Идет загрузка документа (314 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении Протокола энтерального питания недоношенных младенцев (неофициальный текст)

Субъект законодательной инициативы
Проект, Неофициальный текст от 23.10.2015

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

Про затвердження Протоколу ентерального харчування недоношених немовлят

На виконання підпункту 1 пункту 3 Плану заходів з виконання у 2015 році Загальнодержавної програми "Національний план дій щодо реалізації Конвенції ООН про права дитини", затвердженого розпорядженням Кабінету Міністрів України від 16 серпня 2015 N 881-р, частини першої статті 141 Основ законодавства України про охорону здоров'я, абзацу п'ятнадцятого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року N 267, та з метою удосконалення надання медичної допомоги новонародженим в Україні наказую:

1. Затвердити Протокол ентерального харчування недоношених немовлят (далі - Протокол), що додається.

2. Медичному департаменту (Кравченку В. В.) забезпечити перегляд та оновлення Протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше липня 2018 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів ентерального харчування недоношених немовлят на основі Протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу;

2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів ентерального харчування недоношених немовлят при наданні медичної допомоги новонародженим.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Талаєва Т. В.) забезпечити внесення Протоколу до реєстру медико-технологічних документів.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Шафранського В. В.

 

Міністр

О. Квіташвілі

 

Протокол ентерального харчування недоношених немовлят

Вступ

Адекватне харчування недоношених дітей (термін гестації <37 тиж.) не лише в неонатальний період, а і протягом першого року життя є важливою передумовою їх подальшого нормального росту і розвитку, а отже - досягнення оптимальних показників здоров'я й якості життя. Саме тому рекомендації щодо харчування цієї категорії немовлят, які мають специфічні нутритивні потреби у поєднанні з численними анатомо-фізіологічними і клінічними особливостями, не можуть обмежуватись неонатальним періодом.

Хоча протягом останніх десятиліть досягнуто значного прогресу в розробці сучасної теоретичної концепції харчування передчасно народжених дітей, чимало практичних аспектів забезпечення їх харчових потреб залишаються суперечливими, з чим пов'язані суттєві відмінності клінічної практики в різних неонатальних відділеннях. Водночас, останніми роками в Україні стали доступними найсучасніші спеціальні продукти ентерального харчування для недоношених дітей, знання і належне використання яких медичними працівниками є необхідною умовою покращення показників здоров'я і розвитку передчасно народжених дітей. З огляду на це розробка відповідного уніфікованого національного протоколу є надзвичайно актуальною.

Даний протокол базується на результатах вивчення різних підходів до організації і забезпечення ентерального харчування недоношених немовлят в Україні й економічно розвинених країнах світу, аналізу інформації з літературних джерел, висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих й інших клінічних й експериментальних досліджень ефективності і безпечності відповідних втручань.

Інформацію отримували з електронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі відсутності обґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід розробників протоколу.

Під час розробки рекомендацій та прийняття рішень використовували формальні методи узгодження оцінок (метод голосування).

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:

A (I) - систематичний огляд або мета-аналіз РКД, окреме масштабне і високоякісне РКД. Рекомендації, що ґрунтуються на цьому рівні доказовості, мають найбільшу силу і є обов'язковими до виконання.

B (II - III) - систематичний огляд когортних досліджень або досліджень "випадок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль". Рекомендації, що ґрунтуються на цьому рівні доказовості, мають порівняно меншу силу, однак можуть бути підґрунтям для клінічних вирішень.

C (IV) - дослідження серії випадків. Рекомендації, що ґрунтуються на цьому рівні доказовості, можуть використовуватись для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня A (I) і B (II - III).

D (V) - експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації, що ґрунтуються на цьому рівні доказовості, використовують для обґрунтування клінічних вирішень, якщо дослідження рівнів A (I), B (II - III), C (IV) не виконувалися з етичних або інших причин.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В ПРОТОКОЛІ

ААП

- Американська Академія Педіатрії

АГ

- артеріальна гіпертензія

АЛФ

- активність лужної фосфатази

БЛД

- бронхолегенева дисплазія

ВООЗ

- Всесвітня організація охорони здоров'я

ГВ

- грудне вигодовування

ГМ

- грудне молоко

ДР

- дихальні розлади

ЗГМ

- зціджене грудне молоко

ЗПФР

- затримка постнатального фізичного розвитку

ЕН

- еквівалент ніацину

ЕХ

- ентеральне харчування

МЕХ

- мінімальне ентеральне харчування

МСХ

- метаболічний синдром X

НЕК

- некротизуючий ентероколіт

РКД

- рандомізоване контрольоване дослідження

ПЕХ

- парентеральне харчування

ПМВ

- постменструальний вік

ПФР

- постнатальний фізичний розвиток

СВ

- скоригований вік

СРБ

- С-реактивний білок

ФР

- фізичний розвиток

ХВ

- хронологічний вік

ШВ

- штучне вигодовування

ШЗ

- шлунковий залишок

ESPGHAN

- Європейське наукове товариство дитячої гастроентерології, гепатології і нутриціології

IQ

- коефіцієнт інтелекту

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1 Діагноз

Даний протокол не стосується якоїсь специфічної нозологічної форми, а представляє сучасні рекомендації щодо ентерального харчування недоношених дітей.

1.2 Шифр за МКХ-10

1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі)

Медичні працівники (лікарі та середній медичний персонал), які надають допомогу недоношеним новонародженим, а також організатори охорони здоров'я.

1.4 Мета протоколу

Покращити результати виходжування недоношених немовлят шляхом оптимізації їх ентерального харчування.

1.5 Дата складання протоколу: 2015 рік.

1.6 Дата перегляду протоколу: 2018 рік.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу, наказ Міністерства охорони здоров'я України 17 липня 2015 року N 438:

Дубініна
Тетяна Юріївна

заступник начальника відділу організації медичної допомоги дітям Управління материнства та дитинства Департаменту медичної допомоги МОЗ України, голова;

Знаменська
Тетяна Константинівна

заступник директора з перинатальної медицини, керівник відділення неонатології Державної установи "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМИ України", президент Асоціації неонатологів України, заступник голови з клінічних питань;

Ліщишина
Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України", ст. н. с, к. м. н., заступник голови з методологічного супроводу;

Авраменко
Тетяна Василівна

завідувач відділення акушерської ендокринології та патології плода Державної установи "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України", д. м. н., професор, заслужений лікар України (за згодою);

Аряєв
Микола Леонідович

завідувач кафедри педіатрії N 1, неонатології та біоетики Одеського національного медичного університету, чл.-кор. НАМН України, д. м. н., професор;

Батман
Юрій Анастасович

провідний науковий співробітник відділення неонатології Державної установи "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України", д. м. н., професор (за згодою);

Георгіянц
Маріне Акопівна

завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, Харківська медична академія післядипломної освіти;

Годованець
Юлія Дмитрівна

професор кафедри педіатрії, неонатології та перинатальної медицини Вищого державного навчального закладу України "Буковинський державний медичний університет", д. м. н., професор;

Горбатюк
Ольга Михайлівна

професор кафедри дитячої хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, Заслужений лікар України, д. м. н., професор;

Добрянський
Дмитро Олександрович

професор кафедри педіатрії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д. м. н., професор;

Зброжик
Євгенія Володимирівна

науковий співробітник відділення неонатології Державної установи "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України" (за згодою);

Кліменко
Тетяна Михайлівна

завідувач кафедри неонатології Харківської медичної академії післядипломної освіти, д. м. н., професор;

Ковальова Олена Михайлівна

професор кафедри педіатрії N 1 з пропедевтикою та неонатологією Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", д. м. н., професор;

Кондратова
Ірина Юріївна

керівник Харківського Регіонального перинатального центру (за згодою);

Коржинський
Юрій Сергійович

завідувач кафедри педіатрії та неонатології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д. м. н., професор;

Костюк
Олена Олександрівна

доцент кафедри неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, к. м. н.;

Куріліна
Тетяна Володимирівна

провідний науковий співробітник відділення неонатології Державної установи "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України", д. м. н. (за згодою);

Мавропуло
Тетяна Карлівна

професор кафедри госпітальної педіатрії 2 та неонатології Державного закладу "Дніпропетровська медична академія МОЗ України", д. м. н., професор;

Македонський
Ігор Олександрович

головний лікар Дніпропетровської дитячої міської клінічної лікарні N 3 імені М. Ф. Руднєва, Заслужений лікар України, д. м. н., професор;

Матвієнко
Ірина Миколаївна

старший науковий співробітник відділу проблем здорової дитини та преморбідних станів Державної установи "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України", к. м. н. (за згодою);

Матюха
Лариса Федорівна

завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, д. м. н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Загальна практика - сімейна медицина" (за згодою);

Орлова
Тетяна Олександрівна

завідувач відділення інтенсивної терапії глибоконедоношених дітей Національної дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ" МОЗ України;

Павлишин
Галина

завідувач кафедри педіатрії N 2 Державного вищого

Андріївна

навчального закладу "Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського МОЗ України", д. м. н., професор;

Палатная
Людмила Олександрівна

доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

Похилько
Валерій Іванович

завідувач кафедри педіатрії N 1 Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", д. м. н., професор;

Починок
Тетяна Вікторівна

професор кафедри педіатрії N 1 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, д. м. н., професор;

Ріга
Олена Олександрівна

доцент кафедри педіатрії N 1 та неонатології Харківського національного медичного університету, д. м. н.;

Чуйко
Марія Миколаївна

доцент кафедри педіатрії та неонатології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д. м. н.;

Шевченко
Тетяна Вікторівна

головний позаштатний педіатр Департаменту охорони здоров'я Житомирської обласної державної адміністрації (за згодою);

Шевченко
Людмила Іванівна

головний науковий співробітник відділення неонатології Державної установи "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України", д. м. н. (за згодою);

Шунько
Єлизавета Євгеніївна

завідувач кафедри неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, д. м. н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Неонатологія" (за згодою);

Яблонь
Ольга Степанівна

завідувач кафедри Вінницького національного медичного університету імені Н. І. Пирогова, д. м. н., професор;

Ященко
Юрій Борисович

завідувач наукового відділу організації медичної допомоги Державної наукової установи "Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини" Державного управління справами, професор кафедри неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, д. м. н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Педіатрія" (за згодою).

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Євгеній Леонідович

начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України", к. т. н.;

Мельник
Євгенія Олександрівна

начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України";

Мігель
Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України";

Шилкіна
Олена Олександрівна

начальник Відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України".

1.8 Коротка епідеміологічна інформація

З покращенням показників виживання недоношених новонароджених все важливішою стає проблема зменшення їх хронічної захворюваності. Загальновизнаним є той факт, що забезпечення відповідного потребам адекватного харчування цієї групи немовлят у неонатальний період є однією з необхідних умов досягнення оптимальних результатів їх виходжування [1, 2, 3]. Водночас, незважаючи на існування достатньо широкого консенсусу щодо загальної мети адекватного харчування недоношених новонароджених, - забезпечити внутрішньоутробні темпи і реалізацію генетичного потенціалу росту, - методи і шляхи досягнення цієї мети залишаються недостатньо визначеними й опрацьованими.

Сучасна концепція адекватного харчування недоношених немовлят передбачає не просто забезпечення певних показників соматичного росту, але і формування такої структури тканин дитини, яка б відповідала фетальній (т. зв. "пісної" маси тіла без надлишку жиру); профілактику основних ускладнень, пов'язаних з передчасним народженням (некротизуючий ентероколіт [НЕК], бронхолегенева дисплазія [БЛД], інфекції тощо); а також оптимізацію віддаленого психомоторного розвитку і профілактику певних захворювань дорослого віку шляхом харчового "програмування" [4, 5]. Особливе значення це має для глибоконедоношених дітей, народжених при терміні гестації менше 32 тиж., більшість з яких мають масу тіла менше 1500 г.

Завдяки удосконаленню методів і ліберальнішому застосуванню парентерального харчування (ПЕХ) протягом останніх років вдалося істотно збільшити споживання харчових речовин й енергії такими новонародженими в перші дні життя. Раннє призначення ПЕХ стало однаково безпечним й ефективним. З року в рік в Україні зменшується середня тривалість періоду повного ПЕХ, з перших годин або днів життя більшості таких немовлят стандартно призначають мінімальне (трофічне) ентеральне харчування, а також широко використовують спеціальні харчові продукти (збагачувачі грудного молока, спеціальні суміші, окремі харчові додатки тощо), щоб найоптимальніше забезпечити специфічні харчові потреби.

Однак, незважаючи на це, сучасна клінічна практика у світі все ще не забезпечує харчових потреб цієї категорії немовлят [6], а темпи їх постнатального фізичного розвитку (ПФР) продовжують значно поступатися еталонним показникам внутрішньоутробного росту плодів того ж гестаційного віку [2, 7]. Це відставання зберігається не лише протягом усього періоду первинної госпіталізації, а і після виписки дитини додому [8]. Хоча теоретично інші нехарчові чинники можуть бути пов'язані з недостатніми темпами росту і розвитку глибоконедоношених дітей, реальне споживання харчових речовин і енергії ними є дійсно недостатнім, пояснюючи виникнення дефіциту відповідних показників росту, розвитку і неврологічних функцій [5, 6, 8].

II. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Ранніми наслідками неадекватного харчування недоношеної дитини в неонатальний період уважають значну постнатальну втрату маси, підвищену інфекційну захворюваність, формування хронічної патології, в патогенезі якої важливу роль відіграє вільнорадикальне ураження тканин (насамперед, БЛД), необхідність інтенсивнішої і/або тривалішої штучної дихальної підтримки, а також затримку постнатального фізичного розвитку [9]. Близько 90 % дітей з дуже малою масою при народженні (<1500 г) в розвинених країнах мають затримку постнатального розвитку на момент досягнення скоригованого віку (СВ) 36 - 38 тиж. [10], що пов'язано з підвищеними харчовими потребами, особливостями метаболізму, зниженою толерантністю до ентерального харчування, високою захворюваністю, дією ліків, неадекватним харчуванням тощо [11].

Однак неадекватне харчування цієї категорії немовлят в перші місяці життя не обмежується переліченими проблемами. Доведено, що пізніми його наслідками можуть бути стійкий неврологічний дефіцит і затримка психомоторного розвитку, метаболічний імпринтинг (порушений ріст клітин, формування серцево-судинної патології, цукрового діабету, патології нирок тощо), а також прискорений відновний ріст, з яким можуть бути пов'язані виникнення артеріальної гіпертензії (АГ) і/або метаболічного синдрому X (МСХ) в дорослому віці [5].

Водночас, сучасні дані свідчать, що швидкий фізичний ріст глибоконедоношеної дитини у період до досягнення СВ 40 тиж. і/або 12 - 18 міс. не збільшує ризику виникнення у неї АГ або МСХ в дорослому віці, натомість, затримка ПФР в перші 4 міс. життя істотно погіршує подальший неврологічний прогноз. Доведений вплив якості раннього харчування на величини загального IQ й вербального IQ є істотним (відмінності можуть досягати 6 - 15 балів), а також клінічно і популяційно значущим [5].

III. ОСНОВНА ЧАСТИНА

1. Ентеральне харчування у стаціонарі

1.1. Визначення можливості розпочати ентеральне харчування (ЕХ)

Відсутні наукові докази того, що нестабільність фізіологічних функцій дитини (наприклад, артеріальна гіпотензія, дихальні розлади тощо) є протипоказанням до початку мінімального ентерального харчування (МЕХ) (п. 1.2) [12]. МЕХ можна призначати дітям з низькою оцінкою за Апґар, за наявності функціонуючих катетерів у судинах пуповини, на тлі використання ібупрофену (індометацину), допаміну тощо [13, 14]. Не є також протипоказанням до початку МЕХ антенатально встановлені порушення кровоплину в артерії пуповини у плода із затримкою внутрішньоутробного розвитку [15].

У новонароджених з явними клінічними ознаками важкого гіпоксично-ішемічного ураження (кома, судоми) можливий пізніший початок (через 48 год. після народження) або використання меншого об'єму ентерального харчування (ЕХ) [16].

Обґрунтоване вирішення щодо пізнішого початку ЕХ (записане у медичній документації) може бути індивідуальним з урахуванням клінічно важкого стану або виникнення ускладнень у новонародженого.

Протипоказаннями до початку ЕХ, включаючи МЕХ, є:

1) рефрактерні до лікувальних заходів стійкі гіпоксемія (SpO2 < 88 % або paO2 < 45 мм рт. ст.) і/або порушення кровообігу (середній артеріальний тиск < гестаційного віку у тижнях, тривалість наповнення капілярів довше 3 секунд, стійкі бради - або тахікардія);

2) підозра на/або наявність хірургічної патології, що пов'язана з ризиком ЕХ, зокрема, некротизуючий ентероколіт (НЕК) II - III стадії [16, 17].

Необхідні дії

Обов'язкові
1. Оцінити:
- антропометричні показники і гестаційний вік дитини при народженні;
- потребу й обсяг реанімаційної допомоги дитині після народження, результати оцінювання за Апгар;
- важкість загального стану дитини;
- наявність ознак гіпоксично-ішемічної енцефалопатії 2 - 3 стадії (середньої важкості або важкої);
- наявність і важкість дихальних розладів, рівень насичення гемоглобіну киснем (SpO2);
- стан гемодинаміки (ЧСС, артеріальний тиск, тривалість наповнення капілярів [симптом "білої плями"]).
2. За відсутності протипоказань призначити ЕХ.

1.2. Призначення мінімального ентерального харчування (МЕХ)

"Мінімальним" або "трофічним" називають харчування, добовий об'єм якого не перевищує 24 мл/кг. МЕХ призначають всім недоношеним новонародженим з терміном гестації < 32 тиж. і/або масою тіла менше 1500 г за відсутності протипоказань in. 1.1) [18].

Експериментальні дані свідчать про можливість атрофії кишкових ворсинок, якщо не годувати новонароджених тварин з перших днів життя [19]. Потенційні переваги клінічної практики з раннім призначенням ЕХ включають: трофічний вплив, що прискорює структурне і функціональне дозрівання травного каналу завдяки продукції гормонів, які стимулюють ріст кишкових ворсинок; скоріше звільнення шлунка і покращення кишкової моторики; стимуляцію активності травних ферментів; краще засвоєння кальцію і фосфору; зменшення проникності кишкової стінки; підвищення толерантності до ЕХ; кращу динаміку маси тіла; скоріше досягнення повного добового об'єму харчування; а також зменшення тривалості ПЕХ, тривалості госпіталізації, інфекційної захворюваності тощо [12, 20, 21, 22, 23, 24].

Призначення МЕХ глибоконедоношеним новонародженим не збільшує ймовірності виникнення НЕК (відносний ризик [ВР] - 1,07; 95 % довірчий інтервал [ДІ]: 0,67 - 1,70) порівняно з "ентеральним голодуванням" на тлі повного ПЕХ [25].

Результати кількох рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) засвідчили, що порівняно з початком на 5 - 7 день життя призначення МЕХ на 3 - 4 день після народження асоціюється зі скороченням тривалості ПЕХ, кращою динамікою маси тіла і скорішим досягненням повного добового об'єму харчування [25].

Водночас, не було досліджень, які би вивчали переваги і потенційні ризики початку МЕХ в перші 2 доби життя. Однак, враховуючи життєву важливість продовжувати харчування дитини після передчасного народження, а також негативні ефекти припинення місцевої дії факторів росту й інших біологічно активних компонентів амніотичної рідини на незрілий травний канал, необгрунтоване відтермінування ЕХ може мати згубні наслідки [16].

Американське наукове товариство парентерального й ентерального харчування (ASPEN) рекомендує починати МЕХ у дітей масою при народженні понад 1000 г в перші 2 дні життя [26].

Необхідні дії

Обов'язкові
1. МЕХ призначають на тлі повноцінного парентерального харчування (ПЕХ), яке розпочинають відразу після переведення дитини у відділення (палату) інтенсивної терапії.
2. За відсутності протипоказань п. 1.1) МЕХ розпочинають протягом перших 48 год.життя [C] залежно від стану дитини і наявності материнського молока
3. Для МЕХ використовують молоко матері [A]
- якщо молоко матері недоступно до початку другої доби життя дитини, призначають спеціальну суміш для недоношених немовлят;
- зціджене грудне молоко (ЗГМ) зберігають, розморожують, ідентифікують і використовують відповідно до вимог алгоритму п. 4.4.
4. Розпочинають МЕХ, призначаючи 1 - 2 мл молока (суміші), кожні 4 - 6 год. через рото-шлунковий зонд (алгоритм п. 4.1);
5. Оцінюють толерантність до призначеної кількості молока (суміші) в динаміці (алгоритм п. 4.3).
6. За наявності прийнятної толерантності до МЕХ і стабільного стану дитини збільшують добовий об'єм харчування на 5 - 10 мл/кг/добу.
7. У разі зниженої (відсутньої) толерантності до ЕХ (пп. 1.4 - 1.5) діють відповідно до вимог алгоритму п. 4.3.
8. Тривалість МЕХ залежить від гестаційної зрілості, загального стану, наявної патології і толерантності до збільшення об'єму ЕХ у новонародженого. Однак, відсутні дані, які б доводили переваги тривалого (5 - 7 днів) періоду МЕХ порівняно з коротшим періодом [27].

1.3. Призначення ентерального харчування (ЕХ) у зростаючому об'ємі

Раннє призначення новонародженим з терміном гестації <35 тиж. і/або масою тіла менше 2000 г ЕХ у зростаючому об'ємі до 4 доби життя, порівняно з пізнішим призначенням, забезпечує вірогідно скоріше досягнення повного добового об'єму харчування (середня відмінність у 3 дні), не збільшуючи ризику НЕК (ВР - 0,89; 95 % ДІ: 0,58 - 1,37] і смерті (ВР - 0,93; 95 % ДІ: 0,53 - 1,64) [27].

Збільшення добового об'єму харчування на 30 - 35 мл/кг порівняно зі збільшенням на 15 - 20 мл/кг не підвищує ризику НЕК (ВР - 0,97; 95 % ДІ: 0,54 - 1,74) і смерті (ВР - 1,41; 95 % ДІ: 0,81 - 2,74), однак, достовірно прискорює відновлення маси тіла при народженні (середня відмінність 2 - 6 днів) і досягнення повного добового об'єму харчування (2 - 5 днів) [28].

Вигодовування недоношених немовлят збагаченим грудним молоком вірогідно асоціюється з короткочасною кращою динамікою маси, росту і збільшення обводу голови [29, 30].

Порівняно зі стандартною адаптованою сумішшю для немовлят годування новонароджених з масою тіла при народженні <1850 г спеціальною сумішшю вірогідно покращує динаміку маси в неонатальний період [31], а також показники психомоторного розвитку у СВ 18 міс. [32] і вербальний IQ у віці 7,5 - 8 років [33].

Штучне вигодування недоношених немовлят спеціальними сумішами з вищим вмістом білка (споживання від 3 до 4 г/кг/добу) порівняно з сумішами з нижчим вмістом білка (споживання <3 г/кг/добу) вірогідно покращує постнатальну динаміку маси [34].

Порівняно з періодичним годуванням безперервне введення молока (суміші) через шлунковий зонд не має клінічних переваг, забезпечуючи досягнення повного об'єму ентерального харчування у тому самому постнатальному віці, а також аналогічні темпи росту немовлят [35].

Наявні дані також не доводять жодних переваг транспілоричного годування недоношених новонароджених, а тому цей метод рутинно не рекомендується [36].

Існує недостатньо доказів, отриманих у рандомізованих клінічних дослідженнях, які б доводили переваги самовільного введення молока (суміші) зі шприца без поршня (під дією сили тяжіння) проти введення зі шприца під тиском, що створюється поршнем) [37], хоча існують рекомендації надавати перевагу першому варіанту годування [45].

Годування з чашки як доповнення до грудного вигодовування не може рекомендуватись на противагу годуванню із пляшечки, оскільки не має суттєвих переваг щодо впливу на грудне вигодовування після виписки, однак суттєво подовжує тривалість госпіталізації [38]. У даний час також недостатньо доказів, щоб рекомендувати використання лише годування через зонд до моменту встановлення повноцінного грудного вигодовування [39]. Виходжування за методом Кенгуру збільшує частоту грудного вигодовування недоношених дітей, покращує їх фізичний розвиток і скорочує тривалість госпіталізації [40, 41].

Використання носошлункового зонда може порушувати показники життєдіяльності у недоношених новонароджених з дихальними розладами, а тому в таких немовлят рекомендується використовувати ротошлунковий зонд [3].

Використання нехарчового ссання на етапі встановлення орального харчування дозволяє вірогідно скоротити тривалість госпіталізації і прискорити перехід від годування через зонд до годування з пляшечки [42].

Годування недоношених немовлят "на вимогу" може забезпечувати скоріше досягнення повного добового об'єму харчування і більш ранню виписку. Водночас, ці дані потрібно інтерпретувати обережно, оскільки проведені дослідження мають методологічні обмеження [43].

На сьогодні недостатньо наукових доказів, щоби рекомендувати відміну ЕХ перед або під час переливання еритромаси з метою зменшення частоти НЕК [18].

Необхідні дії

Обов'язкові
Термін гестацїі менше 32 тиж.
1. Після закінчення періоду МЕХ у дитини з терміном гестації <32 тиж. і/або масою тіла менше 1500 г добовий об'єм харчування збільшують на 10 - 20 мл/кг/добу (діти масою до 1000 г) або на 20 - 30 мл/кг/добу (діти масою >1000 г) до досягнення 160 - 200 мл/кг/добу [A].
2. Після досягнення добового об'єму ЕХ100 мл починають збагачувати грудне молоко, додаючи багатокомпонентний і/або білковий збагачувач (п. 4.7.1; додаток 4). Адекватність збагачення білком оцінюють за вмістом сечовини у сироватці крові [16] (додаток 4). Збагачене молоко використовують до виписки дитини з лікарні [A].
3. У разі відсутності материнського молока або за наявності протипоказань до його використання до виписки з лікарні дитині призначають спеціальну суміш для недоношених немовлят [A] (додаток 3).
4. До досягнення дитиною постменструального (скоригованого) віку (ПМВ) 32 тиж. її годують через шлунковий зонд, надаючи перевагу періодичним годуванням через кожні 2 - 3 год. (алгоритм п. 4.2; додаток 5).
5. Систематично оцінюють готовність і готують дитину до годування через рот, зокрема, використовуючи нехарчове ссання [A] (и. 4.9). Після досягнення ПМВ 32 тиж. пробують прикладати немовля до грудей і/або догодовують (годують) з пляшечки, чашки або через зонд кожні 3 год. (алгоритм п. 4.2). Активно застосовують виходжування за методом Кенгуру (a)[44];
6. Після досягнення ПМВ 34 тиж. дитину годують грудьми або з пляшечки щонайменше 8 разів на добу, заохочуючи годування на вимогу [A].

Термін гестації 32 - 34 тиж.
1. ЕХ недоношеної дитини, яка народилась з терміном гестації 32 - 34 тиж. і масою тіла 1500 - 1750 г, розпочинають за допомогою альтернативного методу (з пляшечки, чашки або через зонд; (алгоритм п. 4.2) зцідженим грудним молоком або спеціальною молочною сумішшю для недоношених немовлят [A] (додаток 5) відповідно до рекомендацій Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні [44].
2. Недоношеним немовлятам з терміном гестації >32 тиж. і масою тіла >1500 г, яких годують альтернативним методом, за відсутності протипоказань (п. 1.1) відразу призначають ЕХ у зростаючому об'ємі відповідно до добової потреби у рідині, розпочинаючи з 60 мл/кг/добу в перший день життя [44, ] (додаток 5).

Термін гестації >34 тиж.
1. У разі повернення щойно народженої недоношеної дитини з терміном гестації >34 тиж. і масою тіла >1750 г на грудну клітку матері для завершення адаптації розпочинають грудне вигодовування, прикладаючи немовля до грудей протягом 2 год. після народження [45]:
- подальше грудне вигодовування здійснюють відповідно до вимог
Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні [44];
- якщо з будь-якої причини ефективне грудне вигодовування неможливе, додатково використовують альтернативний метод годування зцідженим грудним молоком (додаток 5).
2. У разі відсутності материнського молока або за наявності протипоказань до його використання до виписки з лікарні дітям цієї вагової категорії призначають стандартну адаптовану молочну суміш для немовлят.

Незалежно від терміну гестації
1. Забезпечують ранню інтенсивну підтримку лактації у матерів за участі кваліфікованого консультанта з лактації.
2. Зціджене ГМ (ЗГМ) зберігають, розморожують, ідентифікують і використовують відповідно до вимог алгоритму п. 4.4.
3. Суміш призначають лише у разі відсутності (недостатньої кількості) грудного молока у матері або наявності протипоказань до годування грудним молоком.
4. Оцінюють толерантність до призначеної кількості молока (суміші) в динаміці (п. 1.4; алгоритм п. 4.3).
5. За наявності прийнятної толерантності до ЕХ і стабільного стану дитини збільшують добовий об'єм ЕХна 10 - 30 мл/кг/добу до досягнення 160 - 200 мл/кг.
6. У разі зниженої (відсутньої) толерантності до ЕХ (п. 1.5) діють відповідно до вимог алгоритму п. 4.3.

1.4. Моніторинг толерантності до ентерального харчування (ЕХ)

Не існує універсальних діагностичних критеріїв зниженої толерантності до ЕХ у недоношених новонароджених, хоча відомі клінічні ознаки, характерні для цього стану (п. 7.5) [46, 47].

Зокрема, відсутні докази того, що кількість або специфічні особливості шлункового залишку (ШЗ), зокрема, колір або наявність домішки крові, мають прогностичне значення щодо розвитку зниженої толерантності до ЕХ або ризику НЕК [16, 48].

Діагностичне значення рутинних вимірювань об'єму ШЗ за відсутності інших ознак можливого зниження толерантності до ЕХ є суперечливим і рутинно не рекомендується [16].

Водночас, систематичне й уважне об'єктивне обстеження і спостереження за новонародженим мають найважливіше значення для своєчасного виявлення відповідних симптомів, які спочатку можуть не бути явними.

Систематичні клінічні оцінювання, документація і передача по зміні належної інформації про динаміку стану дитини дозволяють отримувати об'єктивні дані, які є основою для прийняття правильних рішень. Ключова роль у цьому процесі належить неонатальній медичній сестрі [47].

Необхідні дії

Обов'язкові
1. Оцінити толерантність до ЕХ перед кожним годуванням (через кожні 2 - 3 години)
- оцінити наявність зригувань/блювоти після попереднього годування; оцінити кількість, колір й інші особливості блювотних мас
- оцінити наявність видимих петель кишок, пастозності (набряку) підшкірно-жирової основи в ділянці живота, а також колір шкіри передньої черевної стінки;
- виміряти обвід живота; важливо зазначати і використовувати постійну ділянку вимірювання (на рівні пупка, вище пупка або нижче пупка); аускультативно оцінити наявність перистальтичних шумів у всіх квадрантах живота;
- перевірити місцезнаходження кінчика зонда у шлунку (Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні) [44] й оцінити можливий вплив положення дитини на звільнення останнього; перевірити час попереднього годування;- оцінити наявність, колір і консистенцію випорожнень протягом останньої доби.
2. На підставі одержаних даних, вирішити, чи дитина толерує призначений об'єм ЕХ (п. 1.5).

1.5. Дії у разі підозри на знижену толерантність до ентерального харчування (ЕХ)

Підозра на знижену толерантність до ЕХ має виникати у разі збільшення обводу живота у дитини на >2 см і/або блювоти перетравленим молоком (особливо, повторної) [46, 47, 49, 50].

Знижену толерантність до ЕХ визначають за нездатністю новонародженої дитини перетравлювати молоко (суміш), що виявляється збільшенням обводу живота (>2 см) і/або блювотою перетравленим молоком, а також шлунковим залишком (ШЗ) >50 % від попереднього об'єму харчування [46, 47, 49, 50].

Відсутні систематичні докази на підтримку клінічної практики припинення ЕХ на підставі лише оцінки кількості або особливостей ШЗ за відсутності таких симптомів, як збільшення обводу живота, наявність домішки крові у випорожненнях, блювота, нестабільність гемодинаміки і/або зміни на рентгенограмі органів черевної порожнини [16, 51, 52].

На сьогодні недостатньо доказів, щоби рекомендувати рутинне призначення глибоконедоношеним новонародженим з метою покращення толерантності до ЕХ сумішей з гідролізованим білком [53], лактази [54], прокінетиків, еритроміцину [55, 56], про- і пребіотиків [56], клізм (гліцерин, рентгеноконтрастних речовин тощо) [57, 58].

Необхідні дії

Обов'язкові
1. Аспірувати вміст шлунка й оцінити кількість й особливості шлункового аспірату.
2. Записати результат оцінювання (кількість і наявність патологічних домішок) у карту спостереження за новонародженою дитиною.
3. Негайно інформувати відповідального (чергового) лікаря про встановлення зниженої толерантності до ЕХ.
4. Діяти відповідно до вимог алгоритму п. 4.3

1.6. Додаткові призначення

Залізо

Недоношені діти характеризуються підвищеним ризиком залізодефіциту. В організмі дитини раннього віку залізо потрібне для нормального розвитку мозку, а тому рання залізодефіцитна анемія асоціюється з віддаленими порушеннями неврологічних і розумових функцій. На відміну від інших нутрієнтів в організмі людини відсутні фізіологічні механізми екскреції заліза. Тому надмірне його споживання може підвищувати ризик виникнення інфекцій, затримки фізичного розвитку, а також негативно впливати на абсорбцію і метаболізм інших мінералів. Існує також потенційний ризик стимуляції утворення вільних кисневих радикалів з наступним ураженням очей (ретинопатія), легень (БЛД) тощо [59, 60]. Отже, у недоношених немовлят важливо уникати і залізодефіциту, і надмірного споживання заліза.

Порівняно з доношеними дітьми передчасно народжені немовлята мають вищі потреби в залізі внаслідок вищих темпів постнатального фізичного розвитку. Використання факторіального методу дозволяє визначити потреби в залізі для дитини з масою тіла при народженні 1 кг протягом першого року життя на рівні 1,4 - 2 мг/кг/добу (без урахування крововтрати і можливих гемотрансфузій). Водночас, потреби у залізі недоношених дітей в перші місяці життя значною мірою визначаються такими чинниками, як момент перетискання пуповини, а також клінічна практика забору крові, гемотрансфузій, призначення еритропоетину тощо.

Мета-аналіз результатів досліджень, опублікованих до 1992 р., засвідчив, що профілактичне призначення заліза недоношеним новонародженим вірогідно зменшує частоту анемії у віці 6 міс. [61]. Пізніше було встановлено, що споживання заліза у добовій дозі понад 3 мг/кг може супроводжуватись негативними ефектами [62], а також переваги більш раннього призначення додаткового заліза [63, 64].

Вітамін D

Вітамін D відіграє важливу роль в організмі новонародженої дитини, беручи участь у регуляції численних фізіологічних процесів, зокрема нервово-м'язових функцій і мінералізації кісткової тканини. Його дефіцит призводить до метаболічних порушень, що можуть реалізуватися у специфічне захворювання - остеопенію недоношених немовлят. Цю проблему виявляють у більше половини дітей з екстремально малою масою й у близько 25 % немовлят з дуже малою масою тіла при народженні [59].

Щоб підтримати сироваткову концентрацію 25(OH)D у недоношених новонароджених на рівні, який уважається прийнятним (>50 нмоль/л), у клінічній настанові Американської Академії Педіатрії (2013) рекомендується добове споживання 400 МО вітаміну D [65].

Однак, такої профілактичної дози вітаміну D може бути недостатньо у країнах, де рутинне збагачення харчового раціону цим вітаміном не здійснюється, а поширеність його дефіциту є вищою, ніж у США [59]. Зокрема, враховуючи поширеність дефіциту вітаміну D у вагітних жінок в Європі, рекомендації ESPGHAN (2010) визначають вищі норми споживання цього вітаміну для недоношених дітей, щоби швидко коригувати його типово низький фетальний рівень. Рекомендована профілактична добова доза вітаміну D становить 800 - 1000 МО/добу [1]. Підставою для таких рекомендацій стали результати кількох сучасних досліджень, які засвідчили досягнення належних концентрацій вітаміну D у сироватці крові недоношених новонароджених за умови споживання 800 - 1000 МО вітаміну D/добу [59].

Необхідні дії

Обов'язкові
1. У разі споживання 180 мл/кг/добу збагаченого грудного молока (мультикомпонентний збагачувач, що містить залізо) або спеціальної молочної суміші для недоношених немовлят додаткове призначення мінералів і вітамінів (за винятком вітаміну Б) недоношеній новонародженій дитині є непотрібним.
2. Рекомендований загальний рівень профілактичного споживання заліза становить 2 - 3 мг/кг/добу для дітей з масою тіла при народженні < 1500 г, і 2 мг/кг/добу для немовлят з масою тіла при народженні 1500 - 2499 г [59][A].
- недоношеним дітям, яких годують грудним молоком, призначати препарат заліза для немовлят, починаючи з 2 - 6 тиж. життя (2 - 4 тиж. в екстремально недоношених немовлят) за умови досягнення повного добового об'єму ЕХ (щонайменше 160 мл/кг/добу) [1];
- призначаючи додаткове залізо, враховувати його вміст у суміші або збагаченому грудному молоці;
- немовлята, які отримують еритропоетин або мали значну некомпенсовану крововтрату, спочатку можуть потребувати більше заліза, а отже, додаткового призначення препарату заліза, незважаючи на вигодовування спеціальною сумішшю;
- не перевищувати дозу 5 мг/кг/добу [1];
- продовжувати профілактичне призначення заліза у зазначеній вище дозі до моменту виписки дитини зі стаціонару;
- дітям, яким принаймні двічі переливали еритромасу, не призначати додатково препаратів заліза без визначення вмісту феритину у сироватці крові; профілактичне призначення препаратів заліза в такому випадку може здійснюватись тільки, якщо рівень феритину нижче верхньої границі норми для новонароджених [59, 66].
3. Забезпечувати загальне добове споживання 400 - 1000 МО вітаміну D на добу, призначаючи за потреби препарат вітаміну D3 для немовлят, починаючи з 3 тиж. життя за умови досягнення повного добового об'єму ЕХ (щонайменше 160 мл/кг/добу) [59].
- враховувати кількість вітаміну D, отриману із сумішшю (грудне молоко містить » 3,5 МО вітаміну D/100 мл);
- продовжувати профілактичне призначення вітаміну D3 у тій самій добовій дозі до моменту виписки дитини зі стаціонару;
- не перевищувати загальну дозу 1000 МО/добу [65].

Бажані
1. Призначати інші вітаміни (A, C, B1, B2, B6, пантотенова кислота, ніацин) після досягнення повного добового об'єму харчування, у складі полівітамінних препаратів для новонароджених немовлят або окремо, якщо дитину годують незбагаченим грудним молоком [D] [3].

1.7. Моніторинг якості харчування і харчового статусу недоношених немовлят у стаціонарі

Оцінювання якості харчування і харчового статусу недоношених немовлят в динаміці передбачає моніторинг реального рівня споживання нутрієнтів, а також певних антропометричних і лабораторних даних [Ошибка! Неизвестный аргумент ключа., Ошибка! Неизвестный аргумент ключа., Ошибка! Неизвестный аргумент ключа., 67, 68, 69].

Антропометричні дані

Вимірювання маси і довжини тіла, а також обводу голови уважаються найбільш достовірними показниками фізичного розвитку (ФР) дитини, визначення яких найменше піддається впливу суб'єктивних факторів й адекватно відображає динаміку загальної і пісної маси [70]. Водночас, оцінювання пропорційності раннього ФР ускладнюється відсутністю стандартів динаміки індексу маси тіла до моменту досягнення ПМВ 40 тиж. [67].

Рекомендованим сучасним методом оцінки раннього фізичного розвитку недоношених новонароджених є порівняння кривих динаміки їх основних антропометричних показників зі стандартизованими кривими внутрішньоутробного розвитку до досягнення ПМВ 40 тиж. [71, 72]. Після досягнення цього віку загальновизнаним є використання стандартних діаграм ФР дітей раннього віку ВООЗ (2006) [73].

Перевагами кривих раннього постнатального ФР недоношених дітей (діаграми ФР) Fenton (2013) (додаток 6) [74] і UK-WHO (2009) [75] є використання сучасних референтних даних щодо нормального внутрішньоутробного росту у поєднанні зі стандартами ФР немовлят ВООЗ після досягнення ПМВ 40 тиж.

Акуратні і правильні серійні вимірювання маси тіла, довжини тіла й обводу голови з наступною відміткою визначених показників на стандартних кривих росту дозволяють здійснювати відповідний моніторинг і своєчасно виявляти недостатній або надмірний ріст дитини.

Затримку постнатального фізичного розвитку (ЗПФР) [код за МСКХ-Х: R62.8] визначають як будь-який антропометричний показник менше 10 перцентиля від середнього очікуваного показника у певному віці [68].

Ознакою сповільненого росту є горизонтальна або низхідна траєкторія антропометричного показника дитини (побудована лінія пересікає нормативні криві діаграми зверху вниз).

Про прискорений ріст свідчить висхідна траєкторія антропометричного показника дитини (побудована лінія пересікає нормативні криві діаграми знизу вверх).

У випадку нормального росту дитини (у середньому 16 - 17 г/кг/добу і/або 0,9 см/тиж. для довжини тіла [76]) антропометричний показник перебуває у зоні 10 - 90 перцентилів, а нахил лінії його динаміки наближається до нахилу стандартних кривих діаграми ФР.

Лабораторні дані

Оцінка білкового статусу

Лише сироваткові концентрації азоту сечовини [77] і ретинолзв'язувального білка [78] відображають зміни у рівні споживання білка у недоношених немовлят [76]. Отже, визначення вмісту загального білка або альбуміну сироватки крові для оцінки харчового статусу недоношених дітей не рекомендуються [77].

Визначення вмісту азоту сечовини або сечовини у сироватці крові найчастіше використовують, щоб оцінити адекватність забезпечення білком під час вигодування збагаченим ГМ. Якщо рівень сечовини у сироватці крові дитини менше 3,21 ммоль/л показано додаткове білкове збагачення ГМ (використання білкової добавки і/або додаткового пакетика багатокомпонентного збагачувача ГМ) [16, 79].

Оцінка кісткового мінерального статусу

Вміст кальцію і фосфору у плазмі крові, сироваткова активність лужної фосфатази (АЛФ), концентрація остеокальцину у сироватці крові і показники сечової екскреції колагену не є діагностичними для остеопенії недоношених дітей [59].

На думку експертів ААП, рутинне оцінювання кісткового мінерального статусу показано лише дітям з масою тіла при народженні менше 1500 г і передбачає визначення АЛФ у хронологічному віці (ХВ) 4 - 5 тиж. АЛФ >800 - 1000 МО/л або клінічні ознаки переломів кісток є показанням до рентгенологічного дослідження структури трубчастих кісток, щоб виключити рахіт, і додаткового контролю (корекції) рівня споживання кальцію і фосфору [65]. Якщо АЛФ <800 МО/л і дитина отримує повний об'єм ЕХ збагаченим ГМ або спеціальною сумішшю, подальші визначення АЛФ у стаціонарі не проводять [65].

Найбільш точно мінеральний склад кісткової тканини у недоношених і доношених немовлят визначає подвійна рентгенівська абсорбціометрія [59], однак її рутинне використання є проблематичним у вітчизняних установах охорони здоров'я.

Оцінка депо заліза у недоношених немовлят, яким повторно переливали еритромасу

Визначення вмісту феритину у сироватці крові показано всім недоношеним немовлятам для вирішення питання щодо призначення додаткового заліза [59]. Важливо враховувати, що підвищений вміст феритину може бути пов'язаним із запальним процесом, а тому рекомендується паралельно оцінювати концентрацію С-реактивного білка (СРБ) у крові дитини [66].

Необхідні дії

Обов'язкові
Моніторинг споживання основних нутрієнтів і фізичного розвитку
1. До досягнення об'єму ЕХ 160 мл/кг/добу щоденно розраховувати й оцінювати призначений об'єм ЕХ і забезпечення основних харчових потреб недоношеної дитини (енергія, білки, жири, вуглеводи)
- результати розрахунків записувати в карту розвитку новонародженого або карту стаціонарного хворого; - у разі необхідності коригувати план харчування і використовувати спеціальні продукти харчування, збагачувати ГМ або суміші, щоб забезпечити відповідні харчові потреби (додаток 1).
2. Після досягнення об'єму ЕХ 160 мл/кг/добу забезпечення основних харчових потреб (енергія, білки, жири, вуглеводи) розраховувати й оцінювати за показаннями, зокрема, у разі встановлення недостатнього (надмірного) збільшення антропометричних показників.
3. За відсутності протипоказань щоденно вимірювати масу тіла недоношених немовлят; довжину тіла й обвід голови визначати 1 раз в тиждень
- вимірювання має виконувати навчений медичний персонал за стандартними протоколами [80]; - вимірювання довжини тіла й обводу голови здійснювати в той самий день тижня; - визначені показники записувати в історію розвитку новонародженого або карту стаціонарного хворого і/або відмічати на стандартних діаграмах ФР (додаток 6) і будувати відповідні криві.
4. Щотижня оцінювати динаміку антропометричних показників (втрата маси, сповільнений ріст, ЗПФР, нормальний ріст, прискорений ріст) і записувати відповідний висновок в карту розвитку новонародженого або карту стаціонарного хворого.
5. У разі встановлення ненормальних показників росту коригувати харчові призначення (збільшення добового об'єму харчування, призначення спеціальних продуктів харчування тощо). 

Біохімічний моніторинг
1. Визначення вмісту сечовини у сироватці крові
- Показання: збагачення ГМ або суміші
- Перше визначення: перед початком збагачення
- Повторні визначення: 1 раз на тиждень до отримання 2 послідовних показників у межах 3,21 - 5,0 ммоль/л
2. Визначення АЛФ у сироватці крові
- Показання: маса тіла при народженні менше 1500 г
- Перше визначення: хронологічний вік 4 - 6 тижнів
- Повторні визначення: 1 раз на 2 тижні до нормалізації показника (<800 МО/л).
3. Визначення вмісту феритину і СРБ у сироватці крові
- Показання: повторні переливання еритромаси в анамнезі і ХВ 4 тиж.
- Перше визначення: хронологічний вік 4 тижні
- Повторні визначення: у разі підвищення рівня СРБ, після закінчення лікування інфекційно-запального процесу (оскільки запальний процес підвищує вміст феритину в крові)

2. Харчування передчасно народженої дитини після виписки зі стаціонару

2.1. Вибір основного молочного продукту харчування

Відсутні докази, які б обґрунтовували директивний підхід до використання певних продуктів харчування після виписки недоношених дітей додому. Існує загальний консенсус щодо 1) потреби надавати перевагу грудному молоку й 2) існування певних груп ризику щодо порушеного харчового статусу після виписки, які насамперед і потребують спеціального "підсиленого" харчування. Рекомендується також індивідуальний підхід до організації і забезпечення харчування після виписки в кожному конкретному випадку з урахуванням показників ФР [68].

Зокрема, Комітет з харчування ESPGHAN (2006) рекомендує збагачувати грудне молоко або призначати виписну (збагачену) суміш недоношеним немовлятам, які мають дефіцит маси для віку (затримку постнатального фізичного розвитку) на момент виписки з лікарні, до досягнення ПМВ 40 - 52 тиж. (СВ - 3 міс.) [81].

Після корекції дефіциту важливо припинити використання спеціальних продуктів харчування; уникати "перегодовування" і стимуляції постнатального росту, показники якого перевищують норму для віку [68].

Відсутні докази негативного впливу на грудне вигодовування додаткового призначення спеціальних продуктів харчування недоношеним дітям із ЗПФР [68].

Важливою з теоретичної і практичної точок зору є сучасна гіпотеза, згідно з якою "проактивний" підхід до харчування немовлят з дуже малою масою при народженні після виписки зі стаціонару (тобто, рутинно інакше, ніж у випадку доношеної дитини того ж віку) забезпечує адекватніші ріст і розвиток, ніж "реактивний" підхід (втручання лише у випадку недостатнього ФР дитини). Однак істинність такого припущення поки що перевірялась лише у кількох дослідженнях. Критичною є фактична відсутність відповідної інформації стосовно дітей з дуже малою масою при народженні, які після виписки перебувають на переважно грудному вигодовуванні і/або мають хронічні захворювання [68].

На думку провідних світових експертів висновок останнього систематичного огляду Cochrane (2012) щодо відсутності достатніх доказів на користь використання у недоношених немовлят після виписки з лікарні виписних (збагачених) сумішей порівняно зі стандартними адаптованими сумішами [82] має суттєві обмеження і не може використовуватись як настанова для сучасної клінічної практики [68]. Зокрема, немовлята з найвищим харчовим ризиком були або виключені з досліджень, результати яких розглядалися в огляді, або кількість таких дітей була недостатньою. Переважна більшість досліджень включали немовлят, які не мали затримки ФР на момент виписки, або навпаки виключали дітей з проблемами вигодовування, БЛД тощо. У більшості досліджень не оцінювали фізичний розвиток немовлят до СВ 6 міс.

Результати досліджень останніх років свідчать, що вигодування збагаченими виписними сумішами є важливим для здоров'я і розвитку недоношених немовлят, які перебувають на штучному харчуванні. Хоча використання збагачених сумішей після досягнення ПМВ 40 тиж. може не впливати на кількісні показники постнатального ФР передчасно народжених немовлят, воно, однак, покращує "якість" формування нових тканин. Так, Picaud та співатори [83] продемонстрували кращі показники ФР у віці 4 і 12 міс., а також мінералізації кісток в 4 міс. у немовлят з дуже малою масою при народженні, яких протягом 2 міс. після виписки зі стаціонару годували спеціальною сумішшю, порівняно з показниками дітей, які отримували стандартну адаптовану суміш. В іншому дослідженні у недоношених немовлят, яких годували виписними сумішами, у СВ 6 міс. була меншою питома кількість жирової тканини, ніж у дітей, які отримували стандартну адаптовану суміш або грудне молоко [84]. Передчасно народжені немовлята, які після виписки споживали збагачені суміші, мали більшу загальну масу пісних тканин і периферичної жирової тканини і меншу - "центрально" локалізованої жирової тканини порівняно з дітьми, яких годували стандартними сумішами [85]. Ці дані свідчать про те, що годування виписними сумішами не стимулює утворення "центральної" жирової тканини, що асоціюється з розвитком метаболічного синдрому у старшому віці.

Необхідні дії

Обов'язкові
1. Оцінити фізичний розвиток дитини на момент виписки, використовуючи відповідний стандарт (додаток 6).
2. Визначити потребу збагачувати ГМ, використовувати спеціальну або виписну (збагачену) суміш відповідно до рекомендацій алгоритму п. 4.5.
3. Оцінювати фізичний розвиток дитини в динаміці, використовуючи стандарти фізичного розвитку ВООЗ (2006) після досягнення ПМВ (СВ) 40 тиж. [73,80].
4. Використовувати додаткові харчові втручання, якщо виникає затримка ПФР або динаміка антропометричних показників не покращується (алгоритм п. 4.5)

2.2. Додаткові призначення

Залізо

Загалом наявні дані свідчать, що недоношені немовлята, які отримували додаткове залізо, мали вищі концентрації гемоглобіну в крові, більші депо заліза і менший ризик виникнення залізодефіцитної анемії порівняно з дітьми, яким не призначали залізо профілактично. Однак, залишається невідомим, чи додаткове призначення заліза впливає на віддалений нервовий і фізичний розвиток; а також оптимальний вік дітей на момент призначення і тривалість профілактичного курсу [86].

Відповідно до рекомендацій ESPGHAN (2010) препарати заліза потрібно призначати до ХВ 6 - 12 міс. залежно від особливостей харчового раціону дитини [1]. ВООЗ (2006) рекомендує призначати залізо, починаючи із ХВ 2 - 8 тиж. до закінчення першого року життя всім дітям з малою масою при народженні [3]. Згідно з рекомендаціями ААП (2010) препарати заліза потрібно призначати всім недоношеним дітям на грудному вигодовуванні до моменту переводу на годування спеціальною (збагаченою) молочною сумішшю або введення продуктів прикорму, що забезпечуватимуть добове споживання щонайменше 2 мг/кг елементного заліза [63].

Вітамін D

Існує недостатньо даних щодо впливу певних доз вітаміну D на сироватковий рівень 25(OH)D у недоношених немовлят [65].

Експерти ВООЗ підкреслюють, що стандартною практикою багатьох розвинених країн є призначення немовлятам з малою масою при народженні, яких годують незбагаченим грудним молоком, щонайменше 400 МО вітаміну D на добу до досягнення ХВ 6 міс. [3]. Відповідні останні європейська (2010) [1] й американська (2013) настанови [65] не містять конкретних рекомендацій щодо тривалості призначення профілактичного курсу вітаміну D недоношеним немовлятам.

Необхідні дії

Обов'язкові
1. У разі вигодовування збагаченим грудним молоком (мультикомпонентний збагачувач, що містить залізо) або виписною (збагаченою) молочною сумішшю для недоношених немовлят додаткове призначення мінералів і вітамінів (за винятком вітаміну D) недоношеній дитині є непотрібним.
2. Рекомендований рівень споживання заліза становить 2 - 3 мг/кг/добу для дітей з масою тіла при народженні < 1500 г, і 2 мг/кг/добу для немовлят з масою тіла при народженні 1500 - 2499 г [59].[А]
- препарат заліза для немовлят призначати недоношеним дітям, яких годують незбагаченим грудним молоком або у разі використання збагачувача, що не містить заліза [1];
- призначаючи додаткове залізо, враховувати його вміст у суміші або збагаченому ГМ;
- продовжувати призначення заліза у зазначеній вище дозі до кінця першого року життя або до моменту переводу дитини на годування сумішшю, яка містить щонайменше 12 мг Fe/л, або початку споживання продуктів прикорму, збагачених залізом.
3. Рекомендована загальна профілактична доза вітаміну D3 для недоношених немовлят становить 400 - 1000 МО/добу [59].
- враховувати кількість вітаміну D, отриману із сумішшю (грудне молоко містить лише »3,5 МО вітаміну D/100 мл); - продовжувати профілактичне призначення вітаміну D3 у зазначеній вище дозі протягом першого року життя; - не перевищувати загальну профілактичну дозу 1000 МО/ добу [65].

Бажані
1. Призначати інші вітаміни (A, C, B1, B2, B6, пантотенова кислота, ніацин) у складі полівітамінних препаратів для немовлят або окремо протягом періоду годування незбагаченим грудним молоком [D] [3].

2.3. Призначення продуктів прикорму

Існуючі рекомендації і настанови щодо призначення продуктів прикорму доношеним немовлятам не повинні автоматично застосовуватись для недоношених дітей [87].

Психомоторний розвиток - важливий чинник, що впливає на можливість споживання твердої їжі недоношеною дитиною. Досягнення доброго контролю положення голови є важливим з міркувань безпеки харчування. Уведення прикорму загалом рекомендують розпочинати, якщо у дитини зникає або зменшується рефлекс висування язика (стимулюється натисканням на язик ложкою), вона може стабільно сидіти з підтримкою, добре тримати голову, відкривати рот і нахиляється вперед до ложки [87].

Доведено можливість безпечного введення прикорму після досягнення СВ 3 міс. (13 тижнів). Можливим для першого призначення прикорму також уважається ХВ 5 - 8 міс. Важливим є використання відповідних продуктів промислового виробництва зі значним вмістом білка, енергії і заліза, а також високою загальною "харчовою щільністю" [87].

Основні принципи, умови і техніка призначення прикорму відповідають викладеним у наказі МОЗ України N 149 Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років [80].

Необхідні дії

Обов'язкові
1. Оцінювати психомоторну готовність дитини до призначення продуктів прикорму (твердої їжі).
2. Призначати першу страву прикорму (каша або овочеве пюре) після досягнення дитиною СВ 3 міс. (13 тижнів) або ХВ 5 міс. за наявності ознак психомоторної готовності до прийому твердої їжі.
3. Надавати перевагу спеціально збагаченим продуктам прикорму промислового виробництва.

2.4. Моніторинг якості харчування і харчового статусу недоношених немовлят після виписки зі стаціонару

Антропометричні дані

Забезпечення адекватного рівня споживання основних нутрієнтів, мінералів, вітамінів й енергії, а також достатнє збільшення основних антропометричних показників (маса і довжина тіла, обвід голови для віку, а також індекси пропорційності) в динаміці є найважливішими показниками, які дозволяють оцінити харчовий статус недоношеної дитини після виписки із лікарні [68].

Важливим є моніторинг індексів пропорційності (зокрема, індексу маси тіла і маси залежно від довжини тіла), оскільки оцінювання лише динаміки маси тіла залежно від віку може призводити до неправильних висновків щодо адекватності харчування [88].

Найважливіші групи ризику, які потребують особливо ретельного моніторингу у цей період [68]:

- будь-які недоношені діти із встановленою затримкою ПФР (будь-який антропометричний показник у зоні нижче 10 перцентиля або 2 стандартних відхилень (SD) на діаграмі ФР);

- екстремально недоношені та немовлята з екстремально малою масою тіла (<28 тиж. і/або <1000 г);

- будь-які глибоконедоношені діти (ГВ <32 тиж.), які перебувають на переважно грудному вигодовуванні;

- недоношені немовлята з хронічними/рекурентними захворюваннями (насамперед, БЛД і значною затримкою розвитку);

- діти, яким щойно змінили основний продукт, тип або метод харчування;

- недоношені немовлята з утрудненим ентеральним годуванням внаслідок будь-яких причин.

Лабораторні дані

Лабораторні дані в окремих ситуаціях допомагають визначити, чи потрібні додаткові профілактичні або лікувальні втручання.

Окремі лабораторні показники (вміст сечовини, феритину, СРБ, 25(OH)D або АЛФ у сироватці крові тощо) можуть бути корисними для визначення певних харчових дефіцитів, однак, мають використовуватись за індивідуальними показаннями [68]. Зокрема, у глибоконедоношених дітей (ГВ <32 тиж.), які перебувають на виключно ГВ, доцільно передбачити потребу визначення активності сироваткової лужної фосфатази через 2 - 4 тиж. після виписки [65].

ААП рекомендує здійснювати універсальне рутинне скринінгове обстеження немовлят на анемію (загальний аналіз крові) лише у віці 12 міс. Водночас, таке дослідження має проводитись за індивідуальними показаннями незалежно від віку дитини у разі підозри на виникнення або зростання важкості анемії [66].

Необхідні дії

Обов'язкові
1. Оцінити наявність позитивної динаміки маси у немовлят, яких годують грудьми, через 48-72 години після виписки, а дітей на ТТТВ - через 1 тиж. після виписки.
2. Вимірювати й оцінювати антропометричні показники у СВ 40 тиж. (якщо дитину виписано раніше) і пізніше, через кожні 2 - 4 тиж., поки всі показники ФР досягнуть лінії - 2SD
- вимірювання має виконувати навчений медичний персонал за стандартними протоколами [80];
- визначені показники записувати в ІКР дитини і/або відмічати на стандартних діаграмах ФР ВООЗ [80] і будувати відповідні криві;
- моментом народження на діаграмах ФР ВООЗ уважати день досягнення дитиною СВ 40 тиж.; отже, на діаграми наносять відповідні початкові антропометричні показники, виміряні у СВ 40 тиж.;
- в динаміці оцінювати не лише відповідність антропометричних показників віку дитини, а і відповідність маси довжині тіла, а також індекс маси тіла, використовуючи відповідні діаграми, наведені у наказі N 149 [80].

Бажані
1. Визначити АЛФ у сироватці крові глибоконедоношених дітей (ГВ <32 тиж.), які перебувають на виключно ГВ, через 2 - 4 тиж. після виписки.

IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

4.1. Алгоритм призначення ентерального харчування глибоконедоношеним новонародженим у стаціонарі

  

____________
Примітки: Зазначено орієнтовний скоригований вік (СВ) дитини;

ГМ - грудне молоко;

ГВ - гестаційний вік;

ПЕХ - парентеральне харчування;

МЕХ - мінімальне ентеральне харчування;

ЕХ - ентеральне харчування;

ВВ - внутрішньовенний;

ШВ - штучне вигодовування.

4.2. Вибір початкового методу годування залежно від гестаційного віку дитини

  

____________
Примітки:

 
* Стандартна адаптована суміш за показаннями

** Годування з пляшечки, чашки або через зонд

ЕХ - ентеральне харчування; ПЕХ - парентеральне харчування;

МЕХ - мінімальне ентеральне харчування.

Алгоритм надання допомоги дитини зі зниженою толерантністю до ЕХ

  

____________
Примітки:
* - об'єм шлункового аспірату до 2 мл на етапі мінімального і початкового ЕХ у зростаючому об'ємі не вважається "залишком" і є НОРМАЛЬНИМ незалежно від маси тіла і терміну гестації дитини;

** - інші симптоми: зміна кольору / напруження / болючість передньої черевної стінки, ілеус, кров у випорожненнях, відсутня перистальтика ± системні симптоми;

*** - поява або підсилення дихальних розладів (ДР);

**** - у випадках значного і тривалого зниження толерантності до ЕХ незважаючи на всі зазначені заходи, рекомендується використання амінокислотної суміші з повним гідролізом білка; ЕХ - ентеральне харчування.

4.3. Алгоритм зберігання, розморожування, верифікації і використання зцідженого грудного молока (ЗГМ)

  

4.4. Алгоритм призначення харчування недоношеним новонародженим з терміном гестації менше 34 тиж. після виписки зі стаціонару

  

____________
Примітки:
* - знижений рівень сечовини у крові (додаток 4), відсутність або недостатня позитивна динаміка маси. ДЛПНЖК - довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти.

4.5. Харчові потреби глибоконедоношених новонароджених

Сучасна теоретична концепція адекватного харчування глибоконедоношених немовлят передбачає необхідність забезпечити такі темпи постнатального фізичного розвитку, які би відповідали внутрішньоутробним темпам росту плода відповідного гестаційного віку. 28-тижневий плід потроює свою масу протягом третього триместру вагітності до моменту народження у 38 - 40 тиж. Саме цей період є найважливішим етапом формування мозку (маса якого збільшується в 5 разів) й інших органів дитини. Водночас, необхідним уважається не лише досягнення аналогічних внутрішньоутробним темпів росту, а і формування фетального складу тканин глибоконедоношеної дитини. Тому харчові потреби передчасно народжених немовлят розраховують, беручи до уваги результати визначення відповідних показників у плодів різного терміну гестації, а також особливостей кишкової абсорбції основних нутрієнтів (додаток 1).

Потреби у рідині є важливим показником, від якого залежить повний добовий об'єм харчування недоношеної дитини. 135 мл/кг визначають мінімальну добову потребу немовляти, яке перебуває на ентеральному харчуванні; а 200 мл/кг відповідають верхній межі [1]. Об'єм ентерального харчування залежить від показників осмолярності грудного молока або суміші і відповідного сольового навантаження на нирки, отже добова кількість харчового продукту не є прямим еквівалентом власне потреб у рідині. У разі вигодовування збагаченим грудним молоком або стандартною адаптованою сумішшю для немовлят рекомендований добовий об'єм харчування становить 150 - 180 мл/кг. Однак, деякі діти для забезпечення харчових потреб можуть вимагати призначення більшого об'єму. Використання спеціальної суміші для передчасно народжених немовлят дозволяє забезпечувати підвищені харчові потреби за умови споживання мінімального об'єму рідини ентерально.

Забезпечення енергією. Рекомендації щодо забезпечення енергією визначаються внутрішньоутробними показниками засвоєння нутрієнтів і росту плода, однак, з урахуванням позаутробного середовища, а також відмінностей за рівнем споживання нутрієнтів і особливостями метаболізму між плодом і новонародженим. Потреби в енергії недоношеної дитини, яка не має значних медичних проблем, залежать від її гестаційного (коригованого) віку (зменшуються зі збільшенням віку); сукупного дефіциту нутрієнтів (затримка розвитку); наявних порушень складу тканин, а також від енергетичних втрат у стані спокою [1]. Для синтезу нових тканин потрібно не лише забезпечення енергією, але і певний мінімальний рівень споживання насамперед білків, а також інших нутрієнтів. Тому підтримання адекватного білково-енергетичного співвідношення є не менш важливим, ніж належне забезпечення калоріями.

Мінімальна потреба дитини з дуже малою масою в енергії протягом першого тижня життя становить 70 - 80 ккал/кг/добу. Цей показник збільшується до 110 - 135 ккал/кг/добу у період досягнення СВ 38 тиж. або маси тіла 2000 г (період стабілізації), після чого зменшується до 100 - 120 ккал/кг/добу [3]. Немовлята, замалі до терміну гестації, потребують більше енергії (у межах зазначеного діапазону), ніж діти з нормальним внутрішньоутробним розвитком. За умови досягнення величини співвідношення між білками і калоріями >3 - 3,6 г білка/100 ккал для фізіологічного збільшення "пісної" маси тіла дитини може бути достатнім споживання >100 ккал/добу. Щоденне споживання приблизно 120 - 140 ккал/кг уважається ідеальним для задоволення метаболічних потреб здорових недоношених дітей і забезпечення темпів росту, що відповідають внутрішньоутробним. Таке споживання у даний час рекомендується всіма професійними педіатричними організаціями й експертними комітетами [1, 2, 3, 67]. На відміну від білків, відсутні об'єктивні докази того, що забезпечення більшою кількістю калорій може покращити майбутні показники здоров'я і розвитку глибоконедоношених немовлят. Споживання будь-якою передчасно народженою дитиною >140 ккал/добу може спричинювати утворення надлишкової жирової тканини, а тому не рекомендується.

Забезпечення білками. Емпіричні дані свідчать, що досягнути внутрішньоутробних темпів росту можна за умови споживання щонайменше 3 г/кг/добу білків [1, 2, 89], причому, збільшення маси дитини продовжує прямо пропорційно залежати від рівня споживання білків до досягнення показника 4,5 г/кг [1]. Збільшення маси тіла за рахунок підвищеного забезпечення калоріями (рівень споживання білків <3 - 3,5 г/кг/добу) супроводжується патологічним формуванням жирової тканини, чого не буває під час внутрішньоутробного розвитку. Враховуючи наявність дефіциту білків практично у всіх найменших недоношених немовлят на момент досягнення повного об'єму ентерального харчування, відповідні потреби можуть становити 4 - 4,5 г/кг/добу (додаток 1). Після досягнення дитиною СВ 38 тиж. або маси тіла 2000 г потреба в білках зменшується приблизно до 2 г/кг/добу [3].

Забезпечення жирами. Споживання жирів забезпечує недоношеним дітям більшу частину їхньої потреби в енергії, незамінних поліненасичених жирних кислотах і жиророзчинних вітамінах [2]. Кількість і склад харчових жирів впливають і на особливості росту, і на склад тканин організму. Від наявності і метаболізму довголанцюгових поліненасичених жирних кислот безпосередньо залежать функції клітинних мембран і формування біологічно активних ейкозаноїдів. Сіра речовина мозку та сітківка ока особливо багаті на довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти, а складні нейронні функції пов'язані з енергопостачанням і складом харчових жирних кислот.

Враховуючи щоденне відкладення жиру тканинах плода у плода в кількості приблизно 3 г/кг [2], втрати від недостатнього всмоктування жирів на рівні 10 - 40 %, а також втрати віднеминучогоокисненняіперетворенняпоглинутихтригліцеридівблизько15 %, мінімальне споживання жирів маєстановитивід 3,8 до 4,8 г/кг/добу. Виходячи з цього, мінімальне харчове забезпечення жирами рекомендується на рівні 4,8 г/кг/добу [1].

Комітет з харчування ESPGHAN [90] й Експертний комітет Відомства з наукових досліджень США [91] відповідно встановили верхню межу споживання жирів на рівні 6,0 г/100 ккал (54 % енергії) і 5,7 г/100 ккал (51 % енергії), які є подібними до максимального рівня споживання у разі вигодовування грудним молоком. Хоча деяким немовлятам з обмеженим споживанням рідини та їжі для забезпечення потреб в енергії може бути необхідним споживання більшої кількості жиру, для більшості недоношених дітей відповідна норма споживання жирів становить від 4,8 до 6,6 г/кг/добу або від 4,4 до 6,0 г/100 ккал (40 - 55 % енергії). Вміст середньо ланцюгових тригліцеридів в молочних сумішах для недоношених дітей, якщо вони додаються, має становити до 40 % від загального вмісту жиру [1].

Забезпечення вуглеводами. Вуглеводи є важливим джерелом енергії для організму дитини. Глюкоза є основним вуглеводом, що циркулює у крові, і незамінним енергетичним субстратом для мозку. Вона є також важливим постачальником вуглецю для нового синтезу жирних кислот і кількох замінних амінокислот. Верхню межу споживання вуглеводів розраховують як еквівалент глюкози від загальних витрат енергії за вирахуванням енергії споживання мінімально необхідної кількості білків та жирів. Рекомендований максимальний вміст вуглеводів у суміші для недоношених дітей (глюкоза або еквівалентні в харчовому значенні ди-, оліго- і полісахариди) становить 12,0 г/100 ккал. Мінімальну норму споживання вуглеводів визначають з урахуванням енергетичних потреб мозку й інших глюкозо-залежних органів, а також необхідності звести до мінімуму незворотні втрати білка й азоту шляхом обмеження глюконеогенезу і запобігання кетозу. Мінімальний рекомендований вміст вуглеводів у молочних сумішах для недоношених дітей становить 10,5 г/100 ккал (глюкоза або еквівалентні в харчовому значенні ди-, оліго- або полісахариди).

4.6. Продукти ентерального харчування глибоконедоношених немовлят

4.7.1. Зціджене грудне молоко

Грудне молоко (ГМ), зціджене матір'ю, є пріоритетним продуктом харчування для недоношеної дитини. Продемонстровані численні коротко- і довготермінові переваги вигодовування недоношених немовлят ГМ, включаючи кращу толерантність до ЕХ, менший ризик НЕК, пізнього сепсису і важкої ретинопатії, а також кращий неврологічний розвиток [92, 93, 94, 95]. Кращі результати неврологічного розвитку пов'язані не лише з виключним, але і з переважним годуванням грудним молоком [94].

Позитивний вплив годування материнським молоком реалізується не лише на етапі перебування у відділенні інтенсивної терапії, але виявляється і пізніше вірогідним зменшенням кількості повторних госпіталізацій, яких потребують такі недоношені діти протягом року після первинної виписки з лікарні [94]. Довготермінові спостереження за недоношеними дітьми також свідчать, що вигодовування грудним молоком вірогідно пов'язано з меншою загальною частотою метаболічного синдрому, а в підлітковому віці - з нижчим артеріальним тиском, меншими концентраціями ліпопротеїдів низької щільності у крові, а також покращеним метаболізмом лептину й інсуліну [96, 97].

Усіх матерів, які народили передчасно, потрібно консультувати і підтримувати у бажанні і зусиллях зціджувати власне молоко, щоби годувати свою дитину. Допомогти вирішити це завдання може консультант з грудного вигодовування. Зціджування слід розпочинати якомога скоріше після пологів, щоб забезпечити можливість почати годування немовляти молозивом. Пізніше зціджувати молоко потрібно кожні 2 - 3 години, що дозволить годувати дитину виключно грудним молоком і сприятиме підтриманню лактації.

Зціджування молока потрібно здійснювати відповідно до рекомендацій, викладених у Протоколі медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною [98]. Сучасні вимоги до зберігання і використання зцідженого грудного молока представлено в алгоритмі п. 4.4.

Донорське грудне молоко в Україні не використовують [98].

Доведено теоретичну можливість передачі різноманітних мікроорганізмів (бактерій, вірусів і паразитів) через ГМ дитині. Водночас, лише кілька з них можуть створювати для недоношеного новонародженого потенційний ризик, що перевищує користь від годування ГМ. Відповідними протипоказаннями до годування ГМ в розвинених країнах є інфекції матері, спричинені вірусом імунодефіциту людини або Т-клітинним лімфотропним вірусом типу I або II, активний туберкульоз, нелікований бруцельоз або бактеріемія матері, пов'язана з вірулентним мікроорганізмом [94, 95].

Відсутні будь-які дані на користь рутинного бактеріологічного дослідження ГМ, а тому таке дослідження не рекомендується [94].

Важливість і користь рутинного вигодовування грудним молоком недоношених немовлят, які народились від серопозитивних до цитомегаловірусу матерів, переважують ризик виникнення у них клінічно явної хвороби. Водночас, відсутні повідомлення про будь-які віддалені негативні неврологічні наслідки такої клінічної практики [99]. Замороження зменшує кількість вірусів у ГМ, проте не знищує їх повністю. Знезараження ГМ за допомогою тривалої (62,5° C протягом 30 хв.) або короткочасної (72° C протягом 5 - 10 с) пастеризації, знищує віруси, проте також руйнує біологічно активні речовини і нутрієнти, наявні в молоці [100].

Таким чином, враховуючи наведені вище дані, для рутинного харчування всіх недоношених немовлят потрібно надавати перевагу намивному материнському молоку [94].

4.7.2. Спеціальні суміші для недоношених (маловагових) немовлят (додаток 3)

Грудне молоко є пріоритетним продуктом харчування для передчасно народжених дітей, однак, якщо грудного молока не вистачає або його використання є неможливим з будь-яких причин, призначення глибоконедоношеній дитині (термін гестації менше 34 тиж. і/або маса тіла при народженні менше 1750 г) спеціальної суміші для недоношених (маловагових) немовлят є єдиною належною опцією харчування у стаціонарі [94].

Спеціальні суміші для недоношених (маловагових) немовлят за своїм складом відповідають харчовим потребам, насамперед, глибоконедоношених дітей, містять більше калорій, білка, мінералів і вітамінів порівняно з грудним молоком або стандартною адаптованою сумішшю для немовлят, а також збагачені додатковими біологічно активними компонентами (додаток 3) [101].

Спеціальні суміші для недоношених (маловагових) немовлят різних компаній-виробників відрізняються за складом (насамперед, за загальним вмістом білка і наявністю частково гідролізованого білка). Порівняльні дослідження не виявили істотних відмінностей за толерантністю до ЕХ і показниками фізичного розвитку між групами глибоконедоношених новонароджених, яких годували сумішами з частково гідролізованим або цільним білком [53, 102]. Однак, використання спеціальних сумішей, які містять більше білка, забезпечує кращі показники постнатального фізичного розвитку глибоконедоношених немовлят [34]. Можливим є використання білкового збагачувача, щоб збільшити вміст білка у суміші і забезпечити відповідні потреби дитини.

Спеціальні суміші для недоношених (маловагових) немовлят використовують переважно у стаціонарі. Відповідно до Європейських рекомендацій (2004) у харчуванні недоношених і маловагових немовлят у стаціонарі з міркувань мікробіологічної безпеки пріоритет потрібно надавати стерильним рідким і готовим до використання сумішам промислового виробництва [103]. Вдома використовують порошкові суміші із суворим дотриманням необхідних вимог їх приготування.

Показанням для призначення порошкової суміші такого типу після виписки дитини додому може бути затримка ПФР, яка не коригується іншими харчовими втручаннями (алгоритм п. 4.5). За наявності показань (стійка значна затримка ПФР, незважаючи на годування виписною сумішшю [п. 4.7.3]), годування сумішшю такого типу може продовжуватись після виписки глибоконедоношеної дитини додому до досягнення нею СВ 40 тиж. або маси тіла 2,5 - 3,0 кг.

4.7.3. Виписні (збагачені) суміші для недоношених (маловагових) немовлят (додаток 3)

Виписні (збагачені) суміші призначені для штучного харчування недоношених (маловагових) немовлят з підвищеними харчовими потребами (насамперед, глибоконедоношених дітей із затримкою ПФР) після виписки зі стаціонару (алгоритм п. 4.5). Водночас, вищі, ніж у доношених дітей, харчові потреби зберігаються після виписки зі стаціонару у більшості передчасно народжених дітей (додаток 1).

Порівняно зі стандартними адаптованими сумішами для немовлят такі продукти харчування містять більше енергії, білка, мікронутрієнтів і вітамінів, а також біологічно активні речовини, споживання яких дозволяє забезпечити кращі темпи ПФР. Проте, виписні (збагачені) суміші мають меншу "харчову щільність", ніж спеціальні суміші для недоношених (маловагових) немовлят, що дозволяє уникнути надмірного споживання основних нутрієнтів й енергії.

Виписні (збагачені) суміші переважно використовують в амбулаторних умовах для вигодовування недоношених (маловагових) немовлят із затримкою ПФР (алгоритм п. 4.5). Проте, за наявності показань (забезпечення індивідуальних харчових потреб, затримка ПФР) їх можна призначати і в стаціонарі. Зокрема, якщо є потреба використати таку суміш після виписки дитини додому, доцільно розпочати її призначення в стаціонарі.

4.7.4. Елементні суміші з повним гідролізом білка

Елементна суміш не має алергенних властивостей оскільки містить 100 % вільних замінних і незамінних амінокислот. До її складу також входять жири, які легко засвоюються, вуглеводи, вітаміни і мінерали. У суміші немає білків коров'ячого молока, глютену, лактози, фруктози, сахарози. Вона є лікувальним продуктом харчування з доведеною ефективністю у терапії важких форм алергії у немовлят. Однак, доказів ефективності і безпечності цього типу сумішей для глибоконедоношених немовлят зі зниженою толерантністю до ентерального харчування (ЕХ) недостатньо [104].

Водночас, в окремих ситуаціях з незрозумілих причин глибоконедоношені немовлята, які не переносять спеціальну суміш для недоношених (маловагових) немовлят, суміш зі значно гідролізованим білком і навіть материнське молоко, толерують елементну суміш [104]. Отже, потребу використати цей продукт харчування слід мати на увазі в нестандартних ситуаціях тривало зниженої толерантності до ЕХ (алгоритм п. 4.3). Проте, потрібно враховувати, що елементна суміш має важливі обмеження стосовно забезпечення підвищених харчових потреб глибоконедоношених новонароджених, особливо в білках, натрії і кальції. У разі тривалого (довше 1 - 2 тиж.) використання виключно цього продукту харчування у дітей, народжених з терміном гестації менше 34 тиж. і масою тіла менше 1750 г, слід додатково призначати щонайменше 2 ммоль/кг/добу натрію, 1,5 ммоль/кг/добу кальцію, 1 ммоль/кг/добу фосфату, полівітамінні препарати і залізо (п. 1.6).

4.7. Збагачення грудного молока

Хоча молоко жінок, які народили передчасно, має вищу енергетичну щільність і містить вищі концентрації білка, натрію, цинку і кальцію, ніж молоко породіль, які доносили вагітність (додаток 2), його споживання, як правило, на забезпечує підвищених харчових потреб найменших новонароджених (додаток 1). Глибоконедоношені немовлята, яких годують незбагаченим грудним молоком, повільніше ростуть [29], що визначає ризик віддалених неврологічних наслідків. Крім цього, за таких умов частіше виникають дефіцитні захворювання, наприклад, дефіцит кальцію-фосфору ("остеопенія") або дефіцит цинку [12].

Отже, рекомендується збагачувати ГМ для всіх немовлят, які народились при терміні гестації менше 32 тиж., і за додатковими показаннями - для дітей з терміном гестації 32 - 36 тиж. [94]. Збагачення здійснюють, додаючи до ГМ спеціальний збагачувач або порошок спеціальної суміші для недоношених немовлят.

Доведено ефективність і безпеку використання у недоношених дітей і стандартного мультикомпонентного збагачувача (забезпечує додаткове споживання енергії, білка, мінералів, вітамінів тощо) [29], і білкового збагачувача (містить переважно білок), за допомогою якого, за потреби, можна додатково підвищити вміст білка у вже збагаченому стандартним чином молоці або спеціальній суміші [30] (додаток 3). Необхідність додаткового збагачення молока або суміші білком визначається високою харчовою потребою екстремально недоношених немовлят в білках (додаток 1).

Збагачення ГМ додаванням порошку спеціальної суміші для недоношених немовлят передбачає проведення додаткових розрахунків кінцевого вмісту основних нутрієнтів у збагаченому ГМ з використанням даних, наведених у додатках 1 - 3. Стандартно додають 4 г суміші на 100 мл молока. Враховуючи незбалансованість і невідповідність складу суміші для збагачення ГМ, застосування цього методу за наявності спеціальних збагачувачів ГМ не рекомендується.

Додавання до грудного молока стандартної рекомендованої кількості мультикомпонентного збагачувача збільшує вміст білка, у середньому, на 0,9 - 1,1 г/100 мл молока залежно від збагачувача, який використовується (додаток 3). Проте, цієї кількості білка, як правило, недостатньо, щоби забезпечити потреби глибоконедоношених дітей після 1 - 2 тиж. лактації. З "фізіологічним" зменшенням концентрації білка у ГМ протягом лактації споживання білка зі стандартно збагаченим ГМ стає все більш неадекватним, що вважають однією з основних причин затримки ПФР [12]. Забезпечення потреби в білках ускладнюється не лише непостійністю, але й відмінностями складу грудного молока у різних жінок.

Необхідного рівня споживання білка глибоконедоношеною дитиною можна досягнути, визначивши і відповідно скоригувавши його вміст у ГМ.

Було показано, що таке "цільове збагачення" є ефективним, щоби забезпечити адекватне споживання й уникнути введення надмірної кількості білка [105, 106]. Водночас, цільове збагачення є непрактичним, оскільки вимагає наявності спеціального обладнання, що суттєво обмежує його використання.

Іншим методом досягнення потрібного рівня споживання білка є "регульоване збагачення" ГМ [107, 108]. Суть цього методу полягає у покроковому додаванні до стандартно збагаченого ГМ білкового або мультикомпонентного збагачувача з моніторингом концентрації азоту сечовини у крові, щоб уникнути надмірного споживання білка. 0,25 г білкової добавки або додатковий пакетик збагачувача призначають, якщо рівень сечовини в крові є менше, ніж 3,21 ммоль/л [16]. Регульоване збагачення ГМ з використанням білкової добавки є оптимальним, оскільки дозволяє уникнути надмірного споживання інших нутрієнтів [12]. Регульоване збагачення також є ефективним у підвищенні рівня споживання білка і забезпеченні кращого фізичного розвитку глибоконедоношених немовлят [107, 108].

На сьогодні немає консенсусу щодо того, якому з цих двох методів слід надавати перевагу [12]. Водночас, кількість білка, яку додають до ГМ зі стандартним мультикомпонентним збагачувачем, є недостатньою, а тому потрібно використовувати додаткове збагачення білком, щоби забезпечити відповідні харчові потреби глибоконедоношених дітей [12].

Не існує стандартів або даних, які би визначали оптимальний момент початку збагачення ГМ. У дослідженнях, які вивчали клінічну ефективність цього втручання, були значні відмінності щодо термінів призначення збагачувачів - одні автори починали використовувати їх лише після досягнення толерантності повного об'єму ентерального харчування, а інші починали збагачення скоріше, після досягнення добового об'єму 100 мл/кг [29, 30]. Білковий збагачувач рекомендується застосовувати, починаючи з З тижня життя, оскільки саме в цей момент вміст білка у материнському молоці починає суттєво зменшуватись [109].

Теоретична небезпека, пов'язана з використанням збагачувачів, - зниження толерантності до збагаченого продукту, підвищення його осмолярності, а відповідно і підвищення ризику НЕК. Саме тому наявні збагачувачі містять гідролізований білок, а саме збагачення здійснюють поступово (додаток 4).

Існують теоретичні рекомендації застосовувати збагачувачі до досягнення добового об'єму харчування 100 мл [12], однак, більше досліджень потрібно, щоб підтвердити безпеку такої клінічної практики [29].

Технічні вимоги до збагачення грудного молока описано у додатку 4.

4.8. Оптимізація переходу до годування через рот

Щоб полегшити перехід від годування через зонд до орального годування в оптимальні терміни, доцільно постійно оцінювати відповідну готовність дитини, використовуючи нехарчове смоктання п. 4.9.1).

Можливість переходу до годування через рот ґрунтується також на стані здоров'я недоношеної дитини і рівня фізіологічної зрілості. Різні методи можуть полегшити цей процес (табл. 4.1). Перехід потрібно здійснювати, орієнтуючись, насамперед, на фізіологічну спроможність дитини їсти через рот незалежно від маси тіла і віку. Якщо стан дитини є стабільним, на що вказує відсутність ознак стійкої фізіологічної декомпенсації (наприклад, брадикардії або десатурації під час маніпуляцій, догляду тощо), вона здатна самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів, не маючи надлишку секретуд демонструє здатність смоктати, її прикладання до грудей до початку годування з пляшечки може допомогти досягнути успіху з грудним вигодовуванням [110]. Не потрібно перевіряти здатність такої недоношеної дитини смоктати з пляшечки перед прикладанням до грудей - грудне годування, насправді, може допомогти підтримати кращу стабільність показників оксигенації дитини завдяки меншій кількості апное під час годування. Однак, потрібно враховувати, що під час грудного годування немовля з'їсть менший об'єм молока за одиницю часу.

4.9.1. Нехарчове смоктання

Термін "нехарчове смоктання" означає наявність у немовляти специфічної смоктальної активності, яка не супроводжується надходженням потрібної (звичайної) кількості молока у травний канал і відповідною реалізацією харчової функції. "Нехарчове смоктання" відрізняється від "харчового" за зовнішніми ознаками і функціонально [110]. В контексті недоношених немовлят цей термін частіше використовують, щоб описати смоктальні "вправи", переважно за допомогою соски, у дитини, яка не може самостійно харчуватися через рот [42].

Нехарчове грудне вигодовування (яке також називають "сухим" або "рекреаційним" грудним годуванням) дозволяє матері і дитині практикувати прикладання до грудей до початку дійсного грудного вигодовування. Перше ніж прикласти немовля, мати зціджує груди. У деяких випадках дитину, прикладену до грудей, одночасно годують через зонд. Поступово мати зціджує менше молока, отже немовля починає отримувати його під час ссання грудей і відповідно пристосовується до більшого потоку молока [111]. Нехарчове грудне вигодовування може бути альтернативою фактичному грудному вигодовуванню у початковий період адаптації в немовлят з дуже малою масою тіла при народженні, які можуть недостатньо збільшувати або втрачати масу, якщо розпочати дійне грудне вигодовування перше, ніж вони будуть повністю готові до цього. Нехарчове грудне вигодовування може також стимулювати лактацію і допомагати матері підтримувати емоційну стабільність [110]. Нехарчове смоктання в поєднанні з додатковою оральною стимуляцією сприяє кращому формуванню відповідних навичок у дитини і зменшує тривалість госпіталізації. В одному з досліджень, в якому застосовували сенсорно-моторно-оральну стимуляцію і нехарчове смоктання, немовлят на 8 днів раніше починали годувати через рот, а також на 10 днів скоріше виписували з лікарні [112].

Таблиця 4.1 - Стратегії вирішення проблем під час переходу до орального годування недоношених немовлят

Проблема

Втручання або стратегія вирішення проблеми

Клінічна нестабільність стану під час годування

Індивідуальний підхід до годування з урахуванням реакції дитини
Використання соски з мінімальним отвором (сповільнення потоку молока)
Штучні перерви під час годування

Утруднені фіксація або підтримання герметичного контакту із соском

Використання накладок для сосків
Належна підтримка голови і забезпечення правильного положення дитини під час годування

Дезорганізація ссання, ковтання і дихання

Індивідуальний підхід до годування з урахуванням реакції дитини
Сповивання немовляти у правильному положенні (незначне згинання тулуба з приведенням рук під підборіддя), щоб сприяти координації ссання-ковтання-дихання
Штучні перерви під час годування

Недостатня фіксація соска, відсутнє або слабке ссання в недоношеної дитини із затримкою психомоторного розвитку

Підтримка підборіддя
Підтримка щоки
Використання спеціальних систем для годування дітей з дефектом піднебіння

Недостатня "витримка" дитини під час годування

Дотримання режиму годувань з обмеженням тривалості годування
Обмеження стимуляції, маніпуляцій з догляду у перервах між годуваннями
Годування "на вимогу" (з догодовуванням за потребою) Сповивання немовляти у правильному положенні (незначне згинання тулуба з приведенням рук під підборіддя), щоб сприяти зосередженню уваги дитини на годуванні
Індивідуальний підхід до годування з урахуванням реакції дитини
Штучні перерви під час годування

Смоктання пустушки може також поліпшувати фізіологічну стабільність і харчування недоношених новонароджених. Смоктання пустушки під час годування через зонд може заохочувати дитину розвивати "смоктальну" поведінку і бути заспокійливим. В одному дослідженні застосування нехарчового смоктання було пов'язано зі скороченням тривалості перебування немовлят у лікарні, менш явним неспокоєм під час і після годування через зонд, а також з полегшенням переходу від годування через зонд до годування з пляшечки [42]. Застосування нехарчового смоктання перед початком годування через соску може також сприяти позитивній зміні "харчової поведінки" дитини і кращій стабільності фізіологічних функцій під час годування. Спостереження за нехарчовим смоктанням дитини можна також використовувати для оцінки її готовності до годування через рот. З поліпшенням якості нехарчового смоктання його епізоди стають регулярнішими і тривалішими з кращою координацією смоктальних рухів. Нехарчове смоктання також може допомогти визначити немовлят з потенційними проблемами переходу на харчування через рот, однак, є лише частиною комплексу оцінювальних методів і зусиль, спрямованих на підвищення стабільності стану дитини і переходу до ефективного годування її через рот [110].

4.9.2. Полегшення прикладання до грудей

Процес переходу від годування через зонд до годування через рот може бути проблемою для матерів і їх немовлят, особливо з точки зору ефективного прикладання дитини до грудей. У деяких випадках грудне вигодовування не є проблемою, тому що грудні соски можуть "адаптуватися" до розміру рота кожної дитини. Тим не менше, для багатьох недоношених немовлят висмоктування грудей може бути складним завданням, оскільки вимагає більшої координації роботи щік і губ, ніж штучне годування. З точки зору оральної моторної кінетики грудне вигодовування є значно активнішим процесом, ніж годування із пляшечки, тому що дитина повинна захоплювати сосок і стискати певні ділянки грудної залози, щоб забезпечити відтік молока.

Неможливість підтримувати ефекти в не захоплення соска може свідчити про створення недостатнього від'ємного тиску смоктання. Одним з можливих вирішень цієї проблеми є використання спеціальних накладок для сосків. Вони запобігають "сковзанню" немовляти з материнської груді під час пауз у смоктанні, оскільки забезпечують підтримання стабільної форми соска. В результаті ефективніше створюється від'ємний смоктальний тиск і підвищується доступність молока в накладці. Накладки допомагають немовляті підтримати потрібний тиск смоктання, поки воно не з'їсть адекватну кількість молока. Таким чином вони ефективно збільшують надходження молока і подовжують тривалість грудного вигодовування. Особливо ефективними уважають нові надтонкі силіконові накладки. Після формування навичок смоктання використання цих засобів поступово припиняють.

З точки зору пошуку оптимального положення для ефективного грудного вигодовування недоношеної дитини особливо важливою є підтримка голови. У традиційно рекомендованих положеннях дитині може бути складно утримувати сосок через слабкість мускулатури шиї. Спеціальні положення, в яких мати тримає голову немовляти своєю рукою близько до грудей, можуть допомогти забезпечити ефективне грудне вигодовування.

4.9.3. Використання спеціальних додаткових методів годування

Немовлят, які мають особливі потреби, можна годувати, використовуючи спеціальні методи. Для деяких матерів і немовлят це може полегшити перехід від годування через зонд до орального харчування. Один з таких методів передбачає годування дитини через трубку, прикріплену до грудної залози так, щоб її кінчик закінчувався біля соска. Хоча системи такого типу допомагають немовляті опановувати техніку смоктання, можуть виникати проблеми з їх використанням й обробкою. Пальцеве годування або годування дитини невеликою кількістю молока через маленьку трубку, зафіксовану на пальці матері або медсестри, також може допомогти перейти до годування дуже маленьких або вразливих дітей через рот. Може вимагати корекції швидкість потоку молока (суміші), щоб захистити дихальні шляхи дитини під час годування. Цього можна досягнути, використовуючи соску з малим отвором або періодичне годування. Стратегії періодичного годування можуть поліпшити безпеку використання пляшки, коли потік молока занадто великий. Тимчасово припинити годування можна, видаливши або нахиливши пляшку, щоб блокувати потік молока після певної кількості смоктальних рухів або у відповідь на зміни поведінки немовляти. Використання сосок з малим отвором може сприяти виникненню пауз під час смоктання немовляти, але також може призводити до швидкої втоми і зменшення кількості спожитого молока (суміші). Щоб поліпшити координацію смоктання-ковтання-дихання під час годування грудьми, матері можуть періодично видаляти сосок з рота немовляти, щоб забезпечити останньому можливість вільно дихати. Щоб збільшити потік молока до рота немовляти часто використовують також підтримку щоки і щелепи, проте це треба робити обережно, тому що дитина може бути надто незрілою, щоби проковтнути більшу кількість молока. Як правило, підтримувати щоку і щелепу слід тільки тоді, коли немовля інакше нездатне самостійно висмоктати адекватну кількість молока, як це роблять, наприклад, за наявності "вовчої пащі" або значної м'язової гіпотонії. Сповивання на час годування підтримує загальну фізичну організацію, зменшуючи зовнішні рухи і концентруючи увагу дитини на годуванні. Режим годування недоношених дітей має бути індивідуальним і залежати від поведінки і реакції дитини на годування. Зокрема, потрібно уважно стежити за появою явних або прихованих ознак стресу і відповідно коригувати або зупиняти годування.

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

5.1. Вимоги для установ, які надають стаціонарну перинатальну допомогу I рівня

5.1.1. Кадрові ресурси

1. Лікар-неонатолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку з неонатології відповідно до чинних вимог або лікар-педіатр, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.

2. Медична сестра відділення новонароджених.

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

1. Ваги електронні медичні для немовлят, ростомір для немовлят, сантиметрові стрічки.

2. Молоковідсмоктувач.

3. Пляшечки, чашки (ложки), соски індивідуального використання.

4. Неонатальний стетофонендоскоп.

5. Пульсоксиметр з набором неонатальних датчиків.

6. Одноразові стерильні шлункові зонди 6 - 8F.

7. Шприци об'ємом 2 - 5 - 10 мл.

Продукти дитячого харчування

1. Стандартна адаптована молочна суміш для немовлят.

2. Спеціальна молочна суміш для недоношених (маловагових) немовлят.

5.2. Вимоги для установ, які надають стаціонарну перинатальну допомогу II рівня

5.2.1. Кадрові ресурси

1. Лікар-неонатолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку з неонатології відповідно до чинних вимог.

2. Медична сестра відділення інтенсивної терапії новонароджених або неонатального відділення.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

1. Ваги електронні медичні для немовлят, ростомір для немовлят, сантиметрові стрічки.

2. Молоковідсмоктувач.

3. Пляшечки, чашки (ложки), соски індивідуального використання.

4. Ваги електронні лабораторні для зважування порошку збагачувача

5. Неонатальний стетофонендоскоп.

6. Пульсоксиметр з набором неонатальних датчиків.

7. Електронний тонометр з набором манжет для новонароджених.

8. Одноразові стерильні шлункові зонди 6 - 8F.

9. Шприци об'ємом 2 - 5 - 10 мл.

10. Інфузійна помпа з набором одноразових стерильних інфузійних трубок.

Продукти дитячого харчування

1. Спеціальна молочна суміш для недоношених (маловагових) немовлят.

2. Стандартна адаптована молочна суміш для немовлят.

3. Мультикомпонентний збагачувач грудного молока.

4. Білковий збагачувач.

5. Виписна (збагачена) суміш для недоношених (маловагових) немовлят.

Лікарські засоби

1. Препарат заліза для немовлят для внутрішнього прийому (рідка форма).

2. Розчин холекальциферолу для немовлят для внутрішнього прийому.

5.3. Вимоги для установ, які надають стаціонарну перинатальну допомогу III рівня

5.3.1. Кадрові ресурси

1. Лікар-неонатолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку з неонатології відповідно до чинних вимог.

2. Медична сестра відділення інтенсивної терапії новонароджених і відділення виходжування (патології) недоношених новонароджених

3. Консультант з лактації

4. Психолог

5.3.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

1. Ваги електронні медичні для немовлят, ростомір для немовлят,

сантиметрові стрічки.

2. Молоковідсмоктувач (і).

3. Пляшечки, чашки (ложки), соски індивідуального використання, спеціальні соски, накладки для сосків.

4. Ваги електронні лабораторні для зважування порошку збагачувача

5. Неонатальний стетофонендоскоп.

6. Пульсоксиметр з набором неонатальних датчиків.

7. Електронний тонометр з набором манжет для новонароджених.

8. Одноразові стерильні шлункові зонди 6 - 8F.

9. Шприци об'ємом 2 - 5 - 10 мл.

10. Інфузійна помпа з набором одноразових стерильних інфузійних трубок

11. Лабораторне обладнання (визначення вмісту сечовини, феритину, активності лужної фосфатази у сироватці крові тощо).

Продукти дитячого харчування

1. Спеціальна молочна суміш для недоношених (маловагових) немовлят.

2. Мультикомпонентний збагачувач грудного молока.

3. Білковий збагачувач.

4. Виписна (збагачена) суміш для недоношених (маловагових) немовлят.

5. Елементна (амінокислотна) суміш для немовлят (бажано).

6. Стандартна адаптована молочна суміш для немовлят.

Лікарські засоби

1. Препарат заліза для немовлят для внутрішнього прийому (рідка форма).

2. Розчин холекальциферолу для немовлят для внутрішнього прийому.

5.4. Вимоги для установ, які надають амбулаторну медичну допомогу

5.4.1. Кадрові ресурси

1. Лікар-педіатр-неонатолог катамнестичного кабінету, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог (для всіх дітей з терміном гестації менше 32 тиж.).

2. Лікар-педіатр або лікар загальної практики (сімейної медицини), який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.

3. Логопед (для всіх дітей з терміном гестації менше 32 тиж.).

4. Медична сестра дитячого відділення

5.4.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

1. Ваги медичні для немовлят, ростомір для немовлят, сантиметрові стрічки.

2. Педіатричний стетофонендоскоп.

Продукти дитячого харчування

1. Стандартна адаптована молочна суміш для немовлят.

2. Мультикомпонентний збагачувач грудного молока.

3. Білковий збагачувач грудного молока.

4. Виписна (збагачена) суміш для недоношених (маловагових) немовлят.

Лікарські засоби

1. Препарат заліза для немовлят для внутрішнього прийому (рідка форма).

2. Розчин холекальциферолу для немовлят для внутрішнього прийому.

VI. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Джерела медичної інформації, які використовуються для розрахунку індикаторів якості медичної допомоги у цьому протоколі:

1) форма первинної облікової документації N 097/о "Карта розвитку новонародженого", затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 р. N 184.

2) форма первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N ____", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за N 661/20974;

3) форма облікової статистичної документації N 112/о "Історія розвитку дитини", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 р. N 302;

N з/п

Індикатор

Порогові значення

Методика вимірювання (оцінювання)

Заходи впливу

1.

Наявність відповідних приміщення й обладнання для зціджування грудного молока

100 %

Інспекція/Звітування

Передбачити відповідну потребу під час ремонту (реконструкції) установи

2.

Наявність відповідного приміщення для приготування і зберігання зцідженого грудного молока (сумішей)

100 %

Інспекція/Звітування

Передбачити відповідну потребу під час ремонту (реконструкції) установи

3.

Забезпечення спеціальними продуктами харчування для недоношених немовлят

100 %

Інспекція/Звітування

Подання відповідної заявки

4.

Забезпечення обладнанням, розхідними матеріалами і ліками

100 %

Інспекція/Звітування

Розробка внутрішніх табелів оснащення, придбання відповідного обладнання, матеріалів і ліків

5.

Наявність консультанта з лактації1

100 %

Інспекція/Звітування

Передбачити потребу підготовки фахівців такого профілю

____________
1 Лише для закладів II - III рівня перинатальної допомоги.

6.

Наявність локального протоколу ентерального харчування недоношених немовлят

100 %

Інспекція/Звітування

Розробка, тиражування і впровадження протоколу

7

Наявність локальних протоколів зберігання/використання зцідженого ГМ і збагачення грудного молока

100 %

Інспекція/Звітування

Розробка, тиражування і впровадження протоколів

8.

Використання зцідженого ГМ (ЗГМ) для початкового годування немовлят з масою тіла при народженні <1500 г і/або терміном гестації <32 тиж.

90 %

(Кількість новонароджених масою <1500 г (<32 тиж.), яких почали годувати ЗГМ / Загальна кількість новонароджених масою <1500 г і/або <32 тиж., яким розпочали ЕХ) * 100 %

Наявність консультанта з лактації, допологове консультування і післяпологова підтримка матерів, дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

9.

Збагачення ГМ для дітей з масою тіла при народженні <1750 г і/або терміном гестації <34 тиж., яких годували грудним молоком (ГМ)

90 %

(Кількість новонароджених масою <1750 г (<34 тиж.), які отримували переважно збагачене ГМ / Загальна кількість виписаних новонароджених масою <1750 г і/або <34 тиж., яких годували ГМ) * 100 %

Покращення забезпечення стаціонару збагачувачами ГМ; консультування матерів, впровадження протоколу; моніторинг

10.

Використання спеціальних сумішей у дітей з масою тіла при народженні <1750 г і/або терміном гестації <34 тиж., які перебувають на штучному вигодовуванні

90 %

(Кількість новонароджених масою 1750 г (<34 тиж.), які отримували переважно спеціальну суміш / Загальна кількість виписаних немовлят масою при народженні <1750 г і/або <34 тиж. на штучному вигодовуванні) * 100 %

Покращення забезпечення стаціонару спеціальними продуктами дитячого харчування; консультування матерів, впровадження протоколу; моніторинг

11.

Своєчасність початку ентерального харчування немовлят з масою тіла при народженні <1500 г і/або терміном гестації <32 тиж.

90 %

(Кількість новонароджених масою <1500 г (<32 тиж.), яких почали годувати в перші 2 доби життя / Загальна кількість новонароджених масою <1500 г і/або <32 тиж., які прожили довше 2 днів життя) * 100 %

Покращення акушерської допомоги, навчання медичного персоналу (правильна оцінка стану новонародженого, ефективна початкова допомога), дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

12.

Тривалість мінімального ентерального харчування (МЕХ) у немовлят з масою тіла при народженні <1500 г і/або терміном гестації <32 тиж.

80 %

(Кількість новонароджених масою <1500 г (<32 тиж.), у яких тривалість МЕХне перевищувала 5 днів / Загальна кількість новонароджених масою <1500 г і/або < 32 тиж., які вижили протягом цього періоду) * 100 %

Навчання медичного персоналу (правильна оцінка стану новонародженого, діагностика зниженої толерантності до ЕХ), дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

13.

Припинення ентерального харчування (ЕХ) у немовлят з масою тіла при народженні < 1500 г і/або терміном гестації <32 тиж. упродовж першого тижня життя

80 %

(Кількість новонароджених масою <1500 г (<32 тиж.), яким не припиняли ЕХ в перші 7 діб життя / Загальна кількість новонароджених масою <1500 г і/або <32 тиж., яким розпочали ЕХ в перші 7 діб життя і які вижили протягом цього періоду) * 100 %

Навчання медичного персоналу (правильна оцінка стану новонародженого, діагностика і дії у випадку зниженої толерантності до ЕХ); дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

14.

Досягнення об'єму ентерального харчування (ЕХ) 160 мл/кг/добу у немовлят з масою тіла при народженні <1500 г і/або терміном гестації <32 тиж. до 15 доби життя

70 %

(Кількість новонароджених масою <1500 г (<32 тиж.), які отримали ЕХ в об'ємі 160 мл/кг/добу до 15 дня життя/ Загальна кількість новонароджених масою < 1500 г і/або <32 тиж., які вижили до 15 дня життя) * 100 %

Навчання медичного персоналу (правильна оцінка стану новонародженого, діагностика і дії у випадку зниженої толерантності до ЕХ); дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

 

Здійснення рекомендованих цим протоколом розрахунків харчування у медичній документації немовлят з масою тіла при народженні <1500 г і/або терміном гестації <32 тиж.

100 %

(Кількість карт розвитку новонароджених/медичних карт стаціонарного хворого дітей <1500 г (<32 тиж.) з наявними розрахунками харчування / Загальна кількість карт розвитку новонароджених медичних карт стаціонарного хворого дітей <1500 г і/або <32 тиж.) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

15.

Належний моніторинг фізичного розвитку (ФР) немовлят з масою тіла при народженні менше 1500 г і/або терміном гестації <32 тиж. до моменту виписки зі стаціонару

100 %

(Кількість карт розвитку новонароджених/медичних карт стаціонарного хворого дітей <1500 г (<32 тиж.) із заповненою діаграмою ФР і належним висновком про особливості постнатального ФР / Загальна кількість карт розвитку новонароджених/ медичних карт стаціонарного хворого дітей <1500 г і/або < 32 тиж.) * 100 %

Забезпечення діаграмами фізичного розвитку; моніторинг їх використання

16.

Корекція харчування у дітей зі встановленою затримкою постнатального фізичного розвитку (ЗПФР) до моменту виписки

100 %

(Кількість недоношених дітей зі встановленим діагнозом ЗПФР, яким здійснювали корекцію харчування до виписки / Загальна кількість недоношених дітей <зі встановленим діагнозом ЗПФР до моменту виписки) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; консультування батьків; моніторинг

17.

Призначення недоношеним немовлятам заліза і/або вітаміну D відповідно до рекомендацій цього протоколу у стаціонарі

100 %

(Кількість недоношених дітей, яким призначали залізо і/або вітамін D / Загальна кількість недоношених дітей, які потребували призначення заліза і/або вітаміну D) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; консультування батьків; моніторинг

18.

Діагностика затримки постнатального фізичного розвитку (ЗПФР) у недоношених дітей на момент виписки зі стаціонару

100 %

(Кількість недоношених дітей зі встановленим діагнозом ЗПФР на момент виписки / Загальна кількість недоношених дітей з показниками фізичного розвитку на момент виписки <10 перцентиля) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

19.

Частота грудного вигодовування (ГВ) немовлят з масою тіла при народженні менше 1500 г

>70 %

(Кількість немовлят з масою <1500 г (<32 тиж.) при народженні на ГВ на момент виписки/ Загальна

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог

 

і/або терміном гестації <32 тиж. на момент виписки зі стаціонару

 

кількість виписаних немовлят масою <1500 г і/або <32 тиж. при народженні) * 100 %

локального протоколу; консультування і навчання матерів; моніторинг

21.

Частота грудного вигодовування (ГВ) недоношених немовлят на момент виписки зі стаціонару

>70 %

(Кількість недоношених немовлят на ГВ на момент виписки / Загальна кількість виписаних недоношених немовлят) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; консультування і навчання матерів; моніторинг

22.

Частота затримки постнатального фізичного розвитку (ЗПФР) у немовлят з масою тіла при народженні менше 1500 г і/або терміном гестації <32 тиж. на момент виписки зі стаціонару

<70 %

(Кількість немовлят з масою <1500 г (<32 тиж.) при народженні зі встановленою ЗПФР на момент виписки / Загальна кількість виписаних немовлят масою <1500 г і/або <32 тиж. при народженні) * 100 %

Навчання медичного персоналу; моніторинг ФР; використання спеціальних продуктів харчування; дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

23.

Частота некротизуючого ентероколіту (НЕК) у немовлят з масою тіла при народженні менше 1500 г і/або терміном гестації <32 тиж. до моменту виписки зі стаціонару

<5 %

(Кількість немовлят з масою <1500 г (<32 тиж.) при народженні зі встановленим діагнозом явний НЕК (стадія II і >) до моменту виписки/ Загальна кількість виписаних і померлих немовлят масою <1500 г і/або <32 тиж. при народженні) * 100 %

Навчання медичного персоналу, харчування грудним молоком; консультування і підтримка матерів; дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

24.

Рекомендації використовувати після виписки спеціальні продукти харчування недоношеним дітям зі встановленою затримкою постнатального фізичного розвитку (ЗПФР)

100 %

(Кількість недоношених дітей зі встановленим на момент виписки діагнозом ЗПФР, яким рекомендували використовувати спеціальні продукти харчування після виписки / Загальна кількість недоношених дітей із ЗПФР на момент виписки) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; консультування батьків; моніторинг

25.

Належний моніторинг фізичного розвитку (ФР) немовлят з масою тіла при народженні менше 1500 г і/або терміном гестації <32 тиж. після виписки зі стаціонару

100 %

(Кількість історій розвитку дітей <1500 г (<32 тиж.) із заповненою діаграмою ФР і належним висновком про особливості постнатального ФР / Загальна кількість історій розвитку дітей <1500 г і/або <32 тиж.) * 100 %

Забезпечення діаграмами фізичного розвитку; моніторинг їх використання

26.

Призначення спеціальних продуктів харчування дітям зі встановленою затримкою постнатального фізичного розвитку (ЗПФР) після виписки зі стаціонару

100 %

(Кількість недоношених дітей зі встановленим на момент виписки діагнозом ЗПФР, яким призначали спеціальні продукти харчування після виписки / Загальна кількість недоношених дітей із ЗПФР на момент виписки) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; консультування батьків; моніторинг

27.

Призначення недоношеним немовлятам заліза і/або вітаміну D відповідно до рекомендацій цього протоколу після виписки зі стаціонару

100 %

(Кількість недоношених дітей, яким призначали залізо і/або вітамін D / Загальна кількість недоношених дітей, які потребували призначення заліза і/або вітаміну D) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; консультування батьків; моніторинг

28.

Частота затримки постнатального фізичного розвитку (ПФР) у дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г і/або терміном гестації <32 тиж. у скоригованому віці (СВ) 3 міс.

<30 %

(Кількість немовлят з масою <1500 г (<32 тиж.). при народженні із ЗПФР у СВ 3 міс./ Загальна кількість виписаних немовлят масою <1500 г і/або <32 тиж. при народженні, які досягнули СВЗ міс.) * 100 %

Навчання медичного персоналу; моніторинг ФР; використання спеціальних продуктів харчування; дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

29.

Частота грудного вигодовування (ГВ) немовлят з масою тіла при народженні менше 1500 г і/або терміном гестації <32 тиж. у скоригованому віці (СВ) 3 міс.

>70 %

(Кількість немовлят з масою <1500 г (<32 тиж.) при народженні на ГВ у СВ 3 міс. / Загальна кількість виписаних немовлят масою <1500 г і/або <32 тиж. при народженні, які досягнули СВЗ міс.) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; консультування і навчання матерів; моніторинг

30.

Частота грудного вигодовування (ГВ) недоношених немовлят у скоригованому віці (СВ) 3 міс.

>70 %

(Кількість недоношених немовлят на ГВ у СВ 3 міс. / Загальна кількість виписаних недоношених немовлят, які досягнули СВЗ міс.) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; консультування і навчання матерів; моніторинг

31.

Частота затримки постнатального фізичного розвитку (ПФР) у дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г і/або терміном гестації <32 тиж. у скоригованому віці (СВ) 6 міс.

<20 %

(Кількість немовлят з масою <1500 г (<32 тиж.) при народженні із ЗПФР у СВ 6 міс./ Загальна кількість виписаних немовлят масою <1500 г і/або <32 тиж. при народженні, які досягнули СВ 6 міс.) * 100 %

Навчання медичного персоналу; моніторинг ФР; використання спеціальних продуктів харчування; дотримання вимог локального протоколу; моніторинг

32.

Частота грудного вигодовування (ГВ) немовлят з масою тіла при народженні менше 1500 г і/або терміном гестації <32 тиж. у скоригованому віці (СВ) 6 міс.

>50 %

(Кількість немовлят з масою <1500 г (<32 тиж.) при народженні на ГВ у СВ 6 міс. / Загальна кількість виписаних немовлят масою < 1500 г і/або <32 тиж. при народженні, які досягнули СВ 6 міс.) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; консультування і навчання матерів; моніторинг

33.

Частота грудного вигодовування (ГВ) недоношених немовлят у скоригованому віці (СВ) 6 міс.

>50 %

(Кількість недоношених немовлят на ГВ у СВ 6 міс. / Загальна кількість виписаних недоношених немовлят, які досягнули СВ 6 міс.) * 100 %

Навчання медичного персоналу, дотримання вимог локального протоколу; консультування і навчання матерів; моніторинг

VII. ДОДАТКИ

Додаток 1. Харчові потреби недоношених немовлят.

Додаток 2. Порівняльний склад грудного молока у жінок, які народили передчасно, залежно від тривалості лактації.

Додаток 3. Склад спеціальних харчових продуктів для недоношених немовлят

Додаток 4. Техніка збагачення зцідженого грудного молока

Додаток 5. Орієнтовний план харчування недоношеної дитини у стаціонарі залежно від маси тіла при народженні

Додаток 6. Діаграми нормативного фізичного розвитку недоношених немовлят

 

Харчові потреби недоношених немовлят

Рекомендоване споживання енергії і найважливіших нутрієнтів для недоношених немовлят

Інгредієнт

Діти у стабільному стані масою до 1800 г (Комітет з харчування ESPGHAN, 2010) [1]

Діти від СВ 40 тиж. до закінчення 1 року життя (ВООЗ, 2006) [3]§

На 1 кг маси/добу

На 100 ккал

(на 1 кг маси/добу)

Рідина, мл

135 - 200

-

150 - 200

Енергія, ккал

110 - 135

-

100 - 120

Білки, г

 

 

2,2

маса <1 кг

4,0 - 4,5

3,6 - 4,1

 

маса 1 - 1,8 кг

3,5 - 4,0

3,2 - 3,6

 

Жири, г (з них СЛТ <40 %)

4,8 - 6,6

4,4 - 6,0

4,4 - 7,3

Лінолева кислота, мг*

385 - 1540

350 - 1400

 

a-ліноленова кислота, мг

>55
(0,9 % жирних кислот)

>50
11 - 27

 

Докозагексаєнова кислота, мг

12 - 30

16 - 39

 

Арахідонова кислота, мг

18 - 42

10,5 - 12

7,5 - 15,5

Вуглеводи, г

11,6 - 13,2

63 - 105

46 - 69

Натрій, мг

69 - 115

60 - 120

97,5 - 136,5

Калій, мг

66 - 132

95 - 161

70 - 105

Хлор, мг

105 - 177

110 - 130

252** мг/добу

Кальцій, мг

120 - 140

-

377 мг/добу

Штучне вигодовування

-

55 - 80

105** мг/добу

Фосфати, мг

60 - 90

-

273 мг/добу

Штучне вигодовування

-

7,5 - 13,6

4,8 - 14,4

Магній, мг

8 - 15

1,8 - 2,7

2 - 3

Залізо, мг

2 - 3

1,0 - 1,8

»0,975

Цинк, мг

1,1 - 2,0

90 - 120

70,4 - 121,6

Мідь, мкг

100 - 132

4,5 - 9

3,16 - 4,74

Селен, мкг

5 - 10

6,3 - 25

0,55 - 1,1

Марганець, мкг

<27,5

1,4 - 55

-

Фтор, мкг

1,5 - 60

10 - 50

31,75 - 63,5

Йод, мкг

11 - 55

27 - 1120

52 - 98,8

Хром, нг

30 - 1230

0,27 - 4,5

0,19 - 0,38

Молібден, мкг

0,3 - 5

 

 

Тіамін (B1), мкг

140 - 300

125 - 275

50

Рибофлавін (B2), мкг

200 - 400

180 - 365

50

Ніацин (B3), мкг

380 - 5500

345 - 5000

8,6 ЕН††/5000 Од

Пантотенова кислота (B5),

0,33 - 2,1

0,3 - 1,9

0,8 - 1,3

мг

45 - 300

41 - 273

15

Піридоксин (B6), мкг

0,1 - 0,77

0,08 - 0,7

0,15

Кобаламін (B12), мкг

35 - 100

32 - 90

25 мкг/добу

Фолієва кислота, мкг

11 - 46

10 - 42

 

L-аскорбінова кислота, мг

1,7 - 16,5

1,5 - 15

1,5

Біотин, мкг

400 - 1000

360 - 740

180 - 420

Вітамін A, мг RE (1 мг » 3,33 МО)

800 - 1000

-

400

Вітамін D, МО/добу

2,2 - 11

2 - 10

9 - 13

Вітамін E, мг (еквівалент
a-токоферолу)

4,4 - 28

4 - 25
<5

8 - 10
-

Вітамін К1, мкг

8 - 55

7 - 50

 

Нуклеотиди, мг

4,4 - 53

4 - 48

-

Холін, мг
Інозитол, мг

 

 

 

____________
Примітки:
СЛТ - середньоланцюгові тригліцериди;

RE - ретинол;

МО - міжнародні одиниці;

* - співвідношення між лінолевою й a-ліноленовою кислотами має бути у межах від 5 до 15:1 (масова частка/масова частка);

співвідношення між арахідоновою і докозагексаєновою кислотами (ДГК) має бути у межах 1,0 - 2,0 до 1 (масова частка/масова частка), а споживання ейкозапентаєнової кислоти (20:5n-3) не має перевищувати 30 % споживання ДГК;

- молярне співвідношення між цинком і міддю у молочних сумішах не має перевищувати 20;

** - грудне вигодовування;

†† - еквівалентів ніацину; 

СВ - скоригований вік;

§ - потреби недоношеної дитини з масою тіла при народженні > 1000 г, яка не має затримки постнатального фізичного розвитку.

Основні харчові потреби недоношених немовлят залежно від гестаційного віку

(Комітет експертів, 2013) [68]

Показник (кг/добу

Гестаційний вік, тижні

<28

28 - 31

32 - 33

34 - 36

37 - 38

39 - 41

Ріст плода

 

 

 

 

 

 

Збільшення маси, г

20

17,5

15

13

11

10

Збільшення "пісної"

17,8

14,4

12,1

10,5

7,2

6,6

маси, г

2,1

2,0

1,9

1,6

1,3

1,2

Засвоєння білка, г

 

 

 

 

 

 

Потреби

125

125

130

127

115

110

Енергія, ккал

4

3,9

3,5

3,1

2,5

2

Білок, г

120 - 140

120 - 140

120 - 140

120 - 140

70 - 120

70 - 120

Кальцій, мг

60 - 90

60 - 90

60 - 90

60 - 90

35 - 75

35 - 75

Фосфор, мг

 

 

 

 

 

 

Примітки: Зазначено величини збільшення загальної/"пісної" маса тіла і засвоєння білка протягом останнього триместру вагітності, а також теоретичні потреби в енергії і білках під час ентерального харчування залежно від гестаційної зрілості дитини (ці показники можуть бути використані за умови досягнення дитиною відповідного рівня зрілості). До досягнення гестаційного віку 39 тиж. потреби ґрунтуються на показниках фетального росту, засвоєння нутрієнтів і кишкової абсорбції. Після 40 тиж. - на особливостях складу грудного молока (запозичено yRigo [113] і Ziegler [114]). Величини, представлені у табл. для кожної з груп, є теоретичними. Вони свідчать про те, що не лише незначно недоношені діти з терміном гестації 34 - 36 тиж., а і доношені немовлята з терміном гестації 37 - 38 тиж. мають харчові потреби, які відрізняються від потреб у віці 39 - 41 тиж. Представлені показники не враховують харчового забезпечення, потрібного для компенсації будь-якого дефіциту, а тому не мають використовуватись для глибоконедоношених немовлят на момент або після виписки з лікарні [68].

 

Порівняльний склад грудного молока у жінок, які народили передчасно, залежно від тривалості лактації [115]

Компонент (на 100 мл)

Транзиторне молоко (передчасні пологи, 6 - 10 днів)

Зріле молоко (передчасні пологи, 22 - 30 днів)

Зріле молоко (передчасні пологи, > 30 днів)

Енергія, ккал

66 ± 6

69 ± 5

64 ± 8

Макронутрієнти

 

 

 

Білок, г

1,9 ± 0,05

1,5 ± 0,1

1,2 ± 0,15

Жири, г

3,4 ± 0,6

3,6 ± 0,4

3,4 ± 0,4

Вуглеводи, г

6,3 ± 0,5

6,7 ± 0,4

6,7 ± 0,5

Мінерали

 

 

 

Натрій, ммоль

1,16 ± 0,6

0,88 ± 0,2

0,9 ± 0,41

Калій, ммоль

1,35 ± 0,22

1,25 ± 0,32

1,3 ± 0,2

Хлориди, ммоль

2,13 ± 0,22

1,48 ± 0,21

1,28 ± 0,15

Кальцій, ммоль

0,8 ± 0,18

0,72 ± 0,13

0,65 ± 0,15

Фосфор, ммоль

0,49 ± 0,14

0,3 ± 0,08

0,48 ± 0,08

Магній, ммоль

0,11 ± 0,02

0,1 ± 0,03

0,13 ± 0,03

Мікроелементи

 

 

 

Залізо, мг

0,04

0,04

0,04

Цинк, мкмоль

5,8 ± 1,3

3,3 ± 1,4

1,5 - 4,6

Мідь, мкмоль

0,92 ± 0,21

0,8 ± 0,31

0,32 - 0,63

Марганець, нмоль

0,6 ± 0,89

0,73 ± 0,66

0,3 - 0,6

Йод, мкмоль

-

0,13

-

Вітаміни

 

 

 

Вітамін A, МО

50 - 400

50 - 400

60 - 200

Вітамін D, МО

4

4

-

a-Токоферол, мг

0,29 - 1,45

0,29 - 1,45

0,2 - 0,3

Вітамін K, мкг

0,07 - 0,53

0,07 - 0,53

0,12 - 0,92

Фолати, мг

3,3

3,3

0,018

 

Склад спеціальних харчових продуктів для недоношених немовлят

Порівняльний склад спеціальних сумішей для недоношених немовлят

Компонент

Рекомен-
дації ESPGHA N (2010): потреба на кг/добу

Nutrilon Передчасний догляд

PreNAN (рідка)

PreNAN

Хумана 0-VLB (рідка)

Хумана 0

Хумана 0-НА

Сімілак Особлива Турбота Протеїн Плюс (рідка)

Сімілак Особлива Турбота (рідка)

Фрісопре

Рідина, мл

135 - 200

100

160

100

160

100

160

100

160

100

160

100

160

100

160

100

160

100

160

Енергія, ккал

110 - 135

79

126

80

128

80

128

84

134,4

77

123,2

77

123,2

82

131,2

83

132,8

80

128

Білки, г

3,5 - 4,5

2,6

4,16

2,9

4,64

2,3

3,68

3,1

4,96

2,1

3,36

2,1

3,36

2,67

4,27

2,2

3,52

2,2

3,52

Казеїн / сироватковий білок, %

-

40:60

0:100

30:70

0:100

30:70

0:100

40:60

40:60

40:60

Вуглеводи, г

11,6 - 13,2

8,4

13,4

8,1

13,8

8,6

13,8

8,8

14,1

7,8

12,48

7,8

12,48

8,1

12,96

8,61

13,78

8,2

13,1

Лактоза, г

-

5,6

8,96

3,7

5,92

5,6

8,96

2,7

4,32

5,0

8,0

5,0

8,0

4,16

6,66

4,4

7,04

5,9

2

Мальтодекстрин, г

-

-

-

4,4

7,04

3

4,8

6,1

9,76

2,6

4,16

2,6

4,16

-

-

4,2

6,72

1,4

9,44
2,24

Жири, г

4,8 - 6,6

3,9

6,24

4,0

6,4

4,2

6,3

3,9

6,24

4,0

6,4

4,0

6,40

4,35

6,96

4,41

7,06

4,2

6,72

СЛТ, г

-

0,8

1,28

1,9

3,04

1,4

2,24

0,6

0,96

0,6

0,96

0,6

0,96

-

-

-

-

0,42

0,67

Лінолева кислота, мг

385 - 1540

676

1082

 

 

620

992

549

878,4

603

964,8

716

1145,6

567

907,2

620

992

490

784

a-ліноленова кислота, мг

>55

56

89,6

 

 

66

105,6

69

110,4

85

136

79

126,4

68

108,8

90

144

69

110

Докозагексаєнова кислота, мг

12 - 30

15

24

10

16

0,31 %

0,31 %

21

33,6

17,5

28

17,6

28,16

8,9

14,24

12

19,2

20

32

Арахідонова кислота, мг

18 - 42

19

30,4

10

16

0,11 %

0,11 %

21

33,6

17,5

28

17,6

28,16

14

22,4

18

28,8

20

32

Харчові волокна (олігосахариди), г

-

0,8

1,28

-

-

-

-

0,5

0,8

0,52

0,83

0,5

0,8

-

-

-

-

0,088

0,14

Натрій, мг

69 - 115

70

112

51,1

81,76

34

54,4

53

84,8

32

51,2

32

51,2

35

56,0

37

59,20

31

49,6

Калій, мг

66 - 132

80

128

120

192

96

153,6

96

153,6

75

120

75

120

104

166,4

125

200

81

129,

Хлориди, мг

105 - 177

85

136

75,9

121,44

51

81,6

80

128

60

96

60

96

66

105,6

66

105,6

51

6

Кальцій, мг

120 - 140

100

160

116

185,6

99

158,4

105

168

100

160

100

160

146

233,6

146

233,6

100

81,6

Фосфор, мг

60 - 90

56

89,6

77

123,2

54

86,4

61

97,6

60

96

60

96

81

129,6

73

116,8

55

160

Магній, мг

8 - 15

8,0

12,8

8,32

13,31

8,3

13,3

8,2

13,12

8,9

14,24

8,9

14,24

7,7

12,32

10,6

16,96

7,8

88

Залізо, мг

2 - 3

1,6

2,56

1,8

2,88

1,2

1,92

1,8

2,88

1,3

2,08

1,3

2,08

1,46

2,34

1,5

2,4

0,78

12,5

Цинк, мг

1,1 - 2,0

1,1

1,76

1,2

1,92

1,0

1,6

1,1

1,76

1,0

1,6

1,0

1,6

0,89

1,42

1,2

1,92

0,78

1,25

Мідь, мкг

100 - 132

80

128

83

132,8

80

128

80

128

69

110,4

69

110,4

87

139,2

1,10

176

75

1,25

Селен, мкг

5 - 10

4,5

7,2

4,8

7,68

1,6

2,56

2,1

3,36

2,3

3,68

2,3

3,68

4,9

7,84

1,8

2,88

1,6

120

Марганець, мкг

<27,5

10

16

12

19,2

6

9,6

28

44,8

15

24

15

24

5

8

14

22,4

40

2,56

Йод, мкг

11 - 55

25

40

28,1

44,96

20

32

25

40

26

41,6

26

41,6

9

14,4

17

27,2

26

64
41,6

Вітамін A, мкг RE

400 - 1000

361

577,6

370

592

84

134,4

235

376

151

241,6

150

240

167

267,2

165,6

264,96

235

376

Вітамін D, MO

800 - 1000

120

192

148

236,8

80

120

160

256

124

198,4

120

192

124

198,4

122

195,2

100

160

a-Токоферол, мг

2,2 - 11

4,5

7,2

3,7

5,92

1,3

2,08

3

4,8

4

6,4

4

6,4

2,5

4

2,2

3,52

4,1

6,56

Вітамін K1 мкг

4,4 - 28

6,0

9,6

6,4

10,24

6,4

10,24

6,5

10,4

10

16,0

10

16,0

10

16

9,7

15,52

7,8

12,4

Тіамін (B1), мкг

140 - 300

140

224

140

224

56

89,6

140

224

140

224,0

130

208

111

177,6

200

320

120

8

Рибофлавін (B2), мкг

200 - 400

200

320

200

320

120

192

200

320

130

208,0

200

320

156

249,6

500

800

175

192

Ніацин (B3), мгЕН

0,38 - 5,5

3,2

5,12

1,6

2,56

0,8

1,28

3,2

5,12

2,5

4,0

2,6

4,16

0,65

1,04

4,06

6,5

3

280

Пантотенова кислота(B5), мг

0,33 - 2,1

0,88

1,41

0,8

1,28

0,36

0,58

1,31

2,1

1,2

1,92

1,2

1,92

0,73

1,17

1,54

2,46

0,8

4,8
1,28

Піридоксин (B6), мкг

45 - 300

120

192

94

150,4

60

96

160

256

120

192

120

192

93,2

149,12

200

320

120

 

Фолієва кислота, мкг

35 - 100

35

56

40,6

64,96

56

89,6

45

72

30

48

31

49,6

26

41,6

30

48

48

192

Кобаламін, мкг

0,1 - 0,77

0,24

0,38

0,23

0,37

0,24

0,38

0,26

0,42

0,3

0,48

0,3

0,48

0,19

0,30

0,45

0,72

0,28

76,8

Біотин, мкг

1,7 - 16,5

3,5

5,6

4,0

6,4

1,8

2,88

3

4,8

5,1

8,16

5,1

8,16

2,3

3,68

30

48

3,3

0,45

Аскорбінова кислота, мг

11 - 46

17

27,2

21

33,6

13

20,8

30

48

25

40

25

40

11,3

18,08

11,3

18,08

19

5,28
30,4

Нуклеотиди, мг

<5 на 100 ккал

3,4

5,44

2,4

3,84

-

-

3,1

4,96

3,3

5,28

3,3

5,28

1,8

2,88

7,2

11,52

3,84

6,14

L-карнітин, мг

-

1,8

2,88

3,1

4,96

1,7

2,72

2,7

4,32

3,2

5,12

3,2

5,12

4,5

7,2

3,4

5,44

3

4,8

Холін, мг

8 - 55

17

27,2

20

32

12

19,2

32

51,2

20,0

32,00

20,0

32,00

8,1

12,96

8,1

12,96

14

22,4

Інозитол, мг

4,4 - 53

24

38,4

20

32

5,2

8,32

8

12,8

25,0

40,00

25,0

40,00

11,7

18,72

4,5

7,20

36

57,6

Таурин, мг

-

5,5

8,8

6,3

10,08

6,4

10,24

5

8

5,9

9,44

5,9

9,44

5

8

5,3

8,48

5,9

9,44

Склад збагачувачів грудного молока (на 100 мл грудного молока)

Компонент

PreNAN FM 85 (5 г)

Nutrilon Білкова добавка (1 г)

Ккал

17

3,4

Білки, г

1,0

0,82

Вуглеводи, г

3,3

0,022

Жири, г

-

0,001

Натрій, мг

26

7,76

Калій, мг

66

12,26

Хлориди, мг

23

0,66

Кальцій, мг

75

5,24

Фосфор, мг

45

5,16

Магній, мг

4,0

0,46

Залізо, мг

1,7

-

Цинк, мг

0,9

-

Мідь, мкг

0,05

-

Селен, мкг

2,5

0,27

Марганець, мкг

6,3

2,1

Йод, мкг

13

-

Вітамін A, мкг RE

 

-

Вітамін D, МО

355

-

a-Токоферол, мг

150

-

Вітамін K1, мкг

4

-

Тіамін, мкг

8

-

Рибофлавін, мкг

150

-

Ніацин, мг

200

-

Пантотенова

1,5

-

кислота, мкг

700

-

Піридоксин, мкг

150

-

Фолієва кислота, мкг

40

-

Кобаламін, мкг

0,1

-

Біотин, мкг

3,5

-

Аскорбінова кислота, мг

17,5

-

Порівняльний склад виписних (збагачених)сумішей для недоношених немовлят

Показник

Добова потреба* (кг/ добу) (ВООЗ, 2006) [3]

Nutrilon Передчасний догляд вдома

Сімілак Неошур

Грудне молоко**

100 мл/кг

150 мл/кг

200 мл/кг

100 мл/кг

150 мл/кг

200 мл/кг

200 мл/кг

Енергія, ккал/кг

100 - 120

74

111

148

74

111

148

128

Білок, г/кг

2,2

2,0

3,0

4,0

1,9

2,9

3,8

2,4

Жири, г/кг

4,4 - 7,3

4,0

6,0

8,0

4,1

6,2

8,2

6,8

Лінолева кислота, мг

 

513

769,5

1026

558

837

1116

 

a-ліноленова кислота, мг

 

71

106,5

142

74

111

148

 

Докозагексаєнова кислота, мг

 

13

19,5

26

 

 

 

 

Арахідонова кислота, мг

 

17

25,5

34

 

 

 

 

Вуглеводи, г/кг

 

7,5

11,3

15

7,7

11,6

15,4

13,4

Лактоза, г

7,5 - 15,5

5,9

8,9

11,8

3,7

5,6

7,4

 

Олігосахариди, г

 

0,8

1,2

1,6

-

-

-

 

Кальцій§, мг

252 мг/добу
377 мг/добу

87
мг/кг

131
мг/кг

174
мг/кг

78
мг/кг

117
мг/кг

156
мг/кг

52
мг/кг

Фосфор§, мг

105 мг/добу
273 мг/добу

47
мг/кг

70,5
мг/кг

94
мг/кг

46
мг/кг

69
мг/кг

92
мг/кг

30
мг/кг

Магній, мг/кг

4,8 - 14,4

 

 

 

 

 

 

 

Натрій§, мг/кг

46 - 69

 

 

 

 

 

 

 

Хлориди, мг/кг

70 - 105

7,0

10,5

14,0

6,7

юд

13,4

6,2

Калій, мг/кг

97,5 - 136,5

28

42

56

25

37,5

50

42

Залізо§, мг/кг

2 - 3

55

82,5

110

56

84

112

91

Цинк§, мг/кг

»0,975

77

115,5

154

106

159

212

102

Мідь, мкг/кг

70,4 - 121,6

1,2

1,8

2,4

1,3

2,0

2,6

0,1

Селен§, мкг/кг

3,16 - 4,74

0,9

1,4

1,8

0,9

1,4

1,8

0,3

Хром, нг/кг

52 - 98,8

60

90

120

89

58

133,5

178

Марганець§, мкг/кг

0,55 - 1,11

1,7

2,6

3,4

1,6

2,4

3,2

-

Молібден, нг/кг

192 - 384

-

-

-

-

-

-

-

Йод§, мкг/кг

31,75 - 63,5

7

10,5

14,0

7

10,5

14,0

0,05

Вітамін A§, МО/кг

600 - 1400

-

-

-

-

-

-

-

Вітамін E§, МО/кг

6 - 12

20

30

40

11,2

16,8

22,4

-

Вітамін KB, мкг/кг

8 - 10

100

150

300

103

154,5

206

100

Вітамін D§, МО

400

3,75

5,6

7,5

2,7

4,1

5,4

0,33

Вітамін C, мг/кг

20

5,9

8,9

11,8

8,2

12,3

16,4

0,6

Вітамін B1§, мкг/кг

50

68

102

136

52

78

104

8

Вітамін B2§, мкг/кг

50

12

18

24

11,2

16,8

22,4

20

Вітамін B6§, мкг/кг

15

90

135

180

164

246

328

0

Вітамін B12, мкг/кг

0,15

150

225

300

112

168

224

0,2

Ніацин, ЕН/5000 Од

8,6

80

120

160

74

111

148

0

Фолати, мкг

25 мкг/добу

0,2

0,3

0,4

0,3

0,5

0,6

0,2

Біотин§, мкг/кг

1,5

1,8

2,7

3,6

1,5

2,2

2,9

0,6

Пантотенова кислота§, мг/кг

0,8 - 1,3

20 мкг/кг

30 мкг/кг

40 мкг/кг

19 кг/кгм

29 мкг/кг

38 мкг/кг

36 мкг/кг

 

3,0
0,6

4,5
0,9

6,0
1,2

6,7
0,4

10,1
0,6

13,4
0,8

1,2
0,4

____________
Примітки:
* - потреби недоношеної дитини з масою тіла при народженні >1000 г, яка не має затримки постнатального фізичного розвитку від СВ 40 тиж. до досягнення першого року життя;

** - передчасні пологи, зріле молоко, >30 днів;

§ - потреба у нутрієнті не забезпечуються за умови споживання 200 мл/кг грудного молока;

- грудне вигодовування;

- штучне вигодовування;

ЕН - еквівалентів ніацину.

 

Техніка збагачення зцідженого грудного молока

• Збагачувати грудне молоко (ГМ) розпочинають за наявності показань (п. 1.3 основної частини) після досягнення добового об'єму ентерального харчування 100 мл.

- спочатку упродовж 3 днів використовують половину від рекомендованої виробником кількості мультикомпонентного збагачувача (наприклад, 1 пакетик замість 2 або 2 пакетики замість 4) й оцінюють толерантність до збагаченого ГМ (п. 1.4 основної частини);

- за умови доброї толерантності протягом 3 днів подвоюють кількість збагачувача, досягаючи рекомендованої дози (стандартний рівень збагачення), після чого продовжують збільшувати добовий об'єм харчування і спостерігати за толерантністю до збагаченого ГМ.

• Збагачувачі ГМ використовують відповідно до рекомендацій і вимог компанії-виробника.

• Збагачувач додають до зцідженого ГМ безпосередньо перед годуванням дитини.

• Процедуру виконує спеціально підготовлена медична сестра або навчена мати дитини (під контролем медичного персоналу).

• Процедуру здійснюють, дотримуючись вимог асептики, у спеціальному чистому приміщенні відділення, призначеному для приготування продуктів дитячого харчування.

• Перед збагаченням молока важливо переконатись, що:

- молоко призначено відповідній дитині;

- молоко розморожено належним чином (алгоритм п. 4.4).

• Після додавання призначеної кількості збагачувача до певної кількості молока енергійно струшують пляшечку протягом 30 - 60 с.

• Маркують пляшечку і відразу годують дитину збагаченим молоком. Потрібно розпочати годування протягом 10 хв. після збагачення молока.

• Якщо з будь-якої причини збагачене молоко не використано, пляшечку закривають і поміщають у холодильник, призначений для зберігання молока (дитячого харчування). Таке молоко потрібно використати протягом 24 год.

• Будь-який надлишок розмороженого ГМ, яке не було збагаченим, потрібно знищити, якщо воно не було використано протягом 24 год.

• Техніка регульованого збагачення зцідженого ГМ

- перед початком збагачення ГМ визначають вміст сечовини у сироватці крові дитини;

- повторно визначають вміст сечовини у крові через тиждень після першого призначення збагачувача:

• якщо концентрація сечовини в крові менше 3,21 ммоль/л, додають 0,25 г білкової добавки або 1 пакетик збагачувача з розрахунку на 100 мл зцідженого ГМ (1+ рівень збагачення ГМ);

• якщо концентрація сечовини у крові становить 3,21 - 5,0 ммоль/л, продовжують додавати до ГМ ту саму кількість збагачувача;

• якщо концентрація сечовини у крові перевищує 5,0 ммоль/л, зменшують рівень збагачення (наступний абзац) і продовжують моніторинг (п. 1.7 основної частини)

- визначають вміст сечовини у крові щотижня і діють відповідно до рекомендацій попереднього пункту; якщо потрібне збагачення додатково до 1+ рівня), використовують лише білкову добавку (2+ рівень - додають 0,25 г білкової добавки; 3+ рівень - додають ще 0,25 г білкової добавки); рівень збагачення 3+ є максимальним [107]; за потреби зменшують і стандартну кількість збагачувача.

- після одержання 2 результатів вмісту сечовини у сироватці крові у межах 3,21 - 5,0 ммоль/л рутинний моніторинг показника припиняють.

 

Орієнтовний план харчування недоношеної дитини у стаціонарі залежно від маси тіла при народженні

Маса при народженні

Чим годувати

Схема годування

Початковий об'єм харчування

Збільшення об'єму харчування

Мінімальний повний об'єм, харчування

<750 г

Зціджене грудне молоко* і/або спеціальна суміш

Безперервно або періодично, кожні 2-3 год. через зонд

<10 мл/кг/добу, 1 - 2 мл кожні 3 - 6 год., протягом 2 - 3 днів

10 - 15 мл/кг/добу

160 мл/кг/добу

750 - 1000 г

Зціджене грудне молоко* і/або спеціальна суміш

Безперервно або періодично, кожні 2 - 3 год. через зонд

10 мл/кг/добу, 1 - 2 мл кожні 3 - 6 год., протягом 1 - 3 днів

15 - 20 мл/кг/добу

160 мл/кг/добу

1001 - 1250 г

Зціджене грудне молоко* і/або спеціальна суміш

Безперервно або періодично, кожні 2 - 3 год. через зонд

10 мл/кг/добу, 2 - 3 мл кожні 3 - 6 год., протягом 1 - 2 днів

20 - 30 мл/кг/добу

160 мл/кг/добу

1251 - 1500 г

Зціджене грудне молоко* і/або спеціальна суміш

Кожні 3 год. через зонд/із пляшечки, прикладати до грудей

20 мл/кг/добу, 2 - 3 мл кожні 3 год., протягом 1 - 2 днів

20 - 30 мл/кг/добу

160 мл/кг/добу

1501 - 2499 г

Зціджене грудне молоко*, годування грудьми і/або спеціальна або стандартна адаптована суміш

Кожні 3 год грудьми/із пляшечки

60 мл/кг/добу, 15 - 20 мл кожні 3 год, перша доба

20 мл/кг/добу

180 мл/кг/добу

____________
Примітки:
* - збагачення ЗГМ після досягнення добового об'єму 100 мл, якщо маса тіла дитини при народженні менше 1750 г.

 

Діаграми нормативного фізичного розвитку недоношених немовлят

  

  

VIII. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПІД ЧАС РОЗРОБКИ УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition / C. Agostoni, G. Buonocore, V. P. Carnielli [et al.] // JPGN. - 2010. - V. 50. - P. 85 - 91.

2. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines / Ed. by R. C. Tsang, R. Uauy, B. Koletzko, S. H. Zlotkin. - 2nd ed. - Cincinnati: Digital Educational Publishing, 2005. - 409 p.

3. Edmond K. Optimal feeding of low-birth-weight infants: technical review / K. Edmond, R. Bahl. - World Health Organization, 2006. - 121 p.

4. Neonatal nutrition and consequences on adult health / C. DesRobert, R. Lane, N. Li, J. Neu // NeoReviews. - 2005. - V. 6. - P. e211- e219.

5. Lapillonne A. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes / A. Lapillonne, I. J. Griffin // J. Pediatr. - 2013. - V. 162. - P. S7 - 16.

6. Feeding very-low-birth-weight infants: our aspirations versus the reality in practice / W. E. Corpeleijn, MJ. Vermeulen, C. H. van den Akker, J. B. van Goudoever// Ann. Nutr. Metab. - 2011. - V. 58 (suppl. 1). - P. 20 - 29.

7. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants / R. A. Ehrenkranz, N. Younes, J. A. Lemons [et al.] // Pediatrics. - 1999. - V. 104. - P. 280 - 289.

8. Embleton N. E. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? / N. E. Embleton, N. Pang, R. J. Cooke // Pediatrics. - 2001. - V. 107. - P. 270 - 273.

9. Early versus late nutrition support in premature neonates with respiratory distress syndrome / M.-Y. Ho, Y.-H. Yen, M.-C. Hsieh [etal.] // Nutrition. - 2003. - V. 19. - P. 257 - 260.

10. NICHD Neonatal Research Network. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants / A. A. Fanaroff, BJ. Stoll, L. L. Wright [et al.] // Am. J. Obstet. Gy-necol. - 2007. - V. 196. - P. 147.el - 147.e8.

11. Nutritional practices in the neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey / D. M. Hans, M. Pylipow, J. D. Long [et al.] // Pediatrics. - 2009. - V. 123. - P. 51 - 57.

12. Ziegler E. E. Meeting the nutritional needs of the low-birth-weight infant / E. E. Ziegler // Ann. Nutr. Metab. - 2011. - V. 58 (suppl. 1). - P. 8 - 18.

13. Neu J. Myths and dogmas in neonatal gastroenterology and nutrition / J. Neu // NeoReviews. - 2007. - V. 8. - P. e485 - 490.

14. Enteral feeding during indomethacin and ibuprofen treatment of a patent ductus arterio-sus / R. Clyman, A. Wickremasinghe, N. Jhaveri [et al.] // J. Pediatr. - 2013. - V. 163. - P. 406 - 411.

15. Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants: a randomized trial / A. Leaf, J. Dorling, S. Kempley [et al.] // Pediatrics. - 2012. - V. 129. - P. el260 - el268.

16. TorrazzaR.M. Evidence-based guidelines for optimization of nutrition for the very low birthweight infant / R. M. Torrazza, J. Neu // NeoReviews. - 2013. - V. 14. - P. e340 - 349.

17. Minimalenteralnutrition / S. Mishra, R. Agarwal, M. Deorari, V. K. Paul. - AIIMS-NlCUprotocols. - NewDelhi, 2008. - режим доступу: www.newbornwhocc.org

18. Scientificallybasedstrategiesforenteralfeedinginprematureinfants / L. A. Parker, J. Neu, R. M. Torrazza, Y. Li // NeoReviews. - 2013. - V. 14. - P. e350 - 359.

19. Strodtbeck F. The pathophysiology of prolonged periods of no enteral nutrition or nothing by mouth / F. Strodtbeck // Newborn & Infant Nursing Reviews. - 2003. - V. 3. - P. 1 - 12.

20. Lucas A. Gut hormones and 'minimal enteral feeding' / A. Lucas, S. R. Bloom, A. Aynsley-Green // Acta Paediatr Scand. - 1986. - V. 75. - P. 719 - 723.

21. Feeding strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding method / RJ. Schanler, RJ. Shulman, С Lau [et al.] // Pediatrics. - 1999. - V. 103. - P. 434 - 439.

22. McClure RJ. Randomised controlled study of clinical outcome following trophic feeding / RJ. McClure, SJ. Newell // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2000. - V. 82. - P. F29 - F33.

23. McClure RJ. Trophic feeding of the preterm infant / RJ. McClure // Acta Paediatr. Suppl. - 2001. - V.90. - P. 19 - 21.

24. Early enteral feeding and nosocomial sepsis in very low birthweight infants / O. Flidel-Rimon, S. Friedman, E. Lev [et al.] // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2004. - V. 89. - P. F289 - F292.

25. Morgan J. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants / J. Morgan, S. Bombell, W. McGuire // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2013. - Issue 3. - Art. No.: CD000504.

26. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of neonatal patients at risk for necro-tizing enterocolitis / E. M. Fallon, D. Nehra, A. K. Potemkin [et al.]; American Society for Par-enteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors // J. Parenter. Enteral Nutr. - 2012.- V.36(5).- P.506 - 523.

27. Morgan J., Young L., McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2011. - Issue 3. - Art. No.: CD001970.

28. Morgan J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2013. - Issue 3. - Art. No.: CD001241.

29. Kuschel C. A., Harding J. E. Multicomponent fortified humanmilk for promoting growth in preterminfants. Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2004. - Issue 1.

30. Kuschel C. A., Harding J. E. Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2000. - Issue 2.

31. Morley R., Lucas A. Randomized diet in the neonatal period and growth performance until 7,5-8 у of age in preterm children. American Journal of Clinical Nutrition, 2000, 71:822-828.

32. Lucas A. et al. Early diet in preterm babies and developmental status at 18 months. Lancet, 1990, 335:1477-1481.

33. Lucas A., Morely R., Cole TJ. Randomized trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient // British Medical Journal, 1998, 317:1481-7.

34. Premji S. S., Fenton T. R., Sauve R. S. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.

35. Premji S.S. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams / S.S. Premji, L. Chessell // Cochrane Database Syst Rev. - 2011.- Issue 11.

36. Watson J., McGuire W. Transpyloric versus gastric tube feeding for preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2013, Issue 2.

37. Dawson J. A., Summan R, Badawi N, Foster J. P. Push versus gravity for intermittent bolus gavage tube feeding of premature and low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11.

38. Flint A., New K., Davies M. W. Cup feeding versus other forms of supplemental enteral feeding for newborn infants unable to fully breastfeed. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2.

39. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants // C. T. Collins, M. Makrides, J. Gillis, A. J. McPhee // Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.

40. State of the art and recommendations Kangaroo mother care: application in a high-tech environment / K. H. Nyqvist and an Expert Group of the International Network on Kangaroo Mother Care // Acta Paediatrica. - 2010. - V. 99. - P. 812 - 819.

41. Conde-Agudelo A. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweightinfants / A. Conde-Agudelo, J. M. Belizan, J. Diaz-Rossello // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2011. - Issue 3. - Art. No.: CD002771.

42. Pinelli J.Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterminfants / J. Pinelli, AJ. Symington // CochraneDatabase of Systematic Reviews. - 2005. -Issue 4.- Art. No.:CD001071.

43. McCormick F. M., Tosh K., McGuire W. Ad libitum or demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding for preterm infants // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. - Issue 2.

44. Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні // Наказ N 584 МОЗ України від 29.08.2006 р. - Київ, 2006. - 42 с.

45. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. -2nd edition with changes. - World Health Organization, 2009. - 175 p.

46. Moore T.A. Feeding intolerance: a concept analysis / T. A. Moore, M. E. Wilson // Adv. Neonatal Care. - 2011. -V. 11. - P. 149 - 154.

47. Carter B. M. Feeding intolerance in preterm infants and standard of care guidelines for nursing assessments / B. M. Carter // Newborn & Infant Nursing Reviews. - 2012. - V. 12. - P. 187 - 201.

48. Mihatsch W. A., von Schoenaich P, Fahnenstich H, et al. The significance of gastric residuals in the early enteral feeding advancement of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2002; 109 (3): 457 - 459.

49.Feeding of low birth weight infants / MJ. Sankar, R. Agarwal, S. Mishra [et al.] // AIIMS-NICU protocols, 2008. - режим доступу: www.newbornwhocc.org

50. Groh-Wargo S. Enteral nutrition support of the preterm infant in the neonatal intensive care unit / S. Groh-Wargo, A. Sapsford // Nutrition in Clinical Practice. - 2009. - V. 24. - P. 363 - 376.

51. Shulman R. J., Ou C. N., Smith E. O. Evaluation of potential factors predicting attainment of full gavage feedings in preterm infants. Neonatology. 2011; 99(1): 38 - 44.

52. Neu J. Necrotizing enterocolitis/ J. Neu, W. A. Walker // N. Engl. J. Med. - 2011. - V. 364. - P. 255 - 264.

53.Szajewska H. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas // J. Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2007, 45:S183.

54. Tan-Dy C. R. Y., Ohlsson A. Lactase treated feeds to promote growth and feeding tolerance in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD004591.

55. Ng E., Shah V. S. Erythromycin for the prevention and treatment of feeding intolerance in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD001815.

56. Young T. E. Pharmacology review: pharmacologic treatment of feeding intolerance in-neonates / T. E. Young // NeoReviews. - 2010. - V. 11. - P. el39 - el43.

57. Does the use of glycerin laxatives decrease feedingintolerance in preterm infants?/ V. Shah, N. Chirinian, S. Lee; EPIQ Evidence Review Group // Paediatr. Child. Health. - 2011. - V.16(9). - P. e68 - e70.

58. Fanaro S. Strategies to improve feeding tolerance in preterm infants / S. Fanaro // J. Maternal-Fetal and Neonat. Medicine. - 2012. - V. 25(S4). - P. 54 - 56.

59. Selected macro/micronutrient needs of the routine preterm infant / J. Bhatia, I. Griffin, D. Anderson [etal.] // J. Pediatr. - 2013. - V. 162. - P. S48 - S55.

60. Rao R. Iron therapy for preterm infants / R. Rao, M. K. Georgieff// Clin. Perinatol. - 2009.- V. 36. - P. 27 - 42.

61. Doyle J. J. Neonatal blood disorders / J. J. Doyle, A. Zipursky // Effective care of the newborn infant / Ed. by J. C. Sinclair, M. B. Bracken. - Oxford, UK: Oxford University Press, 1992. - P. 425 - 453.

62. Friel J. K., Andrews W. L., Aziz K., Kwa P. G., Lepage G., L'Abbe M. R. A randomized trial of two levels of iron supplementation and developmental outcome in low birth weight infants// J. Pediatr 2001; 139: 254 - 60.

63. Franz A. R., Mihatsch W. A., Sander S., Kron M., Pohlandt F. Prospective randomized trial of early versus late enteral iron supplementation in infantswith a birth weight of less than 1301 grams // Pediatrics 2000; 106: 700 - 706.

64. Berseth C. L., Van Aerde J. E., Gross S., Stolz S. I., Harris C. L., Hansen J. W. Growth, efficacy, and safety of feeding an iron-fortified human milk fortifier // Pediatrics 2004; 114: e699 - 706.

65. Calcium and vitamin D requirements of enterally fed preterm infants / S.A. Abrams and the Committee on Nutrition AAP // Pediatrics. - 2013. - V. 131. - P. el676 - el683.

66. Clinical report diagnosis and prevention of iron deficiencyand iron-deficiency anemia in infants and young children (0 - 3 years of age) / R. D. Baker, F. R. Greer and the Committee on Nutrition AAP // Pediatrics. - 2010. - V. 126 - P. 1040 - 1050.

67. Nutritional needs of the micropreterm infant / D. Tudehope, M. Fewtrell, S. Kashyap, E. Udaeta // J. Pediatr. - 2013. - V. 162. - P. S72 - 80.

68. Nutritional recommendations for the late-preterm infant and the preterm infant after hospital discharge / A. Lapillonne, D. L. O'Connor, D. Wang, J. Rigo // J. Pediatr. - 2013. - V. 162. - P. S90 - S100.

69. Moyer-Mileur L. J. Anthropometric and laboratory assessmentof very low birth weight infants: the most helpful measurements and why / L. J. Moyer-Mileur // Semin. Perinatol. - 2007. - V. 31.- P. 96 - 103.

70. Koo W. W. K. Body composition in neonates: relationship between measured and derived anthropometry with dualenergy X-ray absorptiometry measurements / W. W. K. Koo, J. C. Walters, E. M. Hockman // Pediatr. Res. - 2004. - V. 56. - P. 694 - 700.

71. Rao S.C. Growth curves for preterm infants / S. C. Rao, J. Tompkins // Early Human Development. - 2007. - V. 83. - P. 643 - 651.

72. Bhatia J. Growth curves: how to best measure growth of the preterm infant / J. Bhatia // J. Pediatr. - 2013. - V. 162. - P. S2 - S6.

73. WHO Child Growth Standards / Ed. by M. de Onis, C. Garza, A. W. Onyango, R. Martorell // ActaPaediatrica. - 2006. - V. 450. - P. 1 - 101.

74. Fenton T. R. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants / T. R. Fenton, J. H. Kim // BMC Pediatrics. - 2013. -V. 13. - P. 59 - 72.

75.UK-WHOgrowthcharts [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://www.rcpch.ac.uk/Research/UK-WHO-Growth-Charts

76. Griffin I. J. Nutritional assessment in preterm infants / I. J. Griffin // Nutrition support for infants and children at risk / Ed. by R. J. Cooke, Y. Vandenplas, U. Wahn. - Nestle Nutr Workshop Ser. Pediatr. Program. - 2007. - V. 59. - P. 177 - 192.

77. Embleton N. D. Protein requirements in preterm infants: effect of different levels of protein intake on growth and body composition / N. D. Embleton, R. J. Cooke // Pediatr Res 2005; 58: 855 - 860.

78. High protein pre-term infant formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth/ R. Cooke, N. Embleton, J. Rigo [et al.] // Pediatr. Res. - 2006. - V. 59. - P. 265 - 270.

79. Arslanoglu S. Preterm infants fed fortified human milk receive less protein than they need / S. Arslanoglu, G. E. Мого, E. E. Ziegler // J. Perinatol. - 2009. - V. 29. - P. 489 - 492.

80. Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років // Наказ МОЗ України N 149 від 20.03.2008 р. - 91 с.

81. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition/ P. J. Aggett, C. Agostoni, I. Axelsson [et al.] // JPGN. - 2006. - V. 42. - P. 596 - 603.

82. Nutrient-enriched formula versus standard term formula for preterm infants following hospital discharge / L. Young, J. Morgan, F. M. McCormick, W. McGuire // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2012. - Issue 3. - Art. No.: CD004696.

83. Growth and bone mineralization in preterm infants fed preterm formula or standard term formula after discharge / J. C. Picaud, E. Deadlier, O. Plan [et al.] // J. Pediatr. - 2008. - V. 153. - P. 616 - 621.

84. Optimal growth and lower fat mass in preterm infants fed a protein-enriched postdis-charge formula / E. M. Amesz, A. Schaafsma, A. Cranendonk, H. N. Lafeber // J. Pediatr. Gastro-enterol. Nutr. - 2010. - V. 50. - P. 200 - 207.

85. Adiposity is not altered in preterm infants fed with a nutrient-enriched formula after hospital discharge / R. J. Cooke, I. J. Griffin, K. McCormick // Pediatr. Res. - 2010. - V. 67. - P. 660 - 664.

86. Mills R. J., Davies M. W. Enteral iron supplementation in preterm and low birth weight infants // Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD005095.

87. Palmer D. J. Introducing solid foods to preterm infants in developed countries / D. J. Palmer, M. Makrides // Ann. Nutr. Metab. - 2012. - V. 60, S. 2. - P. 31 - 38.

88. Use of a body proportionality index for growth assessmentof preterm infants / I. E. 01-sen, M. L. Lawson, J. Meinzen-Derr [et al.] // J. Pediatr. - 2009; 154: 486 - 91.

89. Vlaardingerbroek H. Initialnutritional management of the preterminfant / H. Vlaardingerbroek, J. B. van Goudoever, C. vanden Akker // Early Human Development. - 2009. - V. 85. - P. 691 - 695.

90. Comment on the content and composition of lipids in infant formulas. ESPGAN Committee on Nutrition / P. J. Aggett, F. Haschke, W. Heine [et al.] // Acta Paediatr. Scand. - 1991. - V.80. - P. 887 - 896.

91. Klein C. J. Nutrient requirements for preterm infant formulas / C. J. Klein // J. Nutr. - 2002. - V. 132. - P. 395S - 577S.

92. Heiman H., Schanler R. J. Enteral nutrition for premature infants: The role of human milk // Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2007; 12: 26 - 34.

93. Bhatia J. Human milk and the premature infant / J. Bhatia // Ann. Nutr. Metab. - 2013. - V.62, S.3. - P. 8 - 14.

94. AAP Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk/ Section on Breastfeeding // Pediatrics. - 2012. - V. 129. - P.e827 - e841.

95. Tudehope D. I. Human milk and the nutritional needs of preterm infants / D. I. Tudehope // J. Pediatr. - 2013. - V. 162. - P. S17 - 25.

96. Singhal A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomised trials / A. Singhal, T. J. Cole, A. Lucas // Lancet. - 2001. - V. 357. - P. 413 - 419.

97. Lucas A. Long-term programming effects of early nutrition - implications for the preterm infant / A. Lucas // J. Perinatol. - 2005. - V. 25, S. 2. - P. S2 - S6.

98. Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною / Р. О. Моісеєнко, В. Б. Педан, Н. Я. Жилка та ін. // Наказ N 152 МОЗ України від 04.04.2005 р. - Київ, 2005. - 29 с.

99. Transmission of cytomegalovirus via breast milk to the prematurely born infant: a systematic review / S. Kurath, G. Halwachs-Baumann, W. Miller, B. Resch // Clin. Microbiol. Infect. - 2010. - V. 16. - P. 1172 - 1178.

100. Cytomegalovirus (CMV) inactivation in breast milk: reassessment of pasteurization and freeze-thawing / K. Hamprecht, J. Maschmann, D. Miller et al. // Pediatr. Res. - 2004. - V. 56. -P. 529 - 535.

101. Klein CJ. Nutrient requirements for preterm infant formulas / CJ. Klein, editor // J. Nutr. - 2002. - V. 132. - P. 395S - 1577S.

102. Growth in preterm infants fed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey preterm infant formula / K. N. Florendo, B. Bellflower, A. van Zwol, R. J. Cooke // J. Perinatal. - 2009. - V. 29. - P. 106 - 111.

103. Opinion of the Scientific Panel on Biological Hazards on a request from the Commis-sion related to the microbiological risks in infant formulae and follow-on formulae // The EFSA Journal. - 2004. - V. 113. - P. 1 - 35.

104. Enteral nutrition for the preterm infant // RPA Newborn Care Guidelines [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://www.sswahs. nsw.gov. au/rpa/neonatal%5Ccontent/pdf/guidelines/feeding.pdf

105. Individualized protein fortification of human milk for preterm infants: comparison of ultrafiltrated human milk protein and a bovine whey fortifier/ S. Polberger, N. C. R. Raiha, P. Ju-vonen [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1999. - V. 29. - P. 332 - 338.

106. Target fortification of breast milk with fat, protein, and carbohydratesfor preterm infants / N. Rochow, G. Fusch, A. Choi [et al.] // J. Pediatr. - 2013. - V. 163. - P. 1001 - 1007.

107. Arslanoglu S. Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants: does it make a difference? / S. Arslanoglu, G. E. Moro, E. E. Ziegler // J. Perinatol. - 2006. - V. 26. - P. 614 - 621.

108. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations / S. Arslanoglu, G. E. Moro, E. E. Ziegler, WAPM Working Group on Nutrition // J. Perinat. Med. 2010. - V. 38. - P. 233 - 238.

109. Loui A. Growth of very low birth weight infants after increased amino acid and protein administration / A. Loui, C. Bihrer // J. Perinat. Med. - 2013. - V. 41. - P. 735 - 741.

110. Sridhar S. Transition to oral feeding in preterm infants / S. Sridhar, S. Arguello, H. C. Lee // NeoReviews. - 2011. - V. 12. - P. el41 - el47.

111. Wight N. E. Managing breastfeeding in theNICU / N. E. Wight, J. A. Morton, J. H. Kim // Best medicine: human milk in the NICU. - Amarillo, TX: Hale, 2008. - P. 111 - 135.

112. A randomized study of the efficacy of sensory-motor-oral stimulation and non-nutritive sucking in very low birthweight infant / A. D. Rocha, M. E. Moreira, H. P. Pimenta [et al.] // Early Hum Dev. - 2007. - V. 83. - P. 385 - 388.

113. Rigo J. Protein, amino acid, and other nitrogen compounds // Nutrition of the preterm infant. Scientific basis and practical guidelines / R. C. Tsang, R. Uauy, B. Koletzko, S. Zlotkin, eds., 2nded. - Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing, Inc.; 2005. - P. 45 - 80.

114. Ziegler E. E. Protein requirements of very low birth weight infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2007. - V. 45 (Suppl 3). - P. S170 - 174.

115. Schanler R. Human milk // Nutrition of the preterm infant. Scientific basis and practical guidelines / R. C. Tsang, R. Uauy, B. Koletzko, S. Zlotkin, eds., 2nded. - Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing, Inc.; 2005.

____________

Опрос