Идет загрузка документа (29 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению и выдаче фельдшерской справки о смерти (форма N 106-1/о)

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 08.08.2006 № 545
действует с 05.11.2006

 

Фельдшерська довідка про смерть N

(видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)

"___" ____________ 20__ р.
(дата видачі)

  

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ______________________________________________
________________________________________________________________________________ 

  

2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити). 

  

3. Дата народження: рік __________ місяць ______________ число __________ 

  

4. Дата смерті: рік ____________ місяць ______________ число ____________ 

  

5. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 місяця: 

  

доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити) 

  

6. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 року: 

  

а) маса (вага) при народженні __________________ г, 

  

б) зріст при народженні ________________ см. 

  

7. Місце проживання померлого за паспортом: 

  

Держава __________________________, республіка, область ___________________________, 

  

район _________________, місто, смт - 1, селище - 2 (підкреслити) _____________________, 

  

вул. _____________________________________, буд. ________, кв. ____________ (вписати). 

  

8. Місце смерті: 

  

а) держава __________________________, республіка область __________________________, 

  

район __________________________, населений пункт _______________________________, 

  

б) смерть настала: у стаціонарі - 1, удома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити) 

  

_______________________________________________________________________________
                                                                                            (вписати, де) 

  

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ лінія відрізу _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

  

Довідка про причину смерті

(до форми N 106-1/о N ________, видається для поховання) 

  

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого _____________________________________________
_______________________________________________________________________________ 

  

2. Вік померлого ________                                 3. Дата смерті        "___" _____________ 20__ р.
                                                                                                                                                              (число, місяць, рік) 

  

4. Причина смерті ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                                                                                (основна причина смерті) 

  

Прізвище фельдшера, який видав довідку, ____________________________________________ 

  

"___" _____________ 20__ р.                                                           _______________________
                  (дата видачі)                                                                    М. П.                                     (підпис фельдшера) 

  

9. Я, фельдшер ___________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)
________________________________________________________________________________
                                                                                                            (посада) 

  

засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, попереднього нагляду за хворим - 2, записів у медичній документації - 3 (підкреслити) встановлена така причина смерті: 

  

I. а) ________________________________________________________
                                                         безпосередня причина смерті 

  

Приблизний час між початком захворювання і смертю 

  

   б) ________________________________________________________ 

  

   в) ________________________________________________________
         захворювання або патологічний стан, що зумовив безпосередню причину смерті 

  

II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові підкреслити), які сприяли смерті, але не пов'язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 

  

10. Померлий при житті був під наглядом лікаря у зв'язку із захворюванням, яке стало основною причиною смерті: 

  

так - 1, ні - 2 (підкреслити) 

  

11. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, зазначити категорію _______________ та серію ________________ посвідчення. 

  

12. Фельдшерську довідку видано: найменування медичного закладу _____________________
________________________________________________________________________________ 

  

Підпис фельдшера, який видав довідку                                                        ___________________
                                                                                               М. П.                                                                           (підпис)
Підпис одержувача довідки      ________________________________     ___________________
                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)                                           (підпис)
                                                                           "___" _____________ 200_ р. 

 

Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
 

 
М. В. Голубчиков
 

 

Інструкція
щодо заповнення та видачі фельдшерської довідки про смерть (форма N 106-1/о)

Інструкція обов'язкова для всіх фельдшерів фельдшерсько-акушерських, фельдшерських пунктів.

1. Загальні положення

1.1. Фельдшер фельдшерсько-акушерського пункту має право заповнювати тільки фельдшерську довідку про смерть - форма N 106-1/о.

У сільських населених пунктах, де в закладах охорони здоров'я працює тільки один лікар, у разі його відсутності (хвороба, відпустка і таке інше), як виняток, також видається фельдшерська довідка про смерть фельдшером, який замінює лікаря.

Забороняється фельдшерам видавати лікарське свідоцтво про смерть - форму N 106/о, затверджену цим наказом.

2. Порядок видачі фельдшерської довідки про смерть

2.1. У верхньому кутку штампа обов'язково проставляється ідентифікаційний код ЄДРПОУ закладу охорони здоров'я.

2.2. Фельдшерські довідки нумеруються шляхом зазначення порядкового номера довідки. Номери на обох примірниках довідки мають бути ідентичними.

2.3. Перший примірник фельдшерської довідки про смерть видається родичам померлого чи іншим особам, які зобов'язалися поховати померлого. Другий примірник довідки залишається у фельдшерсько-акушерському пункті (лікарській амбулаторії, дільничній лікарні).

У разі втрати фельдшерської довідки про смерть видається нова довідка з поміткою "дублікат" на підставі письмової заяви особи, яка отримала оригінал, або іншої особи. Дублікат заповнюється у двох примірниках, номери яких повинні бути ідентичними. Перший примірник видається родичам померлого або особі, яка зобов'язалася поховати померлого, другий примірник залишається у фельдшерсько-акушерському пункті (лікарській амбулаторії, дільничній лікарні).

2.4. Фельдшерська довідка про смерть видається на підставі медичної документації, яка відображає стан хворого до його смерті, якщо немає підозри на насильницьку смерть і причина смерті може бути встановлена точно.

2.5. При підозрі насильницької смерті або у випадках, коли смерть настала від механічної асфіксії, дії крайніх температур, електричного струму, після штучного аборту, проведеного за межами медичного закладу, при раптовій смерті дітей, які не перебували під медичним наглядом, а також на померлих, особистість яких не встановлена, фельдшерська довідка про смерть не видається.

У цих випадках обов'язково провадиться патолого-анатомічний розтин або судово-медична експертиза, після чого видається лікарське свідоцтво про смерть закладом охорони здоров'я.

За кожним таким випадком фельдшер повинен терміново повідомити вищий (відповідний) медичний заклад, у підпорядкуванні якого перебуває фельдшерський (фельдшерсько-акушерський) пункт.

2.6. Забороняється видача фельдшерської довідки про смерть заочно, без особистого встановлення фельдшером (акушеркою) факту смерті.

2.7. Неправильно заповнені примірники фельдшерських довідок про смерть перекреслюються із записом на них "анульовано" і залишаються в книзі.

3. Порядок заповнення фельдшерської довідки про смерть

3.1. Фельдшерська довідка про смерть заповнюється у 2-х примірниках формату А4 з обох сторін.

3.2. Бланки фельдшерських довідок про смерть брошуруються і у вигляді книги зберігаються у фельдшера.

3.3. Заповнення фельдшерської довідки про смерть провадиться шляхом підкреслювання і внесення необхідних відомостей та заповнення вічок відповідними позначеннями.

3.4. Фельдшерська довідка про смерть заповнюється кульковою ручкою розбірливим почерком. Записи в обох примірниках та медичній документації повинні бути повністю ідентичними. Забороняється використання скорочень, абревіатур тощо.

3.5. Заповненню підлягають усі пункти фельдшерської довідки про смерть. При відсутності тих чи інших відомостей потрібно зазначити: "невідомо", "не встановлено".

3.6. У пункті 7 фельдшерської довідки про смерть указується місце постійного проживання померлого відповідно до паспортних даних або довідки про реєстрацію місця проживання чи місце перебування. Не можна вказувати місце розташування медичного закладу.

3.7. У пункті 9 фельдшер вказує свої прізвище, ім'я, по батькові, посаду і зазначає підставу, яка дає змогу визначити послідовність патологічних процесів, які призвели до смерті, і вказує причину смерті.

Основною (первинною) причиною смерті потрібно вважати хворобу або травму, що призвела до розвитку хворобливих процесів, які спричинили смерть, або наслідки нещасного випадку чи насильства, що стали причиною смерті.

Порядок запису причин смерті, передбаченого у фельдшерській довідці про смерть, повинен допомогти фельдшеру виділити той патологічний процес, який безпосередньо призвів до смерті, або те захворювання, яке негативно впливало на перебіг основного захворювання і тим самим сприяло смерті.

У частині I пункту 9 у рядку "а" записується хвороба або стан, що безпосередньо призвела до смерті; у рядках "б", "в" зазначаються патологічні стани (якщо такі були), що зумовили безпосередню причину смерті (згадану вище); основна причина смерті вказується в останню чергу.

Під безпосередньою причиною смерті потрібно розуміти хворобу або стан, який безпосередньо викликав смерть.

У кожному рядку повинно бути записано тільки одне захворювання або патологічний стан.

У частині II зазначаються інші суттєві стани або захворювання, які сприяли настанню смерті, але не пов'язані з хворобою чи станом, що безпосередньо призвели до смерті. Також у цьому пункті потрібно вказати дату операції, інфаркту міокарда, інсульту, термін вагітності, якщо такі мали місце.

У деяких випадках основне захворювання і безпосередня причина смерті можуть збігатися.

3.8. При записі причини смерті не можна допускати неточностей, обмежуватись загальними виразами або зазначенням симптомів замість повного діагнозу, а також використовувати абревіатури, скорочення тощо.

Наприклад, 

  

Потрібно записати: 

Нефрит 

гострий (хронічний) нефрит 

Рак 

рак шийки матки 

Ниркова коліка 

сечокам'яна хвороба 

3.9. Приклади заповнення пункту 9 фельдшерської довідки про смерть.

I приклад: 

I. 

а) гострий інфаркт міокарда

I21.9 

  

б) --------------------------- 

  

  

в) --------------------------- 

  

II. 

Цукровий діабет неінсулінозалежний 

  

II приклад: 

I. 

а) уремія 

  

  

б) гіпертрофія передміхурової залози (аденофіброматозна) 

  

  

в) -------------------------- 

N42.8 

II. 

Виразка шлунка 

  

III приклад: 

I.  

а) бронхопневмонія 

J18.9 

  

б) ---------------------- 

  

  

в) ---------------------- 

  

II. 

-------------------------- 

  

3.10. За наявності суперечливих причин смерті (наприклад, бронхопневмонія і хронічна ішемічна хвороба серця) у першій частині треба вказати те захворювання, яке більш вірогідно викликало основну причину смерті, а в другій частині - друге конкуруюче захворювання.

3.11. Зазначення приблизного інтервалу (хвилини, години, тижні, місяці або роки) між початком захворювання та часом смерті допомагає фельдшеру правильно вибрати код причини смерті.

3.12. Якщо померлий належить до осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, у пункті 11 фельдшерської довідки про смерть треба зазначити категорію та серію посвідчення померлого.

Категорія та серія визначені в посвідченні згідно із Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".

У разі непричетності померлого до осіб, які постраждали від Чорнобильської катастрофи, потрібно зазначити "не постраждав".

3.13. До пункту 12 заносяться відомості щодо найменування медичного закладу, яким видано довідку, особистий підпис фельдшера, який заповнив довідку, його прізвище, ім'я, по батькові, дата заповнення довідки. При отриманні фельдшерської довідки про смерть особа, яка звернулась до закладу охорони здоров'я за документом, повинна поставити свій особистий підпис на обох примірниках довідки. Довідка засвідчується печаткою закладу.

3.14. Одночасно при видачі фельдшерської довідки про смерть фельдшер заповнює довідку про причину смерті в одному примірнику і видає родичам померлого чи іншим особам для поховання. Довідка засвідчується печаткою закладу.

 

Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
 

 
М. В. Голубчиков
 

Опрос