Идет загрузка документа (14 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 064/о "Журнал учета профилактических прививок"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 10.01.2006 № 1
действует с 19.06.2006

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили журнал обліку профілактичних щеплень _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

       Ідентифікаційний код
                ЄДРПОУ                                               

  

 
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
 
Форма первинної облікової документації
N 064/о
 
ЗАТВЕРДЖЕНО
 
Наказ МОЗ України
 
  

ЖУРНАЛ
обліку профілактичних щеплень 

                      Почато                                                                                         Закінчено    
                                                        (число, місяць, рік)                                                                                                                                                           (число, місяць, рік) 

Но-
мер
з/п
 

Прізвище, ім'я, по батькові 

Рік народ-
ження
 

Місце проживання 

Місце роботи або навчання 

Назва препарату
(вакцина, анатоксин тощо)
 

Вакцинація чи ревакцинація (зазначити, яка) 

Методика щеплень (підшкірно, внутрішньо-
м'язово та інші)
 

Щеплення 

Реакція: місцева, загальна, після якого щеплення 

Примітка 

дата 

доза 

серія 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
 

 
 
М. В. Голубчиков
 

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" (далі - форма N 064/о).

1. Форму N 064/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я незалежно від підпорядкування та форм власності і ведуть в амбулаторно-поліклінічних, виховних і навчальних закладах.

2. Форма N 064/о заповнюється лікарем або середнім медичним персоналом цих закладів.

3. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили журнал обліку профілактичних щеплень, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

4. Після заголовка має бути вказана дата його початку та закінчення.

5. У графі 1 вказується порядковий номер запису.

6. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові.

7. У графі 3 вписується рік народження.

8. У графі 4 зазначається місце проживання особи, якій проведено профілактичне щеплення.

9. У графі 5 зазначається місце роботи або навчання.

10. У графі 6 вказується назва препарату (вакцина, анатоксин тощо).

11. У графах 7, 8 вказуються вид щеплення - вакцинація чи ревакцинація та методика щеплення - підшкірно, внутрішньом'язово тощо.

12. У графах 9, 10, 11 вказуються дані про щеплення, а саме: дата, доза, серія вакцини.

13. У графі 12 вказується реакція після щеплення - місцева, загальна тощо.

14. У графі 13 "Примітка" вказуються дані про алергічні проби, які проводяться перед щепленням, і патологічні реакції на щеплення.

15. Форма N 064/о використовується також для обліку щеплень дорослого населення.

16. У залежності від кількості проведених щеплень на кожний вид щеплень ведеться окремий журнал або виділяються у формі N 064/о додаткові аркуші.

17. Форма N 064/о має бути заповнена чітко й розбірливо. Виправлення підтверджуються підписом особи, яка її заповнює, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, яка надана в формі N 064/о, є особа, що її заповнила.

18. Термін зберігання облікової форми N 064/о - 3 роки.

 

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
 

 
 
М. В. Голубчиков
 

Опрос