Идет загрузка документа (60 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 063/о "Карта профилактических прививок"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 10.01.2006 № 1
действует с 19.06.2006

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад
__________________________________________________
__________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили карту профілактичних щеплень
__________________________________________________
__________________________________________________

       Ідентифікаційний код
                 ЄДРПОУ                           

  

 
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
 
Форма первинної облікової документації
N 063/o
 
ЗАТВЕРДЖЕНО
 
Наказ МОЗ України
 
  

КАРТА ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЩЕПЛЕНЬ

Взятий(а) на облік                                                Дата заповнення        
                                                (число, місяць, рік)                                                                                               (число, місяць, рік) 

Найменування дитячої установи (для організованих дітей) ____________ Дільниця номер _________________________

1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

2. Дата народження                                        3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2                      
                                                        (число, місяць, рік) 

4. Поштова адреса місця проживання: область ____________________________________________________________,
район _____________________________________, населений пункт ________________________________________,
вул. _________________________________________________________, буд. ________, корп. ________, кв. _______

5. Мешкає у: місті - 1, селі - 2    

Відмітки про зміну адреси ____________________________________________________________________________ 

6. Щеплення проти туберкульозу 

Вид щеплення 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Реакція на щеплення (місцева) 

Медичні протипоказання
(дата, причина)
 

Вакцинація 

  

  

  

  

  

  

Ревакцинація 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

7. Щеплення проти поліомієліту 

Вакцинація 

Ревакцинація 

Медичні протипоказання
(дата, причина

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

8. Щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця 

Вид щеплення 

Назва препарату 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Реакція на щеплення 

Медичні протипоказання
(дата, причина)
 

загальна 

місцева 

Вакцинація 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Ревакцинація 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

9. Щеплення проти кору 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Реакція на щеплення 

Медичні протипоказання
(дата, причина)
 

загальна 

місцева 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

10. Щеплення проти паротиту 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Реакція на щеплення 

Медичні протипоказання
(дата, причина)
 

загальна 

місцева 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

11. Щеплення проти краснухи 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Реакція на щеплення 

Медичні протипоказання
(дата, причина)
 

загальна 

місцева 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

12. Щеплення проти гепатиту В 

Вид щеплення 

Назва препарату 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Реакція на щеплення 

Медичні протипоказання
(дата, причина)
 

загальна 

місцева 

Вакцинація 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

13. Інші щеплення 

Вид щеплення 

Назва препарату 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Реакція на щеплення 

Медичні протипоказання
(дата, причина)
 

загальна 

місцева 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

14. Туберкулінові проби 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Результат 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Результат 

Вік 

Дата 

Доза 

Серія 

Результат 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Знятий з обліку (дата) __________________ Причина ___________________________ Підпис _____________________

Заповнюється в лікувально-профілактичному закладі або фельдшерсько-акушерському пункті при взятті дитини на облік.
У разі виїзду дитини з міста або району видається довідка про проведення щеплення.
Карта залишається в закладі. 

 

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
 

 
 
М. В. Голубчиков
 

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 063/о "Карта профілактичних щеплень"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 063/о "Карта профілактичних щеплень " (далі - форма N 063/о).

1. Форму N 063/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я незалежно від підпорядкування та форм власності та ведуть в амбулаторно-поліклінічних, виховних і навчальних закладах.

2. Форма N 063/о заповнюється лікарем або середнім медичним працівником, на кожного новонародженого і на дитину, яка вперше поступає під нагляд поліклініки або фельдшерсько-акушерського пункту (далі - ФАП).

3. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили форму N 063/о, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

4. Після заголовка обов'язково має бути вказана дата заповнення карти профілактичних щеплень.

5. Далі наводиться найменування дитячої установи (для організованих дітей), N дільниці.

6. У пункті 1 вказуються прізвище, ім'я, по батькові дитини.

7. У пункті 2 вказуються у цифровій формі дві останні цифри: число, місяць та рік народження.

8. У пункті 3 зазначається стать: чоловіча - 1, жіноча - 2.

9. У пункті 4 вказується місце проживання (повна поштова адреса).

10. У пункті 5 зазначається - мешканець міста або села, у разі зміни місця проживання вносяться відмітки про переміну адреси.

11. У пункті 6 - "Щеплення проти туберкульозу" наводяться дані про проведення щеплення, а саме: вид щеплення - вакцинація чи ревакцинація, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини, реакція на щеплення (місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

12. У пункті 7 - "Щеплення проти поліомієліту" зазначаються дані про проведення щеплення, а саме: вакцинація чи ревакцинація, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини; медичні протипоказання (дата, причина).

13. У пункті 8 - "Щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця" вказуються дані про проведення щеплення, а саме: вид щеплення - вакцинація чи ревакцинація, назва препарату, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

14. У пункті 9 - "Щеплення проти кору" зазначаються такі дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

15. У пункті 10 - "Щеплення проти паротиту" вказуються дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

16. У пункті 11 - "Щеплення проти краснухи" вказуються такі дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

17. У пункті 12 - "Щеплення проти гепатиту В" зазначається вид щеплення - вакцинація, назва препарату, вік, дата, доза і серія, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

18. У пункті 13 - "Інші щеплення" вказуються такі дані: вид щеплення, назва препарату, вік, доза, серія, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання до щеплень (дата, причина).

19. У пункті 14 - "Туберкулінові проби" зазначаються такі дані: вік, дата, доза і серія препарату, результат після проведення туберкулінових проб.

20. У кінці форми N 063/о відповідальна особа вказує причину зняття з обліку, дату і засвідчує запис своїм підписом.

21. Карти зберігаються в спеціальній картотеці поліклініки, ФАПу, де їх розподіляють за місяцями наступного щеплення, що забезпечує щомісячний облік дітей, які підлягають активній імунізації.

22. У разі виїзду дитини з міста (району) на руки видається довідка про проведені щеплення.

23. Форма N 063/о має бути чітко й розбірливо заповнена. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка її заповнює, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, яка надана в формі N 063/о, є особа, що її заповнила.

24. Термін зберігання облікової форми N 063/о - 5 років.

 

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
 

 
 
М. В. Голубчиков
 

Опрос