сечовому міхурі. З цією метою сечовий міхур опорожняють і вводять у нього 50 см3 розчину, що містить 40 мг неоміцину і 20 мг поліміксину. Через 10 хвилин беруть проби сечі для дослідження. При локалізації процесу в сечовому міхурі сеча залишається стерильною. При інфікуванні нирок відмічається бактеріурія.
Мікробіологічне дослідження сечі проводять якнайшвидше після її отримання від хворого (від моменту забору проби сечі до початку дослідження в лабораторії повинно проходити не більше 30 хвилин), оскільки мікроби, що знаходяться в сечі, швидко розмножуються при кімнатній температурі, що може дати помилкові результати при визначенні ступеня бактеріурії 

10 

Випорожнення 

Діагностика кишкових інфекцій, хронічних дисфункцій, дисбактеріозу кишечнику. Контроль при виписуванні хворих гострими кишковими інфекціями із стаціонару. Виявлення бактеріоносійства 

Для досліджень відбирають переважно нативний матеріал. Для цього використовують ретельно вимиті, без залишків деззасобів судна або горшки. На дно їх можна покласти лист чистого паперу. У дітей матеріал забирають з пелюшки або памперса. Матеріал забирають стерильним шпателем і поміщають в стерильний посуд. При необхідності вивчення мікрофлори запально змінених ділянок слизової оболонки товстого кишечнику забір вмісту проводять при ректороманоскопії.
У деяких випадках матеріал забирають за допомогою ректального тампона з використанням транспортного середовища типу Кері-Блер (універсальний консервант). При цьому пацієнт повинен лягти на бік з притягнутими до живота стегнами. Тампон уводиться в задній прохід на глибину 5 - 6 см. У залежності від мети дослідження як консерванти використовують гліцеринову суміш, фосфатно-буферну суміш, 0,1 % пептонну воду, тіогліколеве середовище тощо 

11 

Амніотична рідина 

Діагностика хоріоамніоніта і внутрішньоамніотичної інфекції 

Амніотичну рідину отримують шляхом аспірації, за допомогою внутрішньоматкового катетера. Перші 5 - 7 см3 відкидають для зниження ризику контамінації проби мікрофлорою нижніх статевих шляхів. Подальшу порцію амніотичної рідини збирають в кількості 5 - 7 см3 в стерильну пробірку і негайно доставляють у лабораторію.
Амніоцентез не використовують унаслідок ризику для матері та плода 

12 

Грудне молоко 

Діагностика маститу 

Ретельно миють руки і груди. Соски і навколососкову область ретельно обробляють окремими тампонами, зволоженими 70 % спиртом (кожну залозу обробляють окремим тампоном).
Перші 5 - 7 см3 молока виливають. Подальшу порцію молока збирають в кількості 5 - 7 см3 в стерильну пробірку (склянку) і негайно доставляють в лабораторію. Молоко, зціджене напередодні, дослідженню не підлягає 

13 

Матеріал, отриманий на операції або секції 

Ознаки гнійно-септичної інфекції 

Узятий матеріал поміщають в стерильний посуд і негайно направляють до лабораторії, забезпечивши температурні умови 6 ± 2° C 

 

Директор Департаменту
організації та розвитку медичної
допомоги населенню
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Директор Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного нагляду
 

 
А. М. Пономаренко
 

Опрос