Идет загрузка документа (788 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при перитонеальном диализе (неофициальный текст)

Субъект законодательной инициативы
Проект, Неофициальный текст от 16.09.2015

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при перитонеальному діалізі

Відповідно до частини першої статті 141 Основ законодавства України про охорону здоров'я, абзацу п'ятнадцятого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року N 267, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року N 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за N 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року N 597, з метою удосконалення медичної допомоги при перитонеальному діалізі

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1) Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V ГД стадії з анемією", що додається;

2) Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V ГД стадії: діагностика стану та корекція порушень фосфорно-кальцієвого обміну", що додається;

3) Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V ГД стадії: профілактика, діагностика та лікування серцево-судинних захворювань", що додається;

4) Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V ГД стадії: проведення інтермітуючого гемодіалізу", що додається;

5) Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V ГД стадії: судинний доступ у хворих, які лікуються методом гемодіалізу", що додається;

6) Уніфікований клінічний протокол вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V ГД стадії: діагностика та корекція недостатності харчування", що додається.

2. Медичному департаменту (Кравченко В. В.) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованих клінічних протоколів, затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше вересня 2018 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі уніфікованих клінічних протоколів, затверджених пунктом 1 цього наказу;

2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Талаєва Т. В.) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Пункт 3, підпункт 4.4 пункту 4 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 23 листопада 2011 року N 816 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини" виключити;

У зв'язку із цим пункти 4 - 9 вважати відповідно пунктами 3 - 8.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Шафранського В. В.

 

Міністр

О. Квіташвілі

 

Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом
Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини

Колесник
Микола Олексійович

директор Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", д. мед. н., професор, чл.-кор. НАМН України, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю "Нефрологія";

Кулизький
Микола Володимирович

провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", к. мед. н., ст. н. с.;

Войтенко
Віталій Іванович

президент Національного ниркового Фонду України (представник пацієнтів);

Ліщишина
Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України", ст. н. с., к. мед. н.;

Степаненко
Алла Василівна

д. мед. н, професор, консультант Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", радник Міністра охорони здоров'я;

Дудар
Ірина Олексіївна

завідувач відділом еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", д. мед. н., професор;

Законь
Костянтин Миколайович

Завідувач відділення інтенсивної нефрології Державної установи "Інститут нефрології НАМН України";

Мартинюк
Лілія Петрівна

завідувач кафедри внутрішньої медицини N 3 Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського, д. мед. н, професор;

Красюк
Едуард Костянтинович

директор Київського міського науково-практичного центру нефрології та діалізу, к. мед. н.;

Гончар
Юрій Іванович

провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", к. мед. н.;

Шіфріс
Ірина Михайлівна

провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", к. мед. н., ст. н. с.;

Лобода
Олена Миколаївна

старший науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", к. мед. н.;

Березяк
Тетяна Іванівна

завідувач відділенням нефрології та діалізу Державної установи "Інститут нефрології НАМН України".

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох
Євгеній Леонідович

начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. техн. н.;

Мельник
Євгенія Олександрівна

начальник відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Мігель
Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Шилкіна
Олена Олександрівна

начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України".

Державний експертний центр МОЗ України є членом

Guidelines International Network
(Міжнародна мережа настанов)

  

ADAPTE (Франція)
(Міжнародний проект з адаптації клінічних настанов)

  

РЕЦЕНЗЕНТИ:

Шейман Б.С.

д. мед. н., професор, завідувач відділення токсикології та екстракорпоральних методів детоксикації Національної дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ";

Мойсеєнко В. О.

д. мед. н., професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини N 2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

АБ - антибактеріальні препарати

АВФ - артеріо-венозна фістула

АКШ - аорто-коронарне шунтування

АТ - артеріальний тиск

БВА - білковий еквівалент виведення азоту

БЕН - білково-енергетична недостатність

ГД - гемодіаліз

Д - діаліз

ГІМ - гострий інфаркт міокарда

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ГСН - гостра серцева недостатність

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ЕКГ - електрокардіографія

ЕПО - еритропоетин

ЕхоКГ - ехокардіографія

ЗЗЗС - залізозв'язуюча здатність сироватки

ЗПС - захворювання периферичних судин

ЗКС - захворювання клапанів серця

ІАПФ - інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту

ІВТ - індекс ваги тіла

ІХС - ішемічна хвороба серця

КА - коронарні артерії

КН - клінічна настанова

КНТ - коефіцієнт насичення трансферину

КШ - коронарне шунтування

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

ЛПВЩ - ліпопротеїни високої щільності

ЛПНЩ - ліпопротеїни низької щільності

ЛФ - лужна фосфотаза

ЛШ - лівий шлуночок

МА - миготлива аритмія

МО - міжнародні одиниці

МРА - магнітно-резонансна ангіографія

НЗТ - ниркова замісна терапія

ОБДТ - очищені білкові деривати туберкуліну

ОГК - органи грудної клітки

ПД - перитонеальний діаліз

ПРС - порушення ритму серця

ПКТ - прокальцитоніновий тест

ПТГ - паратиреоїдний гормон

САТ - середній артеріальний тиск

СГО - Суб'єктивна глобальна оцінка

СД - судинний доступ

ст - стадія

стБВА - стандартизований білковий еквівалент виділення азоту

ТТ - тромболітична терапія
УЧТ - ультра чистий діалізат

ХСН - хронічна серцева недостатність

ХХН - хронічна хвороба нирок

СГО -суб'єктивна глобальна оцінка

СРБ - С-реактивний білок

ССЗ - серцево-судинні захворювання

ФВ - фракція викиду

ФП - фібриляція передсердь

ЦВК -центральний венозний катетер

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

DEXA - рентгенівська абсорбційна денсинометрія

EKR - еквівалент ниркового кліренсу сечовини

eKt/V - доза діалізу

INR - міжнародне нормалізоване співвідношення
MIA - порушення харчування, запалення та атеросклероз

Передмова
Робочої групи з адаптації клінічних настанов за темою "Надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом"

Основною метою оновленої настанови було надати практикуючому лікарю-нефрологу стислу узагальнену інформацію щодо кращого світового досвіду з питань гемодіалізу. Дотримання міжнародної методології у підготовці даного видання гарантує його достовірність та можливість застосування у повсякденній практиці. Настанова доповнена останніми новітніми даними, щодо лікування пацієнтів на хронічну хворобу нирок 5 стадії методом гемодіаліза. Проте, за визначенням, будь-яка клінічна настанова починає старіти з моменту її опублікування, оскільки оновлення наукових даних може знижувати якість та практичну цінність поданої інформації. Враховуючи цей факт та реалії нашої країни, автори усвідомлюють складність дотримання всіх рекомендацій. Разом із цим важливо розуміти, що рішення відносно кожного конкретного пацієнта, особливо у разі нестандартної клінічної ситуації має прийматися індивідуально, з урахуванням викладених рекомендацій, але на підставі локального протоколу/протоколів, досвіду лікаря/лікарів та інтересів хворого.

Більшість пацієнтів із ХХН V стадії, які лікуються гемодіалізом, проходять лікування в амбулаторному режимі у спеціалізованих медичних закладах. Світовий досвід, узагальнений провідними організаціями (K/DOQI, ERA-EDTA, KDIGO, CARI), свідчить про те, що своєчасний початок лікування, своєчасне призначання адекватної медикаментозної та апаратної терапії, залучення до участі в процесі лікування пацієнта та членів його родини, знижує ризик виникнення ускладнень, сприяє поліпшенню якості життя, соціальної реабілітації та збереженню працездатності.

Ефективність дій лікаря при лікуванні кожного конкретного пацієнта і досягнення успіхів в корекції ХХН серед населення країни в цілому значною мірою залежить від узгодженості дій лікарів загальної практики - сімейної медицини та нефрологів, що забезпечує єдиний діагностичний і лікувальний підхід. Без цього неможливо забезпечити виконання рекомендацій з найкращої світової практики щодо лікування пацієнтів даної категорії, які покладені в основу адаптованої клінічної настанови "Надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом".

Впродовж останніх десятиріч у всьому світі для забезпечення якості і ефективності медичної допомоги, для створення якісних клінічних протоколів (Clinical Pathway) або (та) медичних стандартів (МС) як третинне джерело доказової медицини використовуються клінічні настанови (КН).

Клінічна настанова (Clinical practice guidelines) - це твердження, що розроблені з використанням визначеної методології, з метою допомогти лікарю і пацієнту у прийнятті рішення, щодо проведення раціональних втручань у певних клінічних ситуаціях. Відповідно до положень наказу МОЗ України N 751 від 28.09.2012 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", створення КН в Україні здійснюється шляхом адаптації вже існуючих клінічних настанов, які розроблені на засадах доказової медицини в Україні (2011 р.) та у відомих світових центрах - NICE (Англія), SIGN (Шотландія), AHRQ (США), HEN WHO (ВООЗ), NZGG (Нова Зеландія) та ін.

Клінічні настанови, що розроблені на науковій основі, мають основні ознаки, що відповідають назві, визначенню та змісту клінічних настанов, а саме:

- наявність переліку членів мультидисциплінарної робочої групи;

- наявність зовнішніх рецензентів;

- визначення дати перегляду клінічної настанови;

- наявність шкали рівнів доказів у клінічній настанові;

- список першоджерел літератури (статті за результатами рандомізованих клінічних досліджень, мета-аналізи, огляди літератури) тощо.

Синтез настанови

Відповідно до клінічних потреб та вимог нормативних документів, при підготовці (складанні) настанов були використанні наукові джерела, що опубліковані в упродовж останніх 5 років. Проте, базові принципи, котрі залишились незмінними, та відповідно, не підлягали перегляду науковою спільнотою, наведені в більш ранній редакції. В основу представленої оновленої та адаптованої КН покладено КН "Надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом" 2011 року, рекомендації ERA-EDTA - European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1), 2002 (оновлено 2006) та European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 2), 2007, National Kidney Foundation - K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations, 2006, National Guideline Clearinghouse - Anaemia management in chronic kidney disease. - A national clinical guideline for management in adults and children, 2006 та KDIGO: KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease - Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD), 2009, KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease, 2012, European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, 2013, KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, 2013.

Беззаперечним є той факт, що на противагу фаховому консенсусу, клінічні настанови, розробляються виключно на основі науково доведених даних, в обов'язковому порядку мають посилання на первинні та вторинні джерела доказових даних (рандомізовані клінічні дослідження, мета-аналізи, систематичні огляди та ін.) та шкалу градації доказів (A, B, C, D) з відповідними позначеннями у тексті настанови рівня доказів певних її положень.

ТАБЛИЦЯ УЗАГАЛЬНЕННЯ ВІДБОРУ ДАНИХ

Бази даних

Клінічні настанови/Публікації

  
European Renal Best Practice

1. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1), 2002 (оновлено 2006).
2. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1-2),2007;Nephrol Dial Transplant 22 [Suppl 2]
3. EBPG Guideline on Nutrition
Nephrol. Dial. Transplant., May 2007; 22: 1145 - 1187.
4. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) - http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cvd-prevention.aspx
5. EBPG guideline on haemodynamic instability Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii22-ii44
6. Endorsement of the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guidelines: a European Renal Best Practice (ERBP) commentary statementNephrol. Dial. Transplant. (2010) - 25 (12): 3823-3831

  
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI

1. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations, 2006 Updates Hemodialysis Adequacy.
2. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients, 2005 Apr. NGC:004281.
3. K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. American Journal of Kidney Diseases 2000;35(S2):S17-S104.
4. Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis. 2006 May; 47(5 Suppl 3):S16-85.
5. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, 2004.

  
National Guideline Clearinghouse

1. Anaemia management in chronic kidney disease. A national clinical guideline for management in adults and children,2006.
2. Water quality for haemodialysis, 2005.

  
The Renal Association - Clinical Practice Guidelines

1. Department of Health. Improving nutritional care: a joint action plan from the Department of Health and Nutrition Summit stakeholders, 2007.
2. Summary of clinical practice guidelines for vascular access for haemodialysis, 2010.
3. The Renal Association Clinical Practice Guidelineson vascular access for haemodialysis, 2011

  
Canadian Society of Nephrology Guidelines

1. Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006.
2. Clinical practice guidelines for assessment and management of iron deficiency, 2008.

  
Kidney Disease Improving Global Outcome

1. KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease -Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD), 2009
2. KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease, 2008.
3. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2009.
4. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease, 2012. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/bp.php
5. KDIGO Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. - 2013. - N 3. - P.1-150.
6. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, 2013.-Kidney International Suppl.-November 2013.-Vol.3. Issue 3. http://www.kidney-international.org

Організації, що займаються створенням клінічних настанов, приділяють велику увагу проблемі їх впровадження. З цією метою створюють настанови не тільки для медичного персоналу, але і для всіх учасників процесу надання медичної допомоги, в тому числі, для менеджерів та пацієнтів. За аналогією до міжнародних клінічних настанов, нами створено та пропонується до використання лікарями інформаційні матеріали для пацієнтів із ХХН V стадії, які лікуються гемодіалізом.

Запропонована адаптована клінічна настанова не повинна розцінюватись як стандарт медичного лікування. Дотримання положень КН не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, її не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи лікування або, навпаки, виключає інші. Остаточне рішення стосовно вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта та можливостей для проведення заходів діагностики і лікування у медичному закладі. Адаптована клінічна настанова "Надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом", відповідно до свого визначення, має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях, являється інформаційною підтримкою щодо найкращої клінічної практики на основі доказів ефективності застосування певних медичних технологій, ліків та організаційних засад медичної допомоги.

Клінічна настанова - це рекомендаційний документ з найкращої медичної практики, заснованої на доказах ефективності, в першу чергу для практикуючих лікарів.

За останні 3 - 5 років створені клінічні настанови з конкретних складових ХХН, однак рекомендацій, заснованих на доказах, щодо лікування гемодіалізом значно менше. Робочою групою був проведений аналіз даних систем PubMed, Medline, CINAHL, NGC, AHRQ, NICE, the Cochrane Library, WebMD за 2000 - 2013 роки.

За результатами пошуку інформаційних матеріалів було відібрано клінічні настанови, які висвітлюють наступні ключові питання (таблиця узагальнення відбору даних):

1. Визначення функції нирок, показання та протипоказання до гемодіалізу, початок діалізу.

2. Частота та тривалість діалізу. Адекватність гемодіалізу.

3. Інфекція, асоційована з гемодіалізом.

4. Судинний доступ.

5. Профілактика тромбоутворення.

6. Лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів, які лікуються гемодіалізом.

7. Лікування анемії у хворих на гемодіалізі.

8. Діагностика та корекція порушень фосфорно-кальцієвого обміну.

9. Корекція недостатності харчування.

Категорії доказовості класифікували згідно з Oxford Centre for Evidence-based Medicine Grades of Recommendation (2001).

РІВЕНЬ ДОКАЗОВОСТІ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Рівень доказовості

Визначення доказовості

I-a

Систематичні огляди та мета-аналіз рандомізованих, контрольованих досліджень

I-b

Окремі рандомізовані клінічні дослідження

II-a

Систематичні огляди добре спланованих контрольованих досліджень без рандомізації (когортні дослідження)

II-b

Окремі когортні дослідження

III

Добре сплановані не експериментальні дослідження, такі як порівняльне вивчення "випадок-контроль", кореляційний аналіз або описання випадків

IV

Повідомлення комітету експертів, консенсуси фахівців, думки лідерів або клінічний досвід авторів без точної критичної оцінки

ШКАЛА ГРАДАЦІЙ СИЛИ НАСТАНОВ

Градація

Рівень доказовості

Сила настанов

A

I-a, I-b

Високий рівень вірогідності, дані отримані в результаті виконання декількох рандомізованих клінічних досліджень та збігаються з результатами систематичних оглядів

B

II-a, II-b, III

Помірна вірогідність, дані отримані в результаті декількох незалежних клінічних досліджень, але нерандомізованих або є екстраполяцією досліджень I рівня доказовості

C

IV

Обмежена вірогідність, дані отримані в результаті неконтрольованих досліджень, консенсусу фахівців, або є екстраполяцією досліджень II або III рівнів доказовості

D

GPP - good practice points

Вірогідні наукові докази відсутні (рандомізовані клінічні дослідження не проводилися), рекомендації є точкою зору експертів

При посиланнях на Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) відповідно до бажання робочої групи KDIGO у кожній рекомендації, сила рекомендації позначається як рівень 1, рівень 2 або не оцінюється, і якість підтвердження доказів A, B, C або D.

Ступінь*

Пацієнти

Клініцисти

Дія

Рівень 1 "Ми рекомендуємо"

Більшість осіб в даній ситуації віддали б перевагу рекомендованим діям і невелика частина відмовилися б

Рекомендований алгоритм дій слід призначати більшості пацієнтів

Рекомендація може бути застосована для розробки політики або як основа для формування практичних розробок

Рівень 2 "Ми пропонуємо"

Більшість осіб в даній ситуації віддали б перевагу рекомендованим діям, але чимало відмовилися б

Для різних пацієнтів можуть бути обрані різні підходи. Кожному пацієнту необхідна допомога згідно з потребами та побажаннями

Дані рекомендації, імовірно, потребують обговорення із залученням зацікавлених осіб до їх реалізації

____________
* Додаткова категорія "не оцінюється" використовується тоді, коли немає достатніх даних для отримання доказів.

Рівень

Рівень доказовості

Значення

A

Високий

Ми впевненні, що реальний ефект близький до очікуваного

B

Помірний

Реальний ефект близький до очікуваного,але не виключено, що він суттєво відрізняється

C

Низький

Реальний ефект може суттєво відрізнятися від очікуваного

D

Дуже низький

Оцінка ефекту надто ненадійна і часто буде далека від істини

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ:

Адаптовані клінічні настанови створені з метою інформаційної підтримки лікарів щодо кращої медичної практики з проблеми гемодіалізу і провідну роль в цьому буде відігравати Українська Асоціація нефрологів. Адаптація здійснена відповідно до методичних підходів, прийнятих у більшості країн світу за настановами SIGN 50 A guideline developer's handbook, NHS Quality Improvement Scotland, Revised edition, January 2008 та гармонізованою з нею Уніфікованою методикою створення клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини, затвердженою наказами МОЗ України і НАМН України від 28.09.2012 N 751 та від 03.11.2009 N 798/25.

Крім інформаційної функції, адаптовані клінічні настанови вважаються основою (як джерело доказових даних) для подальшої розробки медичного стандарту та уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги в системі охорони здоров'я України.

За прототип цих настанов взято оновлені клінічні рекомендації European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (2007 р.), які створено експертною групою з гемодіалізу:

1. James Tattersall

2. Alejandro Martin-Malo

3. Luciano Pedrini

4. Ali Basci

5. Bernard Canaud

6. Denis Fouque

7. Patrick Haage

8. Klaus Konner

9. Jeroen Kooman

10. Francesco Pizzarelli

11. Jan Tordoir

12. Marianne Vennegoor

13. Christoph Wanner

14. Piet ter Wee

15. Raymond Vanholder.

Розділ КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК; КОЛИ ЗВЕРТАТИСЬ ДО НЕФРОЛОГА ТА КОЛИ ПОЧИНАТИ ДІАЛІЗ ґрунтується та оновлений новими доказовими положеннями KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) -KDIGO Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2013.

Розділи "Лікування анемії" і "Серцево-судинна патологія та фактори ризику" ґрунтуються на даних K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations (2006, European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease (2012), KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2012), KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, (2013).

KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) (2009) є основою розділу "Порушення фосфорно-кальцієвого обміну"

Основою розділу "Судинний доступ" є дані KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access (2006) та Renal Association Clinical Practice Guideline on Vascular Access for Haemodialysis (2011).

Розділ "Діагностика та корекція недостатності харчування" створений на основі EBPG Guideline on Nutrition (2007) та, за відсутності оновлення, K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure (2000).

Представлена адаптована клінічна настанова має бути переглянута не пізніше 2017 р. робочою групою за участю головного позаштатного спеціаліста МОЗ України, практикуючих лікарів, науковців, організаторів охорони здоров'я, представників Української Асоціації Нефрологів, представників інших громадських організацій, які зацікавлені у підвищенні якості медичної допомоги та ін.

ВСТУП

Хронічна хвороба нирок (ХХН) є глобальною соціально-економічною проблемою, оскільки 5 - 10 % населення світу мають ознаки цієї хвороби. Особливої актуальності ця проблема набуває з огляду на стабільне (до 7 % щорічно) збільшення кількості хворих на термінальну стадію хвороби - ХХН V ст., яка потребує лікування методами ниркової замісної терапії (НЗТ). Темпи збільшення кількості таких пацієнтів перевищують темпи приросту населення у всьому світі майже у п'ять разів. За прогнозами фахівців кожні 10 років кількість хворих, які будуть потребувати лікування методами НЗТ, буде подвоюватись.

У 2013 році популяція пацієнтів, які лікувались методами НЗТ у всьому світі, становила 010000 (430 пацієнтів на 1 млн. населення), з яких 2358000 лікувались діалізними методами (335 пацієнтів на 1 млн. населення) та 652000 мали трансплантовану нирку. Найбільша поширеність НЗТ мала місце у Тайвані і становила 2990 на 1 млн. населення, в Японії - 2590 на 1 млн. та США - 2020 на 1 млн.; у 27 країнах Європейського Союзу ця цифра становила в середньому 1070 на 1 млн. Серед діалізних методів лікування у світі ГД займає 89 % та 11 % - ПД.

За даними національного реєстру хворих на ХХН, станом на 01.01.2014 року, в Україні зареєстровано 465641 хворих на ХХН I - V стадій. Лікування методами НЗТ протягом 2013 року отримувало 7079 пацієнтів (5335 - лікувались гемодіалізом (ГД), 966 - перитонеальним діалізом (ПД)), тобто поширеність НЗТ становила 157 на 1 млн. населення, ГД - 115 на 1 млн., ПД - 22 на 1 млн. і 20 на 1 млн. - пацієнти з трансплантованою ниркою.

Вважається, що якщо медична технологія доступна менше ніж 100 пацієнтам на 1 млн. населення, то вона рахується недоступною. Забезпеченість населення ГД в Україні має значні регіональні відмінності. Так, за даними національного реєстру хворих на хронічну хворобу нирок у 2013 році, найвища забезпеченість ГД мала місце у Івано-Франківській області - 281 на 1 млн. населення, Запорізькій області - 212 на 1 млн. населення, Волинській області - 202 на 1 млн. населення та Житомирській області - 169 на 1 млн. населення. Разом з тим у Дніпропетровській, Донецькій, Київській, Кіровоградській, Луганській, Одеській, Полтавській, Херсонській, Чернівецькій областях, АР Крим та м. Києві забезпеченість населення ГД нижча може бути розцінена як недоступна.

Доступність НЗТ в Україні щороку зростає. Так, з 2003 року кількість пацієнтів зросла з 2303 до 7079, а кількість діалізних центрів з 49 до 64. Проте на сьогодні населення України не забезпечене НЗТ у достатній мірі, зокрема лише 1235 хворих вперше розпочали лікування ГД у 2013 році, що становить лише 15 % від потреби. Разом з цим щороку з'являється до 5000 нових пацієнтів, для збереження життя яких необхідно застосовувати НЗТ.

Серед причин розвитку хронічної хвороби нирок (всіх стадій разом) згідно з національним реєстром хворих на хронічну хворобу нирок у 2013 році основною нозологічною формою був хронічний пієлонефрит - 65,86 % усіх пацієнтів, діабетична нефропатія - 11,48 %, гіпертензивна нефропатія - 6,6 %, хронічний гломерулонефрит - 8,06 %, полікістоз нирок - 1,87 %, інші нозології - 5,75 %. Але нозологічна структура ХХН V ст. дещо інша: хронічний гломерулонефрит становить 46,55 %, хронічний пієлонефрит - 16,06 %, діабетична нефропатія - 16,05 %, полікістоз нирок - 9,8 %, гіпертензивна нефропатія - 4,11 %, інші нозології - 8,9 % та не уточнені - 0,3 %. Згідно світової практики основними нозологічними причинами ХХН є гіпертонічна хвороба та діабетична нефропатія. Таким чином аналіз даних національного ниркового реєстру хворих на хронічну хворобу нирок показує гіпердіагностику пієлонефриту та незадовільну корекцію гіпертонічної хвороби, адже це означає, що пацієнти не доживають до розвитку ниркової недостатності, бо помирають від кардіоваскулярних ускладнень.

Досягнення у вивченні теоретичних основ діалізу, накопичений практичний досвід, значне покращення технічного забезпечення разом зі зростанням кількості пацієнтів змінили погляд на діалізну терапію лише як на засіб подовження тривалості життя. Важливим стало забезпечення його прийнятної якості та максимальної соціальної реабілітації пацієнтів.

На сучасному етапі вже неможливо розглядати діалізну терапію окремо від корекції анемії, порушень ліпідного, мінерально-кісткового обміну, харчового статусу та ін.

Все це призвело до виникнення поняття адекватного діалізу. D. Harris вважає, що адекватний підтримуючий діаліз дозволяє продовжити життя без/або з мінімальними проявами уремії та забезпечити його задовільну якість. Але чіткого визначення поняття адекватності ГД на сьогодні немає. Зважаючи на необхідність обов'язкових терапевтичних заходів для корекції метаболічних порушень та заміщення втрачених функцій, можна спробувати визначити гемодіаліз адекватним, як такий, при якому досягається суб'єктивна (відсутність симптомів та проявів уремії, забезпечення задовільної якості життя) та об'єктивна корекція уремії (достатній кліренс розчинних речовин, задовільний контроль артеріального тиску, водного балансу, показників мінерального статусу, ацидозу та нутрітивного статусу).

Гемодіаліз зберігає життя хворим з хронічною нирковою недостатністю та запобігає формуванню ускладнень, забезпечуючи прийнятну його якість та соціальну адаптацію. Незважаючи на значний прогрес, досягнутий останніми роками в технології діалізу, він все ще потребує подальшого вдосконалення та розробки конкретних програм, які сприяли б підвищенню його реабілітуючого потенціалу.

Класифікація, формування та кодування діагнозу

ХХН - наявність ознак ураження нирок тривалістю >3 місяців, які проявились структурними або функціональними порушеннями нирок, зі зниженням ШКФ або без нього, та мають одну або більше з наступних ознак: порушення в аналізах крові або сечі; порушення, виявлені при візуалізаційних дослідженнях; порушення, виявлені при біопсії нирки; ШКФ <60 мл/хв./1,73 м2 протягом >3 міс., з іншими ознаками пошкодження нирок наведеними вище, або без них.

Хронічна ниркова недостатність - симптомокомплекс, що виникає в результаті первинного чи вторинного хронічного захворювання нирок, обумовлений прогресуючим склерозуванням тканини нирки і загибеллю нефронів.

Основним показником стадії ХХН є величина ШКФ, яка точно та просто (одне числове значення) характеризує функціональний стан нирок; для його визначення (серед дорослих) можна застосовувати формулу Cockroft/Gault (1), MDRD (2), CKD-EPI, 2009 р., модифікація 2011 р.(додаток 1) або радіоізотопні методики.

1) ШКФ = 140 - Вік (роки)) х Маса тіла (кг) х 0,85 (для жінок);

0,814 х Креатинін сироватки (мкмоль/л)

2) ШКФ = 170 х (Cr сир. х 0,0113)-0,999 х· Вік (роки) -0,176 х (Ur сир. х 2,8)-0,17 х Alb сир. х 0,762 (для жінок),

де Cr сир. - рівень креатиніну сироватки крові, мкмоль/л; Ur сир. - рівень креатиніну сироватки крові ммоль/л; Alb сир. - рівень альбуміна сироватки, г/дл.

В мережі Інтернет доступ до калькулятора ШКФ можна отримати за адресою:

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm або

http://www.kidney.org.uk/Medical/Info/kidney/basics/calc/kidneyey/fn.html.

Характеристика стадій ХХН за ШКФ та рекомендації подана у таблиці 1.

Таблиця 1. Характеристика стадій ХХН за ШКФ та рекомендації

Стадія

Опис стадії

ШКФ (мл/хв./1,73 м2)

Рекомендації

ХХН I

Ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ

і90

Діагностика основного захворювання, оцінка швидкості прогресування та застосування підходів для її зменшення

ХХН II

Ураження нирок з помірним зменшенням ШКФ

89 - 60

ХХН III

Середній ступінь зниження ШКФ. Початкова ниркова недостатність.

59 - 30

Діагностика та лікування ускладнень

ХХН IV

Значний ступінь зниження ШКФ. Виражена ниркова недостатність.

29 - 15

Діагностика та лікування ускладнень, підготовка до НЗТ

ХХН V

Термінальна ниркова недостатність.

<15 або НЗТ

НЗТ при відсутності протипоказань

Порядок формулювання діагнозу

Для статистичного кодування хвороб з 1999 року в Україні застосовується Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (ВООЗ, Женева, 1995). Нова редакція класифікації хвороб сечової системи, як і попередні, була запропонована групою співробітників ДУ "Інститут нефрології НАМН України" під керівництвом чл.-кор. НАМН України, проф. М. Колесника у складі: І. Дудар, Н. Степанова, М. Величко, Ю. Гончара, І. Шифріс, Л. Лебідь, М. Кулизький, К. Законь. Зміни до попередніх редакцій розглянуті та затверджені IV національним з'їздом нефрологів України (2013).

Згідно з цією класифікацією для визначення хронічної ниркової недостатності (що входить до поняття хронічної хвороби нирок) застосовуються коди: N 18.0 - термінальна стадія ураження нирок, N 18.8 - інші прояви хронічної ниркової недостатності, N 18.9 - хронічна ниркова недостатність неуточнена.

У разі первинного хронічного ураження нирок у діагнозі вказують стадію ХХН, її нозологічну основу морфологічно (з датою нефробіопсії) або клінічно (за відсутності морфологічної верифікації), вказують наявність нефротичного синдрому, ступінь артеріальної гіпертензії та ступінь кардіоваскулярного ризику, наявність анемії, наявність ускладнень та супутньої патології. У разі вторинного хронічного ураження нирок спочатку формулюється нозологічна основа виникнення ХХН, далі - стадія ХХН, найменування хвороби нирок (з морфологічною верифікацією, якщо така є), вказується наявність нефротичного синдрому, ступінь артеріальної гіпертензії, анемії, ускладнень та супутньої патології. У випадках, коли визначити нозологічну основу первинного чи вторинного хронічного ураження нирок неможливо, встановлюється діагноз хронічної хвороби нирок (дивись таблицю 2); далі в діагнозі вказується наявність нефротичного синдрому, ступінь артеріальної гіпертензії та ступінь кардіоваскулярного ризику, анемії, ускладнень та супутньої патології.

Таблиця 2. Приклади формулювання та кодування діагнозів

N пп

Діагноз

Код

1.

Цукровий діабет, тип I, важкий перебіг, декомпенсація. ХХН - IV ст. Діабетична нефропатія. Нефротичний синдром. Анемія.

N 18.0

2.

ХХН - IV ст. Гломерулонефрит. Анемія. АГ. РКВУ III.

N 18.0

3.

ХХН V ст. Анемія. АГ. РКВУ IV.

N 18.9

4.

Гіпертонічна хвороба II стадії, 3-й ступінь. Ризик дуже високий. ХХН V ст. Гіпертензивна нефропатія.

N 18.0

5.

Гіпертонічна хвороба III стадії, 3-й ступінь. Транзиторна ішемічна атака (вказати судинний басейн, дату). Ризик дуже високий.

N 18.0

6.

Гіпертонічна хвороба III стадія, 3-й ступінь, злоякісний перебіг. Гіпертензивна ретинопатія, 3 ступінь. Ризик дуже високий.

N 18.0

7.

ХХН V ст. Сечокам'яна хвороба (конкремент в правій нирці). Хронічний пієлонефрит. Вторинна артеріальна гіпертензія III стадія, 3-й ступінь. Ризик дуже високий. Анемія.

N 18.0

8.

ХХН V ст. Полікістоз нирок, тип дорослих. Анемія. АГ.

N 18.0

КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

РОЗДІЛ I. КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК; КОЛИ ЗВЕРТАТИСЬ ДО НЕФРОЛОГА ТА КОЛИ ПОЧИНАТИ ДІАЛІЗ?

1. В основу розділу клінічних настанов покладені положення European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007;National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. - CMAJ. - 2008. Розділ клінічних настанов оновлений новими доказовими положеннями KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) - KDIGO Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2013. [1-5]

I.1. КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК

Рекомендація I.1.1

Функція нирок не повинна оцінюватись тільки шляхом вимірювання сечовини та креатиніну крові. Формула Кокрофта і Гаулта або графіки зворотних значень креатиніну не повинні використовуватись при визначенні ШКФ менше 30 мл/хв або для визначення необхідності діалізу. (Рівень доказовості: A)

Рекомендація I.1.2

Для зменшення непорозуміння при спілкуванні з лікарями загальної практики та забезпечення вчасного скерування пацієнтів із нирковою недостатністю функція нирок має виражатися у вигляді еквівалента ШКФ (мл/хв./1,73 м2). (Рівень доказовості: C)

Слід уникати діалізних термінів, таких як Kt/V та тижневий кліренс креатиніну. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації I.1.2

Сімейний лікар повинен вчасно запідозрити хворобу нирок та спрямувати хворого до нефролога для уточнення діагнозу (Алгоритм 1).

Після уточнення діагнозу, лікування та спостереження за хворим проводиться як сімейним лікарем так і нефрологом (Алгоритм 2). Роль сімейного лікаря змінюється залежно від стадії ХХН. При ХХН 4 та 5 стадії ведуча роль у лікуванні хворого належить нефрологу при постійному спостереженні сімейного лікаря.

Алгоритм 1. Роль сімейного лікаря у лікуванні та спостереженні за нефрологічним хворим.

  

Рекомендація I.1.3

ШКФ повинна бути оцінена тільки за допомогою методів, що підходять для пацієнтів із вираженою нирковою недостатністю. Методом вибору є визначення ШКФ за кліренсом сечовини та креатиніну. Останній краще обраховувати із добової сечі та співвідносити до площі поверхні тіла (1,73 м2). (Рівень доказовості: C)

Інші варіанти визначення ШКФ:

- MDRD, CKD-EPI формули

- Методики з індикатором (іоксенолом, іоталаматом, ЕДТА, інуліном)

- Кліренс креатиніну після перорального прийому циметидину.

Коментар робочої групи до рекомендації І.1.3

Лікарський засіб циметидин станом на 14.07.2015 р. в Україні не зареєстрований.

Рекомендація I.1.4

Для сприяння стандартизації оцінки функції нирок при вираженій нирковій недостатності методами вибору оцінки ШКФ є або:

MDRD, CKD-EPI формули (Рівень доказовості: B) (Додаток 2)

або

Середній кліренс сечовини та креатиніну, обрахований із добової сечі та нормалізований до площі поверхні тіла 1,73 м2; для визначення площі поверхні тіла краще використовувати метод Gehan і George. (Рівень доказовості: B) (Додаток 2)

Рекомендація I.1.5

Для сприяння виявленню та вчасного скерування пацієнтів із нирковою недостатністю, лабораторії повинні визначати ШКФ використовуючи формулу MDRD. (Рівень доказовості: C)

Якщо вимагається визначення кліренсу креатиніну із добової сечі, лабораторія також повинна вираховувати ШКФ із середнього кліренсу сечовини та креатиніну. В результаті слід вказувати, що показник приведений до норми в залежності від розмірів тіла пацієнтів. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації I.1

Рівень сироваткового креатиніну у пацієнтів із хронічною хворобою нирок III-V ст. не може бути індикатором прогресування ниркової недостатності, оскільки залежить від втрати м'язової маси з віком, статі, харчування, фізичної активності хворого, тощо. Розрахунок ШКФ за формулою MDRD вже скорегований на поверхню тіла та не потребує визначення ваги пацієнта. Порівняльна характеристика методів оцінки ШКФ подано у додатку 3.

I.2. КОЛИ ЗВЕРТАТИСЬ ДО НЕФРОЛОГІЧНОЇ КЛІНІКИ?[1 - 5]

Рекомендація I.2.1

Необхідність звернення до нефролога виникає, коли ШКФ становить нижче 60 мл/хв., і є обов'язковою, якщо ШКФ нижче 30 мл/хв. (Алгоритм 1).

Якщо вимірювання ШКФ є недоступним, пацієнти із хронічною нирковою недостатністю повинні бути скеровані до нефролога, коли у двох послідовних вимірюваннях креатинін плазми перевищує 150 мкмоль/л у чоловіків та 120 мкмоль/л у жінок, що співвідноситься із ШКФ ~50 мл/хв. Ці пацієнти повинні бути скеровані незалежно від того, чи є у них інші прояви ниркової патології, наприклад протеїнурія (алгоритм 2).

Алгоритм 2. Спостереження за хворим з ХХН сімейним лікарем та нефрологом.

  

Рекомендація I.2.2

У пацієнтів зі ШКФ нижче 60 мл/хв стратегія лікування повинна бути спрямована на:

• зменшення смертності та захворюваності зумовленої нирковою недостатністю. В основному це та ж стратегія, що й при веденні діалізних пацієнтів: корекція анемії, порушень харчування, кислотно-основного стану, кальцій-фосфорного гомеостазу та контроль артеріального тиску; (Рівень доказовості: B)

• затримку або попередження прогресування ниркової недостатності. Включає лікування основного захворювання нирок, регулярний моніторинг ШКФ та добової протеїнурії, суворий контроль артеріального тиску, застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) у пацієнтів із цукровим діабетом та у хворих з протеїнурією понад 3 г/д, ретельний контроль глюкози крові у хворих на цукровий діабет, усунення факторів ризику (включаючи паління, порушення ліпідного обміну, надмірного споживання білку); (Рівень доказовості: B)

• для проведення цієї терапії необхідне звернення до нефролога;

• при ШКФ 60 мл/хв. креатинін сироватки становить близько 140 мкмоль/л для чоловіків та 105 мкмоль/л для жінок.

Рекомендація I.2.3

Пацієнти, у яких ШКФ знижена до 30 мл/хв. та знижується, незважаючи на лікування, повинні бути під наглядом нефролога і готуватися до ниркової замісної терапії. Ці приготування включають:

• вибір місця проведення діалізу (наприклад дім чи лікарня) та методу лікування (наприклад гемодіаліз, постійний амбулаторний перитонеальний діаліз, підготовку до трансплантації чи консервативну терапію). Вибір методу лікування повинен відбуватись за участі пацієнтів, їх родини та персоналу нефрологічних відділень; (Рівень доказовості: C)

• своєчасне формування судинного доступу для діалізної терапії; (Рівень доказовості: B)

• визначення показів до вакцинації від гепатиту. Ефективність вакцинації повинна визначатись регулярно;

• коли ШКФ знижується до 15 мл/хв./1,73 м2 обстеження повинні проводитися 1 раз на місяць із особливою увагою за контролем над гіпертензією, затримкою рідини, біохімічними показниками та лікуванням недостатності харчування.

За ШКФ 30 мл/хв. креатинін сироватки становить ~180 мкмоль/л для чоловіків та 150 мкмоль/л для жінок.

I.3 КОЛИ ПОЧИНАТИ ДІАЛІЗ?

Рекомендація I.3

A. Діаліз потрібно починати за ШКФ 15 мл/хв. та наявності однієї або більше із перелічених ознак: симптоми уремії, гіпергідратація, артеріальна гіпертензія, що не піддається контролю, прогресивне погіршення харчового статусу. У будь-якому випадку, діаліз слід розпочати до того, як ШКФ знизиться до 6 мл/хв./1,73 м2, навіть якщо проводиться оптимальний переддіалізний догляд та немає жодних перелічених симптомів.

B. У пацієнтів високого ризику, наприклад при цукровому діабеті, віддають перевагу більш ранньому початку діалізної терапії. (Рівень доказовості: C)

C. Для певності, що діаліз буде розпочато до того як ШКФ знизиться до 6 мл/хв., в клінічних умовах слід орієнтуватись на цифри 8 - 10 мл/хв. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації I.3

Лікування гемодіалізом може бути розпочато у пацієнтів з ХХН IV ст. за наявності будь-якого з перелічених факторів:

набряки, що не піддаються корекції діуретиками та/або набряк легень;

гіперкаліємія;

метаболічний ацидоз, який не піддається корекції;

неврологічні порушення (нейропатія, енцефалопатія);

плеврит або перикардит;

порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, діарея, ерозивна гастродуоденопатія);

вік >65 років;

гіпертензія, яка вимагає застосування 4-х і більше гіпотензивних препаратів.

I.4 ВИЗНАЧЕННЯ ЗАЛИШКОВОЇ ФУНКЦІЇ НИРОК ПРИ ГД[6 - 10]

Рекомендація I.4.1

Резидуальна функція нирок має виражатись у вигляді ШКФ, як і на додіалізній стадії. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація I.4.2

ШКФ має бути вирахувана як середнє значення кліренсів сечовини та креатиніну із використанням збору сечі, так як це робиться на додіалізному етапі. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація I.4.3

Оскільки залишкова функція нирок може змінюватись у міждіалізний період, збір сечі слід проводити впродовж всього міждіалізного періоду (зазвичай 2 дні). (Рівень доказовості: C)

Рекомендація I.4.4

Середні концентрації сечовини та креатиніну в крові під час періоду збору повинні визначатись як середні післядіалізні концентрації одразу після діалізу (після корекції феномену рикошету) та переддіалізні безпосередньо перед наступним діалізом. (Рівень доказовості: C) (Додаток 2)

РОЗДІЛ II. АДЕКВАТНІСТЬ ГЕМОДІАЛІЗУ

В основу розділу клінічних настанов покладені положення European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007; EBPG guideline on haemodynamic instability. - 2007;Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board, 2010 та інші роботи[6-15]

II.1 ДОЗА ГЕМОДІАЛІЗУ

Рекомендація II.1.1

Сечовина є найбільш придатним маркером уремічної інтоксикації серед низькомолекулярних токсинів. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація II.1.2

A. Доза гемодіалізу повинна бути виражена у вигляді збалансованого еквіліброваного Kt/V (eKt/V), що вираховується за формулою, основаною на двохпуловій кінетичній моделі сечовини:

art Kt/Vequil= art Kt/Vsp - (0.6 x art Kt/Vsp/t) + 0.03

(з артеріовенозним доступом),

venKt/Vequil = venKt/Vsp - (0.4 xvenKt/Vsp/t) + 0.02

(з венозним доступом, тобто за відсутності серцево-легеневої рециркуляції). (Рівень доказовості: B)

B. Величина однопулового показника - single-pool Kt/V (spKt/V), повинна бути отримана на основі формальної однопулової моделі сечовини із змінним об'ємом (spUKM). Як альтернатива може використовуватись формула з натуральним логарифмом, що відрізняється більшою точністю визначення spKt/V:

spKt/V = -ln (Ct / Co - 0.008 х T) + (4 - 3.5 х Ct / Co) х dBW / BW,

Де: К - кліренс діалізатора (мл/хв.); V - об'єм розподілу сечовини (мл); t, T - тривалість сесії (в хвилинах та годинах, відповідно); Co, Ct = концентрації сечовини (або BUN) на початку та в кінці сесії; dBW = втрата ваги під час діалізу (кг); BW = вага тіла після діалізу (кг).

C. Забір проби Ct через 30 хв. після закінчення діалізу та використання формули sp Kt/V дають точну величину eKt/V (дивись рекомендацію II.4.1).

Рекомендація II.1.3

Базуючись на доступних доказах, мінімальною дозою ГД за сеанс при трьохразовому діалізі слід вважати:

Kt/V (eKt/V) і 1,20 (sp Kt/V ~ 1.4).

Дворазовий діаліз не рекомендується. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації II.1 На підставі великих рандомізованих досліджень доведено, що доза діалізу, кількісно виражена у видаленні сечовини, корелює з результатами лікування та основними причинами смертності у діалізній популяції.

II.2 КІЛЬКІСНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ДОЗИ ДІАЛІЗУ: СЕРЕДНІ МОЛЕКУЛИ (СМ)

Рекомендація II.2.1

b2-мікроглобулін є за своєю кінетикою типовим представником СМ та пептидів з такою ж масою, та може бути використаний як маркер таких молекул. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація II.2.2

Для збільшення видалення СМ слід застосовувати синтетичні високопроникні мембрани. Додаткові заходи, такі як додавання конвективних компонентів, чи збільшення тривалості або частоти діалізу повинні застосовуватись для максимального видалення СМ. (Рівень доказовості: B)

II.3 ДОЗА ГЕМОДІАЛІЗУ І ЗАЛИШКОВА ФУНКЦІЯ НИРОК (KR)[7 - 8]

Рекомендація II.3

У випадках суттєвої залишкової функції нирок (Kr) необхідна доза ГД може бути вирахована за допомогою еквівалента ниркового кліренсу сечовини (EKR). (Рівень доказовості: B)

II.4 МОНІТОРИНГ ЛІКУВАННЯ

Рекомендація II.4.1

Індекси, що застосовуються для кількісної оцінки ефективності ГД залежать від концентрації сечовини в пробах крові до та після ГД. Тому важливо, щоб ці проби були взяті із ретельним дотриманням стандартних методик. (Рівень доказовості: A)

Рекомендація II.4.2

A. Доставлена доза гемодіалізу повинна перевірятись не рідше 1 разу на місяць. (Рівень доказовості: B)

В. Ниркова функція може братись до уваги тільки при її щомісячному вимірюванні одночасно із визначенням дози діалізу. Оскільки функція нирок може змінюватись з часом, застарілі дані не повинні використовуватись.

Рекомендація II.4.3

Якщо пацієнт не може отримати адекватну дозу ГД, або існує значна різниця між приписаною та доставленою дозою, має бути здійснений пошук причини цієї проблеми. (Рівень доказовості: B)

II.5 ПРОГРАМА ДІАЛІЗУ[9 - 15]

Рекомендація II.5.1

Стандартна програма діалізу - три рази на тиждень по 4 години. Навіть якщо стандартна адекватна доза, виражена в eKt/V, досягнута, бажано дотримання мінімуму тижневого часу - 3 рази на тиждень протягом 4 годин. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації II.5.1

Метою першого гемодіалізу є недопущення розвитку дизеквілібріум-синдрому.

Це досягається проведенням першого сеансу ГД протягом 2 годин поспіль з використанням низькопоточного діалізатору і швидкості потоку крові 150 - 200 мл/хв. Вибір площі мембрани діалізатору залежить від ваги пацієнта (чим більша вага, тим більша площа мембрани діалізатора).

На початку лікування гемодіалізом сеанси ГД проводяться щодня; коли пацієнт досяг необхідного режиму лікування ГД, етап початку гемодіалізу вважається закінченим (дивись алгоритм 3).

Алгоритм 3. Початок ГД

Пацієнту показане лікування ГД

  

1-й сеанс:
- діалізатор (низькопоточний, синтетична мембрана) площею, яка відповідає вазі і площі поверхні тіла пацієнта;
- буфер бікарбонатний;
- швидкість потоку крові 150 - 200 мл/хв.;
- тривалість 1 - 2 год.;
- +/- профілювання Na+;
- швидкість діалізуючого розчину 500 мл/хв.;
- температура діалізату встановлюється залежно від температури навколишнього середовища, температури тіла пацієнта та показників його гемодинаміки.

  

2 - 3-й сеанси:
- тривалість збільшується на 1 год. що сеансу до досягнення тривалості мінімум 4 години;
- швидкість потоку крові збільшується на 25 - 50 мл/хв.;
- +/- профілювання Na+.

  

Лікування за призначеною програмою

Рекомендація II.5.2[9]

Тривалість лікування і/або його частота повинні бути збільшені у пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю та серцево-судинними проблемами. Подібна стратегія використовується у пацієнтів похилого віку, яким притаманні подібні стани. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація II.5.3[9]

Тривалість лікування і/або його частота повинні бути збільшені у пацієнтів з порушеннями харчового статуса (Рівень доказовості: D)

Коментар робочої групи до рекомендації II.5.2 та 5.3.

Різні дослідження демонструють різні програми діалізного лікування, основані на варіації частоти та тривалості гемодіалізу, з метою зниження захворюваності, смертності та поліпшення якості життя діалізних пацієнтів, а саме:

зміна тривалості діалізної сесії 3 - 5 годин на тиждень, тривалі гемодіалізні сесії понад 5,5 годин, застосування гемодіафільтрації 3 - 5 годин до 3 разів на тиждень, збільшення частоти гемодіалізу понад 3 рази на тиждень, щоденний гемодіаліз (6 разів на тиждень), короткий щоденний діаліз 6 - 7 раз на тиждень по 2 - 3 години, довготривалий нічний гемодіаліз 6 - 10 годин / 6 - 7 ночей щотижня, щоденні гемодіафільтрація 2 - 2,5 год. /6 раз на тиждень. В деяких центрах, за умови достатньої залишкової функції нирок у хворих зменшують частоту діалізних сесій до 2 на тиждень. Роль тривалості діалізної сесії на сьогодні не визнана незалежним фактором адекватності діалізу та вимагає подальшого вивчення.

РОЗДІЛ III. БІОСУМІСНІСТЬ

В основу розділу клінічних настанов покладені положення European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007; EBPG guideline on haemodynamic instability. -2007; Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board 2010, дослідження Membrane Permeability Outcome (MPO) Study Group 2009, RISCAVID study 2008 та інші роботи[16 - 33]

Рекомендація III.1

Слід застосовувати діалізні мембрани із найменш вираженою здатністю до активації комплементу та лейкоцитів. Діалізні мембрани, що індукують виражену комплементарну та лейкоцитарну активацію, запальні реакції, відповідь лейкоцитів на стимули (подразнення, активацію) не повинні застосовуватись. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація III.2

Для покращення клінічних результатів - показників захворюваності та смертності, слід надавати перевагу застосуванню високопоточних біосумісних діалізаторів. (Рівень доказовості: B)

III.3 ВИВІЛЬНЕНЯ РЕЧОВИН ТА ЧАСТОЧОК

Рекомендація III.3

Для попередження вивільнення твердих або рідких складових діалізного розчину та/або виробів медичного призначення та їх накопичення в органах має бути проведено адекватне промивання системи відповідно до інструкцій виробника.

Якщо інструкції виробника відсутні, діалізатор слід промивати щонайменше 2 л фізіологічного розчину. Необхідно також уникати надмірної оклюзії насосного сегменту. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації III.3

Термін "фізіологічний розчин" є традиційним, міжнародна непатентована назва лікарського засобу - розчин натрію хлориду 0,9 %.

III.4 РЕАКЦІЇ НА МЕМБРАНИ ТА ІНШІ МАТЕРІАЛИ ДІАЛІЗАТОРІВ[22 - 24, 28]

Рекомендація III.4.1

Слід уникати застосування діалізаторів та магістралей, стерилізованих оксидом етилену (EtO), особливо у пацієнтів з анафілактичними реакціями, які не пояснюються іншими причинами (Рівень доказовості: B), еозинофілією або підвищеним рівнем IgE. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація III.4.2

Фталатів та інших потенційно алергенних компонентів діалізаторів та кровопровідних систем слід уникати за наявності персистуючих алергічних реакцій, незважаючи на застосування діалізаторів не стерилізованих EtO. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація III.4.3

Комбінації діалізаторів з мембраною AN 69 та лікування інгібіторами АПФ слід уникати через імовірність серйозних гемодинамічних реакцій. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація III.4.4

Синтетичні високопоточні мембрани слід використовувати для профілактики виникнення пізніх ускладнень гемодіалізу, а саме: розвитку діалізобумовленого амілоїдозу (Рівень доказовості: C), кращого контролю гіперфосфатемії (Рівень доказовості: B), для зменшення високих кардіо-васкулярних ризиків (Рівень доказовості: B), для кращої корекції анемії (Рівень доказовості: C).

Рекомендація III.4.5

Для максимальної реалізації високопроникливих можливостей високопоточних мембран слід використовувати гемодіафільтрацію або гемофільтрацію. Об'єм заміщення повинен бути максимально можливим з урахуванням безпечності. (Рівень доказовості: B)

III.5 ГЕМОЛІЗ

Рекомендація III.5

Проблеми пов'язані із гемолізом можуть бути попереджені шляхом:

- використання фістульних голок великого діаметру (14/15 калібр);

- застосування оптимального співвідношення між швидкістю кровотоку та діаметром доступу;

- попередження розвитку низького артеріального тиску перед насосом крові (менше 150 mmHg);

- адекватне розміщення катетерів чи голок в судинному доступі;

- правильне розміщення насосного сегмента;

- мінімізація рециркуляції;

- формування судинного доступу в анатомічно рекомендованих місцях. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації III.5

Під час сеансу ГД гемоліз розвивається у випадках:

- застосування гіпоосмолярного діалізуючого розчину;

- залишку невідмитого стерилізату під час re-use;

- недостатньої промивки після хімічної обробки апарату;

- t діалізату >39° C;

- бактеріального забруднення діалізату;

- "окультний гемоліз" - травматизація еритроцитів насосом крові в артеріальній магістралі, якщо тиск крові перед насосним сегментом нижче 200 мм. рт. ст.; травматизація еритроцитів у фістульних голках та підключичних катетерах при надмірній швидкості кровотоку.

Клінічна картина: болі у спині, попереку, озноб, підвищення температури тіла, болі за грудиною, задуха. Кров на виході з діалізатора - "лакова". При центрифугуванні крові сироватка має розовий колір.

Лікування: негайне відключення хворого без повернення крові із діалізатора та кровопровідних магістралей, введення преднізолону 60 - 180 мг, екстрений ГД, гемотрансфузія з індивідуальним підбором донора, при збереженні залишкової функції нирок - довенна трансфузія розчину натрію гідрокарбонату до рівня pH сечі >7,0 та стимуляція діурезу.

РОЗДІЛ IV. ЧИСТОТА ДІАЛІЗНИХ РОЗЧИНІВ

В основу розділу клінічних настанов покладені положення European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007; EBPG guideline on haemodynamic instability. - 2007; Guidelines for the control and monitoring of microbiological contamination in water for dialysis. EDTNA-ERCA J. - 2002; Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines) та інші роботи[33 - 41]

IV.1. СИСТЕМИ ОЧИСТКИ ВОДИ

Рекомендація IV.1

Сучасний гемодіаліз вимагає використання води, що відповідає щонайменше Європейській Фармакопеї. При проведенні конвективних процедур та високопоточного діалізу рекомендується використання ультрачистої води. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації IV.1

На момент написання цих настанов в Україні відсутні державні стандарти якості води для гемодіалізу.

IV.2 ТЕХНІЧНЕ ОСНАЩЕННЯ СИСТЕМИ ВОДООЧИСТКИ

Рекомендація IV.2

Водоочисна система повинна складатися із системи попереднього очищення та модуля зворотного осмосу (ЗО), що безпосередньо постачає діалізні машини. Накопичувальні баки не слід застосовувати. Водопровідна система та система водоочистки повинні складатись із матеріалів, що забезпечують попередження бактеріальної контамінації та легко піддаються дезінфекції. (Рівень доказовості: C)

IV.3 КОНТРОЛЬ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ СИСТЕМИ ВОДООЧИСТКИ

Рекомендація IV.3.1

Хімічна та мікробіологічна чистота води для діалізу повинна моніторуватись регулярно в плановому порядку, а результати мають бути задокументовані. Мають бути документовані заходи, що виконуються при перевищені лімітів забрудненості. Ця процедура включає тимчасове закриття діалізного центру, коли перевищені безпечні рівні контамінації. (Рівень доказовості: C) (Додаток 3)

Рекомендація IV.3.2

Моніторинг бактеріальної чистоти води, що надходить до діалізних апаратів, повинен здійснюватися щотижня в періоді оцінки роботи системи і, щонайменше, щомісячно в періоді постійної роботи системи. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація IV.3.3

Регулярні та ефективні процедури дезінфекції - складова частина підтримки гігієнічних кондицій систем очистки води. Періодичність, тип дезінфекції (хімічна, теплова, змішана), заміна компонентів (фільтрів, смоли) визначається виробником і адаптується залежно від результатів мікробіологічного моніторингу. Повна дезінфекція частин системи повинна проводитись як мінімум щомісячно. (Рівень доказовості: C) (Додаток 3)

IV.4 КОНТРОЛЬ ДІАЛІЗУЮЧОГО РОЗЧИНУ

Рекомендація IV.4.1

Безпечне проведення кожної діалізної сесії вимагає, стандартного складу діалізного розчину та видалення всіх дезінфектантів перед початком процедури діалізу. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація IV.4.2

Для зниження ризику пірогенних реакцій та бактеріємії діалізуюча рідина повинна, як мінімум, відповідати мікробіологічним стандартам Європейської Фармакопеї. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація IV.4.3

Ультрачистий діалізат (УЧД) необхідний для виконання on-line гемофільтрації або гемодіафільтрації. Для мінімізації запалення діалізні центри повинні застосовувати УЧД для проведення всіх діалізних методів лікування. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація IV.4.4

Регулярна дезінфекція та гігієнічна підтримка приладів, що забезпечують пропорції діалізуючого розчину, необхідні для попередження розмноження мікробів і формування мікробної плівки в системі циркуляції. Дезінфекція діалізних апаратів після кожного сеансу рекомендується для попередження мікробної контамінації та переносу вірусних інфекцій. (Рівень доказовості: C)

IV.5 ЕЛЕКТРОЛІТНІ КОНЦЕНТРАТИ

Рекомендація IV.5

З бікарбонатним концентратом слід поводитись обережно для запобігання бактеріальної контамінації після відкриття контейнера. Повторне використання відкритих контейнерів не дозволяється. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації IV.4-5

Частота досліджень хімічної чистоти води під час періодів оцінки та спостереження подана у додатку 4.

IV.6 ЧИСТОТА ДІАЛІЗНИХ РОЗЧИНІВ: ЇЇ ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ ГЕМОСУМІСНОСТІ СИСТЕМИ ДІАЛІЗУ.

Рекомендація IV.6.1

Регулярне використання УЧД є бажаним у пацієнтів, які лікуються діалізом тривалий час, для запобігання та/або попередження розвитку пізніх діалізобумовлених ускладнень. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація IV.6.2

Досягнення необхідної чистоти діалізуючого розчину базується на сумісній роботі всього персоналу, потребує чіткого протоколу, постійного документування даних та прийняття невідкладних заходів у випадку відхилення результатів досліджень від норми. (Рівень доказовості: C) (Додаток 3)

Коментар робочої групи до рекомендації IV.6

Частота досліджень бактеріальної контамінації у періоді оцінки та спостереження подана у додатку 4.

РОЗДІЛ V. ХРОНІЧНИЙ ІНТЕРМІТУЮЧИЙ ГЕМОДІАЛІЗ ТА ПОПЕРЕДЖЕННЯ ТРОМБОУТВОРЕННЯ В ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНІЙ СИСТЕМІ

В основу розділу клінічних настанов покладені положення European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007; EBPG guideline on haemodynamic instability, 2007; огляди: Safety and efficacy of low molecular weight heparins for hemodialysis in patients with end-stage renal failure: a meta-analysis of randomised trials, 2004; Anticoagulant therapies for the prevention of intravascular catheters malfunction in patients undergoing haemodialysis: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials, 2013 та інші роботи[42-58]

V.1. ГЕМОЛІЗ ТА ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОУТВОРЕННЯ

Рекомендація V.1.1

Для попередження тромбування екстракорпоральної системи під час гемодіалізу обов'язковим є використання антикоагулянтів/антитромботичних лікарських засобів.

Коментар робочої групи до рекомендації V.1.1

Гепарин у болісній дозі 50 МО/кг маси тіла пацієнта з подальшим постійним введенням 250 - 2000 МО/год. Введення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.

Рекомендація V.1.2

Відмінності у тромбогенності мембран діалізатору повинні братись до уваги при виборі останнього. (Рівень доказовості: B)

V.2. ПОПЕРЕДЖЕННЯ ТРОМБОУТВОРЕННЯ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ЗВИЧАЙНИМ РИЗИКОМ КРОВОТЕЧІ

Рекомендація V.2.1

У пацієнтів без підвищеного ризику кровотечі можна використовувати нефракціонований гепарин у низьких дозах або низькомолекулярний гепарин (НМГ). (Рівень доказовості: A)

Рекомендація V.2.2

Застосуванню НМГ (еноксапарин, беміпарин, надропарин, далтепарин, тинзапарин) порівняно з нефракціонованим гепарином, надають перевагу із міркувань безпеки (Рівень доказовості: A), однакової ефективності (Рівень доказовості: A), простоти використання (Рівень доказовості: C), покращення ліпідного профілю (Рівень доказовості: B), менші втрати крові (Рівень доказовості: C).

Коментар робочої групи до рекомендації V.2.2

Лікарський засіб тинзапарин станом на 14.07.2015 р. в Україні не зареєстрований.

V.3. ПОПЕРЕДЖЕННЯ ТРОМБОУТВОРЕННЯ У ПАЦІЄНТІВ З ПІДВИЩЕНИМ РИЗИКОМ КРОВОТЕЧІ

Рекомендація V.3.1

У пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі необхідно уникати стратегії, що індукує системну антикоагуляцію. Стратегії лікування, що дозволяють уникнути цього, включають безгепариновий діаліз з періодичним промиванням системи фізіологічним розчином або регіонарну антикоагуляцію з застосуванням солей лимонної кислоти. (Рівень доказовості: A)

Коментар робочої групи до рекомендації V.3.1

На сьогодні немає єдиного протоколу антикоагуляції з застосуванням солей лимонної кислоти й уніфікованих цитратних розчинів. Використовуються наступні види розчинів солей лимонної кислоти (цитратів):

- Трісодіум цитрату: висока концентрація цитрату (4 %, або 140 ммоль/л) натрію (420 ммоль/л);

- АСД-A, АСД-B: концентрація цитрату менше (2 %, або 112 ммоль/л), але висока натрію (220 ммоль/л);

- "Прізмоцитрат 10/2": невисока концентрація цитрату (0,2 %, або 12 ммоль/л), фізіологічне вміст натрію (136 ммоль/л).

Станом на 14.07.2015 р. в Україні АСД-A, АСД-B, "Прізмоцитрат 10/2" не зареєстровані. Трісодіум цитрату зареєстрований тільки у якості харчової добавки.

Введення цитрату в артеріальну магістраль призводить до зв'язування іонізованого кальцію і пригнічення каскаду згортання в діалізаторі і тому може використовуватися для регіонарної антикоагуляції. Ця техніка вимагає використання безкальцієвого (і безмагнієвого) діалізата і зазвичай проводиться з трінатріевим цитратом. Оскільки для відновлення згортання крові потрібне відшкодування кальцію і магнію, для регіонарної цитратної антикоагуляції потрібні два інфузомати. При проведенні такої антикоагуляції в ході бікарбонатного діалізу описаний виражений метаболічний алкалоз. Тому необхідне використання спеціальної діалізуючого розчину. Так само необхідно з обережністю ставитися до введення кальцію в венозну магістраль, оскільки гостра гіперкальціємія може призвести до небезпечної для життя аритмії. Все це, робить зрозумілим складність техніки регионарної цитратної антикоагуляції, що визначає її незастосовність в рутинному діалізі. Використання регіонарної цитратной антикоагуляції рекомендується у пацієнтів з активною кровотечею або її високим ризиком.

Рекомендація V.3.2

Регіонарна гепаринізація у зв'язку із небезпекою кровотечі після діалізу не повинна застосовуватись. (Рівень доказовості: A)

V.4. ТРОМБОЦИТОПЕНІЯ, ІНДУКОВАНА ГЕПАРИНОМ

Рекомендація V.4

При індукованій гепарином тромбоцитопенії (ГІТ) попередження згортання крові може здійснюватись за допомогою гепариноїдів, гірудину або натрію цитрату. (Рівень доказовості: A)

Коментар робочої групи до рекомендації V.4

Станом на 14.07.2015 р. Гірудин в Україні не зареєстрований. Серед гепариноїдів в Україні зареєстровані тільки лікарські форми для зовнішнього застосування.

V.5. Побічні ефекти введення гепарину

Рекомендація V.5

При виникненні побічних ефектів нефракціонованого гепарину в ході рутинного діалізу необхідно відмовитись від його застосування. (Рівень доказовості: B)

РОЗДІЛ VI. ІНФЕКЦІЯ, АСОЦІЙОВАНА З ГЕМОДІАЛІЗОМ

В основу розділу клінічних настанов покладені положення European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007; EBPG guideline on haemodynamic instability, 2007; Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP), 2010; Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America Treatment guidelines for dialysis catheter-related bacteremia: an update 2009 та інші роботи[59 - 99]

VI.1. ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙ: КОРЕКЦІЯ ПОШКОДЖЕННЯ ЗАХИСНИХ СИЛ ОРГАНІЗМУ

Рекомендація VI.1

Для зниження сприйнятливості до інфекцій необхідно забезпечити адекватність ГД, попередження, а в разі виникнення - лікування недостатності харчування, досягнення цільової концентрації гемоглобіну, уникаючи перевантаження залізом. Необхідно використовувати діалізні мембрани з найменшою здатністю активувати комплемент та лейкоцити. (Рівень доказовості: B)

VI.2. ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙ: ВИКОРИСТАННЯ ПОСІВІВ ДЛЯ ВИЯВЛЕННЯ STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Рекомендація VI.2

Для зниження частоти інфікування S. aureus у пацієнтів на ГД необхідно:

• проводити скринінг назальних посівів, особливо пацієнтам групи високого ризику, а саме: пацієнтам з наявністю S. aureus в анамнезі та тим, хто лікується із використанням центрального венозного катетера. (Рівень доказовості: B)

• застосовувати заходи з ліквідації S. аureus. (Рівень доказовості: B)

VI.3. ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙ, ПОВ'ЯЗАНИХ ІЗ СУДИННИМ ДОСТУПОМ

Рекомендація VI.3.1

Для попередження інфекції в якості судинного доступу, за можливістю, повинна використовуватись нативна фістула. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація VI.3.2

За наявності постійної артеріовенозної фістули або судинного протезу:

• пацієнти повинні дотримуватись правил особистої гігієни; (Рівень доказовості: B)

• перед пункцією нативної фістули необхідно використовувати спеціальну (очищаючу) техніку обробки шкіри; (Рівень доказовості: C)

• оптимальним є використання асептичної техніки, яка суворо рекомендована за канюляції судинних протезів; (Рівень доказовості: C)

• пункція фістули повинна проводитись спеціально навченим персоналом для виключення невдалих пункцій. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.3.3

A. Встановлення (постійного) центрального венозного катетера повинне розглядатися в якості хірургічної процедури та виконуватись досвідченим персоналом в спеціальній зоні в асептичних умовах. (Рівень доказовості: C)

B. Тільки спеціально навчений персонал повинен проводити обробку катетера та інші маніпуляції з ним. (Рівень доказовості: B)

C. З'єднання, роз'єднання та канюляція катетера повинні виконуватись в асептичних умовах підготовленим діалізним персоналом. Пацієнт при цьому повинен використовувати хірургічну маску. (Рівень доказовості: A)

D. Діалізні катетери повинні використовуватись тільки для діалізу або пов'язаних з ним процедур. (Рівень доказовості: C)

VI.4. ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ СУДИННОГО ДОСТУПУ

Рекомендація VI.4.1

A. Місцева інфекція нативної артеріовенозної фістули без лихоманки та бактеріємії повинна лікуватись відповідними антибіотиками як мінімум 2 тижні. (Рівень доказовості: C)

B. Інфекція нативної артеріовенозної фістули з лихоманкою та/або бактеріємією повинна лікуватись із застосуванням відповідних антибіотиків довенно впродовж щонайменше 4 тижнів (довше, якщо є метастатична інфекція), місця пункції повинні бути змінені. (Рівень доказовості: C)

C. За наявності інфекційних тромбів та/або септичних емболів необхідно висічення фістули. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.4.2

Інфекція судинного протезу повинна лікуватись із застосуванням відповідних антибіотиків, внутрішньовенно, впродовж щонайменше 2 - 4 тижнів залежно від наявності бактеріємії; зазвичай необхідне хірургічне втручання. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація VI.4.3

A. За наявності інфікування нетунельованого тимчасового катетера він повинен бути видалений з подальшим мікробіологічним обстеженням. (Рівень доказовості: C)

B. Інфекція місця виходу тунельованого постійного катетера повинна лікуватись відповідними антибіотиками впродовж 2 тижнів (4 тижні за наявності бактеріємії). (Рівень доказовості: C)

C. Катетер має бути видалений за наявності тунельної інфекції якщо у пацієнта симптоми інфекції присутні більше ніж 36 годин. (Рівень доказовості: C)

D. За наявності тунельованого катетеру та виникненні короткотривалої лихоманки та/або бактеріемічної реакції видалення катетеру можливо відкласти. У випадку септицемії катетер негайно повинен бути видалений. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації VI.4.3

На момент написання настанови тунельовані центральні венозні катетери в Україні не зареєстровані.

Рекомендація VI.4.4

A. Всім пацієнтам з інфекцією, пов'язаною із судинним доступом, слід провести 2 окремих посіви із периферичної вени до початку антибактеріальної терапії. (Рівень доказовості: A)

B. Метицилін та його похідні повинні розглядатись в якості препаратів першого ряду для того, щоб уникнути резистентності. Ванкоміцин зазвичай рекомендується при госпітальній інфекції та в країнах, де часто зустрічаються метицилінрезистентні стафілококи (MRSA), а також у носіїв MRSA. Додатковий вплив на грамнегативні бактерії, у тому числі Pseudomonas aeruginosa, за допомогою цефалоспоринів третього та четвертого покоління слід застосовувати у важко хворих або пацієнтів із скомпрометованим імунітетом. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації VI.4.4

Лікарський засіб метицилін станом на 14.07.2015 р. в України не зареєстрований.

VI.5. ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ПАЦІЄНТІВ НА ГД[71 - 81]

Рекомендація VI.5.1

A. Пацієнтам високого ризику (тим, що отримують імуносупресивну терапію та мають недостатність харчування) повинні проводитись шкірні туберкулінові проби (з очищеними білковими дериватами туберкуліну - ОБДТ). (Рівень доказовості: C)

B. Туберкульоз не можна виключити навіть за негативної проби з ОБДТ. (Рівень доказовості: B)

C. Всі діалізні пацієнти з незрозумілою лихоманкою, втратою ваги, анорексією, гепатомегалією, легеневими інфільтратами, плевральним випотом, асцитом, лімфаденопатією повинні ретельно обстежуватись на предмет наявності активного вогнища туберкульозу. (Рівень доказовості: B)

D. Пацієнтам з позитивними ОБДТ рекомендується профілактика туберкульозу. (Рівень доказовості: B)

E. У пацієнтів з негативними ОБДТ превентивна терапія повинна розглядатись у випадку контактів з пацієнтами хворими на активні форми туберкульозу. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.5.2

Принципи лікування туберкульозу у загальній популяції можуть застосовуватись у діалізних хворих, однак контрольованих досліджень з приводу оптимальних режимів лікування у діалізних хворих не проводилось. Для більшості препаратів необхідна корекція дози. (Рівень доказовості: B)

VI.6. ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГЕПАТИТІВ B, C ТА ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ У ГЕМОДІАЛІЗНИХ ПАЦІЄНТІВ[82 - 99]

Рекомендація VI.6.1

A. Скринінг маркерів HBV повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ПГД, або при переведенні із одного діалізного центру в інший незалежно від того чи пацієнт вакцинований чи ні. (Рівень доказовості: A)

B. Скринінг повинен повторюватись кожні 3 - 6 місяців залежно від розповсюдженості HBV в діалізному центрі. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.6.2

A. Скринінг антитіл до HCV повинен проводитись всім пацієнтам, що починають лікування ПГД, або при переведенні із одного діалізного центру в інший. (Рівень доказовості: A)

B. Скринінг повинен повторюватись кожні 6 місяців за умов продовження лікування гемодіалізом. (Рівень доказовості: C)

C. HCV-скринінг повинен включати використання наборів ІФА та підтверджуючі тести з використанням більш чутливих наборів (RIBA). (Рівень доказовості: B)

Рекомендація VI.6.3

Скринінг ВІЛ-інфекції повинен проводитись всім пацієнтам, які починають лікування ПГД, та при переведенні із одного діалізного центру в інший.

При тривалому лікуванні в одному центрі повторний скринінг не рекомендується. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.6.4

A. Універсальні заходи, спрямовані на попередження передачі інфекцій, пов'язаних із кров'ю, повинні чітко дотримуватись у кожному діалізному центрі. Вони включають:

• очистку та дезінфекцію інструментів, апаратів та робочих поверхонь після кожної сесії ГД;

• використання інструментарію та рукавиць у одного пацієнта;

• застосування одноразових рукавиць;

• використання захисних окулярів та масок. (Рівень доказовості: C)

B. HBsAg-позитивні пацієнти повинні проходити лікування в окремому приміщенні з визначеними апаратами. (Рівень доказовості: C)

C. Окрім універсальних заходів, які є найбільш ефективними, в центрах з високою частотою HCV-інфекції рекомендується лікування пацієнтів з антитілами до HCV в окремих приміщеннях окремим персоналом. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.6.5

Пасивна імунізація або пасивно-активна імунізація до HBV повинна застосовуватись в якості захисного заходу після випадкового контакту з інфікованим матеріалом як у персоналу, так і у діалізних пацієнтів, що не відповідають на вакцинацію. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація VI.6.6

Комбінація ламівудину та інгібіторів протеаз може бути рекомендована діалізному персоналу після контакту з матеріалом інфікованим ВІЛ. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.6.7

A. Активна імунізація проти HBV повинна проводитись у всього діалізного персоналу. Рівень доказовості: A)

B. Можуть використовуватись програми 0-1-6 або 0-1-2-12 місяців. (Рівень доказовості: B)

C. Моніторинг титру набутих антитіл бажаний. Членам персоналу, що не досягли захисного рівня антитіл (поріг - 10 mIU/мл) повинні вводитись додаткові дози. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.6.8

A. Пацієнти із прогресуючою нирковою недостатністю повинні вакцинуватись проти гепатиту В до початку діалізного лікування. (Рівень доказовості: B)

B. ГД-пацієнти, не імунізовані проти гепатиту В, мають бути вакциновані. (Рівень доказовості: A)

C. Тест на anti-HBs рекомендується через 1 - 2 міс. після первинної серії та через 6 - 12 міс., залежно від поширеності HBV-інфекції в даному відділенні. Додаткові дози вводяться пацієнтам, що не досягли захисного рівня титру антитіл (поріг - 10 mIU/мл). Подальшу рутинну перевірку антитіл слід проводити кожні 6 місяців. При рівні нижче вказаного рекомендована підкріплююча доза. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.6.9

У пацієнтів, що знаходяться у листі очікування на трансплантацію з виявленим хронічним вірусним гепатитом В, підтвердженим на біопсії, для інгібування реплікації HBV показано призначення альфа-інтерферону (ІНФ) та/або ламівудину. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.6.10

У діалізних пацієнтів із підтвердженим на біопсії гепатитом С, що очікують на трансплантацію, слід розглянути можливість лікування альфа-інтерфероном. (Рівень доказовості: C)

VI.7. ВАКЦИНАЦІЯ ПАЦІЄНТІВ, ЯКІ ЛІКУЮТЬСЯ ГД (КРІМ ВАКЦИНАЦІЇ ПРОТИ HBV)[97 - 99]

Рекомендація VI.7.1

Застосування пневмококової полісахаридної вакцини може бути рекомендоване, особливо пацієнтам похилого віку. Ревакцинація рекомендується через 5 років після введення першої дози. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VI.7.2

Вакцинація проти грипу рекомендується гемодіалізним пацієнтам до початку епідемії. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація VI.7.3

Пацієнти на діалізі повинні отримувати дифтерійний та правцевий анатоксин відповідно з рекомендаціями для здорових людей. (Рівень доказовості: B)

РОЗДІЛ VII. СЕРЦЕВО-СУДИННА ПАТОЛОГІЯ ТА ФАКТОРИ РИЗИКУ

В основі розділу клінічних настанов використані положення RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS. NephrolDialTransplant (2000), K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients 2005; мета-аналіз Cardiovascular protection with antihypertensive drugs in dialysis patients: systematic review and meta-analysis 2009; Cardiovascula rdisease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) та інші роботи

Розділ клінічних настанов оновлений новими доказовими положеннями EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012)[102 - 151]

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є найбільш поширеним ускладненням і основною причиною смерті у пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності та становить 45 - 50 % усіх причин смерті хворих ХХН. У хворих іх 5 стадією ХХН, смертність від серцево-судинних захворювань становить у 10 - 30 разів вище, ніж у загальній популяції. 80 % хворих, які лікуються ГД мають серцево-судинні ускладнення. На Україні, поширеність серцево-судинних захворювань у молодих пацієнтів, які лікуються ГД перевищує 63,8 %, і за своїми характеристиками ці ускладнення схожі на серцево-судинні проблеми пацієнтів середнього та похилого віку. Це, ймовірно, пов'язано із гіпертрофією шлуночків, а також наявністю нетрадиційних факторів ризику, таких як хронічне перевантаження об'ємом, анемія, запалення, окисного стресу, гіпергомоцистеїнемії та інших аспектів уремічного середовища. Краще розуміння впливу модальності діалізу на розвиток ССЗ буде важливим кроком для їх профілактики і лікування.

Ризик серцево-судинної патології у кожного пацієнта повинен формально оцінюватись та документуватись на початку діалізного лікування та наступні кожні 6 місяців. Оцінка включає врахування факторів ризику, що змінюються, таких як, паління, гіперглікемія, дисліпідемія та гіпертензія. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації VII.1.1

Згідно з EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012) (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cvd-prevention.aspx)

- хворі на ХХН IV - V ст., зокрема ті, які лікуються хронічним діалізом, мають дуже високий ризик розвитку КВУ (тобто абсолютний ризик розвитку фатальних СС подій протягом 10 років становить більше 10 %).

Тому необхідна ретельна індивідуальна оцінка існуючих факторів ризику та їх корекція.

До факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань відносять як класичні - вік, паління, дисліпідемію, ССЗ в молодому віці і в сім'ї, абдомінальне ожиріння, АГ тощо, так і нетрадиційні фактори, асоційовані з ХХН - гіперфосфатемія, гіперкальціемія, гіперпаратиреозу, некорегована анемія або необхідність в ЕПО в дозах >150 МО/кг/тиждень тощо (таблиця 3).

Таблиця 3. Фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань

Традиційні фактори ризику

Нетрадиційні фактори ризику

Діабет
Вік ч>55, ж>65
Паління
Артеріальна гіпертензія
Чоловічий вік
Гіпертрофія лівого шлуночка
Інсулінорезистентність
Абдомінальне ожиріння
Гіперліпідемія
Сидячий спосіб життя
Наявність ХХН

Некоригована анемія або необхідність в ЕПО в дозах > 150 МО/кг/тиждень
Порушення фосфор-кальцієвого обміну:
- гіперфосфатемія,
- гіперпаратиреоїдизм,
- гіпо-/гіперкальціємія,
- судинна кальцифікація)
Порушення харчового статусу
Хронічне запалення
Гіпергомоцистеїнемія
Оксидативний стрес
Гіперактивація с. н. с.
Ендотеліальна дисфункція

Таблиця 4. Фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань з урахуванням ураження органів-мішеней та супутніх хвороб

Фактори ризику

Ураження органів-мішеней

Супутні хвороби

Вік ч>55, ж>65

Гіпертрофія ЛШ

Цукровий діабет

Паління

Атеросклеротичні бляшки або потовщення стінок магістральних артерій

Епізоди ГКС, реваскуляризація

Дисліпідемія

Фібриляція передсердь

ГПМК або ТПМК в анамнезі

ССЗ в молодому віці в сім'ї

Позакісткова кальцифікація

ХСН

Абдомінальне ожиріння

Пульсовий тиск >40 мм рт. ст.

Ураження периферійних судин

Артеріальна гіпертензія

 

MIA-синдром, II тип

Гіперфосфатемія

 

 

Гіперкальціемія

 

 

Гіперпаратиреоз

 

 

Нефротичний синдром

 

 

Некоригована анемія або необхідність в ЕПО в дозах > 150 МО/кг/тиждень

 

 

Таблиця 5. Ступені ризику розвитку серцево-судинних подій у хворих на ХХН 5Д стадії, які лікуються гемодіалізом.

 

Низький ризик

Помірний ризик

Високий ризик

Дуже високий ризик

Фактори ризику

1

2

3

>3

Ураження органів-мішеней

0

1

2

>2

Супутні хвороби

0

1

2

>2

Рекомендація VII.1.2

При ініціюванні діалізу, всіх пацієнтів, не залежно від симптомів (стану), треба обстежити щодо серцево-судинних захворювань (ІХС, кардіоміопатія, клапанна хвороба серця, церебро-васкулярні захворювання, хвороби периферичних судин) та традиційних і нетрадиційних серцево-судинних факторів ризику. (Рівень доказовості: C)

GUIDELINE 1.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.1.3

Ехокардіографію слід проводити всім пацієнтам при ініціюванні діалізу, коли пацієнт досягнув сухої ваги (в продовж 1 - 3 місяці після ініціації діалізу) (Рівень доказовості A), потім через 3 річний інтервал Рівень доказовості: B.

GUIDELINE 1.1a K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.2 ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ (ІХС)

  

Рис. 1 Розвиток ІХС при хронічній уремії

Рекомендація VII.2.1

Діагностика ІХС у діалізних пацієнтів залежить від індивідуального статусу пацієнта.

A. Хворим на цукровий діабет, які знаходяться у листі очікування ниркового трансплантату (початкове обстеження не виявило ІХС), обстеження рекомендується 1 раз на рік. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.1a K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

B. Пацієнтам без цукрового діабету, які знаходяться у листі очікування ниркового трансплантату та відноситься до групи "високого ризику", обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 2 роки. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.1b K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

C. Якщо пацієнт є у листі очікування ниркового трансплантату і не відноситься до групи "високого ризику", тоді обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 3 роки. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.1c K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

D. Якщо пацієнт є у листі очікування ниркового трансплантату, з виявленою ІХС (але без реваскуляризації), тоді обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 12 місяців. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.1d K K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

E. Якщо пацієнт є у листі очікування ниркового трансплантату, і йому проводили черезшкірну транслюмінальну ангіопластику або коронарне стентування, тоді обстеження щодо ІХС рекомендується проводити кожні 12 місяців. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.1e K K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

F. Якщо пацієнту проведено повну коронарну реваскуляризацію (тобто всі ішемізовані коронарні судинні басейни шунтовані), тоді перше повторне обстеження щодо ІХС слід проводити через 3 роки після аорто-коронарного шунтування (АКШ), потім кожні 12 місяців. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.1f K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

G. Якщо пацієнт має неповну коронарну реваскуляризацію після АКШ (тобто не всі ішемізовані коронарні басейни реваскуляризовані), тоді обстеження щодо ІХС слід проводити щорічно. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.1g K K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

H. Якщо змінюються прояви ІХС або клінічний стан не відповідає на зміни сухої ваги або неможливо досягнути сухої ваги через гіпотензію необхідно обстежити пацієнта щодо ІХС. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.1h K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

I. Діалізних пацієнтів зі значним зниженням систолічної функції лівого шлуночку (ЛШ) - фракція викиду (ФВ) <40 % слід обстежити щодо ІХС. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.1i K K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

J. Обстеження щодо серцевих захворювань слід проводити перед ініціюванням діалізу, що включає ЕКГ та ЕхоКГ серця. Обидва ці тести дають інформацію про пацієнта, але обстеження ІХС цим не обмежується. Після початку діалізу рекомендовано виконувати ЕКГ щорічно. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.1j K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.2.2

У пацієнтів, які підпадають під пункти 2.1.a - 2.1.i, обстеження щодо ІХС повинно включати фізичну та фармакологічну стрес-ехокардіографію, або візуалізуючі ядерні тести. Діагностика ІХС стресовими методиками зараз не рекомендована для всіх діалізних пацієнтів (наприклад, для пацієнтів, які підпадають під пункти 2.1.a - 2.1.i). За рішенням лікаря, стресова візуалізація може застосовуватись у пацієнтів високого ризику ІХС для стратифікації ризику, навіть якщо вони не є кандидатами на трансплантацію нирки. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.2 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.2.3

У пацієнтів, які є кандидатами на коронарні втручання та мають позитивний результат стрес-тесту, слід розглянути необхідність проведення ангіографії. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.3 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.2.4

Спеціальний підхід у діалізних пацієнтів, яким проводять діагностику ІХС, включає наступне:

A. для зменшення ризику потенційного перевантаження об'ємом через проведення ангіографічного дослідження слід використовувати ізоосмолярний радіоконтрасний засіб; (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.4a K K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

B. деякі діалізні пацієнти мають залишкову ниркову функцію. Немає даних щодо користі "нефропротективних" стратегій для зниження потенційного ризику рентгенконтраст-індукованої нефропатії у цих пацієнтів. Використання N-ацетилцистеїну підходить для діалізних пацієнтів із залишковою нирковою функцією, оскільки може принести користь без будь-якої шкоди. Натрію гідрокарбонат та гідратація не рекомендуються для рутинного застосування, так як збільшення інтраваскулярного об'єму може нести ризик діалізним пацієнтам унаслідок збільшення переднавантаження. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.4b K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Коментар робочої групи до рекомендації VII.2.4

Міжнародна непатентована назва N-ацетилцистеїну - ацетилцистеїн.

Рекомендація VII.2.5

Пацієнтам на ГД, яким показані інвазивні коронарні втручання, при їх проведенні бажано уникати використання внутрішніх яремних вен (для майбутнього діалізного катетеру) та зберігати брахіальні та радіальні артерії (для формування артеріовенозної фістули). (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.5 K K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.2.6

При плануванні інвазивних втручань, з метою діагностики чи лікування ІХС, рекомендовано обстеження хворого щодо ризику розвитку геморагії та наявності анемії, оскільки підшкірні коронарні втручання потребують призначення антикоагулянтів та/чи антиагрегантів. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 2.6 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.3 ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ (ГКС)

Рекомендація VII.3.1

Всіх діалізних пацієнтів з ГКС слід лікувати, як і пацієнтів загальної популяції, з увагою до лікарських засобів, що мають зменшений кліренс через ниркову недостатність (наприклад, низькомолекулярні гепарини). Ця терапія включає: черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ), аорто-коронарне шунтування, антиагрегантну терапію, бета-блокатори, тромболітичну терапію та ліпідознижуючу терапію. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 3.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

A. Діалізні пацієнти з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST повинні отримати негайну реперфузійну терапію (як отримують пацієнти в недіалізній популяції). Тромболітична терапія має ризик геморагій, тому перевагу слід віддавати невідкладному ЧКВ, якщо це можливо. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 3.1a K K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.3.2

При виборі часу діалізу в перші 48 годин після ГКС слід брати до уваги індивідуальні фактори ризику. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 3.2 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.4 ХРОНІЧНА ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ (ІХС)

Рекомендація VII.4.1

Спостереження за діалізними хворими з хронічною ІХС проводиться так само, як і у загальній популяції. Загалом пацієнти повинні отримувати ацетилсаліцилову кислоту, бета-блокатори, нітрати, інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), статини та/чи блокатори кальцієвих каналів, згідно показань. Корекція дози потрібна для препаратів, які діалізуються чи виводяться нирками. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 4.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.4.2

Особливості спостереження за діалізною популяцією:

A. Підтримка сухої ваги (Рівень доказовості C)

B. Підтримка рівня гемоглобіну в рекомендованих межах (100 - 120 г/л). (Рівень доказовості B)

C. Модифікація режимів застосування препаратів, що впливають на серцево-судинну систему таким чином, що б не ускладнювати проведення діалізу та ультрафільтрації. Може бути корисним прийом таких препаратів на ніч. (Рівень доказовості C)

D. У пацієнтів із значною залишковою функцією нирок можуть бути корисними петльові діуретики. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 4.2 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.4.3

Пацієнтам із атеросклерозом коронарних судин може проводитись реваскуляризація черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ) або коронарне шунтування. (Рівень доказовості C)

A. Вибір стенту (металевий чи вкритий лікарськими засобами) здійснюється відповідно до особливостей практики лікувального закладу. Однак, частота рестенозів у загальній популяції після ЧКВ при використанні стентів з покриттям нижче. Враховуючи високу частоту рестенозів у діалізних пацієнтів доцільно використовувати стенти, покриті лікарськими засобами. (Рівень доказовості C)

B. У пацієнтів з ураженням трьох судин та/або стовбура лівої вінцевої артерії слід віддати перевагуаорто-коронарному шунтуванню. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 4.3 K K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.5 ЗАХВОРЮВАННЯ КЛАПАНІВ СЕРЦЯ (ЗКС)

Рекомендація VII.5.1

Діагностика ЗКС у діалізних пацієнтів:

A. Обстежувати та спостерігати за пацієнтами з ЗКС слід так само, як в загальній популяції, окрім частоти спостереження за аортальним стенозом. (Рівень доказовості C)

B. Для полегшення інтерпретації результатів ЕхоКГ у діалізних пацієнтів до проведення дослідження необхідно досягнути сухої ваги. (Рівень доказовості B)

C. Під час інтерпретації повторної ехокардіографії слід враховувати час проведення ГД чи ПД (наявність чи відсутність діалізату в черевній порожнині). (Рівень доказовості B)

GUIDELINE 5.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.5.2

Спостереження за діалізними пацієнтами з ЗКС.

A. Ведення хворого з ЗКС, який лікується ГД не відрізняється від загальної популяції. (Рівень доказовості C)

B. У діалізних пацієнтів можна проводити операції по заміні клапанів з встановленням штучних механічних чи тканинних клапанів. Результати лікування діалізних пацієнтів подібні до результатів у загальній популяції. (Рівень доказовості B)

C. Асимптоматичним діалізним пацієнтам, які включені до листа очікування трансплантації, з помірним чи важким ступенем аортального стенозу (площа аортального отвору Ј1,0 см2), слід проводити щорічну Доплер-ехокардіографію (аортальний стеноз прогресує у діалізних пацієнтів швидше, ніж у загальній популяції). Іншим діалізним пацієнтам спостереження проводять з частотою, яка відповіднає їх клінічному статусу. (Рівень доказовості C)

D. Вперше виявлене та/або швидкопрогресуюче ЗКС (наприклад, прогресуюча задишка, стенокардія, слабкість, нестабільна інтрадіалізна гемодинаміка) у ГД пацієнтів потребує повторної діагностики ступеню важкості ЗКС за допомогою ехокардіографії та скерування до кардіолога. (Рівень доказовості C).

GUIDELINE 5.2 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.6 КАРДІОМІОПАТІЯ (СИСТОЛІЧНА ТА ДІАСТОЛІЧНА ДИСФУНКЦІЯ).

  

Рис. 2 Розвиток кардіоміопатії при хронічній уремії[102]

Рекомендація VII.6.1

Діагностика кардіоміопатії (систолічної та діастолічної дисфункції) у діалізних пацієнтів:

A. Діагностика кардіоміопатії у діалізних пацієнтів (систолічної та діастолічної дисфункції) проводиться так само, як і в загальній популяції, за допомогою ехокардіографії. (Рівень доказовості C)

B. Повторне обстеження діалізних пацієнтів слід проводити у випадку змін клінічного статусу (наприклад, симптоми декомпенсації СН, рецидивуюча гіпотензія на діалізі) або при розгляді питання про трансплантацію нирки. (Рівень доказовості C)

C. Ехокардіографію слід проводити всім пацієнтам на початку лікування діалізом, після досягнення сухої ваги (в межах 1 - 3 місяців від початку діалізу) (Рівень доказовості A) та що три роки після (Рівень доказовості B).

D. Діалізних пацієнтів, у яких виявлено значне зниження систолічної функції ЛШ (ФВ <40 %), слід обстежити на наявність ІХС так само, як і в загальній популяції. В обстеження входять, як неінвазивні методики (стрес-візуалізація), так і інвазивні (коронарна ангіографія). Пацієнтам з високим ризиком ІХС (наприклад, у пацієнтів з діабетичною ХХН) і навіть пацієнтам з негативними методами стрес-візуалізації (через низьку діагностичну точність неінвазивних методів стрес-візуалізації у пацієнтів з ХХН) рекомендована коронарна ангіографія. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 6.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.6.2

Лікування кардіоміопатії у діалізної популяції таке ж, як і в недіалізної популяції, важливими виключеннями є препарати, що можуть впливати на інтрадіалізу гемодинаміку (наприклад, іАПФ чи бета-блокатори). (Рівень доказовості C, B, для карведілолу).

A. Декомпенсована СН, що не відповідає на зміну сухої ваги, може бути ускладненням недіагностованого захворювання клапанів серця чи ІХС. Таким пацієнтам необхідно провести повторне клінічне обстеження. (Рівень доказовості C)

B. Може виникнути потреба в емпіричному індивідуальному підході до дозування лікарських препаратів відповідно до графіку гемодіалізу (у пацієнтів з гіпотензією). (Рівень доказовості C)

C. Постійна підтримка еуволемії є основою лікування декомпенсованої СН у діалізних пацієнтів. (Рівень доказовості C)

Рекомендація VII.6.3

Може виникнути потреба у встановленні цільової "гемодинамічнної сухої ваги" для того, щоб компенсувати гемодинамічні ефекти лікарських засобів. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 6.2 K K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.7 ПОРУШЕННЯ РИТМУ СЕРЦЯ

Рекомендація VII.7

Діагностика порушень ритму серця у діалізних пацієнтів:

A. Всім діалізним пацієнтам, не залежно від віку, треба рутинне виконання ЕКГ у 12 відведеннях перед початком діалізу. (Рівень доказовості C)

B. Пацієнтів з аритміями треба лікувати так само, як і пацієнтів загальної популяції, з використанням антиаритмічних препаратів (включаючи бета-блокатори) та електрокардіостимуляцію (включаючи внутрішню дефібриляцію). (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 7.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.8 ЗОВНІШНЯ ДЕФІБРИЛЯЦІЯ.

Рекомендація VII.8

Всі діалізні центри повинні мати можливість провести зовнішню дефібриляцію.

Автоматична зовнішня дефібриляція - це найпростіший, найефективніший засіб для виконання цих рекомендацій, оскільки не вимагає від персоналу складного навчання для виконання процедури, потребує мінімального догляду, та сконструйований для використання немедичними працівниками. (Рівень доказовості A)

A. З метою підвищення ефективності автоматичної зовнішньої дефібриляції персоналу діалізного центру рекомендовано пройти базове навчання по серцево-легеневій реанімації. (Рівень доказовості B)

B. Неавтоматичні дефібрилятори також підходять для проведення дефібриляції на місці, але вони вимагають більшого технічного обслуговування та присутності оператора. (Рівень доказовості B)

GUIDELINE 8.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.9 ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Рекомендація VII.9.1

Особливості у діалізних пацієнтів:

A. Застосування антикоагулянтів у пацієнтів з фібриляцією передсердь повинно супроводжуватись ретельним контролем показників гемостазу через підвищений ризик кровотеч у діалізних пацієнтів. (Рівень доказовості C)

B. Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) у діалізних пацієнтів може виникати внаслідок тромбозу чи крововиливу. Невідкладним завданням є топічний діагноз та визначення причини інсульту, що особливо важливо у діалізних пацієнтів через підвищений ризик кровотеч. ГПМК слід візуалізувати відповідним методом. (Рівень доказовості C)

Рекомендація VII.9.2

Лікування ГПМК та транзиторної ішемічної атаки (ТІА).

A. Медикаментозне та хірургічне лікування ТІА та ГПМК слід проводити відповідно до таких самих принципів, як і в загальній популяції, за виключенням тромболітиків у пацієнтів на ГД. (Рівень доказовості C)

B. Слід провести оцінку ризику кровотечі у пацієнтів, які нещодавно отримували антикоагулянти на діалізі при розгляді питання про використання тромболітиків. (Рівень доказовості B)

GUIDELINE 9.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.10 ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ СУДИН (ЗПС)

Рекомендація VII.10.1 Діагностика ЗПС:

A. На початку лікування діалізом всіх пацієнтів слід обстежити на наявність ЗПС. (Рівень доказовості C)

B. Діагностика повинна включати фізикальне обстеження, в тому числі оцінку артеріального пульсу та цілісність шкірних покривів. (Рівень доказовості C)

C. Якщо при фізикальному обстеженні виявлено патологію необхідно виконати спеціальне обстеження (дуплексне сканування чи інвазивні тести). (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 10.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.10.2

Пацієнтів з ЗПС слід лікувати так само, як і в загальній популяції, це стосується відмови від паління, ліпідознижуючої терапії, контролю глікемії, контролю АТ, використання іАПФ та антиагрегантів. У пацієнтів з кульгавістю та без критичної ішемії нижніх кінцівок, на додаток, слід розглянути необхідність фізичних вправ та лікарських засобів, що збільшують вазодилятацію. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 10.2 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.10.3

Всім діалізним пацієнтам, які хворіють на цукровий діабет, слід дотримуватись таких самих рекомендацій як і в загальній популяції. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 10.3 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.11 АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК (АТ).

Рекомендація VII.11.1

Пацієнтам, яким виконали чимало хірургічних втручань для формування судинного доступу на обох руках, АТ слід вимірювати на стегні чи гомілці. Медичні працівники повинні використовувати манжетку відповідного розміру та вимірювати АТ тільки в положенні лежачи. (Рівень доказовості B)

GUIDELINE 12.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.11.2

Цільовий АТ до діалізу має становити <140/90 мм рт ст., після діалізу - <130/80 мм рт ст. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 12.2 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.11.3

Корекція АТ шляхом досягнення сухої ваги, корекція артеріальної гіпертензії у діалізних пацієнтів відбувається шляхом контролю водного балансу та призначенням антигіпертензивних препаратів. (Рівень доказовості B)

Контроль за накопичення рідини між діалізними сесіями здійснюється наступним чином:

- навчання та регулярні консультації дієтологів;

- вживання малої кількості солі (2 - 3 г/добу);

- збільшення ультрафільтрації;

- збільшення тривалості діалізу;

- збільшення кількість сеансів ГД;

- застосування препаратів, що зменшують бажання до солі.

GUIDELINE 12.3 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Коментар робочої групи до рекомендації VII.11.3

У пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД АГ корегується адекватним гемодіалізом (Kt/V > 1,4), досягненням сухої ваги та обмеженням вживання солі до 2 - 3 г на добу, включаючи вміст натрію хлориду в інших продуктах (див. алгоритм)."Суха вага" - мінімальна вага після діалізу, при якій відсутні будь-які ознаки гіпергідратації, яка добре переноситься пацієнтом та забезпечує підтримання нормотонії (переддіалізний рівень АТ Ј 140/90 мм рт. ст.) без застосування антигіпертензивних препаратів і не зважаючи на міждіалізну прибавку ваги (див. алгоритм).

Найбільш характерною ознакою гіпергідратації є так звана "парадоксальна гіпертензія" - підвищення артеріального тиску в другій половині сеансу гемодіалізу, яка корегується зменшенням сухої ваги.

Досягнення сухої ваги відбувається поступовим зменшенням ваги після діалізу на 200 - 500 г щосеансу до досягнення нормалізації артеріального тиску на фоні поступової відміни антигіпертензивних препаратів.

Під час досягнення сухої ваги необхідно пам'ятати про лаг-фазу - проміжок часу між досягненням сухої ваги та нормалізацією артеріального тиску, який триває від декількох днів до декількох тижнів. Суха вага повинна бути досягнута протягом 3-х місяців від початку лікування.

Рекомендація VII.11.4

Медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії у діалізних пацієнтів:

A. Перевагу слід надавати лікам, що пригнічують ренін-ангіотензинову систему, таким як, іАПФ чи БРА, через їх здатність викликати регрес гіпертрофії ЛШ, знижувати активність симпатичної нервової системи, швидкість пульсової хвилі, покращувати функцію ендотелію та зменшити окислювальний стрес. (Рівень доказовості C)

B. Антигіпертензивні препарати бажано призначати на ніч. Це дозволяє знизити нічний стрибок (пік) АТ та мінімізувати інтрадіалізну гіпотензію, яка може виникнути, якщо ліки прийняти вранці перед діалізною сесією. (Рівень доказовості C)

C. У пацієнтів з гіпертензією, що важко коригується, необхідно брати до уваги діалізабельність антигіпертензивних препаратів.

GUIDELINE 12.4 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.12 ПАЛІННЯ, ФІЗИЧНА АКТИВНІСТЬ, ПСИХОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ

Рекомендація VII.12.1

Всім діалізним пацієнтам необхідно рекомендувати кинути палити. (Рівень доказовості C)

A. Особливу увагу припиненню паління слід приділяти у пацієнтів з депресією та низькою здатністю до занять спортом. (Рівень доказовості C)

B. Всім пацієнтам необхідно рекомендувати підвищувати їх рівень фізичної активності. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 14.1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.12.2

Вправи для діалізних пацієнтів слід підбирати індивідуально з урахуванням ортопедичних/м'язових обмежень, серцево-судинних захворювань та мотивації. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 14.2 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.12.3

Вимірювання фізичних функцій:

A. Оцінка фізичних функцій та повторна оцінка програм фізичної активності повинна проводитись хоча б кожні 6 місяців. (Рівень доказовості C)

B. Оцінити фізичні функції можна опитуванням (наприклад, SF-36) або перевіркою виконання фізичних вправ. (Рівень доказовості C)

C. У кожного пацієнта необхідно оцінити потенційні перешкоди збільшення фізичної активності. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 14.3 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.12.4

A. З метою фізичної активності для профілактики серцево-судинних захворювань хворим на ГД рекомендуються вправи середньої інтенсивності протягом 30 хв., які мають виконуватись щоденно. Пацієнти, які не мають фізичного навантаження, повинні почати з дуже низької інтенсивності та тривалості вправ, і поступово просуватись до рекомендованого рівня. (Рівень доказовості C)

B. Оцінка фізичної активності та стимулювання до неї повинні бути частиною рутинного плану догляду за пацієнтом. (Рівень доказовості C)

GUIDELINE 14.4 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Рекомендація VII.12.5

Депресія, тривожні та агресивні стани повинні діагностуватись і лікуватись так само, як і в загальній популяції. (Рівень доказовості B)

GUIDELINE 14.5 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

VII.13 ПРОТРОМБОТИЧНІ ТА ПРОТИЗАПАЛЬНІ ФАКТОРИ

Рекомендація VII.13.1

A. Визначення фібриногену плазми як маркера пошкодження міокарду та активації гострофазової відповіді рекомендується з 6-місячними інтервалами для оцінки ризику серцево-судинної патології. (Рівень доказовості: C)

B. Необхідно наполегливо рекомендувати відмову від паління пацієнтам із рівнем фібриногену >3 мг/дл для його зниження. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VII.13.2 Гомоцистеїн

Терапія фолатами повинна призначатись для зниження загального плазмового рівня гомоцистеїну. Терапія фолатами завжди повинна комбінуватись із призначенням вітамінів B6 та B12. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації VII.13.2

Міжнародна непатентована назва вітаміну B6 - піридоксин, міжнародна непатентована назва вітаміну B12 - ціанокобаламін. Ціанокоболамін належить до середньо молекулярних сполук, тому вводити його діалізним пацієнтам можна лише після визначення його вмісту у сироватці крові.

Рекомендація VII.13.3 Стан мікрозапалення

Визначення С-реактивного білку повинно бути включено до стандартного набору лабораторних тестів для оцінки ризику та стратифікації. Вимірювання слід проводити не рідше 1 разу на 3 місяці. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація VII.13.4

A. Пацієнти з СРБ > 8 мг/л повинні обстежитись на предмет наявності безсимптомної інфекції судинного доступу, парадонтиту або будь-якої

іншої малоактивної інфекції. (Рівень доказовості: B)

B. При підвищенні СРБ > 8 мг/л слід розглянути проблеми біосумісності діалізних мембран та якості очищення води (див. розділи III та IV). (Рівень доказовості: B)

РОЗДІЛ VIII. ПОРУШЕННЯ ЛІПІДНОГО ОБМІНУ

Розділ клінічних настанов оновлений новими доказовими положеннями KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) CKDWorkGroup.KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, 2013 та іншими роботами[152 - 207]

Рекомендація VIII.1

A. Всім пацієнтам необхідно визначати загальний холестерин, тригліцериди та холестерин ЛПВЩ на початку лікування діалізом (рівень доказовості C). Частота моніторингу рівню ліпідів у пацієнтів, які лікуються діалізом, визначається індивідуально. У більшості пацієнтів моніторинг рівню ліпідів не потрібний (Немає рівня доказовості)

Chapter 1.1 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease

B. При рівні тригліцеридів 400 - 800 мг/дл (4,56 - 9,12 ммоль/л) необхідне пряме визначення рівня ЛПНЩ. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація VIII.2.

Забір крові для визначення рівня ліпідів повинен, за можливістю, проводитись натще. Проби повинні забиратись безпосередньо перед діалізом або як мінімум через 12 годин після нього. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація VIII.3

Оцінка дисліпідемії у пацієнтів з ХХН - V ст. повинна проводитись при встановленні діагнозу, змінах в клінічному статусі, змінах в лікуванні. Частота моніторування визначається індивідуально. Більшість пацієнтів не потребує рутиннного моніторування ліпідного профілю. (Немає рівня доказовості)

Рекомендація VIII.4

Кожному пацієнту з підвищеним рівнем холестерину ЛПНЩ та іншими формами дисліпідемій (підвищення загального холестерину та тригліцеридів та/або низькі показники ЛПВЩ) необхідно провести клінічне та лабораторне обстеження для виключення інших причин, таких як порушення толерантності до глюкози, гіпофункція щитоподібної залози, обструктивні захворювання печінки, алкоголізм, наркоманія, прийом ліків, що знижують холестерин ЛПВЩ. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація VIII.5

A. Скринінг дисліпідемії не повинен проводитись після хірургічних втручань або при інших станах, які можуть здійснити гострий вплив на ліпідний профіль. (Рівень доказовості: B)

B. Пацієнти без будь-якої супутньої патології з низьким рівнем загального холестерину (<150 мг/дл або 3,9 ммоль/л) повинні обстежуватись на предмет недостатності харчування. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація VIII.6

A. У пацієнтів, які знаходяться на програмному діалізі, пропонується не починати прийом статинів або комбінацію статин/езетиміб (Рівень доказовості 1A).

B. У пацієнтів, які вже отримують статин або комбінацію статин/езетиміб на момент початку програмного діалізу, пропонується продовжувати їх прийом на діалізі. (Рівень доказовості: 2C)

Chapter 2.1 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease

Рекомендація VIII.7

A. Пацієнтам з дисліпідемією необхідна зміна дієти, пов'язана із типом та кількістю жирів. Дієта повинна переглядатися із річним інтервалом, якщо необхідний рівень ліпідів не досягається при супутній медикаментозній терапії. (Рівень доказовості: 2C)

B. У діалізних пацієнтів з дуже високим рівнем ЛПНЩ (і4,9 ммоль/л) призначення статинів може бути виправданим. (Без доказовості)

Рекомендація VIII.8

A. Цільовими рівнями ліпідного профілю у діалізних пацієнтів, які отримують статин або комбінацію статин/езетиміб є:

- рівень загального холестерину <5,17 ммоль/л;

- рівень ЛПНЩ <2,6 ммоль/л

- не-ЛПВЩ холестерин <3,36 ммоль/л, які вже досягли цільового рівню ЛПНЩ, але мають ТГ натще >2,26 ммоль/л. (Без доказовості)

Рекомендація VIII.9

A. Гіпертригліцеридемія у діалізних пацієнтів зазвичай не потребує фармакологічного лікування. У пацієнтів з рівнями ТГ натще >5,65 ммоль/л потрібно розпочати терапію зі зміни способу життя. (Рівень доказовості 2D)

Chapter 5.1 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease

B. Фібрати можуть бути застосовані у діалізних пацієнтів з надзвичайно високими рівнями ТГ натще >11,3 ммоль/л. Таке лікування показано при відносно високому ризику виникнення гострого панкреатиту та відносно низькому рівні ризику поліпрагмазії та виникненню токсичних побічних явищ. (Без доказовості).

Коментар робочої групи до рекомендації VIII.9

Терапевтичні зміни способу життя включають:

1. Дієту

- Насичені жири - менше 7 % калорій;

- Поліненасичені жири до 10 % калорій;

- Мононенасичені жири до 20 % калорій;

- Загальні жири 25 - 35 % калорій;

- Холестерин менше 200 мг/добу;

- Вуглеводи 50 - 60 % калорій;

- Клітковина 20 - 30 г/добу (5 - 10 г розчинної клітковини);

- Рослинні стерини 2 г/добу;

2. Підтримання антропометричних показників

- ІМТ 25 - 28 кг/м2;

- Окружність талії (чоловіки - менше 102 см, жінки - менше 88 см);

- Співвідношення талія-стегно (чоловіки - менше1,0; жінки - менше 0,8);

3. Фізичне навантаження

- Не менше 10000 шагів за день (застосування педометру);

- Щоденна зарядка;

- Помірне планове фізичне навантаження:

- 20 - 30 хв. 3 - 4 рази на тиждень, включаючи 5 хвилинну розминку та повільне

закінчення;

- Рекомендоване ходіння, плавання та вправи під наглядом;

4. Припинення паління

5. Вживання не більше однієї порції алкоголю на день

6. Корекція гіперглікемії за наявності.

7. Максимальні дози фібратів у діалізних пацієнтів: Гемфіброзил (Лікарський засіб гемфіброзил станом на 14.07.2015 р. в Україні не зареєстрований) - 600 г/добу, фенофібрат - звичайно протипоказаний.

Рекомендація VIII.10

Поєднання фібратів та інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази необхідно уникати через високий ризик розвитку рабдоміолізу. (Рівень доказовості: 1C)

РОЗДІЛ IX. ПОРУШЕННЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦІЄВОГО ОБМІНУ

В основу розділу клінічних настанов покладені положення KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) 2009 [208 - 272].

Рекомендація IX.1 Оцінка порушень фосфорно-кальцієвого обміну

A. Починаючи з ХХН 3 ст. ми рекомендуємо починати моніторинг рівнів сироваткового кальцію (Ca), фосфору (P), паратиреоїдного гормону (ПТГ) та лужної фосфатази(ЛФ). (Рівень доказовості: C)

B. У пацієнтів із ХХН 5Д Ca та P перевіряють не рідше 1 разу на місяць. (Рівень доказовості: D)

C. При ХХН 3-5Д, показники Ca та P оцінюються одночасно, але окремо, без використання Ca-P продукту. (Рівень доказовості: D)

D. Лужна фосфатаза визначається не рідше одного разу на 12 місяців, а у пацієнтів з високим рівнем ПТГ частіше. (Рівень доказовості: C)

E. ПТГ слід контролювати кожні 3 місяці, використовуючи оцінку інтактного ПТГ (перше покоління імунорадіометричної діагностики). (Рівень доказовості: C)

F. У пацієнтів із ХХН 3-5Д із доказами ХХН-MКП, щільність кісток не повинна визначатись рутинно, оскільки не є предиктором ризику переломів як у загальній популяції. (Рівень доказовості: B)

G. У пацієнтів із ХХН 3-5Д вимірювання ПТГ або ЛФ може бути використане для оцінки хвороби кісток, тому що вони є показниками високого або низького рівня метаболізму кістки. (Рівень доказовості: B)

I. У пацієнтів із ХХН 3-5Д не вважається за доцільне рутинне вимірювання кістково-специфічного маркеру синтеза колагену (наприклад проколагену) та його порушення (наприклад піридиноліну або деоксипіридоліну). (Рівень доказовості: C)

H. У пацієнтів із ХХН 3-5Д оглядова рентгенографія черевної порожнини може бути використана для виявлення наявності або відсутності кальцифікації судин, а ехокардіографія може бути виявлена для виявлення наявності або відсутності кальцифікації клапанів, як альтернатива КТ. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації IX.1

У 2009 році експерти KDIGO об'єднали лабораторні порушення, ураження кісток і екстраскелетну кальцифікацію у термін ХХН-МКП (ХХН обумовлені мінерально-кісткові порушення). ХХН-МКП - системне порушення мінерального та кісткового метаболізму внаслідок ХХН, що проявляється одним або комбінацією станів: порушенням метаболізму Са, Р, ПТГ або віт. Д, порушенням метаболізму кісткової тканини, мінералізації, об'єму, лінійного росту або міцності та кальцифікацією судин або інших м'яких тканин.

Рекомендація IX.2 Лікування порушень мінерального обміну

A. При підвищенні сироваткового рівня фосфату необхідно виключити рециркуляцію та переглянути тривалість діалізу. (Рівень доказовості: B)

B. У пацієнтів із ХХН 5Д, слід використовувати фосфорзв'язуючі препарати для лікування гіперфосфатемії. (Рівень доказовості: B)

C. У пацієнтів із ХХН 5Д, слід знижувати рівень Р до нормального рівня (0,87 - 1,45 ммоль/л). (Рівень доказовості: C)

D. У пацієнтів із гіперкальціемією доза кальцитріолу або інших форм віт Д повинні бути зменшені, або препарати відмінені. (Рівень доказовості: B)

E. У випадку гіперфосфатемії, на фоні лікування кальцитріолом або іншим препаратом віт Д, доза останнього має бути зменшена, або взагалі відмінена. (Рівень доказовості: D)

I. У пацієнтів з ХХН 3-5Д, слід підтримувати Са на нормальному рівні (2,1 - 2,65 ммоль/л). (Рівень доказовості: D)

F. Ми вважаємо, що у випадку гіпокальціємії доза кальциміметика має бути зменшена, або препарат відмінений залежно від вираженості, супутньої терапії та клінічних проявів. (Рівень доказовості: D)

G. У пацієнтів з гіперфосфатемією слід розглянути можливість застосування гемодіафільтрації (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації IX.2

Фосфорзв'язуючі препарати - препарати, молекули яких не всмоктуючись з кишечника, пов'язують фосфор і виводять його з організму у вигляді нерозчинних речовин. На сьогодні використовуються наступні фосфорзв'язучі препарати:

Карбонат кальцію (CaCO3)*

Ацетат кальцію*

Цитрат кальцію*

Севеламера гідрохлорид**

Севеламера карбонат

Таблетки з фіксованим вмістом карбонату кальцію та магнію (MgCO3 + CaCO3)

Таблетки з фіксованим вмістом карбонату магнію та ацетату кальцію (MgCO3 + ацетат кальцію)**

Лантана карбонат (La2(CO3)3)**

Гідроксид алюмінія (Al(OH)3)

____________
* Станом на 14.07.2015 зареєстровані в Україні тільки в якості харчових добавок.

** Станом на 14.07.2015 не зареєстровані в Україні.

Фосфатбіндери, які містять алюміній, не дивлячись на їх високу ефективність, в даний час не рекомендуються для використання через високий ризик кумуляції алюмінію з подальшим розвитком енцефалопатії та ураженням кісток

Всі інші пероральні препарати приймаються за 1 годину до або через 3 години після вживання будь-якого засобу для лікування гіперфосфатемії, адже ці препарати сорбують інші препарати.

Рекомендація IX.3 Лікування вторинного гіперпаратіреозу

A. У пацієнтів із ХХН 5Д слід підтримувати рівень ПТГ в 2 - 9 разів вище норми (150 - 600 пг/мл або 16 - 63,6 ммоль/л). Значні зміни ПТГ навіть у цих рамках потребують лікування для попередження виходу за ці межі. (Рівень доказовості: B)

B. У пацієнтів із ХХН 5Д при підвищенні ПТГ ми вважаємо за доцільне призначення кальцитріолу, або аналогів вітаміну Д, або кальциміметиків, або комбінацію кальциміметиків та кальцитріолу чи аналогів вітаміну Д для зниження ПТГ. (Рівень доказовості: B)

C. У пацієнтів із ХХН 3-5Д та вираженим вторинним гіперпаратиреозом, які не відповідають на медикаментозне лікування рекомендована субтотальна паратиреоїдектомія. (Рівень доказовості: B)

D. Якщо рівень ПТГ знизився більше, ніж у 2 рази від верхньої лабораторної норми, доза кальцитріолу, аналогів віт Д або кальциміметіків має бути знижена, або препарат відмінений. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації IX.3

Лікарський препарат кальцитріол станом на 14.07.2015 не зареєстрований в Україні.

Показаннями до паратиреоїдектомії є доброякісна аденома паращитоподібної залози, прогресуюча кісткова патологія (сильні болі у кістках, патологічні переломи), що підтверджено рентгенологічно та гістологічно; нестерпне свербіння шкірних покривів, яке неможливо скорегувати медикаментозно, прогресуюча ектопічна кальцифікація або кальцифілаксія (ішемічні некрози шкіри або м'яких тканин, що викликано кальціфікацією судин), симптоми проксимальної міопатії, які неможливо пояснити іншим чином, рівень інтактного ПТГ >1200 пг/мл (88,0 пмоль/л) поєднаний з неконтрольованою гіперкальціемією та/або гіперфосфатемією. Хворий направляється на паратиреоїдектомію після, як мінімум, тримісячного курсу лікування препаратами вітаміну Д.

Виявлення за допомогою УЗД, залози діаметром понад 1 см (об'єм 1 мл та більше) або накопичення тканиною залози сентамібію, маркованого Тс99 під час сцинтіграфії є свідченням нодулярної гіперплазії; за таких умов консервативні методи лікування дуже рідко бувають ефективними.

З метою уникнення гіпокальціемії необхідно призначити кальцитріол або альфакальцидол як мінімум за 1 тиждень до оперативного втручання.

Якщо до оперативного втручання з приводу паратиреоїдектомії пацієнт приймав фосфатбіндери, то при виникненні гіпофосфатемії їх необхідно відмінити.

РОЗДІЛ X. ЛІКУВАННЯ АНЕМІЇ

Розділ клінічних настанов оновлений новими доказовими положеннями Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) СKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[273-334].

Рекомендація X.1. Коли починати обстеження щодо анемії?

Обстеження щодо анемії слід починати у хворих з ХХН, коли:

• - гематокрит (Ht)* < 33 % (гемоглобін (Hb) < 12 г/дл) у жінок до менопаузи та у дітей у препубертатному періоді; (Рівень доказовості B)

• -Ht* < 37 % (Hb < 13,5 г/дл) у дорослих чоловіків та у жінок в менопаузі. (Рівень доказовості B)

* При вимірюванні автоматичним лічильником клітин крові

Рекомендація X.2. Оцінка анемії

A. Оцінка анемії повинна складатись з визначення щонайменше наступних показників:

• Ht та/або Hb

• Кількість еритроцитів

• Кількість ретикулоцитів

• Параметри обміну заліза:

- Залізо сироватки

- Залізозв'язуюча здатність сироватки (ЗЗЗС)

- Коєфіцієнт насичення трансферину (КНТ = (залізо сироватки х 100/ЗЗЗС))

- феритин сироватки

• Рівні вітаміну B12,

• Рівні фолатів сироватки.

• Аналіз калу на наявність крові. (Рівень доказовості: C)

Ці дослідження доцільно проводити перед початком корекції анемії (Рівень доказовості: D)

Алгоритм 4. Діагностика та лікувальна тактика анемії при ХХН

  

Алгоритм 5. Лікувальна тактика залежно від визначених лабораторних дефіцитів

  

Рекомендація X.3 Дефіцит еритропоетину (ЕПО)

Якщо, з використанням рекомендації X.2, не виявлено іншої причини анемії крім ХХН (сироватковий креатинін не менше 176 ммоль/л), розвиток анемії обумовлений дефіцитом еритропоетину. Визначення сироваткових рівнів еритропоетину, зазвичай не потрібні. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації X.3

Перевагу слід надавати підшкірному шляху введення еритропоез-стимулюючих засобів (ЕСЗ). Кратність введення ЕСЗ - 1 - 3 рази на тиждень, таким чином, що б тижнева доза була розподілена рівномірно між введеннями, а інтервали між введеннями були приблизно однаковими.

Під час фази корекції кратність введення ЕСЗ короткої дії становить 3 рази/тиждень. В подальшому при зменшенні дози ЕСЗ спочатку змінюється разова доза, а потім кратність. При збільшенні дози ЕСЗ спочатку змінюється кратність, а потім разова доза.

Всі пацієнти, що потребують ЕСЗ в дозі і130 - 150 МО/кг/тиждень при підшкірному введенні, потребують з'ясування причин резистентності до терапії ЕСЗ.

В Україні станом на 14.07.2015 зареєстровані наступні ЕСЗ: короткої дії (рекомбінантні еритропоетини - епоетини альфа та бета), проміжної (дарбопоетин альфа) та тривалої дії (епоетин бета [метоксіполіетиленгліколь])

Рекомендація X.4 Цільовий Ht/Hb при терапії еритропоетином

Цільовий Hb рівень / Ht повинен бути 11 - 12 г/дл (33 - 36 %). (Рівень доказовості: B)

Рекомендація X.5 Оцінка обміну заліза

Обмін заліза оцінюється за КНТ та феритином сироватки (Рівень доказовості: B)

Рекомендація X.6. Цільовий рівень заліза

A. Для досягнення та підтримки рівня Ht в діапазоні 33 - 36 % та Hb - 11 - 12 г/дл, хворі на ХХН повинні мати достатню кількість заліза. (Рівень доказовості: B)

B. Для досягнення та підтримки цільового рівня Hb (Ht) необхідно призначити достатню кількість заліза для забезпечення рівня > КНТ 20 % або більше та рівня сироваткового феритину у хворих з ХХН до діалізу >100 нг/мл та у діалізних пацієнтів > 200 нг/мл, верхній рівень не повинен перевищувати 500 нг/мл. (Рівень доказовості: B)

C. Хворим з КНТ і20 % та сироватковим феритином і100 нг/мл, при Ht або Hb < 33 % або 11 г/дл, а також хворим, які потребують порівняно великих доз ЕСЗ для підтримання цільових показників, доцільно вводити 50 - 100 мг в/в заліза один раз на тиждень протягом 10 тижнів. Якщо у відповідь на цей курс терапії залізом не було підвищення Ht/Hb та збільшення сироваткового феритину та КНТ при незмінній дозі епоетину, слід провести повторний курс в/в заліза. Якщо не було відповіді на другий курс терапії в/в заліза, його доза повинна бути зменшена до найменшої для підтримання КНТ і20 % або сироваткового феритину і200 нг/мл. З іншого боку, якщо у відповідь на будь-який з цих курсів було підвищення рівня Ht / Hв, при незмінній дозі епоетину, або рівень Ht/H в був стабільний при зменшені дозі епоетину, раціонально знову призначити в/в залізо протягом 10 тижнів в курсовій дозі 50 - 100 мг/ тиждень. (Рівень доказовості: D)

Коментар робочої групи до рекомендації X.6

Для терміну "залізо" в Україні прийнята назва фармакотерапевтичної групи "препарати заліза".

Рекомендація X.7. Контроль показників обміну заліза

A. На початку епоетин-терапії та при збільшенні дози епоетину для досягнення зростання рівня Ht/Hb КНТ та рівень сироваткового феритину необхідно контролювати щомісяця у пацієнтів, які не отримують в/в заліза та не рідше одного разу на 3 місяці у пацієнтів, які отримують в/в залізо до досягнення цільового рівня Ht/Hb. (Рівень доказовості: D)

B. Після досягнення цільового рівня Ht/Hb, рівні КНТ та сироваткового феритину повинні визначатись не рідше одного разу на три місяці. (Рівень доказовості: D)

C. Для отримання точних показників обміну заліза не потрібно переривати терапію в/в залізом, якщо кількість заліза, що вводиться складає не більше 100 - 125 мг на тиждень. (Рівень доказовості: B)

D. Якщо індивідуальна доза в/в заліза складає 1000 мг/тиждень або більше, для отримання точних параметрів заліза сироватки, їх вимірювання потрібно проводити через 2 тижні після останнього введення. (Рівень доказовості: B)

E. Якщо доза в/в заліза становить 200 - 500 мг/тиждень інтервал між контролем і останнім введенням повинен бути не менше 7 днів. (Рівень доказовості: D)

F. У хворих на ХХН, які не отримують терапію ЕСЗ та мають рівень сироваткового феритину 200 нг/мг і більше, а КНТ 20 % і більше, параметри заліза сироватки потрібно перевіряти кожні 3 місяці. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація X.8. Призначення терапії препаратами заліза

A. Додаткове залізо повинне призначатись для профілактики, лікування дефіциту заліза та підтримання адекватних запасів заліза таким чином, щоб хворі на ХХН могли досягти та підтримувати рівень Ht/Hb, 33 - 36 % (11 - 12 г/дл). (Рівень доказовості: B)

B. При лікуванні препаратами заліза враховується потенційні переваги попередження або мінімізації гемотрансфузій, лікування ЕСЗ та пов'язаних із анемією симптомів із ризиком шкоди для окремих пацієнтів (анафілактоїдні або інші гострі реакції, невідомі довгострокові ефекти) (Рівень доказовості: C)

C. Пацієнтам з ХХН та анемією, які не отримують препаратів заліза та ЕСЗ, потрібно провести попередню терапію внутрішньовенними препаратами заліза, з метою збільшення концентрації гемоглобіна без ЕСЗ та досягнення наступних показників обміну заліза: НТС Ј 30 % та феритину Ј500 нг/мл (мкг/л) (Рівень доказовості: C)

D. Пацієнти із ХХН та анемією, які знаходяться на лікуванні ЕСЗ та не отримують препарати заліза, потребують призначення внутрішньовенних препаратів заліза (Рівень доказовості: 2C). Бажаним є збільшення рівнів гемоглобіна або зниження дози ЕСЗ, досягнення наступних показників обміну заліза: НТС Ј 30 % та феритину Ј500 нг/мл (мкг/л). (Рівень доказовості: C)

E. Якщо призначене пероральне залізо, його доза повинна складати не менше 200 мг елементарного заліза на добу для дорослих та 2 - 3 мг/кг для дітей. (Рівень доказовості: B)

F. Хворі на ХХН 5 стадії, які лікуються ГД та ПД не можуть підтримувати адекватні показники обміну заліза пероральними препаратами заліза. (Рівень доказовості: B)

G. Спроба використання перорального заліза прийнятна у пацієнтів, які лікуються ГД (Рівень доказовості D), але навряд чи можливо таким чином підтримати КНТ більше 20 %, сироватковий феритин більше 100 нг/мл, Ht/Hb 33 - 36 % / 11 - 12 г/дл. (Рівень доказовості: B)

H. Для досягнення та підтримання Ht 33 - 36 % (Hb - 11 - 12 г/дл) більшість пацієнтів, які лікуються ГД потребують постійного в/в введення заліза. (Рівень доказовості: C)

I. В/в залізо можна вводити за різними дозовими режимами. Якщо КНТ менше 20 % та/або сироватковий феритин менше 200 нг/мл, дорослим пацієнтам рекомендують вводити 100 - 200 мг в/в заліза після кожного сеансу ГД. (Рівень доказовості: D)

J. Більшість пацієнтів досягатимуть Ht - 33 - 35 % (Hb - 11 - 12 г/дл) з КНТ та сироватковим феритином менше 50 % і менше 800 нг/мл відповідно. (Рівень доказовості: B)

K. Передбачено, що за умови оптимальних значень Ht/Hb та запасів заліза необхідна підтримуюча доза в/в заліза для пацієнтів, які лікуються ГД становить 25 - 125 мг/тиждень. Для підтримання цільового рівня Ht/Hb потрібно контролювати КНТ та ферритин сироватки не рідше одного разу на три місяці. (Рівень доказовості: D)

L. Пероральне залізо не показане пацієнтам із ХХН, які потребують підтримуючих доз в/в заліза. (Рівень доказовості: D)

M. Оцінку обміну заліза у пацієнтів, які лікуються ГД, необхідно проводити кожні 3 місяці. (Рівень доказовості: D)

N. При призначенні ЕСЗ, або зміни їх дози, за наявності крововтрат або оцінки ефективності попередньої терапії залізом необхідно проводити контроль обміну заліза. (Рівень доказовості: D)

Рекомендація X.9. Введення пробної дози в/в заліза

Перед початком лікування в/в введенням декстрану заліза, необхідно в/в ввести пробну дозу (25 мг для дорослих). Згідно інструкції виробника, декстран заліза повинен вводитись шляхом повільної в/в інфузії зі швидкістю 1,0 мл (50 мг, якщо препарат не розведений) за хвилину. (Рівень доказовості: D)

Рекомендація X.10. Терапія пероральними препаратами заліза.

При застосуванні терапії пероральними препаратами заліза, добова доза складає 200 мг елементарного заліза за 2 - 3 прийоми для дорослих, та 2 - 3 мг/кг/добу для дітей. Пероральні препарати заліза найкраще всмоктуються при вживанні без їжі або інших ліків. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація X.11. Початкове призначення еритропоетину

А. При лікуванні ЕСЗ враховуються потенційні переваги попередження або мінімізації гемотрансфузій, пов'язаних із анемією симптомів із ризиком шкоди для окремих пацієнтів (інсульт, втрата судинного доступ, інсульт). (Рівень доказовості: C).

Б. У пацієнтів із ХХН 5 на діалізі ми пропонуємо використовувати еритропоетин для попередження зниження гемоглобіну нижче 90 г/л.

(Рівень доказовості: В)

В. Початкова доза ЕСЗ визначається, виходячи із показників концентрації гемоглобіна, маси тіла та клінічної ситуації. (Рівень доказовості: 1Д)

Г. Корекція дози ЕСЗ ґрунтується на концентрації гемоглобіну, швидкості зміни концентрації гемоглобіну, існуючій дозі ЕСЗ та клінічній ситуації.

(Рівень доказовості: 1В)

Д. В цілому, ми не рекомендуємо використовувати еритропоетин для підтримання концентрації гемоглобіну понад 115 г/л у дорослих пацієнтів з ХХН. (Рівень доказовості: С)

Е. Ми рекомендуємо щоб у всіх дорослих пацієнтів еритропоетин не використовували для збільшення концентрації гемоглобіну понад 130 г/л. (Рівень доказовості: А)

Ж. Із обережністю застосовувати ЕСЗ, або зовсім не застосовувати у пацієнтів із ХХН та активними злоякісними новоутвореннями (особливо при очікуванні одужанняя) (Рівень доказовості: В), у пацієнтів із інсультом в анамнезі (Рівень доказовості: В), або злоякісними пухлинами в анамнезі (Рівень доказовості: С).

Рекомендація X.12 Перехід з в/в на п/ш введення ЕСЗ

Пацієнтам, які лікуються ГД та були переведені з в/в на п/ш шлях введення епоетину після досягнення цільових рівнів Ht/Hb, початкова доза п/ш епоетину становить 2/3 від тижневої в/в дози епоетину. (Рівень доказовості: D)

Рекомендація X.13 Контроль рівня Ht/Hb протягом терапії ЕСЗ

З метою контролю відповіді на терапію ЕПЗ, рівень Ht/Hb потрібно контролювати кожні 1 - 2 тижні після початку лікування епоетином або зміни призначеної дози до досягнення цільових значень Ht/Hb, після цього моніторинг необхідно проводити раз на 2 - 4 тижні. (Рівень доказовості: D)

Рекомендація X.14 Зміна дози ЕСЗ

Якщо підвищення рівня Hb, після початку епоетин-терапії або після збільшення дози епоетину, складає менше 1 г/дл за місяць, доза епоетину повинна бути збільшена на 25 %. Якщо абсолютна швидкість підвищення Hb, після початку епоетин-терапії або після збільшення дози епоетину перевищує 2 г/дл за місяць або якщо рівень Hb перевищує цільові значення, необхідно зменшити тижневу дозу ЕСЗ на 25 - 50 % або відмінити ЕСЗ. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація X.15. Причини неадекватної відповіді на епоетин - терапії ЕСЗ

ЕПО-резистентність - неадекватна відповідь на ЕПО терапію - це неможливість досягти підвищення Hb на 5 - 10 г/л протягом двох тижнів терапії ЕПО в дозах 130 - 150 МО/кг/тиждень або більше при підшкірному введенні або підтримувати цільові рівні Hb чи зниження рівня Hb за таких доз ЕСЗ.

Пацієнтам зі зниженою чутливістю до ЕПО (резистентністю) не рекомендуємо збільшення дози ЕПО вище подвійної від початкової, скорегованої за масою тіла. Найчастішою причиною неадекватної відповіді на епоетин-терапію є дефіцит заліза. Пацієнти, які не мають дефіциту заліза, але не дають адекватної відповіді на епоетин- терапію повинні бути обстеженні та при можливості проліковані з приводу наступних станів:

• Інфекція/запалення (інфекція судинного доступу, хірургічне запалення, СНІД та ін.)

• Гіпофункція щитоподібної залози

• Хронічна крововтрата

• Фіброзуючий остеїт

• Інтоксикація алюмінієм

• Гемоглобінопатії (a - та b таласемії, серпоподібно-клітинна анемія)

• Множинна мієлома

• Порушення харчування (malnutrition-синдром)

• Гемоліз

• Неадекватний діаліз

• Застосування іАПФ

Рекомендація X.16 Можливі побічні ефекти терапії ЕСЗ

A. Необхідно контролювати АТ у всіх хворих на ХХН, особливо на початку терапії ЕСЗ. Початок антигіпертензивної терапії або її посилення та зменшення дози ЕСЗ в разі швидкого зростання рівня Ht/Hb, може бути необхідним для контролю підвищення АТ пов'язаного з терапією ЕСЗ. (Рівень доказовості: B)

B. Судомні напади. Немає потреби обмежувати фізичну активність пацієнта через появу або зміну частоти епілептичних нападів протягом епоетин-терапії. Наявність епілептичних нападів в анамнезі не є протипоказанням для застосування епоетину. (Рівень доказовості: B)

C. Тенденція до підвищеного тромбоутворення. Немає необхідності в підвищенні контролю на предмет тромбозу судинного доступу (нативної фістули або синтетичного протезу) у пацієнтів, які лікуються ГД та отримують епоетин-терапію. (Рівень доказовості: C)

D. Хворі, які лікуються гемодіалізом та отримуюь епоетин-терапію не потребують збільшення дози гепарину порівняно з хворими, які не отримують епоетин-терапії. (Рівень доказовості: B)

E. Гіперкаліємія. Хворі, які отримують терапію ЕСЗ та лікування діалізом не потребують більш інтенсивного контролю концентрації калію, порівняно з пацієнтами, які не отримують ЕСЗ. (Рівень доказовості: B)

РОЗДІЛ XI. СУДИННИЙ ДОСТУП

В основу розділу клінічних настанов покладені положення Summary of clinical practice guidelines for vascular access for haemodialysis, 2010. Розділ клінічних настанов оновлений новими доказовими положеннями The Renal Аssociation Clinical Practice Guidelines on vascular access for haemodialysis, 2011[335 - 374]

XI.1 ПЛАНУВАННЯ ДОСТУПУ

Рекомендація XI.1.1

Збереження вен, з метою раннього планування судинного доступу, повинно бути важливою складовою додіалізного спостереження за хворими на хронічну хворобу нирок незалежно від причини ії виникнення та вибору модальності ниркової замісної терапії. (Рівень доказовості: D)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.1.1

Корекція проявів ХХН на додіалізному етапі, як правило не потребує внутрішньовенних інфузій. За необхідності проведення парентеральної терапії медичний персонал повинен уникати маніпуляцій з периферичними венами верхньої кінцівки, призначеної для створення постійного судинного доступу. У хворих на ХХН слід також уникати катетеризації підключичних вен, у зв'язку з високим ризиком розвитку ускладнень при формуванні постійного СД та достовірним збільшенням частоти його неадекватного функціонування з часом. У разі виникнення потреби застосування ЦВК в цієї категорії хворих не слід проводити катетеризацію на стороні формування постійного СД.

Рекомендація XI.1.2

Кожен пацієнт, якого планують лікувати гемодіалізом, повинен бути направлений до нефролога та/або хірурга для формування судинного доступу при досягненні IV ст. ХХН (ШКФ < 30 мл/хв.) або раніше, у випадку швидкого прогресування захворювання нирок, або ж за наявності таких станів, як цукровий діабет або інші захворювання периферичних судин. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.1.2

Постійний СД для гемодіалізу формує лікар, який володіє цією методикою. Дослідження DOPPS показали, що в різних країнах постійні СД формують лікарі різних спеціальностей: нефрологи, судинні хірурги, загальні хірурги, хірурги-трансплантологи, урологи. В більшості країн 65 - 89 % постійних доступів формують судинні хірурги, в деяких країнах до 80 % - нефрологи. Дослідження не виявили залежності між спеціальністю лікаря та частотою формування АВФ і судинного протезу в різних країнах. Однак, в центрах, де СД формуються переважно нефрологами майже 100 % хворих, що починають лікування ГД на постійному доступі, мають АВФ. В складних випадках, беззаперечно, є необхідність залучення судинного хірурга.

Рекомендація XI.1.3

Кожен пацієнт із хронічною нирковою недостатністю, якого планують лікувати гемодіалізом повинен починати діаліз із вже функціонуючим судинним доступом. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація XI.1.4

В кожному центрі мають бути запровадженні заходи, спрямовані на мінімізацію ризиків виникнення інфекцій судинного доступу (Рівень доказовості:1B)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.1.3-4.

Не зважаючи на безперечні переваги формування постійного СД частота його використання залишається різною серед гемодіалізних популяцій країн світу. В країнах зі значною перевагою у гемодіалізній популяції пацієнтів із цукровим діабетом питома вага пацієнтів із АВФ є значно нижчою. Частота використання АВФ в Україні, за даними Національного реєстру хворих на хронічну хворобу нирок, перевищує 95 %.

Своєчасне формування АВФ, дозволяє не лише забезпечити адекватність самої процедури гемодіалізу але і зменшити кількість інфекційних ускладнень Зокрема, частота інфекційних ускладнень, при використанні центрального венозного катетеру в 15 - 20 разів вища, ніж при використанні артеріовенозної фістули.

Всі епізоди інфекцій СД, обумовлені резистентними штамами мікроорганізмів, в першу чергу, метицилін-резистентними штамами S. aureus, ванкоміцин-резистентними ентерококами та Clostridium difficile, мають бути чітко задокументовані в кожному діалізному центрі з розрахунку на 100 пацієнто-років.

XI.2 ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ОЦІНКА

Рекомендація XI.2.1

Перед формуванням судинного доступу необхідно клінічно оцінити артерії та вени верхніх кінцівок, виконати ультрасонографічне дослідження. (Рівень доказовості: A)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.2.1

Ультразвукове дослідження судин є доступним та неінвазивним методом діагностики. Бажані характеристики судин передпліччя, які забезпечують успішність формування артеріо-венозної фістули:

діаметр артерії >1,6 мм (внутрішній просвіт),

швидкість кровотоку в артерії >40 см/с,

індекс резистентності артерії <0,7,

діаметр вени >2,5 мм.

Рекомендація XII.2.2

Візуалізуюче дослідження центральних вен обов'язково слід проводити у пацієнтів, в анамнезі яких була катетеризація центральних вен. (Рівень доказовості: D)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.2.2

У зв'язку з можливістю впливу СД на гемодинаміку та серцевий викид необхідно оцінити наявність в пацієнта хвороб серця. Необхідно виявити трофічні розлади, збільшення розмірів кінцівок, наявність набряків, щоб передбачити можливість порушення венозного відтоку та розвиток ускладнень при формуванні та функціонуванні СД. Лікар повинен ретельно вивчити розташування підшкірних вен передпліччя за допомогою накладеного на плече чи передпліччя венозного джгута. Обстеження повинно включати оцінку діаметру, прохідності периферійних судин, їх еластичність, стан судинної стінки, особливо на місці формування СД. Вену не використовують при наявності ознак тромбозу, перифлебіту, гематоми.

Обстеження артеріальної системи включає оцінку периферичного пульсу, АТ на обох руках, функціонування променевої та ліктьової артерій.

Обов'язковим є оцінка стану артеріальних сегментів кисті при проведенні тесту Еллена (Allen test).

XII.3. СТРАТЕГІЯ СТВОРЕННЯ СУДИННОГО ДОСТУПУ

Рекомендація XI.3.1

Судинний доступ повинен забезпечувати достатній потік крові для проведення адекватного гемодіалізу. (Рівень доказовості: A)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.3.1

Бажані характеристики АВФ, що сприяють її успішному використанню:

швидкість кровотоку >600 мл/хв, діаметр >0,6 см, глибина розташування <0,6 см.

Рекомендація XI.3.2

Артеріовенозній фістулі слід віддавати перевагу порівняно з протезом, а протезу порівняно з катетером. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.3.1

За умов неможливості формування АВФ доступ створюється за допомогою артеріовенозного протезу. Як і при формуванні АВФ спочатку використовують не домінантну руку. Дистальне розташування зберігає ділянки для можливих операцій в майбутньому, однак такі судинні протези частіше тромбуються.

Рекомендація XI.3.3

За можливості формування, артеріовенозна фістула дистального відділу передпліччя є оптимальним доступом. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.3.3.

Первинна зап'ясна АВФ на "неробочий" руці являється на сьогодні найкращим загальновизнаним постійним СД. Перевагами є: низька частота ускладнень при формуванні, стенозів, інфекцій, феномена судинного обкрадання. В Україні в понад 70 % пацієнтів з функціонуючею АВФ місцем розташування є нижня третина передпліччя.

Рекомендація XI.3.4

Нативна фістула повинна пунктуватись лише після адекватного дозрівання. (Рівень доказовості: B)

Коментар робочої групи до рекомендації XI. 3.4.

Після формування АВФ використовувати її можна через 4 - 8 тижнів; можливо використовувати АВФ через 2 тижні після формування, якщо це допоможе уникнути постановки ЦВК.

XI.4 СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА СУДИННИМ ДОСТУПОМ

Рекомендація XI. 4.1

A. Артеріовенозна фістула та судинний протез перед пунктуванням повинні бути оглянуті лікарем. (Рівень доказовості: D)

B. Медичні співробітники, які залучені до догляду за судинним доступом або пунктування вен, повинні бути адекватно підготовлені. (Рівень доказовості: D)

Рекомендація XI.4.2

Для об'єктивного моніторингу функціонування судинного доступу необхідно регулярно визначати швидкість потоку крові. (Рівень доказовості: A)

XI.5. ДІАГНОСТИКА СТЕНОЗУ АВ ФІСТУЛИ ТА АВ ПРОТЕЗУ

Рекомендація XI.5.1

У випадку підозри на гемодинамічно значимий стеноз судинного доступу визначений при огляді лікарем та/або визначенні швидкості потоку крові у судинному доступі, як найшвидше повинна бути виконана ультрасонографія. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація XI.5.2

У випадку підозри на гемодинамічно значимий стеноз судинного доступу слід одразу виконати перкутанне або хірургічне втручання, безпосередньо перед яким виконується ультразвукове дослідження або ангіографія. (Рівень доказовості: A)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.5.2

Гемодинамічно значимий стеноз (понад 50 % просвіту судини) слід хірургічно корегувати при:

- наявності тромбозів СД в анамнезі;

- підвищенні тиску при поверненні крові під час діалізу ("венозного тиску");

- виникненні рециркуляції понад 20 %;

- виникненні фізикальних змін СД;

- зниженні дози ГД;

- зниженні швидкості кровотоку у СД.

Тромбоз АВФ, що супроводжується стенозом лікуванню майже не піддається.

Рекомендація XI.5.3

Для візуалізації артеріального притоку та венозного відтоку повинна бути виконана магніто-резонансна ангіографія (МРА). (Рівень доказовості: D)

XI.6. ЛІКУВАННЯ СТЕНОЗУ ТА ТРОМБОЗУ АВ ФІСТУЛИ ТА АВ ПРОТЕЗУ

Рекомендація XI.6.1

Першою лікувальною опцією при стенозі вени є транслюмінальна ангіопластика. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація XI.6.2

У випадку тромбозу фістули та судинного протезу втручання виконує інтервенційний радіолог або хірург. В окремих центрах виконується огляд власних результатів та вибирається модальність процедури що має найкращі результати в даному центрі. (Рівень доказовості: C)

XI.7. ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ОБСТРУКЦІЇ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ВЕНИ

Рекомендація XII.7.1

У випадку підозри на обструкцію центральної вени повинна бути виконана ангіографія судинного доступу та визначено венозний відтік. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація XI.7.2

Перевага надається черезшкірній інтервенції. (Рівень доказовості: C)

XI.8. ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЇ, ОБУМОВЛЕНОЇ СУДИННИМ ДОСТУПОМ

Рекомендація XI.8.1

Ішемія, що виникла унаслідок створення судинного доступу, повинна виявлятись при клінічному обстеженні, а причини виникнення мають бути визначені як неінвазивними методами, так і ангіографією. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.8.1

Синдром обкрадання клінічно проявляється біллю у спокої та при проведенні сеансу діалізу, утворенням виразок, некротизацією тканин аж до втрати кінцівки. Тому бажано виявляти пацієнтів групи ризику (літні люди, пацієнти з ЦД) розвитку СД-обумовленного синдрому обкрадання передопераційно. Передопераційне обстеження таких пацієнтів включає оцінку параметрів кровотоку та діаметру брахіальної, ульнарної та радіальної артерій для виявлення стенозу або оклюзій. Відсутність або низький діастолічний потік крові добре корелює з неспроможністю артерій пальмарної дуги до вазодилятації. Усі ГД пацієнти груп ризику (літні люди, пацієнти з ЦД) повинні бути оглянуті протягом 24 годин після формування АВФ. Слід перевірити чутливість, температуру шкіри, наявність артеріальної пульсації у порівнянні з контрлатеральною кінцівкою. Післяопераційне обстеження полягає в оцінці кровотоку приносної артерії до та після анастомозу. Зміна напрямку кровотоку при Допплерівській сонографії є ознакою "обкрадання".

Пацієнти повинні знати про необхідність термінового повідомлення медичного персоналу у випадку виникнення вище перерахованих скарг.

Рекомендація XI.8.2

Розширення артеріального притоку, зменшення потоку в фістулі та/або дистальна реваскуляризація є терапевтичною опцією. Коли обидва методи неефективні судинний доступ закривають. (Рівень доказовості: C)

XI.9. ЦЕНТРАЛЬНИЙ ВЕНОЗНИЙ ДОСТУП

Рекомендація XI.9. 1

Центральний венозний катетер встановлюється як останній варіант доступу у пацієнтів без постійного судинного доступу та за необхідності проведення гострого гемодіалізу. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація XI.9.2

Встановлення ЦВК повинно проводитись під контролем ультрасонографії. Рентгенографія (грудної клітини або черевної порожнини) повинна виконуватись після встановлення катетера для визначення розташування та уникнення можливих ускладнень. (Рівень доказовості: A)

Коментар робочої групи до рекомендації XI.9.2

Догляд за ЦВК проводити щодня. Візуально оцінити місце виходу катетера (наявність почервоніння, кірочок, гнійних виділень). Місце виходу катетера закривається стерильною сухою пов'язкою.

Рекомендація XI.9.3

Оптимальним місцем встановлення катетера є права внутрішня яремна вена. (Рівень доказовості: A)

Рекомендація XI.9.4

Нетунельовані катетери повинні використовуватись тільки у разі крайньої необхідності та якнайшвидше повинні бути замінені на тунельований катетер. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація XI.10.

Дисфункція катетера повинна корегуватись локальним фібринолізом призначеним для поновлення прохідності. Повторні дисфункції катетера потребують локального фібринолізу з додатковим визначенням розташування катетера, мікробіологічною оцінкою та оцінкою системи коагуляції. (Рівень доказовості: C)

XI.11. ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ СУДИННОГО ДОСТУПУ

Рекомендація XI.11.1

Інфекція нативної артеріовенозної фістули без лихоманки лікується відповідними антибіотиками не менше 2 тижнів. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація XI.11.2

Інфекція нативної артеріовенозної фістули без лихоманки та/або бактеріємії лікується відповідними антибіотиками, що призначаються довенно протягом 2 тижнів. Зупинка фістули є необхідною у випадку інфікованого тромбу та/або септичної емболії. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація XI.11.3

Інфікування судинного протезу лікується відповідними антибіотиками довенно протягом 2 тиж. та продовжується орально до 4 тиж. Залежно від наявності бактеріємії та/або інфікованого тромбу повинно бути розглянуте часткове видалення судинного протезу з обхідним шляхом відведення крові. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація XI.11.4

Інфекція анастомозу є показанням для видалення протезу. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація XI.11.5

У разі підозрі на інфікування катетер необхідно видалити. При діагностованій інфекції нетунельованого катетера його необхідно негайно видалити. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація XI.11.6

За наявності тунельованого катетеру та виникненні короткотривалої лихоманки та/або бактеріемічної реакції видалення катетеру можливо відкласти. У випадку септицемії катетер негайно повинен бути видалений. (Рівень доказовості: C)

РОЗДІЛ XII. КОРЕКЦІЯ НЕДОСТАТНОСТІ ХАРЧУВАННЯ

В основі розділу клінічних настанов використанні положення EBPG Guideline on Nutrition, K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. American Journal of Kidney Diseases та інша література[375 - 5017]

XII.1. ОЦІНКА ХАРЧОВОГО СТАТУСУ

Рекомендація XII.1.1

Харчовий статус у хворих на підтримуючому діалізі необхідно оцінювати за допомогою комбінації достовірних методів які доповнюють один одного, а не яким-небудь одним.

• Не існує єдиного методу, який може надати повну оцінку харчового статусу;

• Оцінка споживання енергії та білків, вісцерального пулу протеїнів, м'язевої маси, інші вимірювання параметрів складу тіла, а також функціональний статус визначають різні аспекти стану білково-енергетичного харчування;

• Білково-енергетичну недостатність (БЕН) можна виявити з більшою чутливістю та специфічністю, якщо використовувати комбінацію методів. (Рівень доказовості: D)

Рекомендація XII.1.2

Для спостереження за хворими на підтримуючому діалізі рутинно необхідно використовувати:

• переддіалізний або стабілізований альбумін сироватки;

• відсоток від звичайної маси тіла, відсоток від стандартної маси тіла (NHANES II);

• суб'єктивну глобальну оцінку (СГО);

• дієтарні інтерв'ю та щоденники;

• стандартизований білковий еквівалент виділення азоту (стБВА).

івень доказовості: D)

Рекомендація XII.1.3

Альбумін сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану

білково-енергетичного харчування у хворих на підтримуючому діалізі:

• переддіалізний або стабілізований рівень альбуміну характеризує стан вісцерального пулу білків;

• альбумін сироватки перед початком діалізної терапії та на етапі підтримуючого діалізу є предиктором подальшої летальності;

• цільовим значенням є рівень, який перевищує нижню межу норми (для методу визначення з бромкрезолом зеленим) - 40 г/л. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація XII.1.4

Преальбумін сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного обміну у хворих на підтримуючому діалізі:

• переддіалізний або стабілізований рівень преальбуміну характеризує стан вісцерального пулу білків;

• преальбумін сироватки перед початком діалізної терапії та на етапі підтримуючого діалізу є предиктором подальшої летальності;

• хворих з рівнем преальбуміну нижче 0,3 г/л необхідно обстежити для оцінки ступеня БЕН;

• наявність гострого або хронічного запального процесу обмежує специфічність альбуміну сироватки як показника стану харчування;

• немає достатніх підстав для висновків про більшу чутливість преальбуміну ніж альбуміну як показника нутріційного статусу. (Рівень доказовості: A, C)

Рекомендація XII.1.5

Креатинін сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного обміну у хворих на підтримуючому діалізі:

• переддіалізний або стабілізований рівень креатиніну сироватки та індекс креатиніну відображають сумарне споживання з їжею продуктів, які містять креатин та креатинін (скелетні м'язи) та ендогенну (скелетні м'язи) продукцію креатиніну з відрахуванням екскреції з сечею, видаленням діалізом та ендогенної деградації креатиніну;

• хворих з низьким переддіалізним або стабілізованим креатиніном (менше 1 ммоль/л) необхідно обстежити для виявлення ступеня БЕН;

• низький індекс креатиніну за відсутності суттєвого ендогенного кліренсу креатиніну, низька концентрація креатиніну припускають низьке споживання білків та/або зменшену масу скелетних м'язів, що пов'язано з підвищеною летальністю. (Рівень доказовості: A, C)

Рекомендація XII.1.6

Холестерин сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного обміну у хворих на підтримуючому діалізі:

• низький або зниження холестерину сироватки є предиктором підвищеного ризику смертності;

• гіпохолестеринемія пов'язана з хронічним білково-енергетичним дефіцитом та/або наявністю супутньої паталогії, включаючи запалення; (Рівень доказовості: A, C)

Рекомендація XII.1.7

Дієтарні інтерв'ю та/або щоденники є достовірною та клінічно корисною оцінкою споживання білку та калорій у хворих на підтримуючому діалізі. (Рівень доказовості: A, C)

Рекомендація XIII.1.8

Білковий еквівалент виведення азоту (БВА) або швидкість катаболізму білка - достовірна та клінічно корисна міра чистої деградації білків та вживання білків у хворих на діалізі:

• коли азотний баланс нульовий в стабільному стані, різниця між вживанням азоту та загальними втратами азоту дорівнює нулю або незначно позитивна (до 0,5 г. азоту на день, невиміряні втрати). Внаслідок цього, у клінічно стабільного хворого БВА є достовірною оцінкою вживання білку;

• БВА можливо встановити по міждіалізним змінам концентрації сечовини та по вмісту азоту сечі та діалізату;

• оскільки чистий катаболізм білків в умовах голоду та дієтарна потреба в білках виражено залежить від ваги тіла, БВА часто стандартизують за вагою тіла. (Рівень доказовості: A, C)

Рекомендація XII.1.9

Суб'єктивна глобальна (нутріційна) оцінка (СГО) є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного харчування у хворих на підтримуючому діалізі. (Рівень доказовості: A)

Рекомендація XII.1.10

Антропометричні вимірювання є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного харчування у хворих на підтримуючому діалізі.

Вимірюють:

• відсоток звичайної ваги тіла;

• відсоток стандартної ваги тіла;

• індекс ваги тіла (ІВТ);

• товщина складки шкіри;

• оцінка відсотку жиру тіла;

• площина поперечного розміру м'язів середини плеча, окружність або діаметр. (Рівень доказовості: B)

Рекомендація XII.1.11

Двухфотонна рентгенівська абсорбціометрія є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного харчування у хворих на

підтримуючому діалізі:

• точні данні складу тіла корисні для оцінки адекватності стану харчування за тривалий термін;

• рентгенівська абсорбційна денситометрія (DEXA) всього тіла для оцінки складу тіла є точним методом, котрий в меншій мірі залежить від порушень гідратації, що є звичайним у хворих на діалізі (чим, наприклад, біоелектричний імпеданс). (Рівень доказовості: B)

Рекомендація XII.1.12

Вага тіла, яку необхідно використовувати для оцінки або призначення вживання білків та калорій - це скоригована безнабрякова вага тіла. Для гемодіалізних пацієнтів її необхідно визначати після сеансу, для пацієнтів ПД - після дренування черевної порожнини:

• скориговану вагу тіла слід використовувати у пацієнтів, вага тіла яких без набряків нижче 95 % або вище 115 % медіани стандартної ваги згідно даних NHANES II;

• у хворих з вагою тіла без набряків в межах 95 - 115 % від медіани стандартної ваги можна використовувати актуальну вагу (без набряків);

• для оцінки загального жиру тіла та безжирової маси тіла за допомогою DEXA необхідно використовувати актуальну вагу без набряків з моменту дослідження DEXA;

• для антропометричних розрахунків слід використовувати актуальну вагу тіла без набряків після сеансу гемодіалізу або після дренування черевної порожнини. (Рівень доказовості: D)

XII.2 КОРЕКЦІЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СТАНУ

Рекомендація XII.2.1

Рівень бікарбонату сироватки необхідно вимірювати щомісячно. (Рівень доказовості: D)

Рекомендація XII.2.2

Переддіалізний або стабілізований рівень бікарбрнату сироватки необхідно підтримувати не нижче 22 ммоль/л. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація XII.2.3

Рекомендоване споживання білку для клінічно стабільних пацієнтів на гемодіалізі - 1,2 г/кг ваги тіла на день. Не менше ніж на 50 % вживаний білок повинен мати високу біологічну цінність. (Рівень доказовості: C)

Рекомендація XIII.2.4

Рекомендоване споживання калорій при підтримуючому гемодіалізі складає 35 ккал/кг/день у пацієнтів молодше 60 років та 30 - 35 ккал/кг/день у пацієнтів більше 60 років:

• енергетична потреба у хворих на підтримуючому діалізу та постійному амбулаторному ПД така ж сама як і у здорових людей;

• дослідження метаболічного балансу у пацієнтів на гемодіалізі показали, що споживання 35 ккал/кг/день приводить до нейтрального азотистого балансу та сприяє підтриманню адекватного рівня альбуміну та антропометричних параметрів;

• оскільки пацієнти старші 60 років ведуть менш активний стиль життя, доречно вживання калорій на рівні 30 - 35 ккал/кг/день. (Рівень доказовості: C)

XII.3. ДІЄТОЛОГІЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ ТА СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Рекомендація XII.3.1

Кожний діалізний пацієнт повинен спостерігатись за індивідуальним планом, який розроблений до або на початку діалізу:

• план дієтологічної підтримки необхідно розробити до або на початку діалізної терапії, регулярно модифікувати його на основі змін медичних та соціальних умов;

• план необхідно оновлювати кожні 3 - 4 місяці;

• консультування дієтолога повинно бути інтенсивним з початку та продовжуватись надалі з інтервалом 1 - 2 місяці або частіше у випадку неадекватного харчування, розвитку БЕН або виявлення побічних ефектів та захворюваннь, котрі можуть викликати погіршення нутріційного статусу. (Рівень доказовості: D)

Рекомендація XII.3.2

Діалізні пацієнти, які не спроможні досягнути адекватного рівня споживання білків та енергії за рахунок харчування на протязі тривалого часу повинні отримувати нутріційну підтримку:

• тривалість періоду неадекватного харчування, після якого необхідно застосовувати нутріційну підтримку, може складати від декількох днів до двох тижнів, залежно від важкості стану хворого, проявів БЕН та ступеню неадекватності харчування;

• перед призначенням нутріційної підтримки необхідно провести повне нутріційне обстеження;

• необхідно відкоррегувати або відмінити медикаментозну терапію, котра може негативно впливати на апетит або викликати БЕН;

• для полегшення нутриційної підтримки дієта може бути доповнена пероральними енергетичними та білковими добавками;

• якщо пероральне харчування (враховуючи добавки) недостатнє, можливо використовувати харчування через зонд;

• якщо зондове харчування не проводиться, можливе використання парентерального харчування під час гемодіалізу (ІДПХ) або перитонеальні розчини з амінокислотами (ІПАК).

• якщо комбінація перорального харчування та ІДПХ або ІПАК не забезпечує потреби в білках та калоріях, необхідно розглянути часткове або повне щоденне парентеральне харчування;

• необхідно регулярно оцінювати режим діалізу та модифікувати його для корекції будь-яких погіршень білково-енергетичного обміну, які викликані приєднанням захворювань або зменшенням споживання білку. (Рівень доказовості: A, C)

Рекомендація XIII.3.3

Оптимальне споживання білку під час гострого захворювання - 1,2 - 1,3 г/кг/день:

• пацієнт з гострим захворюванням на гемодіалізі повинен отримувати не менше 1,2 г/кг білку на день;

• пацієнт з гострим захворюванням на перитонеальному діалізі повинен отримувати не менше 1,3 г/кг білку на день. (Рівень доказовості: D)

Рекомендація XII.3.4

Рекомендоване споживання калорій у пацієнтів на програмному діалізі з гострим захворюванням повинно складати не менше 35 ккал/кг/день у пацієнтів молодше 60 років та 30 - 35 ккал/кг/день у пацієнтів старших за 60 років. (Рівень доказовості: A, C)

Коментар робочої групи до рекомендації XII. 3.4

Рекомендовані дози вітамінів для щоденного додаткового прийому у гемодіалізних хворих

Вітаміни

Щоденна доза

Тіамін

1,1 - 1,2 мг

Рибофлавін

1,1 - 1,3 мг

Піридоксин

10 мг

Аскорбінова кислота

75 - 90 мг

Фолієва кислота

1 мг

Ціанокобаламін

2,4 мкг

Кислота нікотинова

14 - 16 мг

Біотин

30 мкг

Пантотенова кислота

5 мг

Рекомендація XII.3.5

Нутріційний статус хворих з ХХН V ст. необхідно оцінювати з регулярними інтервалами:

• спонтанне зниження споживання білку та прогресуюче падіння показників нутріційного статусу спостерігається у багатьох хворих з переддіалізною ХХН V ст.;

• наявність БЕН на початку діалізу є предиктором підвищеного ризику смерті на діалізі;

• втручання, які підтримують або покращують нутріційний статус в період прогресування ХХН, імовірно, мають зв'язок з покращенням довготривалого виживання після початку діалізу;

• оскільки прояви БЕН можуть розвинутись до появи необхідності в діалізі, регулярна (кожні 1 - 3 місяці) оцінка нутріційного статусу повинна бути рутинним компонентом переддіалізної допомоги;

• нутріційний статус необхідно оцінювати частіше, якщо спостерігається неадекватне споживання білку, явна БЕН, захворювання які можуть погіршити нутриційний статус. (Рівень доказовості: B)

 

Рівняння CKD-EPI, 2009 р., модифікація 2012 р

Раса

Стать

SCr*, мг / 100 мл**

Формула

Темношкірі

Жіноча

Ј0,7

167 х (0,993)вік х (SCr / 0,7)-0,328

Темношкірі

Жіноча

>0,7

167 х (0,993)вік х (SCr / 0,7)-1,210

Темношкірі

Чоловіча

Ј0,9

164 х (0,993)вік х (SCr / 0,9)-0,412

Темношкірі

Чоловіча

>0,9

164 х (0,993)вік х (SCr / 0,9)-1,210

Азійці

Жіноча

Ј0,7

151 х (0,993)вік х (SCr / 0,7)-0,328

Азійці

Жіноча

>0,7

151 х (0,993)вік х (SCr / 0,7)-1,210

Азійці

Чоловіча

Ј0,9

149 х (0,993)вік х (SCr / 0,9)-0,412

Азійці

Чоловіча

>0,9

149 х (0,993)вік х (SCr / 0,9)-1,210

Іспаноамеріканци і індіанці

Жіноча

Ј0,7

145 х (0,993)вік х (SCr / 0,7)-0,328

Іспаноамеріканци і індіанці

Жіноча

>0,7

145 х (0,993)вік х (SCr / 0,7)-1,210

Іспаноамеріканци і індіанці

Чоловіча

Ј0,9

143 х (0,993)вік х (SCr / 0,9)-0,412

Іспаноамеріканци і індіанці

Чоловіча

>0,9

143 х (0,993)вік х (SCr / 0,9)-1,210

Білі і інші

Жіноча

Ј0,7

144 х (0,993)вік х (SCr / 0,7)-0,328

Білі і інші

Жіноча

>0,7

144 х (0,993)вік х (SCr / 0,7)-1,210

Білі і інші

Чоловіча

Ј0,9

141 х (0,993)вік х (SCr / 0,9)-0,412

Білі і інші

Чоловіча

>0,9

141 х (0,993)вік х (SCr / 0,9)-1,210

SCr - концентрація креатиніна в сироватці крові.

____________
** SCr, мг / 100 мл = (SCr, мкмоль/л) х 0,0113

 

Скорочення:

  ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації (мл/хв./м2);

  SA - площа поверхні тіла (м2);

  t - тривалість збору сечі у хвилинах (зазвичай - 1440);

  Uvol - об'єм зібраної сечі (мл);

  Uurea, Ucreat - концентрації сечовини і креатині у сечі;

  Surea, Screat - сироваткові концентрації сечовини і креатиніну;

  Wt - вага;

  Ht - зріст

Концентрації сечовини і креатиніну повинні виражатися в одних і тих же одиницях для сечі і сироватки.

ШКФ = Uvol / 2 х t х (Uurea / Surea Ucreat / Screat) х 1.73 / SA

Обчислення площі поверхні тіла: кращий метод (Gehan і George) [28]:

SA = 0.0235 х Wt0.51456 х Ht0.42246

Обчислення поверхні тіла: альтернативний метод (Dubois і Dubois) [28]

SA = 0.007184 х Wt0.425 х Ht0.725

Обчислення ШКФ за віком, статтю, расою й азоту сечовини у крові (BUN), кретинин і альбуміну (формула MDRD).

Одиниці SI (креатинін, сечовина - у ммоль/л)

GFR = 170 х (Creat x 0.0113) -0.999 х вік -0.176 х (Ureax 2.8) -0.17 х Alb0.318

Одиниці US (креатинін, сечовина - у мг/дл)

GFR = 170 х Creat-0.999 х возраст -0.176 х BUN-0.17 х Alb0.318

Рівні ниркової функції (на основі даних MDRD)

 

Стать

ШКФ

Кліренс креатиніну

Креатинін сироватки

мг/дл

mмоль/л

Звернення (пізнє)

Початок діалізу

Ч
Ж

Ч
Ж

30
30

8
8

37
37

10
10

2.3 - 4.5
1.5 - 4.1

5.1 - 10.2
4.1 - 9.0

200 - 400
140 - 360

450 - 900
360 - 800

Скорочення:

  ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації (мл/хв/м2);

  t - час між діалізами (хвилини);

  PreUrea, PreCreat - переддіалізні концентрації сечовини і креатиніну у пробах крові в кінці збору сечі;

  PostUrea, PostCreat - постдіалізні концентрації сечовини і креатиніну у пробах крові на початку збору сечі;

  Uvol - об'єм зібраної сечі (мл);

  Uurea, Ucreat - концентрації сечовини і креатиніну в сечі;

  Surea, Screat - сироваткові концентрації сечовини і креатиніну;

  SA - площа поверхні тіла (м2).

Обчислення ШКФ зі збором сечі між діалізами.

Концентрації сечовини і креатиніну повинні виражатися в одних і тих же одиницях для сечі і сироватки.

ШКФ = Uvol / tx (Uurea / (PreUrea + PostUrea) + Ucreat / (PreCreat + PostCreat)) х 1.73 / SA

Для більшої точності повинні використовуватися концентраціі з урахуванням синдрому "віддачі" феномену "рикошету" післядіалізної концентрації. Її можна обчислити, виходячи з часу діалізу в хвилинах (td), концентрації до і негайно після діалізу:

Концентрація з урахуванням "рикошету" = prex (post / pre)td/td + 35

 

Порівняльна характеристика методів оцінки швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)

Метод визначення ШКФ

Технічні особливості

Переваги

Обмеження

Область застосування

За кліренсом екзогенних речовин (інуліну, гломерулотропних радіофармацевтичних препаратів та ін)

В кров вводиться речовина, що має наступні властивості: повністю виводиться шляхом клубочкової фільтрації, при цьому не реабсорбується, не секретується і не руйнується в нирках і сечових шляхах. Через певний проміжок часу досліджується концентрація данної речовини в крові пацієнта і в об'ємі сечі, зібраній за цей час (або визначається тільки концентрація речовини в плазмі крові через певний проміжок часу), на підставі чого розраховується кліренс. Проводиться стандартизація на поверхню тіла

Висока точність

Коштовні, технічно складні і інвазивні дослідження, потребують введення в організм чужоріднї речовини

Необхідність особливо точного вимірювання ШКФ (наприклад, прогнозування початку діалізу, у потенційних донорів, при підборі доз хіміопрепаратів, наукові дослідження).

За кліренсом креатиніну (проба Реберга-Тарєєва)

Визначається концентрація креатинінув сироватці крові пацієнта і пробісечі, зібраної напередодні за добу. На підставі концентрацій креатиніну, об'єму сечі і часу дослідження (24 год = 1440 хв) розраховується кліренс креатиніну.
Проводиться стандартизація на поверхню тіла

Прийнятна точність.
Може застосову-ватися у людей з нестандарт-ними м'язовою масою та швидкістю надходження креатиніну в кров

Вимагається збір добової сечі. Можливі похибки внаслідок неправиль-ного збору та вимірювання її об'єму. У пацієнтів з - 3 - 5 стадіями ХХН може завищувати значення ШКФ

Обстеження стаціонарних хворих. Уточнення результатів, отриманих за допомогою формул, для вирішення принципових лікувально-діагностичних і експертних питань. Використання у випадках, коли формули незастосовні

Розрахунок за формулами

Визначається концентрація креатиніну в сироватці крові.
На підставі її значення з урахуванням статі та віку пацієнта за спеціальними формулами (MDRD або CKD-EPI) розраховується рівень ШКФ. при використанні формули Кокрофта-Гоулта

необхідна додаткова стандартизація на поверхню тіла, більш сучасні формули цього не вимагають

Не вимагають збору добової сечі і виключають можливі пов'язані з ним помилки. Враховують посилення канальцевої секреції креатиніну у пацієнтів з 3Б-5 стадіями ХХН, запобігаючи завищення значення ШКФ. Формули враховують антропометричні, гендерні та вікові особливості, що впливають на кінетику креатиніну

У ряді ситуацій недостатньо точні і не рекомендуються до застосуванню у людей з нестандартними розмірами тіла і м'язовою масою - див. коментар до

Скринінг ХХН, амбулаторні обстеження пацієнтів з ХХН і умовно здорового населення. Динамічний контроль амбулаторних і стаціонарних пацієнтів

 

Частота досліджень хімічної чистоти води під час періодів оцінки та спостереження.

Частота

Період оцінки - 3 місяці

Період спостереження - 12 місяців

Водопровідна вода
Вода після пом'якшувача
Вода шафи зворотного осмосу
Вода на вході в водогон для ГД
Вода на вході до апарату для ГД

х
х
х
х
х

х
 
х
 
х

Частота досліджень вмісту хімічних речовин у періоді оцінки та спостереження.

Частота

Період оцінки - 3 місяці

Період спостереження - 12 місяців

Алюміній
Сурма
Миш'як
Барій
Берилій
Кадмій
Кальцій
Хлор та хлораміни
Хром
Мідь
Фтор
Свинець
Магній
Ртуть
Нітрати
Калій
Селен
Срібло
Натрій
Сульфати
Талій
Цинк

1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на добу
1 раз на добу
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на добу
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на добу
1 раз на місяць
1 раз на місяць
1 раз на місяць

1 раз на місяць
Раз на півроку
Раз на півроку
Раз на півроку
Раз на півроку
Раз на півроку
1 раз на добу
1 раз на добу
Раз у квартал
1 раз на місяць
Раз на півроку
1 раз на місяць
1 раз на добу
Раз на півроку
Раз на півроку
1 раз на добу
Раз на півроку
Раз на півроку
1 раз на добу
Раз на півроку
Раз на півроку
Раз на півроку

Частота досліджень бактеріальної контамінації у періоді оцінки та спостереження.

Частота

Період оцінки - 3 місяці

Період спостереження - 12 місяців

Водопровідна вода
Вода після пом'якшувача
Вода шафи зворотного осмосу
Вода на вході в водогон для ГД
Вода на вході до апарату для ГД
Діалізат на виході з апарату

Щотижня
Щотижня
Щотижня
Щотижня
Щотижня
Щотижня

Щомісяця
 
 
 
Щомісяця
Щомісяця

____________
* Повторний період оцінки - після технічних втручань, періодичного обслуговування.

 

Інформаційний лист для пацієнта з хронічною хворобою нирок

"Хворий повинен разом з лікарем
боротися з хворобою"
Гіппократ

Хронічна хвороба нирок - ХХН - у термінальній (кінцевій) стадії, яка потребує лікування НЗТ (нирковозамісною терапією) має місце в середньому у кожних 300 людей на 1 млн. дорослого населення і належить до захворювань, які скорочують тривалість життя та призводять до інвалідності. Важливо знати, що на початкових стадіях хронічна хвороба нирок може ніяк не проявлятись і не впливати на самопочуття. Але виражене порушення функції нирок запускає каскад патологічних змін, які призводять до розвитку артеріальної гіпертензії, ураженню серця, судин, кісток, що призводить до виникнення набряків, підвищення у 10 - 15 разів вірогідності розвитку інфаркту міокарда та інсульту. Сучасні наукові дослідження довели, що ці патологічні зміни можна попередити при своєчасному виявлені та корекції станів, які викликають розвиток ХХН на ранніх стадіях. Будьте уважними до себе. Обов'язково регулярно спостерігайтесь лікарем при наявності у Вас гіпертонічної хвороби, цукрового діабету, гломерулонефриту, хронічного пієлонефриту, полікістозу нирок, адже саме ці хвороби найчастіше призводять до розвитку ХХН. Ретельний контроль та корекція цих захворювань попереджує розвиток ХХН. У випадку виявлення хронічної ниркової недостатності ви маєте обов'язково спостерігатись нефрологом, адже це дозволить корегувати Ваш стан на ранніх стадіях хвороби та своєчасно розпочати НЗТ за її потреби, тому що пізній початок НЗТ суттєво знижує тривалість життя та пацієнтів навіть при її застосуванні. При виявленні хронічної хвороби нирок - прислухайтесь до порад лікаря, перегляньте Вашу життєву позицію.

Дуже важливо контролювати рівень АТ. Підвищення АТ можна визначити лише при його вимірюванні. Не робить висновку щодо рівня АТ, орієнтуючись лише на своє самопочуття. Обов'язково придбайте тонометр, він Ваш незмінний помічник. Вибирайте моделі з манжеткою на плече, дотримуйтесь правил вимірювання тиску. Ваш АТ не повинен перевищувати рівень 140/90 мм рт. ст.

Заведіть щоденник самоконтролю АТ та занотовуйте результати вимірювання. В примітках Ви можете зазначити своє самопочуття, скарги, прийом медикаментів. Препарати для лікування артеріальної гіпертензії потрібно приймати постійно. Якщо Вам призначили препарати для лікування артеріальної гіпертензії, не відміняйте їх самостійно, не порадившись з лікарем. Раптове припинення лікування може мати негативні наслідки для Вашого здоров'я та самопочуття.

Не призначайте собі лікування самостійно, почувши телевізійну рекламу, або за порадою рідних та друзів, які не мають відповідної освіти та досвіду лікування серцево-судинних захворювань. Харчові добавки, магнітні браслети та диски не заміняють лікування. Одні групи гіпотензивних препаратів використовуються обмежено, інші взагалі протипоказані при хронічній нирковій недостатності.

Виконання порад лікаря щодо зміни способу життя - обмеження вживання деяких продуктів харчування, дотримання режиму фізичного навантаження, підтримання оптимальної маси тіла, відмова від тютюнопаління та прийом фармакологічних препаратів - єдиний шлях, який допоможе Вам уникнути швидкого прогресування ХХН та розвитку таких серйозних ускладнень як інсульт, інфаркт міокарда.

Паління тютюну - абсолютно доведений фактор ризику виникнення серцево-судинних захворювань. Під впливом нікотину прискорюється пульс, виникає спазм судин і підвищується артеріальний тиск. Ішемічна хвороба серця у курців виникає в 4 рази частіше в порівнянні з тими, хто не палить. Порадьтесь з лікарем, як легше подолати цю звичку. Це дуже важливе рішення у Вашому житті!

Порушення обміну холестерину та ліпідів - основний фактор виникнення та прогресування атеросклерозу, який призводить до розвитку інфаркту та інсульту. Це є дуже важливим аспектом, адже саме гіпертонічна хвороба та захворювання серцево-судинної системи є основною причиною розвитку ХХН. Визначте свій рівень холестерину в крові. Загальний холестерин не повинен перевищувати 5,0 ммоль/л. Якщо лікар призначив Вам статини - препарати, які знижують рівень холестерину - необхідно виконувати його рекомендації. Прийом статинів відповідає вимогам міжнародних стандартів по лікуванню пацієнтів з цукровим діабетом, ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією.

Цукровий діабет є другою за частотою причиною розвитку ХХН; з іншого боку він значно прискорює розвиток серцево-судинних захворювань, які є основною причиною смерті пацієнтів з ХХН. У випадку, якщо Ви хворієте на цукровий діабет, оптимальним для Вас буде рівень артеріального тиску 130/80 мм рт. ст. та нижче, а рівень загального холестерину - менше 4,5 ммоль/л. Необхідно регулярно контролювати рівень глюкози у крові та виконувати рекомендації щодо режиму харчування, фізичних навантажень, підтримання оптимальної маси тіла. Зміна стилю життя допомагає багатьом пацієнтам з цукровим діабетом підтримувати оптимальний рівень глюкози у крові без додаткового прийому медикаментів.

Слідкуйте за масою тіла - розрахуйте свій індекс маси тіла: маса (в кг) розділити на зріст (в м) в квадраті. Він не повинен перевищувати 25 кг/м2. Якщо індекс маси Вашого тіла перевищує 25, проаналізуйте Ваше харчування та фізичну активність, порадьтесь з лікарем і внесіть зміни в своє життя. Зверніть увагу на обсяг своєї талії. Якщо він перевищує 88 см у жінок і 102 см у чоловіків, то це вказує на абдомінальний тип ожиріння, який часто супроводжується прогресуванням артеріальної гіпертензії, розвитком цукрового діабету та ішемічної хвороби серця. Якщо Ви поставили собі за мету схуднути, пам'ятайте, що масу тіла потрібно зменшувати поступово. Краще схуднути на 5 кг за рік, ніж за місяць.

Фізична активність сприяє зменшенню артеріального тиску, нормалізації маси тіла, тренує серцево-судинну систему та м'язи, знімає стрес та психоемоційне напруження, покращує Ваш сон та самопочуття. Мета, до якої необхідно прагнути - 30 - 45 хвилин ходьби щодня або хоча б 5 днів на тиждень. Обов'язково порадьтеся з лікарем про допустимий рівень навантажень. Ізометричні навантаження з обтяженням (гирі, штанга, тренажери) підвищують АТ і повинні бути виключені. Не зробіть собі шкоди!

Намагайтесь дотримуватись достатньої за калорійністю та збалансованої за складом дієти кожного дня. Оптимальна калорійність Вашого щоденного раціону харчування відображається у стабільно нормальному індексі маси тіла. Якщо у Вас є зайві кілограми, калорійність дієти повинна бути зменшена. Порадьтесь з лікарем стосовно добової калорійності їжі та способів її контролю.

Щоденний набір продуктів повинен бути різноманітним, містити достатню кількість фруктів та овочів (рекомендована ВООЗ норма складає не менше 400 г на день) та продукти із цільних злаків. Слід вживати кожного дня знежирені молочні продукти. Намагайтесь споживати жирну морську рибу не менше, ніж 3 - 4 рази на тиждень.

Необхідно зменшити в раціоні кількість жирів тваринного походження, трансжирів, цукру, солодощів та продуктів, що містять багато холестерину. Починаючи з ХХН третьої стадії слід обмежити споживання білкових продуктів до 1,0 г/кг/д, при ХХН IV стадії - 0,8 г/кг/д, при ХХН V стадії - 0,6 г/кг/д (після початку НЗТ ці обмеження знімаються). Це дозволить уповільнити прогресування ХХН та відстрочить початок лікування діалізом. Крім того з цього ж моменту слід обмежити споживання продуктів, багатих на калій, адже видалення цього елементу знижується при ХХН, а його накопичення в організмі може призвести до порушення роботи серця. При зменшенні кількості сечі обов'язковим є контроль водного балансу, який включає фіксацію об'єму спожитої за добу рідини (рідина безпосередньо, фрукти, тощо), об'єму виділеної за добу сечі та вагу пацієнта вранці щоденно. Також обмежується споживання продуктів, багатих на фосфор, адже це призводить до ушкодження судин та стану кісток. Далі наведені "Дієтичні рекомендації щодо правильного вибору продуктів харчування", які допоможуть Вам визначитись з раціоном харчування.

Не досолюйте готові страви. Надлишок солі міститься у копчених виробах, м'ясних та рибних напівфабрикатах, консервах, тощо. Зменшення в раціоні солі знижує рівень систолічного АТ на 4 - 6 мм рт. ст та діастолічного АТ на 2-3 мм рт. ст.

Важливо знати, що надмірне вживання алкоголю сприяє підвищенню АТ. Допустимі дози для практично здорових чоловіків - не більше 20 мл на добу у перерахунку на етанол (для жінок - вдвічі менше).

Зміна стилю життя вимагатиме від Вас повсякденних постійних зусиль. Ваші звички формувались упродовж багатьох років, Ви не зможете позбавитись від них одразу. Ставте перед собою реалістичні цілі, ідіть до них крок за кроком, якщо щось не виходить - не кидайте, йдіть далі. Тільки від Вас та Вашого ставлення до власного здоров'я залежить успіх у лікуванні артеріальної гіпертензії та профілактика її ускладнень.

Іншим важливим аспектом Вашого лікування є відмова від непотрібного внутрішньовенного введення препаратів. З одного боку ХХН не потребує такого застосування ліків, з іншого - слід зберігати судини передпліччя, адже лікування гемодіалізом потребує формування артеріовенозної фістули (АВФ), через яку під час сеансу гемодіалізу будуть видалятися з крові уремічні токсини та надлишок рідини. Артеріовенозна фістула є найкращим типом судинного доступу для гемодіалізу та рідку супроводжується розвитком ускладнень. АВФ слід формувати за 4 - 6 місяців до очікуваного початку лікування ГД, адже вона повинна "дозріти". Для формування артеріовенозної фістули хірурги виконують невелике оперативне втручання на судинах передпліччя, що значно ускладнює за умови трамбування вен, що є частим результатом внутрішньовенного введення препаратів та різноманітних крапельниць.

У випадку наявності АВФ пацієнти повинні знати, що на руці, на якій розміщена артеріовенозна фістула не можна спати, носити тісний обяг та важкі речі, адже це може призвести до порушення її нормальної роботи. Вдома періодично слід перевіряти, чи працює фістула. Ознакою її нормальної роботи є наявність специфічного тремтіння, якщо прикласти іншу руку, або мембрану фонендоскопу. При виявленні ознак порушення нормальної роботи фістули слід одразу ж зателефонувати у діалізний центр.

 

Дієтичні рекомендації щодо правильного вибору продуктів харчування:

Категорія продуктів

Продукти, вживання яких слід обмежити

Продукти, якими слід замінити небажані продукти

Продукти зі значним вмістом калію

Фрукти: сливи, абрикоси, персики, виноград, полуниця, банани, смажена картопля

Овочі у будь-якому вигляді: буряк, морква, капуста, огірки, помідори, зелень, тощо.

Продукти зі значним вмістом фосфору

Жирна сметана, глазуровані сирки, твердий сир, вершки, жирні кисломолочні продукти, волоський горіх, мигдаль, кеш'ю, фундук, арахіс.

Молоко та кисломолочні продукти до 1 % жирності, йогурти з натуральними наповнювачами, нежирна сметана у страви, кисломолочний сир до 5 % жирності.

Продукти зі значним вмістом солі

копчені та сирокопчені ковбасні вироби, копчена, солона риба, оселедець, ікра, соління, мариновані овочі, чіпси картопляні, картопля фрі, соуси на бульйонах, майонез.

Пряні трави.

ЯКЩО ВАМ НЕОБХІДНО ОБМЕЖИТИ БІЛОК

Білок - це поживна речовина, що приймає участь у побудові м'язів, відновленні тканин та боротьбі із інфекцією.

Чому необхідно обмежити вживання білку?

У людей із захворюванням нирок на початковій стадії, обмеження вживання білку допомагає:

• Зменшенню концентрації токсичних продуктів обміну в крові

• Продовжити роботу нирок на триваліший час

Скільки достатньо вживати?

Ваш лікар рекомендує вживати білок не більше _____ г на день

В яких продуктах міститься велика кількість білку?

Червоне м'ясо

Свійська птиця (курятина, індичка)

Риба та інші морепродукти

Яйця

Молоко та сир

Квасоля, боби, горіхи та соя

В яких продуктах міститься невелика кількість білку?

Фрукти

Овочі

Зернові культури (крім цільнозернових)

Злаки

Які загальні порції?

Групи продуктів

Порції

М'ясо, риба чи птиця

 

М'ясо, риба чи птиця

28 г у готовому вигляді

Молоко, молочні замінники

28 г або 1/2 склянки

Яйця

1 яйце або 1/4 чашка замінника яйця

Сир

 

Зернові культури

 

Варені макарони, рис

1/3 чашки

Варені злаки

1/2 чашки

Злаки, готові до вживання

1 чашка

Хліб

1 шматок

Булочка для гамбургера

1/2 булочки

Овочі

 

Варені овочі

1/2 чашки

Сирі овочі

1 середній або 1 чашка нарізаних

Соки

113 г або 1/2 чашки

Дієтологи, які спеціалізуються на захворюваннях нирок, можуть Вам розповісти скільки порцій із кожної групи продуктів Вам дозволено вживати. Залежно від рекомендованої для вас дієти і вибору, вам може бути дозволено вживати більше однієї

Групи продуктів

Порції

Фрукти

 

Свіжі

1 маленький або 1/2 великого

Консервовані чи заморожені фрукти

1/2 чашки

Соки

113 г або 1/2 чашки

Ягоди

1 чашка

Виноград, вишня

12

Сухофрукти

1/4 чашки

Жири та олії

 

Олії, маргарин

1 чайна ложка

Майонез

1 ч. л.

Салатні заправки

2 ч. л.

Солодощі

 

Печиво

1 печиво

Морозиво, щербет, желатин

 

Торт, 5 х 5 см

1 шматок

Фруктовий пиріг

1/6 або 20 см пиріг

Цукор, варення, джем

1 ч. л.

Горіхи, насіння, та бобові

 

Горіхи

1/4 чашки або 28 г

Насіння

2 ч. л.

Варені боби, сухі боби, горох

1/2 чашки

Горіхове масло

2 ч. л.

Читайте етикетки на продуктах

Для того, щоб визначити найкращий вибір для вашої дієти

Користуйтеся здоровими порадами для купівлі, планування та приготування їжі із зменшеною кількістю білка.

Для супів:

• Використовуйте продукти із низькою кількістю білка такі, як рис чи макарони для збільшення маси супу

• Використовуйте низькобілкові замінники молока, при приготуванні крем-супів.

Для сандвічів:

• Додавайте до сандвічів салат-латук, паростки люцерни, огірок, нарізану селеру, яблуко, петрушку чи водяні каштани

• Вживайте хліб, який більш тонко нарізаний або іншого ґатунку (такі як хліб на заквасці або житній)

В ресторанах:

• Поділіть основну обідню страву із товаришем або заберіть половину додому.

• Замініть основну страву із високим вмістом білку на іншу із меншим.

• Пам'ятайте, страви приготовані з молока, горіхів чи яєць містять велику кількість білку

• Вегетаріанські страви, приготовані із сушених бобів чи сочевиці - містять велику кількість білку

• Обирайте ресторани, в яких страви найбільше підходять для вашої дієти, чи де страви готують по замовленню. Замовляйте страви наперед та пояснюйте, що ви дотримуєтесь особливої дієти.

• Запитуйте про меню та як готується їжа. Багато ресторанів мають свої веб-сайти, де розміщено їх меню.

Вдома:

Для основних страв

• Вживайте овочі та зернові продукти, як основну страву; вживайте м'ясо чи інші високопротеїнізовані продукти як другорядну страву.

• Спробуйте кебаб. Вживайте невелику кількість м'яса із великою кількістю овочів та фруктів.

• Готуйте страви із невеликою кількістю м'яса, такого як курятина, із рисом та макаронами. Куриця чи креветки з рисом чи фаршем із макаронами теж підходять.

• Для запіканок, беріть меншу кількість м'яса, ніж цього потребує рецепт, та збільшуйте кількість вуглеводів (рис чи макарони). Готуйте супи із низьким вмістом солі.

• Для забезпечення необхідної кількості калорій на день рекомендовано збільшити масову частку вуглеводів в раціоні, зменшити кількість вживання білку.

• Для посилення сирного смаку, віддавайте перевагу гострому чедару, пармезану та посипайте страви невеликою кількістю.

ЯКЩО ВАМ НЕОБХІДНО ОБМЕЖИТИ НАТРІЙ

Натрій - це мінерал, що міститься у багатьох продуктах, регулює кількість рідини, яку необхідно вживати для підтримки водного балансу організму. Натрій також регулює функцію нервів та м'язів.

Чому необхідно обмежити вживання натрію?

Здорові нирки здатні виводити надлишок натрію в організмі, але коли нирки не працюють нормально, рідина і натрій можуть накопичуватися в організмі. Підвищений рівень натрію крові може спричинити:

• Високий артеріальний тиск

• Збільшення ваги за рахунок затримки рідини

• Спрагу

• Набряки гомілок чи пальців

• Набряклість навколо очей.

Скільки достатньо вживати?

Ваш лікар рекомендує вживати не більше _____ мг на день

В яких продуктах міститься велика кількість натрію?

• Столова сіль

• Приправи такі, як соєвий соус, теріякі-соус, часнокова та цибулева сіль

• Більшість консервованої їжі та заморожених обідів (якщо не вказано "низькосольова")

• Мариноване, в'ялене, копчене чи оброблене м'ясо, зокрема бекон, шинка, сосиски чи м'ясна закуска

• Солоні сухі закуски, такі як чіпси чи крекер.

• Консервовані чи дегідратовані супи, напр. консервований суп з локшиною

• Більшість ресторанної їжі, їжа на виніс та фаст-фуд.

В яких продуктах міститься невелика кількість натрію?

Свіжа їжа

Фрукти

Овочі

М'ясо, риба, домашня птиця

Продукти від свійської худоби (молоко, яйця, сир)

Заморожені овочі

Свіжі сезонні овочі (часник, цибуля, лимонний сок, перець)

Свіжі чи сушені трави чи спеції (базилік, лавровий лист, каррі, імбир, шавлія, чебрець)

Несолоний попкорн, сухі кренделики без солі, плоский маїсовий коржик чи кукурудзяні чіпси

Читайте етикетки на продуктах

Для того, щоб визначити найкращий вибір для вашої дієти

Використовуйте замінники для їжі із високим вмістом солі:

Замість

Спробуйте

Солі та приправ із сіллю

• Столова сіль
• Приправи із сіллю
• Часникова сіль
• Цибулева сіль
• Селерова сіль
• Перцева приправа із лимоном
• "легка" сіль
• Приправа для біфштексу
• Бульйонні кубики
• Підсилювачі смаку

• Свіжа цибуля
• Часниковий порошок
• Цибулевий порошок
• Чорний перець
• Лимонний сік
• Безсольові/низько сольові сезонні суміші
• Оцет, звичайний і ароматизований

Соуси із високим вмістом солі, такі, як:

• Соус барбекю
• Соус для стейку
• Соєвий соус
• Теріакі соус
• Устричний соус

• Домашній чи низько сольові соуси та заправки для салатів
• Укус
• Суха гірчиця

Консервовані продукти, такі, як

• Балик
• Солене порося
• Бекон
• Кисла капуста
• Маринади
• Копчений лосось та оселедець
• оливки

• свіжа яловичина, телятина, свинина, птиця
• риба
• яйця

Консервовані:

• Супи
• Соки
• Овочі

• Домашні супи чи супи із низьким вмістом солі
• Консервовані супи без додавання солі.

Користуйтеся здоровими порадами для купівлі, планування та приготування їжі із зменшеною кількістю калію.

Вдома:

• Вживайте трави та спеції замість солі

• Не використовуйте замінники солі за виключенням страв, дозволених до вживання вам лікарем чи дієтологом. Деякі із них містять калій (людям із захворюванням нирок необхідно обмежувати калій).

В ресторанах:

• Обирайте ресторани, в яких страви найбільше підходять для вашої дієти, чи де страви готують по замовленню. Замовляйте страви наперед та пояснюйте, що ви дотримуєтесь особливої дієти. Запитуйте про меню та як готується їжа. У багатьох ресторанів є меню розміщене он-лайн.

• Коли замовляєте страви просіть готувати без солі.

• Просіть щоб до страв не додавали соуси, а подавали їх окремо

• Китайська та Японська кухня може містити велику кількість натрію. Уникайте глутамату натрію, соєвого соусу, чи рибного соусу при приготуванні їжі. Вживайте рис, приготований на пару (в смажений рис часто додають соевий соус). Не додавайте до їжі соєвий соус після приготування.

ЯКЩО ВАМ НЕОБХІДНО ОБМЕЖИТИ КАЛІЙ

Калій - це мінерал, що забезпечує належну роботу серця та м'язів.

Чому необхідно обмежити вживання калію?

Підвищений рівень калію крові може спричинити:

• Серцевий напад

• М'язову слабкість

• Аритмію

Скільки достатньо вживати?

Ваш лікар рекомендує вживати не більше _____ мг на день

В яких продуктах міститься велика кількість калію?

Фрукти

Банани, кавуни, помаранчі, нектарини, ківі, манго, папайя, чорнослив, гранат

Фініки, сухофрукти, інжир

Овочі

Авокадо, броколі, брюссельська капуста, батат, пастернак, гарбуз, овочеві соки, біла картопля.

Томати, продукти на основі томатів.

Овочі насиченого та зеленого кольору (такі як шпинат чи листовий буряк)

Сушені боби чи горох, чорні боби, жарені боби, печені боби, чечевиця, бобові.

Інші

Молоко, йогурт

Горіхи та насіння

Висівки та висівкові продукти

Шоколад, гранола, чорна патока, горіхове масло

Солезамінники

В яких продуктах міститься невелика кількість калію?

Фрукти:

Яблука, чорниця, журавлина, ананас, малина

Овочі:

Спаржа, капуста, морква, селера, кукурудза, огірок, баклажан, зелена квасоля, зелений горошок чи боби, латук (салат айсберг), цибуля, редиска, ріпа, водяний горіх

Інші:

Рис, локшина, вермішель, хліб та хлібопродукти (не цільнозернові)

Пиріг, жовтий пиріг, пиріжки без шоколаду чи фруктів, що містять велику кількість калію, печиво без горіхів чи шоколаду.

Читайте етикетки на продуктах

Для того, щоб визначити найкращий вибір для вашої дієти

Користуйтеся здоровими порадами для купівлі, планування та приготування їжі із зменшеною кількістю калію.

Вдома:

• Не вживайте чи використовуйте для приготування їжі рідину з-під консервованих фруктів, овочів чи вареного м'яса.

• Вживайте різноманітні продукти, але в помірній кількості.

• Розмір порції має велике значення. Майже всі продукти містять невелику кількість калію. Велика кількість їжі із низьким вмістом калію може перетворитися на їжу із високим вмістом калію.

В ресторанах:

• Обирайте ресторани, в яких страви найбільше підходять для вашої дієти, чи де страви готують по замовленню. Замовляйте страви наперед та пояснюйте, що ви дотримуєтесь особливої дієти.

• Для того, щоб мати більший вибір в ресторані, уникайте напередодні продуктів, що містять велику кількість калію.

• Обирайте крохмаль та овочі, що містять низьку кількість калію (рис, локшина та зелені боби).

• Уникайте вживання картоплі-фрі чи інших страв із жареною картоплею.

• Для десертів:

- Обирайте десерти, що просто приготовані, для уникнення вживання "прихованого" фосфору та калію.

- Уникайте десертів із шоколадом, вершковим сиром, морозивом чи горіхами - вони містять велику кількість калію та фосфору.

Національна їжа

Китайська кухня

• Обирайте овочі із низьким вмістом калію, такі як горох, волокниста квасоля, водяний горіх, паростки квасолі та китайська капуста.

Мексиканська кухня

• Будьте обережні - мексиканська їжа може містити велику кількість калію.

• Остерігайтеся сальси. Сальса верде - зелений соус, але він приготований із зелених томатів. Кращий вибір: сальса приготована із перцю чилі без додавання томатів.

• Уникайте бобів та рису (боби містять велику кількість калію).

• Уникайте гуакамоле. Його готують із авокадо, що містять велику кількість калію.

Італійська кухня

• Уникайте томатного соусу. Томати містять велику кількість калію, але паста подається із різними соусами не на томатній основі. Якщо ви змушені обрати страву із томатним соусом, попросіть, щоб соус подали окремо.

Африканська кухня

• Будьте обережні - африканська їжа завжди містить велику кількість калію.

• Уникайте коров'ячого гороху, сухих бобів, вареної зелені, шпинату, ямсу, пирогів із батату. Все перераховане містить велику кількість калію.

• Кращий вибір? Курка-гриль (без шкіри), кукурудза, волокниста квасоля чи гібіскус їстівний, в'ялий салат латук, кукурудзяний хліб чи лаваш.

ЯКЩО ВАМ НЕОБХІДНО ОБМЕЖИТИ ФОСФОР

Фосфор - це мінерал, що міститься в кістках. Разом із кальцієм, фосфор приймає участь в побудові міцних, здорових кісток та в підтримці в здоров'ї інших частин тіла.

Чому необхідно обмежити вживання фосфор?

Підвищений рівень фосфору в крові може спричинити вивільнення кальцію із кісток, викликаючи тим самим слабкість. Високі рівні фосфору та кальцію можуть призводити до відкладання кальцієвих депозитів в стінках судин, легень, очей чи серця.

Скільки достатньо вживати?

Ваш лікар рекомендує вживати не більше _________ мг на день

В яких продуктах міститься велика кількість фосфору?

Продукти від свійських тварин такі як молоко, сир, сливки, домашній сир, йогурт, морозиво, пудинг

Горіхи, насіння, арахісове масло

Сухі боби та горох, тушені боби, чорні боби, квасоля звичайна, сочевиця, лущений горох та соєві продукти.

Хлібні висівки, цільнозернові продукти

Напої, такі, як какао, ель, пиво, шоколадні напої та темні напої коли.

В яких продуктах міститься невелика кількість фосфору?

Свіжі фрукти, такі, як яблука, абрикоси, ожина, грейпфрути, мандарини, груші, персики, ананаси, сливи та полуниці

Свіжі овочі такі, як цвітна капуста, морква, огірок, селера, зелені боби та броколі.

Попкорн, крекери

Морозиво із фруктами, щербет

Кава чи чай без молока, фруктові соки.

Інші:

Рис, локшина, хліб та хлібопродукти (не цільнозернові)

Пиріг, пиріжки без шоколаду чи фруктів, що містять велику кількість калію, печиво без горіхів чи шоколаду.

Читайте етикетки на продуктах

Для того, щоб визначити найкращий вибір для вашої дієти

Користуйтеся здоровими порадами для купівлі, планування та приготування їжі із зменшеною кількістю калію.

Вдома:

• Використовуйте в мюслі, каву чи при приготуванні соусів креми та замінники молока, одержані не від свійських тварин.

• Розмір порцій дуже важливий, оскільки більшість продуктів містить велику кількість фосфору. Пам'ятайте, що велика кількість їжі із низьким вмістом фосфору, може трансформуватись в їжу із високим вмістом фосфору.

• Слідкуйте за додатками до їжі, що містять фосфор. Вони завжди наявні в порошку для печива, смажених пампушках, тістечках, макаронних продуктах та пудингах.

В ресторанах:

• Обирайте ресторани, в яких страви найбільше підходять для вашої дієти, чи такі, де страви готують по замовленню. Замовляйте страви наперед та пояснюйте, що ви дотримуєтесь особливої дієти.

• Уникайте страви із великою кількістю продуктів, таких як запіканка із рису чи картоплі з овочами, які зазвичай містять високий вміст фосфору та натрію.

• Для десертів:

- Обирайте десерти, що просто приготовані, для уникнення вживання "прихованого" фосфору та калію.

- Уникайте десертів із шоколадом, вершковим сиром, морозивом чи горіхами - вони містять велику кількість калію та фосфору.

Національна кухня

Французька кухня

• Будьте обережні - французька їжа містить велику кількість фосфору.

• Уникайте їжі, що приготована на маслі, сирі чи з кремовими соусами

Мексиканська кухня

• Замовляйте блюда, що подаються без бобів чи додаткового сиру.

Східна кухня

• Будьте обережні - азіатська та індійська кухня може містити велику кількість фосфору.

• Уникайте йогуртів, та пам'ятайте, що більшість індійських десертів містять молоко та відповідно велику кількість фосфору.

Африканська кухня

Будьте обережні - африканська їжа завжди містить велику кількість фосфору.

• Обмежуйте їжу багату на фосфор, наприклад сухі боби, чорний горох та органічну їжу, таку як тельбухи.

Список літератури, що була використана при розробці настанови

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease / Kidney int. - 2013. - Vol. 3, Suppl. - P. 1-150.

2. Assessing kidney function-measured and estimated glomerularltration rate / L. A. Stevens, J. Coresh, T. Greene [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol.354. - P. 2473-2483.

3. The denition, classication, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report / A. S. Levey, P. E. de Jong, J. Coresh [et al.] // Kidney Int. - 2011. - Vol. 80. - P. 17-28.

4. National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification / Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 39, Suppl. 1. - P. 1-26.

5. Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease / CMAJ. - 2008. - Vol. 18, N 179(11). - P. 1154-1162.

6. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / A. Covic, B. Bammens, T. Lobbedez [et al.] // NDT Plus. - 2010. - Vol. 3. - P. 225-233.

7. Schiffl H. Ultrapure dialysis fluid slows loss of residual renal function in new dialysis patients / H. Schiffl, S. M. Lang, R. Fischer // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17. - P. 1814-1818.

8. Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patients: an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2 / F. Termorshuizen, F. W. Dekker, J. G. van Manen [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 15. - P. 1061-1070.

9. EBPG guideline on dialysis strategies / Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol. 22, Suppl 2. - P. 115-1121.

10. EBPG guideline on haemodynamic instability / Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol. 22, Suppl 2. - P. 1122-1144.

11. Education of ESRD patients on dialysis modality selection: 'intensive haemodialysis first' / Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol. 25(9). - P. 3129-3130.

12. European Best Practice Guidelines for haemodialysis. Part 1. / Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17, Suppl 7. - P. 1-111.

13. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 UPdates:Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access / Am. J. Kidney Dis. - 2006. - Vol. 48, Suppl 1. - P. 1-322.

14. European best practice quo vadis? From European Best Practice Guidelines (EBPG) to European Renal Best Practice (ERBP) / C. Zoccali, D. Abramowicz, J. B. Cannata-Andia [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol. 23. - P. 2162-2166.

15. Basile C. Dialysis adequacy: the clinical illogicality of Kt/V urea / C. Basile // Giornale italiano di nefrologia - 2011. - Vol. 28(2). - P. 147-151.

16. Cellulose, modified cellulose and synthetic membranes in the haemodialysis of patients with end-stage renal disease / A. M. Macleod, M. Campbell, J. D. Cody [et al.] // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2005. - Issue 3, Art No: CD003234.

17. Randomised trial of high-flux versus low-flux haemodialysis: effects on homocysteine and lipids / A. A. House, G. A. Wells, J. G. Donnelly [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. - Vol. 15. - P. 1029-1034. http://www.renal.org/guidelines/modules/haemodialysis

18. The hemodialysis (HEMO) study: rationale for selection of interventions / G. Eknoyan, A. S. Levey, G. J. Beck [et al.] // Semin. Dial.- 1996. - Vol. 9. - P. 24-33.

19. Effect of dialysis dose and flux on mortality and morbidity in maintenance hemodialysis patients: Primary results of the HEMO study / G. Eknoyan, G. J. Beck, A. K. Cheung [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 2010-2019.

20. Effects of high-flux hemodialysis on clinical outcomes: Results of the HEMO study / A. K. Cheung, N. W. Levin, T. Greene [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol.- 2003. - Vol. 14. - P. 3251-3263

21. Design and statistical issues of the hemodialysis (HEMO) study / T. Greene, G. J. Beck, J. J. Gassman [et al.] // Control. Clin. Trials.- 2000. - Vol. 21. - P. 502-525.

22. Membrane Permeability Outcome (MPO) Study Group. Effect of membrane permeability on survival of haemodialysis patients / F. Locatelli, A. Martin-Malo, T. Hannedouche [et al] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20. - P. 645-654

23. Dialyser membrane characteristics and outcome of patients with type 2 diabetes on maintenance haemodialysis / V. Krane, D. H. Krieter, M. Olschewski [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2007. - Vol. 49. - P. 267-275.

24. Effect of membrane flux and dialyser biocompatibility on survival in end-stage diabetic nephropathy / A. K. Gotz, C. A. Boger, M. Popal [et al.] / Nephron. Clin. Pract. - 2008. Vol. 109. - P. 154-160.

25. Assessment of urea removal in haemodialysis and the impact of the European Best Practice Guidelines / C. Couchoud, K. J. Jager, C. Tomson [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2009. - Vol. 24. - P. 1267-1274.

26. Chronic inflammation and mortality in renal replacement therapies. Results from the RISCAVID study / V. Panichi, G. M. Rizza, S. Paoletti [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol. 23. - P. 2337-2343.

27. Serum B2-microglobulin is a significant predictor of mortality in maintenanace haemodialysis patients / S. Okuno, E. Ishimura, K. Kohno [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2009. - Vol. 24. - P. 571-577.

28. Cheung A. K. Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients / A. K. Cheung, T. Greene // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20. - P. 462-464.

29. Biocompatibility and permeability of dialyzer membranes do not affect anaemia, erythropoietin dosage or mortality in Japanese patients on chronic non-reuse haemodialysis: a prospective cohort study from J-DOPPS II study / H. Yokoyama, T. Kawaguchi, T. Wada [et al.] // Nephron. Clin. Pract.- 2008. - Vol. 109. - P. 100-108.

30. Effect of high-flux dialysis on the anaemia of haemodialysis patients / F. Locatelli, S. Andrulli, F. Pecchini [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant.- 2000. - Vol. 15. - P. 1399-1409.

31. Dialyser membrane permeability and survival in hemodialysis patients / P. Chauveau, H. Nguyen, C. Combe [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol. 45. - P. 564-571.

32. Pellicano R. Reduction in beta2-microglobulin with super flux versus high flux dialysis membranes: results of a 6-week randomised double-blind crossover trial / R. Pellicano, K. R. Polkinghorne, P. G. Kerr // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol. 52. - P. 93-101.

33. Shen J. I. Use and safety of unfractionated heparin for anticoagulation during maintenance hemodialysis / J. I. Shen, W. C. Winkelmayer // Am. J. Kidney Dis. - 2012. - Vol. 60. - P. 473-486.

34. BS ISO 267222014. Water treatment equipment for haemodialysis and related therapies - www.iso.org

35. International standard reference number ISO 13959 2009. Water for haemodialysis and related therapies - www.iso.org

36. Guidelines for the control and monitoring of microbiological contamination in water for dialysis / EDTNA-ERCA J. - 2002. - Vol. 28. - P. 107-115.

37. Organic contamination in dialysis water: trichloroethylene as a model compound / D. Poli, L. Pavone, P. Tansinda [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21(6). - P. 1618-1625.

38. Ultrapure dialysate reduces plasma levels of beta2-microglobulin and pentosidine in hemodialysis patients / R. Furuya, H. Kumagai, M. Takahashi [et al.] // Blood Purif. - 2005. - Vol. 23. - P. 311-316.

39. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines) / NEPHROLOGY. - 2005. - Vol. 10. - P. 61-80.

40. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табеля оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".

41. For HEMO Study Group. Association between serum B2-microglobulin level and infectios mortality in hemodialysis patients / A. K. Cheung, T. Greene, J. K. Leypoldt [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2008. Vol. 3. - P. 69-77.

42. Platelet activationin clinical haemodialysis: LMWH as a major contributor to bio-incompatibility? / M. Gritters, P. Borgdorff, M. P. Grooteman [et al.]// Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol. 23. - P. 2911-2917.

43. http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/ijlink?linkType=ABST&journalCode=ndt&resid=23/9/2911 Propyl gallate-induced platelet aggregation in patients with end-stage renal disease: the influence of the haemodialysis procedure / T. Eleftheriadis, G. Antoniadi, V. Liakopoulos [et al.]// Nephrology. - 2006. - Vol. 11. - P. 3-8.

44. Effects of platelet inhibitorsonpropyl gallate-induced platelet aggregation, protein tyrosine phosphorylation, and platelet factor 3 activation / H. Xiao, R. Kovics, V. Jackson [et al.]// Blood Coagul. Fibrinolysis. - 2004. - Vol. 15. - P. 199-206.

45. Characteristics ofheparin-induced platelet aggregates in chronichemodialysis with long-termheparinuse / T. Matsuo, M. Matsuo, K. Kario [et al.] // Haemostasis. - 2000. - Vol. 30. - P. 249-257.

46. Heparin modulates integrin function in human platelets / M. Sobel, W. R. Fish, N. Toma [et al.]// J. Vasc. Surg. - 2001. - Vol. 33. - P. 587-594.

47. European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis ERA.Section V. Chronic intermittent haemodialysis and prevention of clotting in the extracorporal system / Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17. - P. 63-71.

48. Syed S. Heparin-induced thrombocytopenia: a renal perspective / S. Syed, R. F. Reilly // Nat. Rev. Nephrol. - 2009. - Vol. 5. - P. 501-511.

49. Lim W. Safety and efficacy of low molecular weight heparins for hemodialysis in patients with end-stage renal failure: a meta-analysis of randomised trials / W. Lim, D. J. Cook, M. A. Crowther // Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 15. - P. 3192-3206.

50. Hypercoagulability in chronic kidney disease is associated with coagulation activation but not endothelial function / M. J. Adams, A. B. Irish, G. F.Watts[et al.]// Thromb. Res. - 2008. - Vol. 123. - P. 374-380.

51. Atherosclerotic and hemostatic abnormalities in patients undergoing hemodialysis / F. Kushiya, H. Wada,M. Sakakura [et al.]// Clin. Appl. Thromb. Hemost. - 2003. - Vol. 9. - P. 53-60.

52. http://ckj.oxfordjournals.org/cgi/ijlink?linkType=ABST&journalCode=spcat&resid=9/1/53Altered fibrin clot properties in patients on long-term haemodialysis: relation to cardiovascular mortality / A. Undas, M. Kolarz, G. Kopec [et al.]// Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol. 23. - P. 2010-2015.

53. BoccardoP.http://ckj.oxfordjournals.org/cgi/ijlink?linkType=ABST&journalCode=ndt&resid=23/6/2010Platelet dysfunction in renal failure / P. Boccardo, G. Remuzzi, M. Galbusera// Semin. Thromb. Hemost. - 2004. - Vol. 30. - P. 579-589.

54. KawD. Platelet dysfunction and end-stage renal disease / D. Kaw, D. Malhotra// Semin. Dial. - 2006. - Vol. 19. - P. 317-322.

55. GalbuseraM. Treatment of bleeding in dialysis patients / M. Galbusera, G. Remuzzi, P. Boccardo// Semin. Dial. - 2009. - Vol. 22. - P. 279-291.

56. Activation of coagulation during treatment with haemodialysis / P. C. Bartels, M. Schoorl, M. Schoorl [et al.]// Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 2000. - Vol. 60. - P. 283-290.

57. Deviations in coagulation activation due to treatment with different haemodialysis membranes / P. C. Bartels, M. Schoorl, M. Schoorl [et al.]// Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 2003. - Vol. 63. - P. 417-424.

58. Activatie van stolling tijdens hemodialyse is afhankelijk van de wijze van antistolling [Activation of coagulation during haemodialysis is dependent on the type of anti-coagulant] / P. C. Bartels, M. Schoorl, M. Schoorl [et al.]// Ned. Tijdschr. Klin. Chem. Labgeneesk - 2005. Vol. 30. - P. 282-284.

59. RossE. A. Hemodialysis-associated endovascular device infection / E. A. Ross, J. L. Paugh-Miller, R. W. Nappo// Clin. Kidney J. - 2014. - Vol. 7 (2). - P. 206-209.

60. Stent graft infection and protrusion through the skin: clinical considerations and potential medico-legal ramifications / A. Asif, F. Gadalean, N. Eid [et al.] // Semin. Dial. - 2010. - Vol. 23. - P. 540-542.

61. Manian F. A. Vascular and cardiac infections in end-stage renal disease / F. A. Manian // Am. J. Med. Sci. - 2003. - Vol. 325. - P. 243-250.

62. Determinants of adverse events in vascular surgery / T. Hernandez-Boussard, K. M. McDonald, J. M. Morton [et al.]// J. Am. Coll. Surg. - 2012. - Vol. 214. - P. 788-797.

63. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP) / R. Vanholder, B. Canaud, R. Fluck [et al.]// NDT Plus. - 2010. - Vol. 3 (3). - P. 234-246.

64. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America / L. A. Mermel, M. Allon, E. Bouz [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 49. - P. 1-45.

65. The future of European nephrology 'guidelines' - a declaration of intent by European renal Best Practice (ERBP) / R. Vanholder, D. Abramowicz, J. B. Cannata-Andia [et al.]// NDT Plus. - 2009. - Vol. 2. - P. 213-221.

66. Endoluminal colonization as a risk factor for coagulase-negative staphylococcal catheter-related bloodstream infections in haemodialysis patients / A. Rodrguez-Aranda,J. M. Alcazar,F. Sanz [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2011. - Vol. 26. - P. 948-955.

67. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections / Clinical Infectious Diseases. - 2011. - Vol. 52. - P. 162-193.

68. Use of vancomycin or first-generation cephalosporins for the treatment of hemodialysis-dependent patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia / M. E. Stryjewski, L. A. Szczech, D.K. Jr. Benjamin [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 44. - P. 190-196.

69. Allon M. Treatment guidelines for dialysis catheter-related bacteremia: an update / M. Allon // Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol. 54. - P. 13-17.

70. Contin-BordesC. Potential role of the soluble form of CD40 in deficient immunological function of dialysis patients: new findings of its amelioration using polymethylmethacrylate (PMMA) membrane / C. Contin-Bordes, A. Lacraz, V. de Prcigout// NDT Plus. - 2010. - Vol. 3, Suppl 1. - P. 20-27.

71. Restoration of impaired T-cell proliferation after parathyroidectomy in hemodialysis patients / C. Tzanno-Martins, E. Futata, V. Jorgetti, A. J.Duarte // Nephron. - 2000. - Vol. 84. - P. 224-227.

72. Tuberculosis in dialyzed patients / R. P. Pradhan, L. A. Katz, B. D. Nidus[et al.] // JAMA - 1974. - Vol. 229. - P. 798-800.

73. Hussein M. M. Tuberculosis and chronic renal disease / M. M. Hussein, J. M. Mooij, H. Roujouleh // Semin. Dial. - 2003. - Vol. 16. - P. 38-44.

74. Ahmed A. T. Tuberculosis in California dialysis patients / A. T. Ahmed, A. J.Karter // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2004. - Vol. 8. - P. 341-345.

75. Tuberculosis in maintenance dialysis patients / K. J. Chou, H. C. Fang, K. J. Bai [et al.] // Nephron. - 2001. - Vol. 88. - P. 138-143.

76. Tuberculosis in hemodialysis patients in New Jersey: a statewide study / T. A. Simon, S. Paul, D. Wartenberg, J. I. Tokars // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 1999. - Vol. 20. - P. 607-609.

77. Milburn H, Ashman N, Davies P, Doffman S, Drobniewski F, et al. Guidelines for the prevention and management of Mycobacterium tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax. 2010;65:557-570.

78. Barry C. Tuberculosis notifications in Australia, 2007 / C. Barry, A. Konstantinos // Commun Dis. Intell. - 2009. - Vol. 33. - P. 304-315.

79. McDonald S. ANZDATA registry report 2010. 2011. Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, Adelaide, South Australia [Електронний ресурс] / S. McDonald, L. Excell, B. Livinston// Доступ: http://www.anzdata.org.au/anzdata/AnzdataReport/33rdReport/ANZDATA33rdReport.pdf

80. World Health Organization. Global Tuberculosis database. 2011. [Електронний ресурс] / Доступ: http://apps.who.int/globalatlas/dataQuery/default.asp.

81. MohanD. Vaccination and transient hepatitis B surface antigenemia / D. Mohan, M. Railey, M. Al. Rukhaimi// NDT Plus. - 2011. - Vol. 4 (3). - P. 190-191.

82. Low dose intradermal vaccination is superior to high dose intramuscular vaccination for hepatitis B in unresponsive hemodialysis patients / H. Micozkadioglu, A. Zumrutdal, D. Torun [et al.] // Renal Failure. - 2007. - Vol. 29. - P. 285-288.

83. A new adjuvant improves the immune response to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients / N. C. Kong, J. Beran, S. A. Kee [et al.] // Kidney Int. - 2008. - Vol. 73. - P. 856-862.

84. Di Stefano M. Occult HBVinfection in hemodialysissetting is marked by presence of isolated autoantibodies to HBcAg and HCV / M. Di Stefano, A. Volpe, G. Stallone// J. Nephrol. - 2009. - Vol. 22. - P. 381-386.

85. Prevalence and clinical relevance of occult HBVinfection inpatients on the waiting list for kidney transplant / P. Stratta, E. Bruschetta, R. Minisini [et al.] // Transplant. Proc. - 2009. - Vol. 41. - P. 1132-1137.

86. On behalf of the UK Association of Renal TechnologistsHow plausible is transmission of hepatitis C virus via the haemodialysiscircuit? / E. J. Lindley, G. Boyle, D. Gandy [et al.]// NDT Plus. - 2011. - Vol. 4 (6). - P. 434-436.

87. Australian Bureau of Statistics. Population Characteristics, Aboriginal and Torres Strait Islander Australians. 2006. [Електронний ресурс] / Доступ: http://www.abs.gov.au/

88. Hepatitis C virus core antigen testinvirological monitoring ofpatientson long-termdialysis/ G. L. Cavoli, C. Zagarrigo, O. Schillaci [et al.]// NDT Plus. - 2010. - Vol. 3 (3). - P. 334-339.

89. Renal failure in HIV-positive patients - a South African experience / A. I. Vachiat, E. Musenge, S. Wadee, S. Naicker// Clin. Kidney J. - 2013. - Vol. 6 (6). - P. 584-589.

90. Occult hepatitis B virus infection in a Sicilian chronic dialysis population / G. Li Cavoli, A. Ferrantelli, A. Tralongo [et al.]// NDT Plus. - 2009. - Vol. 2 (6). - P. 506-507.

91. Re-infection following sustained virological response with a differenthepatitis C virus genotype: implications for infection control policy / M. M. O'Shaughnessy, J. A. O'Regan, F. E. Murray [et al.]// Clin. Kidney J. - 2012. - Vol. 5 (3). - P. 250-253.

92. Molecular epidemiology of a hepatitisC virus epidemicin a haemodialysis unit: outbreak investigation and infection outcome / S. Lanini, I. Abbate, V. Puro [et al.] // BMC Infect. Dis. - 2010. - Vol. 10. - P. 257- 264.

93. KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease / Kidney International. - 2008. - Vol. 73, Suppl 1. - P. 1-99.

94. Agarwal S. K. Hemodialysis of patients with HCV infection: isolation has a definite role / S. K.Agarwal // Nephron. Clin. Pract. - 2011. - Vol. 117. - P. 328-332.

95. Patterns of hepatitisC prevalence and seroconversion in hemodialysis units from three continents: the DOPPS / R. B. Fissell, J. L. Bragg-Gresham, J. D. Woods [et al.] // Kidney Int. - 2004. - Vol. 65. - P. 2335-2342.

96. Cinacalcet in HIV haemodialysis patients / S. Belmouaz, M. Bauwens, S. Chauvet [et al.]// NDT Plus. - 2008. - Vol. 1 (5). - P. 379-380.

97. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of AmericaGuidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America / Clinical Infectious Diseases. - 2005. - Vol.40. - N.11.-P.1559-1585.

98. Influenza and pneumococcal vaccinations in dialysis patients in a London district general hospital / S. M. S. Wilmore, K. E. Philip, V. Cambiano [et al.]// Clin. Kidney J. - 2014. - Vol. 7 (1). - P. 27-32.

99. WiwanitkitV. Influenza and pneumococcal vaccinations in dialysis patients / V. Wiwanitkit// Clin. Kidney J. - 2014. - Vol. 7 (2). - P. 223.

100. Han Li, Shixiang WangCardiovascular Disease in Hemodialysis Patients / edited by Hiromichi Suzuki - 2013. - 800 р.

101. K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients / Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol. 45. - P 1-90.

102. ParfreyP. S. Cardiac disease in dialysis patients: diagnosis, burden of disease, prognosis, risk factors and management.IV. RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS / P. S. Parfrey// Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. - Vol. 15, Suppl. 5. - P. 58-68.

103. Agarwal R. Cardiovascular protection with antihypertensive drugs in dialysis patients: systematic review and meta-analysis / R. Agarwal, A. D. Sinha // Hypertension. - 2009. - Vol. 53(5). - P. 860-866.

104. Cardiovascular outcomes and all-cause mortality: exploring the interaction between CKD and cardiovascular disease / D. E. Weiner,S. Tabatabai,H. Tighiouart[et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2006. - Vol. 48. - P. 392-401.

105. LevinA.Clinical epidemiology of cardiovascular diseaseinchronic kidney disease prior todialysis / A.Levin// Semin. Dial. - 2003. - Vol. 16. - P. 101-105.

106. British Hypertension Society British Cardiac Society. JBS 2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice / Heart. - 2005. - Vol. 1 (91), Suppl. 5. - P. 1-52.

107. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) / C. A. Herzog, R. W. Asinger, A. K. Berger [et al.] // Kidney Int. - 2011. - Vol.80. - P. 572-578

108. Cardiovascular risk markers associated with arterial calcification inpatients with chronic kidney disease Stages 3 and 4 / C. Ing K. Weber, G. Duchateau-Nguyen, C. Solier [et al.] // Clin. Kidney J. - 2014. - Vol. 7 (2). - P. 167-173.

109. McIntyreC. W. Advances in the cardiovascular assessment of patients with chronic kidneydisease/ C. W. McIntyre, S. G. John, H. J. Jefferies// NDT Plus. - 2008. - Vol. 1 (6). - P. 383-391.

110. Vascular calcification and cardiovascular function in chronic kidney disease / M. Sigrist, P. Bungay, M. W. Taal [et al.]// Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21. - P. 707-714.

111. Prognostic value of echocardiographic indicators of left ventricular systolic function in asymptomatic dialysis patients / C. Zoccali, F. Mallamaci [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. Vol. 15. - P. 1029-1037.

112. Left ventricular systolic function monitoring in asymptomatic dialysis patients: a prospective cohort study / C. Zoccali, F. A. Benedetto, G. Tripepi [et al.]// J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol. 17. - P. 1460-1465.

113. A Longitudinal Study of Left Ventricular Function and Structure from CKD to ESRD: The CRIC Study/N. Bansal,M. Keane,P. Delafontaine[et al.]//CJASN. - 2013. - Vol. 8. - P. 355-362.

114. Prevalence, determinants and prognosis of pulmonary hypertension among hemodialysis patients / Nephrol. Dial. Transplant. - 2012. - Vol. 27. - P. 3908-3914.

115. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization / A. S. Go, G. M. Chertow, D. Fan [et al.]// N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351 - P. 1296-1305.

116. Early outcomes among those initiating chronic dialysis in the United States / K. E. Chan, F. W. Maddux, N. Tolkoff-Rubin [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol. 6. - P. 2642-2649.

117. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease / R. N. Foley, P. S. Parfrey, J. D. Harnett [et al.] // Kidney Int. - 1996 - Vol. 49. - P. 1379-1385.

118. Prognostic value of reduced left ventricular ejection fraction at start of hemodialysis therapy on cardiovascular and all-cause mortality in end-stage renal disease patients / S. Yamada, H. Ishii, H. Takahashi [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2010. - Vol. 5. - P. 1793-1798.

119. Ventricular function and all-cause mortality in chronic kidney disease patients with angiographic coronary artery disease / I. W. Wu, M. J. Hung, Y. C. Chen, H. J. Hsu// J. Nephrol. - 2010. - Vol. 23. - P. 181-188.

120. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaborative Research Group: The prevalence of reduced glomerular filtration rate in older hypertensive patients and its association with cardiovascular disease: A report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial / M. Rahman, C. D. Brown, J. Coresh, B. R. Davis// Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 969-976.

121. Sudden cardiac death in end-stage renal disease patients: A 5-year prospective analysis / A. Y. Wang, C. W. Lam, I. H. Chan, M. Wang// Hypertension. - 2010. - Vol. 56. - P. 210-216.

122. Left ventricular systolic function monitoring in asymptomatic dialysis patients: A prospective cohort study / C. Zoccali, F. A. Benedetto, G. Tripepi[et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol. 17. - P. 1460-1465.

123. The epidemiology of systolic blood pressure and death risk in hemodialysis patients / Z. Li, E.Jr. Lacson, E. G. Lowrie [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2006. - Vol. 48. - P. 606-615.

124. "U" curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients. Medical Directors of Dialysis Clinic, Inc. / P. G. Zager, J. Nikolic, R. H. Brown [et al.]// Kidney Int. - 1998. - Vol. 54. - P. 561-569.

125. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients / F. K. Port, T. E. Hulbert-Shearon, R. A. Wolfe[et al.]// Am. J. Kidney Dis. - 1999. - Vol. 33. - P. 507-517.

126. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy / R. N. Foley, P. S. Parfrey, J. D. Harnett[et al.]// Kidney Int. - 1995. - Vol. 47. - P. 186-192.

127. Long-term evolution of cardiomyopathy in dialysis patients / R. N. Foley, P. S. Parfrey, G. M. Kent [et al.] // Kidney Int. - 1998. - Vol. 54. - P. 1720-1725.

128. Arterial wall properties inpatientswith renal failure / C. J. Konings, R. Dammers, P. L. Rensma [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 39. - P. 1206-1212.

129. Carotid atherosclerosis in chronic renal failure-the central role of increased plaque burden / Y. Leskinen, T. Lehtimaki, A. Loimaala [et al.] //Atherosclerosis. - 2003. - Vol. 171. - P. 295-302.

130. Inflammation is associated with carotid atherosclerosis indialysispatients. Creed Investigators. Cardiovascular Risk Extended Evaluation inDialysisPatients / C. Zoccali, F. A. Benedetto, F. Mallamaci [et al.]// J. Hypertens. - 2000. - Vol. 18. - P. 1207-1213.

131. Study on the relationship of serum fetuin-A concentration with aortic stiffness inpatients on dialysis / M. M. Hermans, V. Brandenburg, M. Ketteler [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21(5). - P. 1293-1299.

132. Dialysis modality is independently associated with circulating endothelial progenitor cells in end-stage renal disease patients / H. Ueno, H. Koyama1, S. Fukumoto[et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol. 25 (2). - P. 581-586.

133. Excess mortality due to interaction between protein-energy wasting, inflammation and cardiovascular disease in chronic dialysis patients / R. de Mutsert, D. C. Grootendorst, J. Axelsson [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol. 23 (9). - P. 2957-2964.

134. Increased expression of monocytic angiotensin-converting enzyme indialysis patients with cardiovascular disease / C. Ulrich, G. H. Heine, P. Garcia[et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21 (6). - P. 1596-1602.

135. Association of comorbid conditions and mortality in hemodialysispatientsin Europe, Japan, and the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / D. A. Goodkin, J. L. Bragg-Gresham, K. G. Koenig [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2003. - Vol. 14. - P. 3270-3277.

136. Antiplatelet agents for chronic kidney disease /S.C. Palmer, L. Di Micco, M. Razavian [et al.] // Cochrane Database Syst.Rev.- 2013. - Vol. 2, CD008834.

137. Effect of homocysteine lowering on mortality and vascular disease in advanced chronic kidney disease and end-stage renal disease: a randomized controlled trial / R. L. Jamison, P. Hartigan, J. S. Kaufman [et al.] // JAMA. - 2007. - Vol. 298. - P. 1163-1181.

138. Cardiovascular Impairment, Dialysis Strategy and Tolerance in Elderly and Young Patients on Maintenance Haemodialysis / A. Capuano, V. Sepe, P. Cianfrone [ et al.]// Nephrol. Dial. Transplant. - 1990. - Vol. 5 (12). - P. 1023-1030.

139. Ischaemic stroke in incident dialysis patients / C. Snchez-Perales, E. Vzquez, M. J. Garca-Corts [et al.]// Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol. 25 (10). - P. 3343-3348.

140. Evidence for high risk of cerebral hemorrhageinchronicdialysispatients / K. Iseki, K. Kinjo, Y. Kimura [et al.]// KidneyInt. - 1993. - Vol. 44 - P. 1086-1090.

141. Elevated risk of stroke among patients with end-stage renal disease / S. L. Seliger, D. L. Gillen, W. T. Longstreth[et al.]// KidneyInt. - 2003. - Vol. 64. - P. 603-609.

142. Cerebrovascular diseaseincidence, characteristics, and outcomesinpatientsinitiatingdialysis: the choices for healthy outcomesincaring for ESRD (CHOICE) study / S. M. Sozio, P. A. Armstrong, J. Coresh [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol. 54. - P. 468-477.

143. SeligerS. L. StrokeinESRD: the other cardiovascular disease / S. L.Seliger// Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol. 54. - P. 403-405.

144. Atrial fibrillationinend-stage renal disease / P. Korantzopoulos, S. Kokkoris, T. Liu[et al.]// Pacing Clin. Electrophysiol. - 2007. - Vol.30. - P. 1391-1397.

145. Traditional cardiovascular disease risk factorsindialysispatients compared with the general population: the CHOICE Study / J. C. Longenecker, J. Coresh, N. R. Powe[et al.]// J. Am. Soc. Nephrol. - 2002. - Vol. 13. - P. 1918-1927.

146. Association of comorbid conditions and mortality in hemodialysispatientsin Europe, Japan, and the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / D. A. Goodkin, J. L. Bragg-Gresham, K. G. Koenig [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2003. - Vol. 14. - P. 3270-3277.

147. Hemodialysis (HEMO) Study Group. Cerebrovascular diseaseinmaintenance hemodialysispatients: results of the HEMO Study / J. A. Delmez, G. Yan, J. Bailey [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2006. - Vol. 47. - P. 131-138.

148. Incidence, outcome, and risk factors of cerebrovascular eventsinpatients undergoing maintenance hemodialysis / M. Kawamura, S. Fijimoto, S. Hisanaga [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 1998. - Vol. 31. - P. 991-996.

149. GoodkinD. A. Thedialysisoutcomes and practice patterns study (DOPPS): how can we improve the care of hemodialysispatients? / D. A. Goodkin, D. L. Mapes, P. J. Held // Semin. Dial. - 2001. - Vol. 14. - P. 157-159.

150. Strokeinpatients on maintenance hemodialysis: a 22-year single-center study / K. Toyoda, K. Fujii, S. Fujimi [et al.]// Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol. 45. - P. 1058-1066.

151. Risk factors for incident stroke among patients with end-stage renal disease / S. L. Seliger, D. L. Gillen, D. Tirschwell [et al.]// J. Am. Soc. Nephrol. - 2003. - Vol. 14. - P. 2623-2631.

152. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, 2013 / Kidney International Suppl. - 2013. - Vol.3. Issue 3. http://www.kidney-international.org

153. A controlled, prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria and progression of kidney disease / S. Bianchi, R. Bigazzi, A. Caiazza, V. M. Campese // Am. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 41. - P. 565-570.

154. Add-on and withdrawal effect of pravastatin on proteinuria in hypertensive patients treated with AT receptor blockers / T. M. Lee, M. S. Lin, C. H. Tsai, N. C. Chang // Kidney Int. - 2005. - Vol. 68. - P. 779-787.

155. Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutrition / Y. Liu, J. Coresh, J. A. Eustace [et al.] // JAMA. - 2004. - Vol. 291. - Р. 451-459.

156. Atorvastatin and low-density lipoprotein cholesterol in type 2 diabetes mellitus patients on hemodialysis / W. Mrz, B. Genser, C. Drechsler [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol. 6. - P. 1316-1325.

157. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis / C. Wanner, V. Krane, W. Mrz [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. - Р. 238-248.

158. Benefits and harms of statin therapy for persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis / S. C. Palmer, J. C. Craig, S. D. Navaneethan [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2012. - Vol. 157. - P. 263-275.

159. Campese V. M. HMG-CoA reductase inhibitors and renal function / V. M. Campese, J. Park // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2007. -Vol. 2. - P. 1100-1103.

160. Cholesterol and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men / E. S. Schaeffner, T. Kurth, G. C. Curhan [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2003. - Vol. 14. - P. 2084-2091.

161. Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality: a pooled analysis of community-based studies / D. E. Weiner, H. Tighiouart, M. G. Amin [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 15. - P. 1307-1315.

162. Drke T. B. Atherosclerosis in CKD: differences from the general population / T. B. Drke, Z. A. Massy // Nat. Rev. Nephrol. - 2010. - Vol. 6. - P. 723-735.

163. Dyslipidaemia as predictor of progressive renal failure and the impact of treatment with atorvastatin / R. C. Ozsoy, W. A. van der Steeg, J. J. Kastelei [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol. 22. - P. 1578-1586.

164. Effect of intensive lipid lowering with atorvastatin on renal function in patients with coronary heart disease: the Treating to New Targets (TNT) study / J. Shepherd, J. J. Kastelein, V. Bittner [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2007. -Vol. 2. - P. 1131-1139.

165. Effect of pravastatin on loss of renal function in people with moderate chronic renal insufficiency and cardiovascular disease / M. Tonelli, L. Moy, F. M. Sacks [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2003. - Vol. 14. - P. 1605-1613.

166. Effect of pravastatin on rate of kidney function loss in people with or at risk for coronary disease / M. Tonelli, C. Isles, T. Craven [et al.] // Circulation - 2005. - Vol. 112. - P. 171-178.

167. Effect of statin therapy on cardiovascular and renal outcomes in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis / W. Hou, J Lv, V. Perkovic [et al.] // Eur. Heart. J. - 2013. - Vol. 34. - P. 1807-1817.

168. Effects of add-on fluvastatin therapy in patients with chronic proteinuric nephropathy on dual renin-angiotensin system blockade: the ESPLANADE trial / P. Ruggenenti, A. Perna, M. Tonelli [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2010. - Vol. 5. - P. 1928-1938.

169. Effects of hypertension and dyslipidemia on the decline in renal function / M. Mnttri, E. Tiula, T. Alikoski, V. Manninen // Hypertension. - 1995. - Vol. 26. - P. 670-675.

170. Effects of statins in patients with chronic kidney disease: meta-analysis and meta-regression of randomised controlled trials / G. F. Strippoli, S. D. Navaneethan, D. W. Johnson [et al.] // BMJ. - 2008. - Vol. 336. - P. 645-651.

171. Excerpts from the United States Renal Data System 2007 annual data report / A. J. Collins [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol. 51, Suppl. 1. - P.1-320.

172. Foley R. N. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease / R. N. Foley, P.S. Parfrey, M. J. Sarnak // Am. J. Kidney. Dis. - 1998. - Vol. 32, Suppl. 3. - P. 112-119.

173. Gemfibrozil for secondary prevention of cardiovascular events in mild to moderate chronic renal insufficiency / M. Tonelli, D. Collins, S. Robins [et al.] // Kidney Int. - 2004. - Vol. 66. - P. 1123-1130.

174. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis / S. D. Navaneethan, F. Pansini, V. Perkovic [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. - Vol. 15 (2). - CD007784.

175. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary heart disease and chronic kidney disease: the TNT (Treating to New Targets) study / J. Shepherd, J. J. Kastelein, V. Bittner [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 51. - P. 1448-1454.

176. K/DOQI Clinical practice guidelines for management of dyslipidemias in patients with kidney disease // Am. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 41, Suppl. 3. - P. 1-91.

177. Kaysen G. A. Lipid and lipoprotein metabolism in chronic kidney disease / G. A. Kaysen // J. Ren. Nutr. - 2009. - Vol. 19. - P. 73-77.

178. K/DOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update // Am. J. Kidney Dis. - 2012. - Vol. 60 (5). - P. 850-886.

179. Keane W. F. Lipid abnormalities in patients with chronic kidney disease: implications for the pathophysiology of atherosclerosis / W. F. Keane, J. E. Tomassini, D. R. Neff // J. Atheroscler. Thromb. - 2012. - Vol. 20. - P. 123-133.

180. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on kidney in cardiovascular disease, high blood pressure research, clinical cardiology, and epidemiology and prevention / M. J. Sarnak, A. S. Levey, A. C. Schoolwerth [et al.] // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 2154-2169.

181. Lipid-lowering therapy in persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis / A. Upadhyay, A. Earley, J. L. Lamont [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2012. - Vol. 157. - P. 251-262.

182. Meta-analysis: the effect of statins on albuminuria / K. Douglas, P. G. O'Malley, J. L. Jackson // Ann. Intern. Med. - 2006. - Vol. 145. - P. 117-124.

183. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 7-22.

184. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial / R. Collins, J. Armitage, S. Parish [et al.] // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 2005-2016.

185. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification / A. S. Levey, J. Coresh, E. Balk [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 139. - P. 137-147.

186. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study / P. Muntner, J. Coresh, J. C. Smith [et al.] // Kidney Int. - 2000. - Vol. 58. - P. 293-301.

187. Pravastatin for secondary prevention of cardiovascular events in persons with mild chronic renal insufficiency / M. Tonelli, L. Moy, F. M. Sacks [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 138. - P. 98-104.

188. Prichard S. Risk factors for coronary artery disease in patients with renal failure / S. Prichard // Am. J. Med. Sci. - Vol. 325. - Vol. 209-213.

189. Progression of kidney disease in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin versus usual care: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) / M. Rahman, C. Baimbridge, B. R. Davis [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol. 52. - P. 412-424.

190. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis / B. C. Fellstrm, A. G. Jardine, R. E. Schmieder [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 36. - 1395-1407.

191. Sarnak M. J. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm / M. J. Sarnak, A. S. Levey // Am. J. Kidney Dis. - 2000. - Vol. 35, Suppl. 1. - P. 117-131.

192. Screening for monitoring, and treatment of chronic kidney disease stages 1 to 3: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force and for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline / H. A. Fink, A. Ishani, B. C. Taylor [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2012. - Vol. 156. - P. 570-581.

193. Statins for improving renal outcomes: a meta-analysis / S. Sandhu, N. Wiebe, L. F. Fried, M. Tonelli // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol. 17. - P. 2006-2016.

194. The acute effect of atorvastatin on proteinuria in patients with chronic glomerulonephritis / R. C. Ozsoy, M. G. Koopman, J. J. Kastelein, L. Arisz // Clin. Nephrol. - 2005. - Vol. 63. - P. 245-249.

195. The effect of cholesterol reduction with cholestyramine on renal function / A. V. Kshirsagar, D. A. Shoham, H. Bang [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol. 46. - P. 812-819.

196. The effect of statins on urinary albumin excretion and glomerular filtration rate: results from both a randomized clinical trial and an observational cohort study / J. Atthobari, A. H. Brantsma, R. T. Gansevoort [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21. - P. 3106-3116.

197. The effect of statins versus untreated dyslipidaemia on renal function in patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Greek atorvastatin and coronary heart disease evaluation (GREACE) study / V. G. Athyros, D. P. Mikhailidis, A. A. Papageorgiou [et al.] // J. Clin. Pathol. - 2004. - Vol. 57. - P. 728-734.

198. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial / C. Baigent, M. J. Landray, C. Reith [et al.] // Lancet. - 2011. - Vol. 377. - P. 2181-2192.

199. The safety of rosuvastatin as used in common clinical practice: a postmarketing analysis / A. A. Alsheikh-Ali, M. S. Ambrose, J. T. Kuvin, R. H. Karas // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 3051-3057.

200. Treatment with atorvastatin to the National Cholesterol Educational Program goal versus 'usual' care in secondary coronary heart disease prevention. The GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study / V. G. Athyros, A. A. Papageorgiou, B. R. Mercouris [et al.] // Curr. Med. Res. Opin. - 2002. - Vol. 18. - P. 220-228.

201. Vaziri N. D. Dyslipidemia of chronic renal failure: the nature, mechanisms, and potential consequences / N. D. Vaziri // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. - 2006. - Vol. 290. - P. 262-272.

202. Zoccali C. Novel cardiovascular risk factors in end-stage renal disease / C. Zoccali, F. Mallamaci, G. Tripepi // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 15 (Suppl. 1). - P. 77-80.

203. The Effect of Intradialytic Aerobic Exercise on Dialysis Efficacy in Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial / R. Mohseni, A. E. Zeydi, E. Ilali [et al.] // Oman Med J. - 2013. -Vol. 28(5). - P. 345-349.

204. Heiwe S. Exercise training for adults with chronic kidney disease / S. Heiwe, S. H. Jacobson // Cochrane Database Syst Rev. - 2011. - CD003236.

205. Johansen K. L. Exercise in the End-Stage Renal Disease Population / K. L. Johansen // JASN. - 2007. - Vol. 18. - P. 1845-1854.

206. Green D. Meta-analysis of lipid-lowering therapy in maintenance dialysis patients / D. Green, J.P. Ritchie, P. A. Kalra // Nephron Clin Pract. - 2013. - Vol. 124(3-4). - P. 209-217.

207. Kim J. J. Clinical implications of statin therapy in patients undergoing hemodialysis / J. J. Kim, D. R. Langworthy, E. K. Hennessey // Am J Health Syst Pharm. - 2014. - Vol. 71. - P. 703-710.

208. Csaba P. Diuretics and secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease / Csaba P. Kovesdy and Kamyar Kalantar-Zadeh //Nephrol. Dial. Transplant. - 2011. - Vol. 26(4). - P. 1122-1125

209. Dreke T. B. Treatment of secondary hyperparathyroidism in CKD patients with cinacalcet and/or vitamin D derivatives / T. B. Dreke, E. Ritz // Clin J Am Soc Nephrol. - 2009. - Vol. 4. - P. 234-241.

210. Endorsement of the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guidelines: a European Renal Best Practice (ERBP) commentary statement. / Nephrol Dial Transplant. - 2010. - Vol. 25(12). - P. 3823-3831.

211. Gal-Moscovici A. Use of vitamin D in chronic kidney disease patients / A. Gal-Moscovici, S. M. Sprague // Kidney Int. - 2010. - Vol. 78. -P. 146-151.

212. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. - 2004.

213. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). - Kidney Int Suppl. - 2009. - P. 1-130.

214. A comparative study of 2 new phosphate binders (sevelamer and lanthanum carbonate) in routine clinical practice / M. D. Arenas, P. Rebollo, T. Malek [et al.] // J. Nephrol. - 2010. - Vol. 23, N 6. - P. 3683-3692.

215. Association of changes in bone remodeling and coronary calcification in hemodialysis patients: a prospective study / D. V. Barreto, F. C. Barreto, A. B. Carvalho [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol. 52, N 6. - P. 1139-1350.

216. Blayney M. J. Trends and consequences of mineral bone disorder in haemodialysis patients: Lessons from the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS) / M. J. Blayney, F. Tentori // Journal of Renal Care. - 2009. - Vol. 35, S1. - P. 7-13.

217. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis / G. A. Block, D. M. Spiegel, J. Ehrlich [et al.] // Kidney Int. - 2005. - Vol. 68, N 4. - P. 1815-1824.

218. Combined therapy with cinacalcet and low doses of vitamin D sterols in patients with moderate to severe secondary hyperparathyroidism / G. A. Block, S. Zeig, J. Sugihara [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol. 23, N 7. - P. 2311-2318.

219. Cinacalcet hydrochloride treatment significantly improves all-cause and cardiovascular survival in a large cohort of hemodialysis patients / G. A. Block, D. Zaun, G. Smits [et al.] // Kidney Int. - 2010. - Vol. 78, N 6. - P. 578-589.

220. The Use of Aluminium Containing Phosphate Binders in Haemodialysis Patients / N. Campbell, R. J. Pepper, M. M. Yaqoob [et al.] // ASN Renal week. 2009. Abstract PUB494.

221. Treatment of Secondary Hyperparathyroidism and K-DOQI Guidelines Achievement. COSMOS, a European Observational Study. Abstract F-PO1795 / Covic A., Fernandez-Martin J. L., Floege J. [et al.] // J Am Soc Nephrol. 2008. Vol. 19. P. 507A.

222. Eknoyan G. Chronic kidney disease definition and classification: no need for a rush to judgment / G. Eknoyan // Kidney Int. - 2009. - Vol. 75, N 10. - P. 1015.

223. Cinacalcet HCl and concurrent low-dose vitamin D improves treatment of secondary hyperparathyroidism in dialysis patients compared with vitamin D alone: the ACHIEVE study results / S. Fishbane, W. B. Shapiro, D. B. Corry [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2008. - Vol. 3, N 6. - P. 1718-1725.

224. Serum PTH and Mortality Risk in a Large Cohort of European Hemodialysis (HD) Patients: 2-Year ARO Results. Abstract F-PO1746 / J. Floege, D. Wheeler, E. Ireland [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2008. - Vol. 19. - P. 502A.

225. Hypocalcemia, Morbidity, and Mortality in End-Stage Renal Disease / R. N. Foley, P. S. Parfrey, J. D. Harrnett [et al.] // Am. J. Nephrol. - 1996. - Vol. 16. - P. 386-393.

226. The Fall and Rise of Parathyroidectomy in U. S. Hemodialysis Patients, 1992 to 2002 / R. N. Foley, S. Li, J. Liu [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - Vol. 16, N 1. - P. 210-218.

227. Evaluation of calcium acetate/magnesium carbonate as a phosphate binder compared with sevelamer hydrochloride in haemodialysis patients: a controlled randomized study (CALMAG study) assessing efficacy and tolerability / A. L. M. de Francisco, M. Leidig, A. C. Covic [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol. 25. - P. 3707-3717.

228. Cinacalcet (KRN 1493) effectively decreases the serum intact PTH level with favorable control of the serum phosphorus and calcium levels in Japanese dialysis patients / M. Fukagawa, S. Yumita, T. Akizawa [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol. 23, N 1. - P. 328-335.

229. Endorsement of the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guidelines: a European Renal Best Practice (ERBP) commentary statement / D. Goldsmith, A. Covic, D. Fouque [et al.] // NDT. - 2010. - Vol.25(12). - P. 3823-3831.

230. Response of secondary hyperparathyroidism to cinacalcet depends on parathyroid size / T. Hirai, A. Nakashima, N. Takasugi [et al.] // Nephron. Clin. Pract. - 2010. - Vol. 114, N 3. - P. 187-193.

231. Evaluation of the Effectiveness of Paricalcitol Versus Cinacalcet With Low-Dose Vitamin D http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/

232. Mortality Risk for Chinese Hemodialysis Patients with Disordered Bone Mineral Metabolism / C. Huang, K. Cheng, P. Lin [et al.] // ASN Renal week. - 2009. - Abstract F-PO1854.

233. Decreases in Parathyroid Gland Volume after Cinacalcet Treatment in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism / M. Ichii, E. Ishimurab, S. Okuno [et al.] // Nephron. Clin. Pract. - 2010. - Vol. 115. - P. 195-202.

234. The effects of discontinuing cinacalcet at the time of kidney transplantation / M. Jadoul, A. Baos, V. J. Zani [et al.] // NDT Plus. - 2010. - Vol. 3, N 1. - P. 37-41.

235. Understanding Sources of Dietary Phosphorus in the Treatment of Patients with Chronic Kidney Disease / K. Kalantar-Zadeh, L. Gutekunst, R. Mehrotra [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2010. - Vol. 5. - P. 519-530.

236. KDIGO Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) // Kidney Int. - 2009. - Vol. 113, Suppl. - P. 1-130.

237. Mineral metabolism and haemoglobin concentration among haemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / N. Kimata, T. Akiba, R. L. Pisoni [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2005. - Vol. 20. - P. 927-935.

238. Towards cost-effective strategies for treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder in Japan / H. Komaba, K. Moriwaki, I. Kamae [et al.] // Ther. Apher. Dial. - 2009. - Suppl. 1. - P. 28-35.

239. Outcomes Associated With Phosphorus Binders in Men With Non-Dialysis-Dependent CKD / C. P. Kovesdy, O. Kuchmak, J. L. Lu [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - Vol. 56, N 5. - P. 842-851.

240. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes / A. Levey, R. Atkins, J. Coresh [et al.] // Kidney Int. - 2007. - Vol. 72. - P. 247-259.

241. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) / A. Levey, K.-U. Eckard, Y. Tsukamoto [et al.] // Kidney Int. - 2005. - Vol. 67. - P. 2089-2100.

242. Malluche H. H. The of bone health in end-stage renal disease: out of the frying pan, into the fire / H. H. Malluche, H. Mawad, M. C. Monier-Faugere // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. - Vol. 19, Suppl. 1. - P. 9-13.

243. Canadian Society of Nephrology Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of CKD-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) / B. J. Manns, A. Hodsman, D. L. Zimmerman [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2010. - Vol. 55, N 5. - P. 800-812.

244. Relative roles of intestinal absorption and dialysis-fluid-related exposure in the accumulation of aluminium in haemodialysis patients / S. Mazzaferro, I. Perruzza, S. Costantini [et al.] // Nephrol. Dial Transplant. - 1997. - Vol. 12, N 12. - P. 2679-2682.

245. Association of Cumulatively Low or High Serum Calcium Levels with Mortality in Long-Term Hemodialysis Patients / J. E. Miller, C. P. Kovesdy, K. C. Norris [et al.] // Am. J. Nephrol. - 2010. - Vol. 32, N 5. - P. 403-413.

246. Treatment of secondary hyperparathyroidism in ESRD: a 2-year, single-center crossover study / N. Mittman, B. Desiraju, K. B. Meyer [et al.] // Kidney Int. - 2010. - Vol. 78, Suppl. 117. - P. 33-36.

247. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) / S. Moe, T. Dreke, J. Cunningham [et al.] // Kidney Int. - 2006. - Vol. 69, N 11. - P. 1945-1953.

248. Molina P. Two Year Outcomes of a New Treatment Protocol for Controlling Bone Metabolism Parameters in Hemodialysis Patients / P. Molina, P. Snchez-Prez, A. Peris // ASN Renal week. - 2009. - Abstract F-PO1854.

249. Monier-Faugere M.C. Trends in renalosteodystrophy: a survey from 1983 to 1995 in a total of 2248 patients / M. C. Monier-Faugere, H. H. Malluche // Nephrol. Dial. Transplant. -1996. - Vol. 11, Suppl. 3. - P. 111-120.

250. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 42. - P. 1-201.

251. Benefits and harms of phosphate binders in CKD: a systematic review of randomized controlled trials / S. D.Navaneethan, S. C. Palmer, J. C. Craig [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol. 54, N 4. - P. 619-637.

252. Comparison of Active Vitamin D Compounds and a Calcimimetic in Mineral Homeostasis / L. Nguyen-Yamamoto, I. Bolivar, S. A. Strugnell [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. 2010. - Vol. 21. - P. 1713-1723.

253. NKF: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 39, Suppl. 1. - P. 1-266.

254. Evaluation of blood supply to the parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism compared with histopathology / N. Onoda, S. Kurihara, Y. Sakurai [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - Vol. 18, Suppl. 3. - P. 34-37.

255. Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / R. L. Pisoni, B. Wikstrom, S. J. Elder [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21, N 12. - P. 3495-3505.

256. A 1-year randomized trial of calcium acetate versus sevelamer on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients with comparable lipid control: the Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) study / W. Qunibi, M. Moustafa, L. R. Muenz [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol. 51, N 6. - P. 952-965.

257. A randomized control trail to evaluate effect of cinacalcet plus low dose vitamin D on vascular calcification in hemodialysis patients / P. Raggi, G. Chertov, G. Block [et al.] // Poster at Clinical Meeting of the National Kidney Foundation, Orlando, FL, April 13-17, 2010.

258. Recommendations for management of renal osteodystrophy and Clinical Algorithms on renal osteodystrophy // Nephrol Dial Transplant. - 2000. - Vol. 15, Suppl. 5. - P. 2-57.

259. Schumock G. T. Comparative Effectiveness of Paricalcitol versus Cinacalcet for Secondary Hyperparathyroidism in Patients Receiving Hemodialysis / G. T. Schumock, S. M. Walton, T. Lee // Nephron Clin. Pract. - 2010. - Vol. 117, N 2. - P. 151-159.

260. Total and Individual Coronary Artery Calcium Scores as Independent Predictors of Mortality in Hemodialysis Patients / R. S. Shantouf, M. J. Budoff, N. Ahmadi [et al.] // Am. J. Nephrol. - 2010. - Vol. 31, N 5. - P. 419-425.

261. The survival advantage for haemodialysis patients taking vitamin D is questioned: findings from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study / F. Tentori, J. M. Albert, E. W. Young [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2009. - Vol. 24. - P. 963-972.

262. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / F. Tentori, M. J. Blayney, J. M. Albert [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol. 52, N 3. - P. 519-530.

263. Clinical features and hyperplastic pattern of parathyroid gland in hemodialysis patients with advanced secondary hyperparathyroidism refractory to maxacalcitol treatment and required parathyroidectomy / Y. Tominaga, S. Matsuoka, T. Sato [et al.] // Ther. Apher. Dial. - 2007. - Vol. 11. - P. 266-273.

264. Re-operation is frequently required when parathyroid glands remain after initial parathyroidectomy for advanced secondary hyperparathyroidism in uraemic patients / Y. Tominaga, A. Katayama, T. Sato [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - Vol. 18, Suppl. 3. - P. 65-70.

265. KDOQI US Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of CKD-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) / K. Uhlig, J. S. Berns, B. Kestenbaum [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2010. - Vol. 55, N 5. - P. 773-799.

266. Cinacalcet and achievement of the NKF/K-DOQI recommended target values for bone and mineral metabolism in real-world clinical practice--the ECHO observational study / P. Urea, S. H. Jacobson, E. Zitt [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2009. - Vol. 24, N 9. - P. 2852-2859.

267. Effects of Cinacalcet and Concurrent Low-Dose Vitamin D on FGF23 Levels in ESRD / J. B. Wetmore, S. Liu, R. Krebill [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2010. - Vol. 5, N 1. - P. 110-116.

268. Winearls C. G. Dissecting and refining the staging of chronic kidney disease / C. G. Winearls, R. J. Glassock // Kidney Int. - 2009. - Vol. 75, N 10. - P. 1009-1014.

269. ERA-EDTA ERBP Advisory Board. Anaemia management in patients with chronic kidney disease: a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP) / F. Locatelli, A. Covic, K. U. Eckardt [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2009. -Vol. 24. - P. 348-354.

270. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease, 2007 Update of Hemoglobin Target // Am. J. Kidney Dis. - 2007. - Vol. 49, Suppl 2. - P. 5151-5179.

271. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease // Am. J. Kidney Dis. - 2006. - Vol. 26, Suppl. 3. - P. 1-145.

272. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease / M. A. Pfeffer, E. A. Burdmann, C. Y. Chen [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361. - P. 2019-2032.

273. Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP). Target haemoglobin to aim for with erythropoiesis-stimulating agents: a position statement by ERBP following publication of the Trial to reduce cardiovascular events with Aranesp therapy (TREAT) study / F. Locatelli, P. Aljama, B. Canaud [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. -Vol. 25. - P. 2846-2850.

274. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease // Kidney Int. - 2012. - Vol. 2, Suppl. - P. 279-335.

275. Hematological and iron-related analytes-reference data for persons aged 1 year and over: United States, 1988-94. / J. G. Hollowell, O. W. van Assendelft, E. W. Gunter [et al.] // Vital. Health Stat. - 2005. - Vol. 11. - P. 1-156.

276. Centers for disease control and prevention: recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States // MMWR Recomm Rep. - 1998. - Vol. 47. - P. 1-29.

277. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure / F. Locatelli, P. Aljama, P. Barany [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. - Vol. 19, Suppl 2. - P. 1-47.

278. World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention and Control. A Guide for Programme Managers. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2001

279. Beutler E The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? / E. Beutler, J. Waalen // Blood. - 2006. - Vol. 107. - P. 1747-1750.

280. Hoobler I. M. Hemoglobin differences between blacks and whites / I. M. Hoobler, H. A. Hunscher // Am. J. Clin. Nutr. - 1977. - Vol. 30. - P. 1935-1937.

281. Penetrance of 845G=>A (C282Y) HFE hereditary haemochromatosis mutation in the USA / E. Beutler, V. J. Felitti, J. A. Koziol [et al.] // Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 211-218.

282. Can the response to iron therapy be predicted in anemic nondialysis patients with chronic kidney disease? / S. Stancu, L. Barsan, A. Stanciu [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2010. - Vol. 5. - P. 409-416.

283. Bone marrow iron, iron indices, and the response to intravenous iron in patients with non-dialysis-dependent CKD / S. Stancu, A. Stanciu, A. Zugravu [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2010. - Vol. 55. - P. 639-647.

284. Transfusion burden among patients with chronic kidney disease and anemia / E. V. Lawler, B. D. Bradbury, J. R. Fonda [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2010. - Vol. 5. - P. 667-672.

285. Locatelli F. Erythropoietic response to erythropoiesis- stimulating agents and outcome: should we give up the haemoglobin target approach? / F. Locatelli, L. Del Vecchio // Nephrol. Dial. Transplant. - 2011. - Vol. 26. - P. 2069-2071.

286. Ferumoxytol for treating iron deficiency anemia in CKD / B. S. Spinowitz, A. T. Kausz, J Baptista [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2008. - Vol. 19. - P. 1599-1605.

287. Impact of iron treatment on immune effector function and cellular iron status of circulating monocytes in dialysis patients / T. Sonnweber, I. Theurl, M. Seifert [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2011. - Vol. 26. - P. 977-987.

288. Nutritional-inflammation status and resistance to erythropoietin therapy in haemodialysis patients / F. Locatelli, S. Andrulli, B. Memoli [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21. - P. 991-998.

289. Prevalence and predictors of epoetin hyporesponsiveness in chronic kidney disease patients / J. Rossert, C. Gassmann-Mayer, D. Frei [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol. 22. - P. 794-800.

290. The role of iron status markers in predicting response to intravenous iron in haemodialysis patients on maintenance erythropoietin / N. Tessitore, G. P. Solero, G. Lippi [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2001. - Vol. 16. - P. 1416-1423.

291. The DOPPS practice monitor for US dialysis care: trends through / R. L. Pisoni, D. S. Fuller, B. A. Bieber [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2012. - Vol. 60. - P. 160-165.

292. Iron dosing and changes in serum TSAT, ferritin, and hemoglobin levels: implications of increasing IV iron dosing in the US / B. M. Robinson, M. Larkina, Y. Li [et al.] // American Society of Neprology Annual Meeting, 2012 (Abstract).

293. UK renal registry 11th annual report (December 2008): Chapter 9 Haemoglobin, ferritin and erythropoietin amongst patients receiving dialysis in the UK in 2007: national and centre-specific analyses / D. Richardson, D. Ford, J. Gilg [et al.] // Nephron. Clin. Pract. - 2009. - Vol. 111, Suppl 1. - P.149-183.

294. UK Renal Registry 14th Annual Report: Chapter 8 Haemoglobin, Ferritin and Erythropoietin amongst UK Adult Dialysis Patients in 2010: national and centre-specific analyses. Available at http://www.renalreg.com/Report-Area/Report %202011/Chap08_Renal11_web.pdf (13 January 2013, date last accessed)

295. Association of markers of iron stores with outcomes in patients with nondialysis-dependent chronic kidney disease / C. P. Kovesdy, W. Estrada, S. Ahmadzadeh [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 4. - P. 435-441.

296. Time-dependent associations between iron and mortality in hemodialysis patients / K. Kalantar-Zadeh, D. L. Regidor, C. J. McAllister [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. - Vol. 16. - P. 3070-3080.

297. Rambod M. Combined high serum ferritin and low iron saturation in hemodialysis patients: the role of inflammation / M. Rambod, C. P. Kovesdy, K. Kalantar-Zadeh // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2008. - Vol. 3. - P. 1691-1701.

298. DRIVE Study Group. Ferric gluconate is highly efficacious in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation: results of the Dialysis Patients' Response to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study / D. W. Coyne, T. Kapoian, W. Suki [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2007. - Vol. 18. - P. 975-984.

299. Ferric gluconate reduces epoetin requirements in hemodialysis patients with elevated ferritin / T. Kapoian, N. B. O'Mara, A. K. Singh [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2008. - Vol. 19. - P. 372-379.

300. Administration of parenteral iron and mortality among hemodialysis patients / H. I. Feldman, M. Joffe, B. Robinson [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 15. - P. 1623-1632.

301. Failure of serum ferritin levels to predict bone-marrow iron content after intravenous iron-dextran therapy / M. Ali, R. Rigolosi, A. O. Fayemi [et al.] // Lancet. - 1982. - Vol. 1. - P. 652-655.

302. Babitt J. L. Molecular mechanisms of hepcidin regulation: implications for the anemia of CKD / J. L. Babitt, H. Y. Lin // Am. J. Kidney Dis. - 2010. - Vol. 55. - P. 726-741.

303. Serum hepcidin-25 levels and anemia in non-dialysis chronic kidney disease patients: a cross-sectional study / T. Uehata, N. Tomosugi, T. Shoji [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2012. - Vol. 27. - P. 1076-1083.

304. Serum ferritin and tissue iron in anemic dialysis patients / P. Brny, L. C. Eriksson, R. Hultcrantz [et al.] // Miner. Electrolyte Metab. - 1997. - Vol. 23. - P. 273-276.

305. Iron overload as cardiovascular risk factor in children and adolescents with renal disease / L. Ruiz-Jaramillo Mde, J. M. Guzar-Mendoza, N. Amador-Licona [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2011. - Vol. 26. - P. 3268-3273.

306. Agarwal R. Iron, oxidative stress, and clinical outcomes / R. Agarwal // Pediatr. Nephrol. - 2008. - Vol. 23. - P. 1195-1199.

307. Effect of intravenous iron on haemodialysis catheter microbial colonization and bloodborne infection / U. C. Brewster, S. G. Coca, R. F. Reilly [et al.] // Nephrology (Carlton). - 2005. - Vol. 10. - P. 124-128.

308. Validation of serum ferritin values by magnetic susceptometry in predicting iron overload in dialysis patients / C. Canavese, D. Bergamo, G. Ciccone [et al.] // Kidney Int. - 2004. - Vol. 65. - P. 1091-1098.

309. Evidence for tissue iron overload in long-term hemodialysis patients and the impact of withdrawing parenteral iron / H. Ghoti, E. A. Rachmilewitz, R. Simon-Lopez [et al.] // Eur. J. Haematol. - 2012. - Vol. 89. - P. 87-93.

310. Hemodialysis-associated hemosiderosis in the Era of erythropoiesis-stimulating Agents: A MRI Study / G. Rostoker, M. Griuncelli, C. Loridon [et al.] // Am. J. Med. - 2012. - Vol. 125. - P. 991-999.

311. Serum iron markers are inadequate for guiding iron repletion in chronic kidney disease / P. Ferrari, H. Kulkarni, S. Dheda [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol. 6. - P. 77-83.

312. Erythropoietin, iron depletion, and relative thrombocytosis: a possible explanation for hemoglobin-survival paradox in hemodialysis / E. Streja, C. P. Kovesdy, S. Greenland [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol. 52. - P. 727-736.

313. Del Vecchio L. Safety issues related to erythropoiesis-stimulating agents used to treat anemia in patients with chronic kidney disease / L. Del Vecchio, F. Locatelli // Expert Opin. Drug Saf. - 2012. - Vol. 11. - P. 923-931.

314. The effect of erythropoietin on normal and neoplastic cells / S. Elliott, A. M. Sinclair // Biologics. - 2012. - Vol. 6. - P. 163-189.

315. Double-blind comparison of full and partial anemia correction in incident hemodialysis patients without symptomatic heart disease / P. S. Parfrey, R. N. Foley, B. H. Wittreich [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. -Vol. 16. - P. 2180-2189.

316. TREAT Investigators. Stroke in patients with type 2 diabetes mellitus, chronic kidney disease, and anemia treated with Darbepoetin Alfa: the trial to reduce cardiovascular events with Aranesp therapy (TREAT) experience / H. Skali, H. H. Parving, P. S. Parfrey [et al.] // Circulation. - 2011. - Vol. 124. - P. 2903-2908.

317. Erythropoietin therapy and left ventricular mass index in CKD and ESRD patients: a meta-analysis / P. S. Parfrey, M. Lauve, D. Latremouille-Viau [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 4. - P. 755-762.

318. Hemoglobin stability in patients with anemia, CKD, and Type 2 diabetes: an analysis of the TREAT (trial to reduce cardiovascular events with aranesp therapy) placebo arm / H. Skali, J. Lin, M. A. Pfeffer [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2013. - Vol. 61. - P. 238-246.

319. Conversion of darbepoetin to low doses of CERA maintains hemoglobin levels in non-dialysis chronic kidney disease patients / R. Minutolo, P. Zamboli, P. Chiodini [et al.] // Blood Purif. - 2010. - Vol. 30. - P. 186-194.

320. KRN 321 STUDY Group. Positive outcomes of high hemoglobin target in patients with chronic kidney disease not on dialysis: a randomized controlled study / T. Akizawa, F. Gejyo, S Nishi [et al.] // Ther. Apher. Dial. - 2011. - Vol. 15. - P. 431-440.

321. High target haemoglobin with erythropoiesis stimulating agents has advantages in the renal function of non-dialysis chronic kidney disease patients / Y. Tsubakihara, F. Gejyo, S. Shinichi Nishi [et al.] // Ther. Apher. Dial. - 2012. - Vol. 16. - P. 529-540.

322. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin / A. Besarab, W. K. Bolton, J. K. Browne [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 584-590.

323. CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia / T. B. Dreke, F. Locatelli, N. Clyne [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 2071-2084.

324. CHOIR Investigators. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease / A. K. Singh, L. Szczech, K. L. Tang [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 2085-2098.

325. Clinical practice guidelines for anemia in chronic kidney disease: problems and solutions. A position statement from kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) / F. Locatelli, A. R. Nissenson, B. J. Barrett [et al.] // Kidney Int. - 2008. - Vol. 74. - P. 1237-1240.

326. Meta-analysis: erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease / S. C. Palmer, S. D. Navaneethan, J. C. Craig [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2010. - Vol. 153. - P. 23-33.

327. Coyne D. W. The health-related quality of life was not improved by targeting higher hemoglobin in the normal hematocrit trial / D. W. Coyne // Kidney Int. - 2012. - Vol. 82. - P. 235-241.

328. The normal HCT trial re-revisited: what were the actual findings? / A. Besarab, W. K. Bolton, A. R. Nissenson [et al.] // Kidney Int. - 2012. - Vol. 82. - P. 242-244.

329. Sack K. Unintended consequence for dialysis patients as drug rule changes / K. Sack // New York Times, 11 May 2012.

330. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions / M. F. Murphy, T. B. Wallington, P. Kelsey [et al.] // Br. J. Haematol. - 2001. - Vol. 113. - P. 24-31.

331. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine / J. L. Anderson, C. D. Adams, E. M. Antman [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 50. - P. 1-157.

332. Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB / J. L. Carson, B. J. Grossman, S. Kleinman [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2012. - Vol. 157. - P. 49-58.

333. Hemoglobin level threshold for cardiac remodeling and quality of life in myelodysplastic syndrome / E. N. Oliva, B. D. Dimitrov, F. Benedetto [et al.] // Leuk. Res. - 2005. - Vol. 29. - P. 1217-1219.

334. Summary of clinical practice guidelines for vascular access for haemodialysis //Transplant. - 2010. - Vol. 25(5). - P. 1596-1560.

335. Renal Association Clinical Practice Guideline on Vascular Access for Haemodialysis // Nephron Clin. Pract. - 2011. - Vol. 118, Suppl 1. - P. 225-240.

336. EBPG guideline on dialysis strategies // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol. 22, Suppl. 2. - P. 1115-1121.

337. EBPG on Vascular Access // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol. 22, Suppl. 2. - P. 1188-1217.

338. Hemodialysis arteriovenous fistula patency revisited: results of a prospective, multicenter initiative / H. J. Huijbregts, M. L. Bots, C. H. Wittens [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2008. - Vol. 3. - P. 714.

339. Facility hemodialysis vascular access use and mortality in countries participating in DOPPS: an instrumental variable analysis / R. L. Pisoni, C. J. Arrington, J. M. Albert [ et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol. 53. - P. 475.

340. Polkinhorne K. Pharmacological approaches to prevent vascular access failure / K. Polkinhorne // Nephrology. - 2008. - Vol. 13. - P. 12-16.

341. Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок: 2013 рік / уклад. Н. І. Козлюк [та ін.]; Академія медичних наук України, Мінистерство охорони здоров'я України, Державна установа "Інститут нефрології НАМН України"; гол. ред. М. О. Колесник. - К., 2014. - 89 с.

342. Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок: 2012 рік / уклад. Н. І. Козлюк [та ін.]; Академія медичних наук України, Мінистерство охорони здоров'я України, Державна установа "Інститут нефрології АМН України"; гол. ред. М. О. Колесник. - К., 2013. - 89 с.

343. Nassar G. M. Infectious complications of the hemodialysis access. / G. M. Nassar, J, C. Ayus // Kidney Int. - 2001. - Vol. 60. - P. 1-13.

344. Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis / M. Allon // Am. J. Kidney. Dis. - 2004. -Vol. 44. - P. 779.

345. Arduino M. J. Why is an infection control program needed in the hemodialysis setting? / M. J. Arduino, J. I. Tokars // Nephrol News Issues. - 2005. - Vol. 19(7). - P. 44, 46-49.

346. United States Renal Data System, 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States / National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases // Am. J Kidney Dis. - 2013. - Vol. 61 [1 Suppl 1]. - P. 248 - 258.

347. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients / B. Hoen [et аl.] // J Am Soc Nephrol. - 1998. - N 9. - P. 869-876.

348. Effectofaneducation programondecreasingcatheter-related blood stream infections in the surgical intensive care unit / C. M. Coopersmith [et аl. ] // Crit Care Med. - 2002. - Vol. 30. - P. 59-64.

349. The effect of an education program on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infection in a medical / D. K. Warren[et аll.] // ICU.-2004 -Chest. 126. -P. 1612-1618.

350. Reducing dialysis associated bacteraemia, and recommendations forsurveillance in the United Kingdom: prospective study / A. George [et al.] // BMJ. - 2006. - Vol. 332 (7555). - P. 1435.

351. Epidemiology and Predictors of Mortality in Cases of Candida Bloodstream Infection: Results from Population-Based Surveillance, Barcelona, Spain, from 2002 to 2003 / B. Almirante [et аll.] // J Clin Microbiol. -2005- Vol. 43 (4)- P.1829-1835.

352. The influence of comorbidity on the risk of access-related bacteremia in chronic hemodialysis patients / E. Mazonakis[et аl.] // Hemodialysis Int. -2009. -Int. 13-P.6-10.

353. Balancing Fistula First with catheters last / E. Jr. Lacson[et аl.] // Am J Kidney Dis. -2007.-Vol. 50 -P. 379-395.

354. Change in vascular access and mortality in maintenance hemodialysis patients / E. Jr. Lacson[et аl.] // Am J Kidney Dis. -2009.-Vol. 54 (5)-P.912-21.

355. Vascular access use and outcomes: an international perspective from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study / J. Ethier[et аl.] // Nephrology Dialysis Transplantation. -2008. -Vol. 23, N 10 -P.3219-3226.

356. Allon M. Current management of vascular access / M. Allon // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2007. - N 2 - P. 786-800.

357. Schwab S. J. The hemodialysis catheter conundrum: Hate living with them, but can't live without them / S. J. Schwab, G.Beathard // Kidney Int. - 1999. - Vol. 56 - P.1-17.

358. Experience with tunneled femoral hemodialysis catheters / G. X. Zaleski[et al.] // Am J Roentgenol. - 1999. - Vol. 172 - P.493-496.

359. Kairaitis L. K. Outcome and complications of temporary haemodialysiscatheters / L. K. Kairaitis, T. Gottlieb // Nephrol Dial Transplant. - 1999. - Vol. 14 -P. 1710-1704.

360. Mermel L. A. Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections / L. A. Mermel // Ann Intern Med. - 2000. - Vol. 132 - P.391-402.

361. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock / R. P. Dellinger [et al.] // Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32 (3) - P. 858-73.

362. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America / L. A. Mermel [et all.] // Clin. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 49 - P. 1-45.

363. Saxena A. K. Haemodialysis catheter-related bloodstream infections: current treatment options and strategies for prevention / A. K. Saxena, B. R. Panhotra // Swiss Med Weekly. - 2005. - Vol. 135. - P. 127-138.

364. Davidson I. Vascular access Surgical and radiologic procedures - RG Landes Company, Austin, USA; 2006. - 150 p.

365. Primary arteriovenous fistulas in the forearm for hemodialysis: effect of miscellaneous factors in fistula patency / B. Erkut, Y. Unlu, M. Ceviz [et al.] // Ren. Fail. - 2006. - Vol. 28 (4). - P. 275-281.

366. Primary patency rates of AV fistulas and the effect of patient variables / M. Field, K. MacNamara, G. Bailey [et al.] // J. Vasc. Access. - 2008. - Vol. 9 (1). - P. 45-50.

367. Diabetes and distal access location are associated with higher wall shear rate in feeding artery of PTFE grafts / V. Tuka, M. Slavikova, J. Svobodova, J. Malik // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21 (10). - P. 2821-2824.

368. Судиннідоступидлялікуванняхворихметодомгемодіалізу / Колесник М. О., Дудар І. О., Гончар Ю. І., Шіфріс І. М., Крот В. Ф., Кулизький М. В., Законь К. М., Красюк Е. К., Хіль М. Ю. - Методичнірекомендації.- 2012, [б.в.]. - 38 с.

369. Ishani A. Septicemia, access and cardiovascular disease in dialysis patients: the USRDS wave 2 study. /// A. Ishani [et al.] // Kidney Int. - 2005. - Vol. 68. - P. 311-318.

370. Sands J. Vascular access: the past present and future / J. Sands // Blood Purif. - 2009. - Vol. 27. - P. 22-27.

371. Vasquez M. A. Vascular access for dialysis: recent lessons and new insights / M. A. Vasquez // Curr. Nephrol. Hypertens. - 2009. - Vol. 18. - P.116-121.

372. Antiplatelet medications in haemodialysis patients: A systematic review of bleeding rates / S. Hiremath, R. M. Holden, D. Fergusson, D. L. Zimmerman // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 4(8). - P. 1347-1359.

373. A prospective observational study of catheter-related bacteraemia and thrombosis in a haemodialysis cohort: univariate and multivariate analyses of risk associations / P. Thomson, C. Stirling, J. Traynor [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol. 25(5). - P. 1596-1660.

374. Stenosis detection with MR angiography and digital subtraction angiography in dysfunctional hemodialysis access fistulas and grafts / C. L. Froger, L. E. Duijm, Y. S. Liem [et al.] // Radiology. - 2005. - Vol. 234. - P. 284-291.

375. EBPG Guideline on Nutrition // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - 22. - P. 1145 - 1187.

376. K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. // American Journal of Kidney Diseases. - 2000. - 35(S2). - P. 17-104.

377. Kramer HJ. Increasing body mass index and obesity in the incident ESRD population / Kramer HJ, Saranathan A, Luke A, [et al.] // J Am Soc Nephrol. - 2006. - Vol. 17. - P. 1453-1459.

378. Nutritional status in dialysis patients: a European consensus / F. Locatelli, D. Fouque, O. Heimburger [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17. - P. 563-572.

379. Ritz E. Obesity and CKD: how to assess risk? / E. Ritz // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol. 52. - P. 1-6.

380. Objective Scoreof Nutrition on Dialysis (OSND) as an alternative for the malnutrition-inflammation score in assessment of nutritional risk of haemodialysis patients / I. Beberashvili,A. Azar,I. Sinuani [et al.] //Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol. 25 (8). - P. 2662-2667.

381. Spontaneous dietary protein intake during progressionof chronic renal failure / T. A. Ikizler, J. H. Greene, R. L. [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 1995. - Vol. 6. - P. 1386-1391.

382. Goldwasser P. Rise in serum albumin and creatinine in the first half yearonhemodialysis / P. Goldwasser, A. I. Kaldas, R. H. Barth // Kidney Int. -1999. - Vol. 56. - P. 2260-2268.

383. Nutritionin hemodialysis patients previouslyona supplemented very low protein diet / B. Vendrely, P. Chauveau, N. Barthe [et al.]// Kidney Int. -2003. - Vol. 63. - P. 1491-1498.

384. Nutritional status of haemodialysis patients: a French national cooperative study. French Study Group for Nutritionin Dialysis / M. Aparicio, N. Cano, P. Chauveau [et al.]// Nephrol. Dial. Transplant. - 1999. - Vol. 14. - P. 1679-1686.

385. Studyonnutritional status of maintenance hemodialysis patients / Y. Q. Ge, Z. L. Wu, Y. Z. Xu, L. T. Liao // Clin. Nephrol. -1998. - Vol. 50. - P. 309-314.

386. Simplenutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients / S. F. Leavey, R. L. Strawderman, C. A. Jones [et al.] // Am. J. Kidney Dis. -1998. - Vol. 31. - P. 997-1006.

387. Protein-energy malnutritionas a risk factor for increased morbidity in long-term hemodialysis patients / M. Herselman, M. R. Moosa, T. J. Kotze [et al.] // J. Renal. Nutr. - 2000. Vol. 10 - P. 7-15.

388. Association of nutritional markers with physical and mental health status in prevalent hemodialysis patients from the HEMO study / K. L. Allen, D. Miskulin, G. Yan [et al.] // J. Renal. Nutr. -2002. - Vol. 12 - P. 160-169.

389. Nutritional status affects quality of life in Hemodialysis (HEMO) Study patients at baseline / J. T. Dwyer, B. Larive, J. Leung [et al.]// J. Renal. Nutr. -2002. - Vol. 12. - P. 213-223.

390. Increased risk for cardiovascular mortality among malnourished end-stage renal disease patients / F. Fung, D. J. Sherrard, D. L. Gillen [et al.] // Am. J. Kidney Dis. -2002. - Vol. 40 -P. 307-314.

391. Mortality risk in hemodialysis patients and changes innutritional indicators: DOPPS / T. B. Pifer, K. P. McCullough, F. K. Port [et al.] // Kidney Int. -2002. - Vol. 62. - P. 2238-2245.

392. The associationof interdialytic weight gain withnutritional parameters and mortality risk in hemodialysis patients / S. Sezer, F. N. Ozdemir, Z. Arat [et al.] // Renal. Failure-2002. - Vol. 24 - P. 37-48.

393. Nutritional status assessed from anthropometric measures in the HEMO study / W. C. Chumlea, J. Dwyer, C. Bergen [et al.]// J. Renal. Nutr. -2003. - Vol. 13 - P. 31-38.

394. Normalized protein nitrogen appearance is correlated with hospitalizationand mortality in hemodialysis patients with Kt/V greater than 1.20 / K. Kalantar-Zadeh, O. Supasyndh, R. S. Lehn [et al.] // J. Renal. Nutr. - 2003. - Vol. 13. - P. 15-25.

395. Associationof depressionwith malnutritionin chronic hemodialysis patients / J. R. Koo, J. W. Yoon, S. G. Kim [et al.] // Am. J. Kidney Dis. -2003. - Vol. 41. - P. 1037-1042.

396. Protein malnutritionand hypoalbuminemia as predictors of vascular events and mortality in ESRD / B. A. Cooper, E. L. Penne, L. H. Bartlett, C. A. Pollock // Am. J. Kidney Dis. -2004. - Vol. 43. - P. 61-66.

397. Validity of subjective global assessment as anutritional marker in end-stage renal disease / B. A. Cooper, L. H Bartlett, A. Aslani [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 40 - P. 126-132.

398. Cross-sectional relationship between dietary protein and energy intake, nutritional status, functional status, and comorbidity in older versus younger hemodialysis patients / J. D. Burrowes, D. B. Cockram, J. T. Dwyer [et al.] // J. Renal. Nutr. -2002. - Vol. 12 - P. 87-95.

399. Factors influencing survival in hemodialysis patients aged older than 75 years: 2.5-year outcome study / P. Chauveau, C. Combe, M. Laville [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2001. - Vol. 37. - P. 997-1003.

400. Near infra-red interactance fornutritional assessment of dialysis patients / K. Kalantar-Zadeh, E. Dunne, K. Nixon [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1999 - Vol. 14. - P. 169-175.

401. Vintage, nutritional status, and survival in hemodialysis patients / G. M. Chertow, K. L. Johansen, N. Lew [et al.] // Kidney Int. - 2000. - Vol. 57. - P. 1176-1181.

402. Nutritional status over time in hemodialysis and peritoneal dialysis / K. J. Jager, M. P. Merkus, R. M. Huisman[et al.]// J. Am. Soc. Nephrol. - 2001 - Vol. 12. - P. 1272-1279.

403. Longitudinal study ofnutritional status, body composition, and physical functionin hemodialysis patients / K. L. Johansen, G. A. Kaysen, B. S. Young [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 2003. - Vol. 77. - P. 842-846.

404. Wiggins K. L. Guidelines forNutritionCare of Renal Patients / K. L.Wiggins // Renal Dietetic Practice Group, Am. Diet Assoc.- 3rd ed. 2001 - 101 p.

405. Clinical practiceguidelines fornutritionin chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation // Am. J. Kidney Dis. - 2000. - Vol. 35. - P. 1-140.

406. Evaluationof food intake in hemodialysis using a food consumptionand appetite questionnaire / L. M. Lou, J. A. Gimeno, J. Paul [et al.] // Nefrologia. -2002. - Vol. 22. - P. 438-447.

407. Body weight-for-height relationships predict mortality in maintenance hemodialysis patients / J. D. Kopple, X. Zhu, N. L. Lew, E. G. Lowrie //Kidney Int. - 1999. - Vol. 56. - P. 1136-1148.

408. Simplenutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients / S. F. Leavey, R. L. Strawderman, C. A. Jones [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 1998. - Vol. 31. - P. 997-1006.

409. Body mass index and mortality in 'healthier' as compared with 'sicker' haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / S. F. Leavey, K. McCullough, E. Hecking [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2001. - Vol. 16. - P. 2386-2394.

410. Body mass index, dialysis modality, and survival: analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Study / K. C. Abbott, C. W. Glanton, F. C. Trespalacios [et al.] // Kidney Int. - 2004. - Vol. 65. - P. 597-605.

411. Influence ofnutritional factors and hemodialysis adequacyonthe survival of 1,610 French patients / C. Combe, P. Chauveau, M. Laville [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2001. - Vol. 37. - P. 81-88.

412. Mortality risk in hemodialysis patients and changes innutritional indicators: DOPPS / T. B. Pifer, K. P. McCullough, F. K. Port [et al.] // Kidney Int. - 2002. - Vol. 62. - P. 2238-2245.

413. Associationamong SF36 quality of life measures and nutrition, hospitalization, and mortality in hemodialysis / K. Kalantar-Zadeh, J. D. Kopple, G. Block, M. H. Humphreys // J. Am. Soc. Nephrol. - 2001. - Vol. 12. - P. 2797-2806.

414. Validity of subjective global assessment as anutritional marker in end-stage renal disease / B. A. Cooper, L. H. Bartlett, A. Aslani [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 40. - P. 126-132.

415. Four-site skinfold anthropometry (FSA) versus body impedance analysis (BIA) in assessinnutritional status of patients on maintenance hemodialysis: which method is to be preferred in routine patient care? / B. Oe, C. W. de Fijter, P. L. Oe [ et al.] // Clin. Nephrol. - 1998. - Vol. 49. - P. 180-185.

416. Comparisonof three methods for the determinationof body fat in patientsonlong-term hemodialysis therapy / M. A. Kamimura, N. S. Jose Dos Santos, C. M. Avesani [et al.] // J. Am. Diet Assoc. - 2003. - Vol. 103. - P. 195-199.

417. A proposed glossary for dialysis kinetics / J. D. Kopple, M. R. Jones, P. R. Keshaviah [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 1995. - Vol. 26. - P. 963-981.

418. Longitudinal associations between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients / C. S. Shinaberger, R. D. Kilpatrick, D. L. Regidor [et al.] / Am. J. Kidney Dis. - 2006. - Vol. 48. - P. 37-44.

419. Inflammationand dietary protein intake exert competing effectsonserum albumin and creatinine in hemodialysis patients / G. A. Kaysen, G. M. Chertow, R. Adhikarla [et al.] // Kidney Int. - 2001. - Vol. 60. - P. 333-340.

420. Arenutritional status indicators associated with mortality in the Hemodialysis (HEMO) Study? / J. T. Dwyer, B. Larive, J. Leung [et al.] // Kidney Int. - 2005. - Vol. 68. - P. 1766-1776.

421. Lowrie E. G. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluationof death rate differences between facilities / E. G. Lowrie, N. L. Lew // Am. J. Kidney Dis. - 1990. - Vol. 15. - P. 458-482.

422. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients / K. Iseki, M. Yamazato, M. Tozawa, S. Takishita // Kidney Int. - 2002. - Vol. 61. -P. 1887-1893.

423. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality in end-stage renal disease / R. N. Foley, P. S. Parfrey, J. D. Harnett [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 1996. - Vol. 7. - P. 728-736.

424. The urea reductionratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis / W. F. Owen, N. L. Lew, Y. Liu [ et al.] // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1001-1006.

425. Owen W. F. C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients / W. F. Owen, E. G. Lowrie // Kidney Int. - 1998. - Vol. 54. - P. 627-636.

426. Associationof serum albumin and atherosclerosis in chronic hemodialysis patients / S. Beddhu, G. A. Kaysen, G. Yan [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 40. - P. 721-727.

427. Lowrie E. G. Death risk predictors among peritoneal dialysis and hemodialysis patients: a preliminary comparison / E. G. Lowrie, W. H. Huang, N. L. Lew // Am. J. Kidney Dis. - 1995. - Vol. 26. - P. 220-228.

428. A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients / P. Stenvinkel, P. Barany, S. H. Chung [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17. - P. 1266-1274.

429. Kaysen G. A. Biological basis of hypoalbuminemia in ESRD / G. A. Kaysen // J. Am. Soc. Nephrol. - 1998. - Vol. 9. - P. 2368-2376.

430. Markers for survival in dialysis: a seven-year prospective study / M. M. Avram, N. Mittman, L. Bonomini [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 1995. - Vol. 26. - P. 209-219.

431. Prealbumin and lipoprotein(a) in hemodialysis: relationships with patient and vascular access survival / P. Goldwasser, M. A. Michel, J. Collier [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 1993. -Vol. 22. - P. 215-225.

432. Prealbumin is as important as albumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients / G. M. Chertow, K. Ackert, N. L. Lew [et al.] // Kidney Int. - 2000. - Vol. 58. - P. 2512-2517.

433. Ingenbleek Y. A prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients / Y. Ingenbleek, Y. A. Carpentier // Int. J. Vitam. Nutr. Res. - 1985. - Vol. 55. - P. 91-101.

434. Serum prealbumin predicts survival in hemodialysis and peritoneal dialysis: 10 years of prospective observation / N. Mittman, M. M. Avram, K. K. Oo, J. Chattopadhyay // Am. J. Kidney Dis. - 2001. - Vol. 38. - P. 1358-1364.

435. European Best PracticeGuidelines in Haemodialysis (Part 1). SectionVII. Vascular disease and risk factors // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17, Suppl. 7. - P. 88-109.

436. K/DOQI clinical practiceguidelines for management of dyslipidemias in patients with kidney disease // Am. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 41. - P. 1-91.

437. Are serum albumin and cholesterol reliable outcome markers in elderly dialysis patients?/ G. B. Piccoli, F. Quarello, M. Salomone [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1995. - Vol. 10, Suppl. 6. - P. 72-77.

438. Mortality risk factors in patients treated by chronic hemodialysis. Report of the Diaphane collaborative study / P. Degoulet, M. Legrain, I. Reach [et al.] // Nephron. - 1982. - Vol. 31. - P. 103-110.

439. Low diastolic blood pressure, hypoalbuminemia, and risk of death in a cohort of chronic hemodialysis patients / K. Iseki, F. Miyasato, K. Tokuyama [et al.] // Kidney Int. - 1997. - Vol. 51. - P. 1212-1217.

440. Predictors of mortality in hemodialysis patients / P. Goldwasser, N. Mittman, A. Antignani [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 1993. - Vol. 3. - P. 1613-1622.

441. Associationbetween cholesterol level and mortality in dialysis patients: role of inflammationand malnutrition / Y. Liu, J. Coresh, J. A. Eustace [et al.] // JAMA. - 2004. - Vol. 291. - P. 451-459.

442. Prealbumin-retinol-binding-protein-retinol complex in hemodialysis patients / N. Cano, J. Di Costanzo-Dufetel, R. Calaf [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 1988. - Vol. 47. - P. 664-667.

443. Body protein of patients undergoing haemodialysis / M. A. Allman, B. J. Allen, P. M. Stewart [et al.] // Eur. J. Clin. Nutr. - 1990. - Vol. 44. - P. 123-131.

444. Total body nitrogen as a prognostic marker in maintenance dialysis / C. A. Pollock, L. S. Ibels, B. J. Allen [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 1995. - Vol. 6. - P. 82-88.

445. Nutritional state correlates with renal functionat the start of dialysis / B. A. Cooper, A. Aslani, M. Ryan [et al.]// Perit. Dial. Int. - 2003. - Vol. 23. - P. 291-295.

446. Total body nitrogen predicts long-term mortality in haemodialysis patients - a single-centre experience / P. Arora, B. J. Strauss, D. Borovnicar [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. - Vol. 13. - P. 1731-1736.

447. Protein malnutrition and hypoalbuminemia as predictors of vascular events and mortality in ESRD / B. A. Cooper, E. L. Penne, L. H. Bartlett, C. A. Pollock // Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol. 43. - P. 61-66.

448. Anthropometry underestimates body protein depletionin haemodialysis patients / H. C. Rayner, D. B. Stroud, K. M. Salamon [et al.] // Nephron. - 1991. - Vol. 59. - P. 33-40.

449. Whole body and regional body composition in patients with chronic renal failure / G. Woodrow, B. Oldroyd, J. H. Turney [ et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1996. - Vol. 11. - P. 1613-1618.

450. Nutritional evaluation of hemodialysis patients using an impedance index / F. Madore, M. Wuest, J. H. Ethier// Clin. Nephrol. - 1994. - Vol. 41. - P. 377-382.

451. Nutritional and prognostic correlates of bioimpedance indexes in hemodialysis patients / Q. Maggiore, S. Nigrelli, C. Ciccarelli [ et al.] // Kidney Int. - 1996. - Vol. 50. - P. 2103-2108.

452. Measurement of body composition in chronic renal failure: comparison of skinfold anthropometry and bioelectrical impedance with dual energy X-ray absorptiometry / G. Woodrow, B. Oldroyd, M. A. Smith, J. H. Turney // Eur. J. Clin. Nutr. - 1996. - Vol. 50. - P. 295-301.

453. A Guide to the MalnutritionUniversal Screening Tool (MUST) for Adults / V. Todorovic, [et al.] // Brit. Ass. ParentEnteral. Nutr. (BAPEN), 2003.

454. Interdialytic weight gain and nutritional parameters in chronic hemodialysis patients / R. A. Sherman, R. P. Cody, M. E. Rogers, J. C. Solanchick // Am. J. Kidney Dis. - 1995. - Vol. 25. - P. 579-583.

455. Testa A. Clinical determinants of interdialytic weight gain / A. Testa, A. Plou // J. Ren. Nutr. - 2001. - Vol. 11. - P. 155-160.

456. Caloric rather than protein deficiency predominates in stable chronic haemodialysis patients / V. Lorenzo, de BE, M. Rufino [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1995. - Vol. 10. - P. 1885-1889.

457. Subjective global assessment ofnutrition in dialysis patients / G. Enia, C. Sicuso, G. Alati, C. Zoccali // Nephrol. Dial. Transplant. - 1993. - Vol. 8. - P. 1094-1098.

458. Improvement innutritional parameters after initiationof chronic hemodialysis / L. B. Pupim, P. Kent, K. Caglar [et al.] // Am J Kidney Dis - 2002. - Vol. 40. - P. 143-151.

459. Changes in body fat mass in male hemodialysis patients: a comparisonbetween diabetics and nondiabetics / S. Okuno, E. Ishimura, M. Kim [et al.] // Am J Kidney Dis - 2001. - Vol. 38. - P. 208-211.

460. Dialysi Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) DataonMedicationin Hemodialysis Patients / V. E. Andreucci, R. B. Fissell, J. L. Bragg-Gresham [et al.] // Am J Kidney Dis - 2004. - Vol. 44, Suppl 2. - P. 61-67.

461. International variations in vitamin prescriptionand associationwith mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / R. B. Fissell, J. L. Bragg-Gresham, B. W. Gillespie [et al.] // Am J Kidney Dis - 2004. - Vol. 44. - P. 293-299.

462. Chazot C., Kopple J. D. Vitamin metabolism and requirements in renal disease and renal failure.InNutritional Management of Renal Disease, Kopple J. D., Massry S. G., Eds, 2nd edn, Lipincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA: 2004;315-356

463. Water soluble vitamins in chronic hemodialysis patients and needs for supplementation / E. Descombes, A. B. Hanck, G. Fellay // Kidney Int. - 1993. - Vol. 43. - P. 1319-1328.

464. Wiggins K. L. Renal Care: Resources and practical applications. Renal Dietitians Dietetic Practice Group: Am Diet Ass. - 2003. - P. 51-52.

465. Plasma ascorbic acid in patients undergoing chronic haemodialysis / S. Wang, T. C. Eide, E. M. Sogn [et al.] // Eur J Clin Pharmacol - 1999. - Vol. 55. - P. 527-532.

466. Intravenous ascorbic acid in hemodialysis patients with functional iron deficiency: a clinical trial / V. Giancaspro, M. Nuziello, G. Pallotta [et al.] // J Nephrol - 2000. - Vol. 13. - P. 444-449.

467. Low dose intravenous ascorbic for erythropoietin hypo-responsive anaemia in diabetic haemodialysis patients with ironoverload / C. L. Lin, P. Y. Hsu, H. Y. Yang [et al.] // Ren Failure - 2003. - Vol. 25. - P. 443-453.

468. Randomized, crossover study of the effect of vitamin C on EPO response in hemodialysis patients / K. Keven, S. Kutley, G. Nergizoglu [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 41. - P. 1233-1239.

469. A randomized double blind placebo controlled trial of supplementary vitamin E, C and their combinationfor treatment of haemodialysis cramps / P. Khajehdehi, M. Mojerlou, S. Behzadi [et al.] // Nephrol Dial Transplant - 2001. - Vol. 16. - P. 1448-1451.

470. Low total vitamin C plasma level is a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality in hemodialysis patients / R. Deicher, F. Ziai, C. Bieglmayer [et al.] // J Am Soc Nephrol - 2005. Vol. 16. - P. 1811-1818.

471. Impact of high-flux/high-efficiency dialysisonfolate and homocysteine metabolism / C. Lasseur, F. Parrot, Y. Delmas [et al.] // J Nephrol - 2001. - Vol. 14. - P. 32-35.

472. Rostand S. G. Vitamin B12 levels and nerve conduction velocities in patients undergoing maintenance hemodialysis / S. G. Rostand // Am. J Clin Nutr. - 1976. - Vol. 29. - P. 691-697.

473. Parenteral vitamin B12 reduces hyperhomocysteinemia in end-stage renal disease / L. N. Kaplan, O. A. Mamer, L. J. Hoffer // Clin Invest Med - 2001. - Vol. 24. - P. 5-11.

474. B12 in maintenance hemodialysis patients receiving massive supplementationof vitamin B12 / G. Mangiarotti, C. Canavese, M. Salomone [et al.] // Int J Artif Organs. - 1986. - Vol. 9. - P. 417-420.

475. Nicotinamide suppresses hyperphosphatemia in hemodialysis patients / Y. Takahashi, A. Tanaka, T. Nakamura [et al.] // Kidney Int. - 2004. - Vol. 65. - P. 1099-1104.

476. Rottembourg J. B. Thrombocytopenia induced by nicotinamide in hemodialysis patients / J. B. Rottembourg, V. Launay-Vacher, J. Massard // Kidney Int - 2005. - Vol. 68. - P. 2911-2912.

477. Diabetes Multicenter Research Group. Efficacy, safety, and tolerability of once-daily niacin for the treatment of dyslipidemia associated with type 2 diabetes: results of the assessment of diabetes control and evaluation of the efficacy of niaspan trial / S. M. Grundy, G. L. Vega, M. E. McGovern [et al.] // Arch Intern Med - 2002. - Vol. 162. - P. 1568-1576.

478. Benefits of niacin by glycemic status in patients with healed myocardial infarction (from the Coronary Drug Project) / P. L. Canner, C. D. Furberg, M. L.Terrin, M. E. McGovern // Am J Cardiol - 2005. - Vol. 95. - P. 254-257.

479. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease // Am J Kidney Dis - 2003. - Vol. 42, Supp. 3. - P 1-201.

480. Malnutrition in long-term haemodialysis survivors / C. Chazot, G. Laurent, B. Charra [et al.] // Nephrol Dial Transplant - 2001. - Vol. 16. - P. 61-69.

481. Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in end stage renal disease (SPACE): randomised placebo-controlled trials / M. Boaz, S. Smetena, T. Weinstein [et al.] // Lancet - 2000. - Vol. 356. - P. 1213-1218.

482. Bone health of adult hemodialysis patients is related to vitamin K status / M. Kohlmeier, J. Saupe, M. J. Shearer [et al.] // Kidney Int. - 1997. - Vol. 51. - P. 1218-1221.

483. Dietary references intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids / P. Trumbo, S. Schlicker, A. A. Yates [et al.] // J Am Diet Assoc - 2002. - Vol. 102. - P. 1621-1630.

484. Locatelli F. European Best Practice Guidelines Working Group. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure / F. Locatelli, P. Aljama, P. Barany // Nephrol Dial Transplant - 2004. - Vol. 19, Suppl. 2. - P. 1-47.

485. The effect of diet educationonthe laboratory values and knowledge of hemodialysis patients with hyperphosphatemia / J. C. Ford, J. F. Pope, A. E. Hunt, B. Gerald // J Renal Nutr -2004. - Vol. 14. - P.36-44.

486. Short daily hemodialysis rapidly improves nutritional status in hemodialysis patients / R. Galland, J. Traeger, W. Arkouche [et al.] // Kidney Int - 2001. - Vol. 60. - P. 1555-1560.

487. Dietary salt restriction and reductionof dialysate sodium to control hypertension in maintenance haemodialysis patients / S. Krautzig, U. Janssen, K. M. Koch [et al.] // Nephrol Dial Transplant - 1998. - Vol. 13. - P. 552-553.

488. Beto J. A. Medicalnutritiontherapy in chronic kidney failure: integrating clinical practiceguidelines / J. A. Beto, V. K. Bansal // J Am Diet Assoc - 2004. - Vol. 104. - P. 404-409.

489. Thomas B.Manual of Dietetic Practice // Brit Diet Ass, 3rd edn, London, 2001 - P. 182-183.

490. Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients for the UnitedKingdom.Department of Health ReportonHealth and Social Subjects, 1991 - Vol. 41. - P. 1-210.

491. Zinc supplementationat conventional doses does not improve the disturbance of taste perceptionin HD patients / A. Matson, M. Wright, A. Oliver [et al.] // J Renal Nutr - 2003. - Vol. 13. - P. 224-228.

492. Trace elements and vitamins in maintenance dialysis patients / K. Kalantar-Zadeh, J. D. Kopple // Adv Renal Repl Therapy - 2003. - Vol. 10. - P. 170-182.

493. Effects of zinc supplementationon zinc status and immunity in haemodialysis patients / P. M. Kouw, C. H. Jonings, de Vries [et al.] // J Trace Elem Electrolyte Health Disease - 1991. - Vol. 5. - P. 115-119.

494. Effects of zinc supplementation onthe immune system andonantibody response to multivalent influenza vaccine in hemodialysis patients / S. Turk, S. Bozfakioglu, S. T. Ecder [et al.] // Int J Artif Organs - 1998. - Vol. 21. - P. 274-278.

495. The effects of zinc supplementation on serum zinc concentration and protein catabolic rate in HD patients / N. A. Jern, A. D. VanBeber, M. A. Gorman [et al.] // J Renal Nutr - 2000. - Vol. 10, 148-153.

496. The effects of zinc supplementation on serum zinc and cholesterol concentrations in HD patients / C. A. Chevalier, G. L. Liepa, M. D. Murphy [et al.] // J Renal Nutr - 2002. - Vol. 12: 183-189.

497. Thyroid function and plasma selenium in chronic uremic patientsonhemodialysis treatment / G. Napolitano, Bonomini, G. Bomba [et al.] // Biol Trace Element Research - 1996. - Vol. 55. - P. 221-230.

498. Effects of selenium supplementation on immune parameters in chronic uraemic patients onhaemodialysis / M. Bonomini, S. Forster, F. De Risio [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1995. - Vol. 10. - P. 1654-1661

499. Reversal of selenium and zinc deficiencies in chronic hemodialysis patients by intravenous sodium selenite and zinc gluconate supplementation. Time-course of glutathione peroxidase repletionand lipid peroxidationdecrease / Richard MJ, Ducros V, Foret M et al. // Biol Trace Elem Res - 1993. - Vol. 39. - P. 149-159.

500. Lowrie E. G. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities / Lowrie EG, Lew NL. // Am J Kidney Dis - 1990. - Vol. 15. - P. 458-482.

501. Association of predialysis serum bicarbonate levels with risk of mortality and hospitalization in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / J. Bommer, F Locatelli, S Satayathum [et al.] // Am J Kidney Dis - 2004. - Vol. 44. - P. 661-671.

502. High bicarbonate dialysate in haemodialysis patients: effects on acidosis and nutritional status / A. J. Williams, I. D. Dittmer, A. McArley, J. Clarke // Nepholr Dial Transplant - 1997. - Vol. 12, P. 2633-2637.

503. Correctionof metabolic acidosis increases serum albumin concentrations and decreases kinetically evaluated protein intake in haemodialysis patients: a prospective study / E. Movilli, R. Zani, O. Carli [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. - Vol. 13. - P. 1719-1722.

504. Effect of the correctionof metabolic acidosis on nutritional status in elderly patients with chronic renal failure / C. Verove, N. Maisonneuve, A. A. El [et al] // J. Renal. Nutr. - 2002. - Vol. 12. - P. 224-228.

505. Evidence for an independent role of metabolic acidosis on nutritional status in haemodialysis patients / E. Movilli, N. Bossini, B. F. Viola [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. - Vol. 13. - P. 674-678.

506. Blair D. Nutritional effects of delivered bicarbonate dose in maintenance hemodialysis patients / D. Blair, C. Bigelow, S. J.Sweet // J. Renal. Nutr. - 2003. - Vol. 13. - P. 205-211.

 

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ з хронічною хворобою НИРОК V ГД СТАДІЇ З АНЕМІЄЮ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

Г - гемоглобін

ГД - гемодіаліз

Д - діаліз

ЗАК - загальний аналіз крові

ЕПО - еритропоетин

ЕСЗ - еритропоез стимулюючі засоби

ЕМ - еритроцитарна маса

НТС - насичення трансферину сироватки

ПД - перитонеальний діаліз

ПТГ- паратиреоїдний гормон

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

СРБ - С-реактивний білок

СФ - сироватковий феритин

ТАРЕ - тривалі активатори рецепторів еритропоетину

ХХН - хронічна хвороба нирок

ЧКАКМ - червоно-клітинна аплазія кісткового мозку

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

ФГДС - фіброгастродуоденоскопія

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V ГД стадії, Анемія

1.2 Коди стану або захворювання (МКХ-10): N 18

1.3 Мета протоколу: забезпечити профілактику, діагностику та лікування анемії у пацієнтів з ХХН V ГД стадії.

1.4 Дата складання протоколу - липень 2015 року.

1.5 Дата перегляду протоколу - липень 2018 року.

1.6 Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Колесник М. О.

д. мед. н., професор, чл.-кор. НАМН України, директор Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 455 93 77

Дудар І. О.

д. мед. н., професор, завідувач відділом еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Кулизький М. В.

к. мед. н., ст. н. с., провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 455 9377

Гончар Ю. І.

к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу еферентних технол огій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Шіфріс І. М.

к. мед. н., ст. н. с., провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Лобода О. М.

к. мед. н., старший науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Методичний супровід та інформаційне забезпечення:

Ліщишина
Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. мед. н, ст. н. с.;

Горох
Євгеній Леонідович

начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. т. н.;

Мельник
Євгенія Олександрівна

начальник відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Мігель
Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Шилкіна
Олена Олександрівна

начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України".

Рецензенти:

Моєсеєнко В. О.

д. мед. н., професор кафедри пропедевтики Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця;

Красюк Е. К.

к. мед. н., директор Київського міського науково-практичного центра нефрології та гемодіалізу.

1.8. Епідеміологія

Анемія - діагностується у разі зниження Г < 30 г/л у чоловіків та <120 г/л - у жінок. Розповсюдженність анемії зростає відповідно стадії ХХН та складає при ХХН - II стадії - 1 %, ХХН - III стадії - 9 %, ХХН - IV стадії -33 %, ХХН - V - 70 %.

Причини розвитку анемії у хворих, які лікуються методом гемодіалізу подані у таблиці 1.

Таблиця 1. Причини анемії

 

Первинні

Неадекватна продукція ЕПО

Вторинні

Дефіцит заліза, фолатів, вітамінів - B1, 6, 12

 

Зменшення тривалості життя еритроцитів

 

Хронічні крововтрати.

 

Контамінація діалізату (цинк, мідь, нітрити, хлорамін та інші)

Третинні

Вторинний гіперпаратиреоз (фіброзний остеїт).

 

Інфекції.

 

Гіпотіреоідизм.

 

Білково-енергетична недостатність.

 

Медикаментозно обумовлена анемія - лікування ІАПФ, імуносупресорами, цитостатиками.

 

Множинна мієлома. Мієлофіброз

 

Злоякісні новоутворення.

 

Гемоглобінопатії

II. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

I. Профілактика

У пацієнтів з ХХН VГД стадії анемія є результатом причин, поданих у табл.1.

Профілактика реалізується через своєчасне виявлення та усунення причин формування анемії (B) (КН 1).

Контроль загального аналізу крові не менш ніж кожні три місяці.
Оцінка стану обміну заліза (показників насичення трансферину та рівня феритину сироватки).

II. Діагностика

Своєчасна діагностика анемії дозволяє вчасно розпочати лікування та мінімізувати негативний вплив анемії на стан хворих.

Адекватний контроль клінічних аналізів (гемоглобіну, ретикулоцитів та інших) дозволить вчасно встановити розвиток анемії у хворих на ХХН (В) (КН 1).

Загальний аналіз крові, кількість ретикулоцитів, феритин сироватки, % сатурації трансферину сироватки, рівень фолієвої кислоти, вітамінів B12.
Визначення інших можливих причин розвитку анемії, залучення фахівців інших спеціальностей.

III. Лікування

У разі наявності у хворого анемії, необхідно визначити стан обміну заліза (у разі наявного дефіциту скорегувати його).

Метою лікування анемії у пацієнтів з ХХН VГД стадії є запобігання необхідності проведення гемотрансфузій та збільшення тривалості та якості життя (B) (КН 1).

Всі пацієнти з анемією повинні отримувати лікування препаратами заліза та еритропоетину.

IV. Диспансерне спостереження

У хворих на ХХН VГД стадії необхідний контроль рівню гемоглобіну, вторинних та третинних причин анемії.

Адекватний контроль анемії мінімізує частоту його зменшення <90 г/л та >120 г/л, а також його варіабельність на ГД (В). (КН 1).

Об'єм залежить від наявності анемії, фази її лікування, застосування лікарських засобів.

III. Опис етапів медичної допомоги

3.1 Загальний алгоритм діагностики та визначення лікувальної тактики

  

Алгоритм лікувальної тактики залежно від показників лабораторного обстеження

  

Алгоритм лікування анемії залежно від показників Hb

  

3.2 Лікування анемії у пацієнтів із ХХН - V ст. на ГД препаратами заліза

Загальні положення

• Цільовими рівнями показників обміну заліза у стабільних пацієнтів з ХХН - V ст. на ГД є: сироватковий феритин 500 - 800 мг/л та НТС (КНТ) 30 - 50 %.

• При лікуванні препаратами заліза враховуються потенційні переваги попередження або мінімізації гемотрансфузій, лікування ЕСЗ та пов'язаних із анемією симптомів із ризиком шкоди для окремих пацієнтів (анафілактоїдні або інші гострі реакції, невідомі довгострокові ефекти).

• Пацієнтам із ХХН та анемією, які не отримують препаратів заліза та ЕСЗ, потрібно провести пробну терапію внутрішньовенними препаратами заліза, з метою підвищення концентрації гемоглобіна без застосування ЕСЗ при НТС Ј30 % та феритину Ј500 нг/мл (мкг/л).

• Пацієнтам з ХХН та анемією, які отримують лікування ЕСЗ та не отримують препарати заліза, потрібно призначити внутрішньовенні препарати заліза, з метою збільшення рівня гемоглобіна або зниження дози ЕСЗ, якщо НТС Ј30 % та феритин сироватки Ј500 нг/мл (мкг/л).

• Оцінка показників обміну заліза (НТС, рівень сироваткового феритину) має проводитись не менше 1 разу на 3 місяці під час терапії ЕСЗ, а також для вирішення про початок або продовженні терапії препаратами заліза.

• При подальшому застосуванні препаратів заліза керуйтесь відповіддю гемоглобіну на проведену терапію, рівнем прогнозованих втрат крові, показниками обміну заліза (НТС і рівнем феритину), дозою та чутливістю до ЕСЗ, наявною динамікою кожного параметра і клінічним станом пацієнта.

• Необхідним є визначення НТС та рівня сироваткового феритину частіше коли розпочинаєте або збільшуєте дозу ЕСЗ, після кровотечі, оцінюєте відповідь на курс довенного лікування препаратами заліза та в інших ситуаціях, які можуть зменшити запаси заліза.

• Основний шлях введення препаратів заліза - внутрішньовенний.

• Всі пацієнти, які мають дефіцит заліза та отримують ЕПО повинні отримувати препарати заліза. Препаратом вибору в зазначеній популяції пацієнтів, зважаючи на ефективність та профіль безпеки, є заліза оксиду сахарат.

• Усі препарати внутрішньовенного заліза потенційно можуть викликати гострі побічні реакції. Коли вводиться перша доза декстрану заліза, рекомендовано, або якщо вводиться не декстран заліза, пропонується спостерігати за пацієнтом протягом години після інфузії, маючи, таким чином, можливість здійснення оцінки і лікування серйозних побічних ефектів підготованим до цього персоналом.

- перше застосування внутрішньовенних препаратів заліза у конкретного пацієнта вимагає введення тестової дози;

- тестова доза вводиться відповідно до правил компанії-виробника. Під час введення тестової дози сеанс гемодіалізу повинен проводитись в режимі, що виключає розвиток інтрадіалізної гіпотензії;

- результат введення тестової дози вважається негативним, якщо протягом 60 хвилин після її введення не виникло проявів гіперчутливості негайного типу;

- у разі виникнення гіперчутливості негайного типу (позитивна тестова доза), її лікування проводиться відповідно до загальних принципів з урахуванням ступеню важкості (антигістамінні препарати, глюкокортикостероїди, інфузійна терапія, оксигенотерапія). Сеанс гемодіалізу переривається лише при розвитку реакції гіперчутливості важкого ступеню;

- при негативній тестовій дозі подальше застосування препарату заліза проводиться без введення тестових доз;

- при сумнівних результатах введення тестової дози (розвиток гемодинамічної реакції, причиною якої може бути процедура гемодіалізу) застосовують повторне введення тестової дози під час наступного сеансу гемодіалізу;

- результати введення тестової дози занотовуються до історії хвороби;

- застосування внутрішньовенного препарату заліза можливе лише при негативному результаті введення тестової дози;

• Препарати заліза повинні вводитись внутрішньовенно крапельно розведеними в фізіологічному розчині хлориду натрію 0,9 % (якщо інше не рекомендоване компанією-виробником) зі швидкістю 25 мг заліза за 30 хвилин. Препарати заліза повинні вводитись під час сесії гемодіалізу в екстракорпоральний контур до діалізатора. Внутрішньовенне болюсне введення препаратів заліза можливе лише при введенні тестової дози.

• Введення препаратів заліза повинно бути припинено у всіх пацієнтів при збільшенні СФ і 2000 мг/л, при рівні Hb і 130 г/л, якщо цільові рівні показників обміну заліза досягнуті.

• Довенне застосування препаратів заліза повинно припинятись у пацієнтів з документованою активною системною інфекцією.

• Терапія навантаження: 400 - 600 мг елементарного заліза в/в протягом 2-х тижнів, після чого розпочинається терапія ЕПО, з подальшим введенням 25 - 50 мг елементарного заліза щодіалізу (підтримуюча терапія).

• Пацієнтам, які отримують препарати заліза в дозі 100 і більше мг/тиждень необхідно відмінити препарати заліза за 14 днів до визначення показників обміну заліза.

Таблиця 2. Оптимальні параметри обміну заліза

Параметр

Оптимально

Феритин [мкг/л]

200 - 500

Насичення трансферину сироватки %

30 - 40

Число гіпохромних еритро цитів [%]

<2,5

Пероральні препарати заліза

• Пероральні препарати заліза у пацієнтів з ХХН V Д ст. на ГД повинні використовуватись тільки при неможливості терапії внутрішньовенними препаратами заліза.

• Препарати заліза застосовуються в дозах, що забезпечують надходження елементного заліза в кількості не менше 200 мг/добу розділених на 2-3 прийоми.

• Пероральні препарати заліза повинні вживатись окремо від їжі та інших ліків (за 1 годину до, або через 2 години після їх вживання).

• При виникненні побічних ефектів з боку ШКТ пероральні препарати заліза повинні призначатись на ніч. Якщо це не призвело до зменшення симптомів проводять зменшення дози препарату на фоні прийому препарату на ніч. Зменшення дози відбувається до максимальної, що переноситься.

• При терапії препаратами заліза повинні застосовуватись монопрепарати заліза.

Таблиця 3. Вміст елементного заліза в різних препаратах для перорального застосування

Препарат заліза

Маса таблетки (мг)

Кількість елементного заліза (мг)

Заліза оксиду сахарат

357

100

Сульфат заліза

325

65

Фумарат заліза

325

108

Алгоритм призначення терапії препаратами заліза анемії у пацієнтів з ХХН - V ст. на ГД

  

  

  

3.3 Алгоритм лікування препаратами еритропоетину та тривалими активаторами рецепторів еритропоетину

Загальні положення

• Виключити всі причини анемії (зокрема дефіцит заліза та запалення) до початку терапії ЕПО. При лікуванні препаратами ЕПО враховується потенційні переваги попередження або мінімізації гемотрансфузій, пов'язаних із анемією симптомів із ризиком шкоди для окремих пацієнтів (інфаркт, втрата судинного доступу, інсульт).

• При лікуванні препаратами ЕПО враховується потенційні переваги попередження або мінімізації гемотрансфузій, пов'язаних із анемією симптомів із ризиком шкоди для окремих пацієнтів (інфаркт, втрата судинного доступу, інсульт).

• Із обережністю застосовувати ЕПО, або зовсім не застосовувати у пацієнтів із ХХН та активними злоякісними новоутвореннями (особливо при очікуванні одужання), у пацієнтів із інсультом, або злоякісними пухлинами в анамнезі.

• Терапія ЕПО повинна використовуватися для запобігання падіння гемоглобіну нижче 90 г/л шляхом початку терапії ЕПО при концентрації гемоглобіну 90 і 100 г/л. (2B)

• Обґрунтована індивідуалізація терапії, оскільки у деяких пацієнтів може покращитися якість життя при більш високому гемоглобіні, і терапія ЕПО може бути розпочата при гемоглобіні вище 100 г/л. (немає ступеня)

• Ми пропонуємо не використовувати ЕПО для підтримки концентрації гемоглобіну вище 115 г/л у дорослих пацієнтів з ХХН . Але індивідуалізація терапії є необхідною, оскільки у деяких пацієнтів може поліпшуватися якість життя при концентраціях гемоглобіну вище 115 г/л (немає ступеня)

• Початкова доза ЕПО визначається, виходячи із показників концентрації гемоглобіну, маси тіла та клінічної ситуації.

• Кратність введення ЕПО - 1 - 3 рази на тиждень, таким чином, щоб тижнева доза була розподілена рівномірно між введеннями, а інтервали між введеннями були приблизно однаковими.

• Корекція дози ЕПО ґрунтується на концентрації гемоглобіну, швидкості зміни концентрації гемоглобіну, існуючій дозі ЕПО та клінічній ситуації.

• При необхідності знизити концентрацію гемоглобіну слід віддавати перевагу зниженню дози ЕПО, а не повній відміні. (2C)

• Слід оцінити повторно дозу ЕСЗ, якщо (немає ступеня): пацієнт відчуває побічні ефекти ЕСЗ; у пацієнта є гостре або прогресуюче захворювання, яке може знизити чутливість до ЕПО

• Слід обирати ЕПО, ґрунтуючись на балансі інформації з фармакодинаміки, безпеки, даних з клінічних наслідків, вартості та доступності. (1D)

• Ми пропонуємо використовувати тільки ЕПО, схвалені регуляторними органами. Серед "копійних" зразків ЕСЗ слід використовувати тільки справжні біоаналоги. (2D)

• Під час фази корекції кратність введення ЕПО становить 3 рази/тиждень. В подальшому при зменшенні дози ЕПО спочатку змінюється разова доза, а потім кратність. При збільшенні дози ЕПО спочатку змінюється кратність, а потім разова доза.

Приклади:

- доза 2000 МО/тиждень: перевагу слід віддавати наступному режиму введення 1000 МО в 1-й та 3-й сеанс гемодіалізу на тиждень.

- збільшення дози з 2000 МО/тиждень до 4000 МО/тиждень режим введення наступний: 1000 МО в 1-й і 2-й сеанси ГД на тижні та 2000 МО в 3-й сеанс ГД.

- при зменшенні дози ЕПО з 6000 МО/тиждень (2000 МО/щосеансу) до 4000 МО/тиждень режим введення наступний: 1000 МО в 1-й і 2-й сеанси ГД на тижні та 2000 МО в 3-й сеанс ГД.

• Метою лікування ЕПО є досягнення цільового рівня Hb 110 - 120 г/л (100 - 120 г/л для хворих на цукровий діабет) протягом 4 місяців та підтримання його в подальшому.

• Терапія ЕПО повинна бути припинена у всіх пацієнтів з рівнем Hb і 130 г/л.

• Терапія ЕПО повинна бути припинена у всіх пацієнтів з цукровим діабетом, ХСН, захворюваннями периферійних судин та рівнем Hb і 120 г/л.

• Всі пацієнти, що потребують ЕПО в дозі і 130 - 150 МО/кг/тиждень при підшкірному введенні потребують з'ясування причин резистентності до ЕПО-терапії.

• У випадку необхідності проведення "терапії навантаження" препаратами заліза (див. відповідний алгоритм) лікування ЕПО розпочинається після 2-тижневої терапії навантаження препаратами заліза.

• У випадку відсутності необхідності в проведенні "терапії навантаження" лікування препаратами заліза та ЕПО розпочинається одночасно.

Алгоритм. Титрування ЕПО в фазі корекції:

  

Алгоритм. Підтримуюча фаза лікування ЕПО

  

Алгоритм: Підтримуюча фаза

  

Тривалі активатори рецепторів еритропоетину (ТАРЕ)

З метою розробки більш зручних схем введення препаратів та комплаєнтності хворих створені та продовжують створюватися нові ЕСП з частотою введення 1 раз на 2 тижні та 1 раз на місяць.

Одним із таких ЕСП другого покоління є дарбепоетин альфа. Молекула дарбепоетину альфа має 2 додаткових N-зв'язаних вуглеводних ланцюга, що надає більшу метаболічну стабільність цьому препарату та дозволяє вводити його 1 раз у 2 тижні.

Другим препаратом тривалої дії є ТАРЕ або метоксиполіетилен гліколь-епоетину бета. Метоксиполіетилен гліколь-епоетину бета має великий полімерний ланцюг в структурі своєї молекули, що обумовлює особливості фармакокінетики її взаємодії з рецепторами ЕПО. Перевагами метоксиполіетилен гліколь-епоетину бета є не тільки великий період напіввиведення, який багаторазово перевищує період напіввиведення усіх відомих на сьогодні ЕСЗ, що дозволяє вводити препарат 1 раз на місяць, але і стабільність гемопоетичного ефекту, що дає можливість значно рідше корегувати дозу препарату.

• Застосовуються довенно або підшкірно.

• Початкова доза становить 0,6 мкг/кг 1 раз на 2 тижні.

• У пацієнтів, які отримували ЕПО до лікування ТАРЕ доза встановлюється залежно від попередньої дози ЕПО (див. таблицю).

• Якщо приріст гемоглобіну становить менше 10 г/л за місяць дозу ТАРЕ збільшують на 50 %.

• У випадку приросту рівня гемоглобіну більше 20 г/л за місяць дозу ТАРЕ зменшують на 50 %.

• При перевищенні цільових рівнів гемоглобіну ТАРЕ відміняють до зниження рівня гемоглобіну менше 120 г/л.

Початкова доза ТАРЕ залежно від попередньої дози ЕПО

Таблиця 4. Початкова доза ТАРЕ залежно від попередньої дози ЕПО

Доза ЕПО (МО/тиждень)

Доза метоксиполіетилен гліколь-епоетину бета

1 раз на місяць (мкг/місяць)

1 раз на 2 тижні (мкг/2 тижні

<8000

120

60

8000 - 16000

200

100

>16000

360

180

 

Доза дарбепоетину альфа (мкг/тиждень)

 

1 раз на 2 тижні

1 раз на тиждень

<4000

120

60

4000 - 8000

200

100

>8000

360

180

3.4 Гемотрансфузії у пацієнтів з ХХН - V ст. на ГД

Метою лікування анемії у пацієнтів є збільшення тривалості та якості життя і запобігання необхідності проведення гемотрансфузій.

Показання до гемотрансфузій (терапія порятунку) у пацієнтів із ХХН - V ст. на ГД

1. Hb менше 50 г/л.

2. Hb менше 70 г/л і пацієнт має наступні симптоми: виражену слабкість, стенокардію, диспное та/або цукровий діабет, ІХС, вік старше 70 років.

3. Hb менше 70 г/л внаслідок гострої кровотечі чи гемолізу.

4. Hb менше 70 г/л та резистентність до ЕПО.

5. Резистентність до ЕПО внаслідок залізодефіциту при неможливості застосування внутрішньовенних препаратів заліза.

Одночасно з проведенням гемотрансфузій розпочинається терапія ЕСЗ. Введення препаратів заліза можливе не раніше ніж через 2 - 4 тижні після припинення гемотрансфузій та контролю показників обміну заліза (1 мл еритроцитів містить 1 мг заліза).

3.5 Лікування ЕПО-резистентності

ЕПО-резистентність - це неможливість досягти підвищення Hb на 5 - 10 г/л протягом двох тижнів терапії ЕПО в дозах 130 - 150 МО/кг/тиждень або більше при підшкірному введенні або підтримувати цільові рівні Hb чи зниження рівня Hb за таких доз ЕПО.

Пацієнтам зі зниженою чутливістю до ЕПО (резистентністю) не рекомендуємо збільшення дози ЕСЗ вище подвійної від початкової, скорегованої за масою тіла.

Алгоритм. Алгоритм дії при підозрі на наявність червоно-клітинної аплазії кісткового мозку (ЧКАКМ)

  

Таблиця 5. Типові запальні та інфекційні процеси у діалізних пацієнтів відповідно до рівня СРБ.

СРБ 5 - 50 мг/л (повільно та хронічно зростаючий)

Дисфункція трансплантату

Біофільм-інфекція в катетерах та протезах

Хронічна обструктивна уропатія

Кальцифілаксія

Емболія холестерином

Захворювання периферійних судин, німа ішемія

Безсимптомна ІХС

ХОЗЛ

СН

Запальні захворювання кишківника

Запалення періодонту

Артрити

Хірургічні втручання

Гепатит

СРБ > 50 мг/л (гостра інфекція)

Інфікування кист нирок

Загострення васкуліту, отиту, синуїту

Ендокардит, остеомієліт, дисцит

Уросепсис, інфекція сечових шляхів, іліарний сепсис

Септицемія

Новоутворення

Алгоритм. Діагностика та лікування червоно-клітинної аплазії кісткового мозку (ЧКАКМ)

  

IV. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

Вимоги до установ, які надають вторинну та третинну медичну допомогу

1. Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам надається нефрологом.

2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби. Еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза.

V. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання

Заходи впливу

Всім пацієнтам, що мають показання отримують лікування
Препаратами заліза, еритропоезстимулюючими засобами.

Наявність призначень

Перевірка наявності

 

Контроль ЗАК проводиться 1 раз на 2 тижні в фазі корекції.

Наявність результатів обстежень

Перевірка наявності

 

Контроль ЗАК проводиться не рідше 1 разу на місяць в підтримуючий фазі.

Наявність результатів обстежень

Перевірка наявності

 

В історії хвороби наявні записи, щодо призначення та корекції доз еритропоезстимулюючих засобів і препаратів заліза.

Наявність записів

Перевірка наявності

 

У пацієнтів контролюється рівень сироваткового феритину, насичення трансферину сироватки, альбуміну, СРБ, ПТГ.

Наявність результатів обстежень

Перевірка наявності

 

VI. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПРИ РОЗРОБЦІ УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом"

2. Наказ МОЗ України від 31.03.2015 р. N 183 "Про затвердження сьомого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

3. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 N 1150 "Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів".

4. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 N 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 за N 2001/22313.

5. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28.04.2012 за N 661/20974.

6. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".

7. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".

8. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 N 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".

9. Наказ МОЗ України від 08.10.2007 N 623 "Про затвердження форм індивідуальної програми реабілітації інваліда, дитини-інваліда та Порядку їх складання", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 19.10.2007 за N 1197/14464.

10. Наказ МОЗ України від 28.10.2002 N 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрований Міністерством юстиції 12.11.2002 за N 892/7180.

11. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 N 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".

 

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК V ГД СТАДІЇ: ДІАГНОСТИКА СТАНУ ТА КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ ФОСФОРНО-КАЛЬЦІЄВОГО ОБМІНУ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

eKt/V - доза діалізу

АТ - артеріальний тиск

ГД - гемодіаліз

Д - діаліз

ЕКГ - електрокардіографія

КН - клінічна настанова

ст - стадія

ХХН - хронічна хвороба нирок

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

ПТГ - паратиреоїдний гормон

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V ГД ст.

1.2 Коди стану або захворювання (МКХ-10): N 18

1.3 Протокол призначений для: лікарів-нефрологів.

1.4 Мета протоколу: забезпечити профілактику, діагностику та лікування порушень фосфорно-кальцієвого обміну у пацієнтів з ХХН V ГД ст.

1.5 Дата складання протоколу - липень 2015 року.

1.6 Дата перегляду протоколу - липень 2018 року.

1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Колесник М. О.

д. мед. н., професор, чл.-кор. НАМН України, директор Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю "Нефрологія"
тел.: 455 93 77

Законь К. М.

завідувач відділенням інтенсивної нефрології Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 504 83 75

Кулизький М. В.

к. мед. н., ст. н. с., провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 455 9377

Дудар І. О.

д. мед. н., професор, завідувач відділом еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Гончар Ю. І.

к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Методичний супровід та інформаційне забезпечення:

Ліщишина
Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. мед. н, ст. н. с.;

Горох
Євгеній Леонідович

начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. т. н.;

Мельник
Євгенія Олександрівна

начальник відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Мігель
Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Шилкіна
Олена Олександрівна

начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України".

Рецензенти:

Моєсеєнко В. О.

д. мед. н., професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини N 2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця;

Красюк Е. К.

к. мед. н., директор Київського міського науково-практичного центра нефрології та гемодіалізу.

1.8 Епідеміологія

Порушення мінерального і кісткового метаболізму є значною проблемою у хворих на ХХН - VГД. Доведено, що ці розлади призводять до розвитку системних ускладнень, зокрема остеодистрофії, вторинного гіперпаратиреозу, склерозу судин, клапанного апарату серця й м'яких тканин. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну пов'язані з підвищенням смертності хворих на ГД.

II. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

I. Профілактика

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну призводять до розвитку системних ускладнень, зокрема остеодистрофії (остеомаляція, фіброзний остеїт, адинамічна хвороба, алюмінієва остеопатія), вторинного гіперпаратиреозу, склерозу судин, клапанного апарату серця та м'яких тканин.

Адекватна корекція даних порушень є запорукою збереження якості життя та зменшення смертності хворих.

Профілактика реалізується через своєчасне виявлення, усунення причин та лікування порушень фосфорно-кальцієвого обміну (рівень доказовості B) (КН 2.2)

Обов'язкові:
1. Спостереження лікарем-нефрологом
2. Регулярний моніторинг показників мінерального обміну (кальцій, фосфор, паратиреоїдний гормон, лужна фосфатаза) та стану паращитовидних залоз.
3. Корекція гіперфосфатемії, гіпокальціемії

II. Діагностика

Своєчасна діагностика порушень фосфорно-кальцієвого обміну у пацієнтів дозволяє вчасно розпочати лікування та мінімізувати їх негативний вплив на стан хворих.

Адекватний контроль клінічних аналізів (кальцій, фосфор, ПТГ та інших) дозволить вчасно встановити порушення фосфорно-кальцієвого обміну у хворих (КН 2.2)

Обов'язкові:
1. Всім пацієнтам діагностичні тести проводяться в об'ємі та з частотою:
- Кальцій крові не рідше одного разу на місяць;
- Фосфор крові не рідше одного разу на місяць (Настанова 3.1.2);
- ПТГ не рідше одного разу на 6 місяців, а у пацієнтів з високим рівнем ПТГ не рідше одного разу на 3 місяці (Настанова 3.1.2);
- лужна фосфатаза не рідше одного разу на 6 місяців, а у пацієнтів з високим рівнем паратиреоїдного гормону не рідше одного разу на 3 місяці
- ультразвукове дослідження паращитоподібних залоз у пацієнтів з високим рівнем паратиреоїдного гормону не рідше 1 разу на рік;
- Сцинтіграфія паращитоподібних залоз у пацієнтів з високим рівнем паратиреоїдного гормону не рідше одного разу на рік;
- Ехокардіографія не рідше одного разу на рік.
1. 2. Стан пацієнта оцінюється бригадою з надання допомоги пацієнтам з ХХН - V Д, не рідше 1 разу на місяць.

III. Лікування

У разі виявлення порушень мінерального обміну призначають заходи щодо їх корекції.

Своєчасне лікування забезпечує більшу тривалість життя та вищий рівень реабілітації ((КН 2.2).

Обов'язкові:
1. Діагностичні тести проводяться в повному обсязі і з відповідною частотою.
2. Лікування пацієнтів з ХХН - V Д проводиться відповідно до діагностичних тестів.
3. Пацієнти з гіпокальціемією отримують лікування препаратами вітаміну Д та препаратами кальцію.
4. Пацієнти з гіперфосфатемією повинні дотримуватися відповідної дієти.
5. Пацієнти з гіперфосфатемією отримують лікування кальціймісткими засобами для лікування гіперфосфатемії та засобами для лікування гіперфосфатемії, які не містять ні кальцію, ні алюмінію
6. У пацієнтів з гіперфосфатемією слід розглянути можливість збільшення тривалості діалізних сесій
7. Аденома паращитовидної залози потребує субтотальної паратиреоїдектомії

IV. Диспансерне спостереження

У хворих на ХХН VГД стадії необхідний контроль рівню кальцію, фосфора та ПТГ.

Адекватний контроль фосфорно-кальцієвого обміну забезпечує вищий рівень реабілітації та вищу якість життя (КН 2.2)

Об'єм залежить від наявності порушень фосфорно-кальцієвого обміну, методу їх корекції, застосування лікарських засобів.

III. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

3.1 Корекція порушень мінерального обміну

Для корекції гіпокальціемії слід застосовувати препарати вітаміну Д та/або препарати кальцію (Настанова 3.1.3, рівень доказовості 2C). Препарати вітаміну Д (альфакальцидол) 0,25 мг/добу 3 рази на тиждень після сеансу ГД. При наявності судом, симптомів Хвостека, Труссо додають препарати кальцію (кальцію ацетат 0,5 гр 3 р/д за 1 годину до або через 3 години після їжі); за неефективності вводять кальцію глюконат або кальцію хлорид довенно.

У випадку гіперфосфатемії, тобто перевищення цільових рівнів фосфору, необхідно ужити заходів щодо нормалізації рівня фосфору. Призначається дієта з обмеженням добового вмісту фосфору у продуктах харчування денного раціону до 800 - 1000 мг. Однак у пацієнтів, які лікуються діалізом цього, як правило, замало. Тому для корекції гіперфосфатемії призначають засоби для лікування гіперфосфатемії. Усі засоби для лікування гіперфосфатемії приймаються разом з їжею або одразу після їжі.

При застосуванні кальціймістких препаратів необхідно пам'ятати, що добова доза елементарного кальцію, що надходить з ними не повинна перевищувати 1500 мг (табл.), а загальне надходження кальцію (разом з їжею) не повинно перевищувати 2000 мг (Настанова 4.1.5, рівень доказовості 2C).

Таблиця. Вміст кальцію в окремих сполуках кальцію

Препарат солі кальцію Вміст елементарного кальцію (мг) на 1000 мг препарату солі кальцію

Хлорид кальцію 270

Фосфат кальцію двоосновний ангідрид 290

Фосфат кальцію двоосновний дигідрид 230

Фосфат кальцію триосновний 400

Гліцерофосфат кальцію 191

Цитрат кальцію 211

Лактат кальцію 130

Глюконат кальцію 90

Кальціймісткі засоби для лікування гіперфосфатемії не повинні використовуватись у пацієнтів з рівнем Са сироватки крові понад 2,65 ммоль/л та у пацієнтів з рівнем ПТГ нижче 150 пг/мл.

При виникненні гіперфосфат- та/або гіперкальціемії на фоні використання препаратів вітаміну Д останні необхідно відмінити.

У разі наявності гіперкальціемії слід застосовувати севеламер. Доза визначається рівнем фосфору: при рівні фосфору 1,45 - 2,4 ммоль/л - 1 пігулка тричі на день під час їжі, 2,4 - 2,9 ммоль/л, 2 пігулки 3 рази на день, при рівні фосфору понад 2,9 ммоль/л - 3 пігулки тричі на день. Якщо через 2 тижні рівень фосфору більший за 1,78 ммоль/л, доза севеламеру збільшується на 1 пігулку/після їжі з наступним контролем через 2 тижні. Якщо рівень фосфору нормальний - пацієнт надалі приймає таку дозу, якщо фосфор нижчий, ніж 1,13 ммоль/л - доза севеламеру зменшується на 1 пігулку/після їжі.

Всі інші пероральні препарати приймаються за 1 годину до або через 3 години після вживання будь-якого засобу для лікування гіперфосфатемії!

Показники кальцію та фосфору оцінюються одночасно але окремо, без використання Са*Р продукту.

Призначення препаратів вітаміну Д у пацієнтів, які лікуються гемодіалізом.

Пацієнтам які лікуються гемодіалізом активні препарати вітаміну Д (альфакальцидол) призначаються при підвищенні рівня паратиреоїдного гормону сироватки крові понад 600 пг/мл або зростанні паратиреоїдного гормону у динаміці (Настанова 4.2.4, рівень доказовості 2B). Доза препарату вітаміну Д залежить від рівня паратиреоїдного гормону; при рівні паратиреоїдного гормону 300 - 600 пг/мл орієнтовна початкова пероральна доза становить 0,5 - 1,5 мкг/д, паратиреоїдний гормон 600 - 1000 пг/мл - 1,0 - 4,0 мкг/мл (1,0 - 3,0 мкг/д д/в), паратиреоїдний гормон >1000 пг/мл - 3,0 - 7,0 мкг/д (3,0 - 5,0 мкг/д д/в). Коли розпочинається терапія вітаміном Д (альфакальцидол) або збільшується його доза, рівні кальцію та фосфору сироватки крові необхідно перевіряти кожні 2 тижні протягом першого місяця та надалі 1 раз на місяць.

При ХХН - VГД, лікувальні підходи повинні базуватись на тенденції всіх можливих параметрів CKD-MBD, а не на одноразовому вимірюванні.

Протипоказаннями до призначення препаратів вітаміну Д є: гіперкальціемія, гіперфосфатемія та рівень паратиреоїдного гормону <150 пг/мл.

3.2 Паратиреоїдектомія

Показаннями до паратиреоїдектомії є доброякісна аденома паращитоподібної залози, прогресуюча кісткова патологія (сильні болі у кістках, патологічні переломи), що підтверджено рентгенологічно та гістологічно; нестерпне свербіння шкірних покривів, яке неможливо скорегувати медикаментозно, прогресуюча ектопічна кальцифікація або кальцифілаксія (ішемічні некрози шкіри або м'яких тканин, що викликано кальцифікацією судин), симптоми проксимальної міопатії, які неможливо пояснити іншим чином, рівень інтактного ПТГ >1200 пг/мл (88,0 пмоль/л) поєднаний з неконтрольованою гіперкальціемією та/або гіперфосфатемією (Настанова 4.2.5, рівень доказовості 2B). Хворий направляється на паратиреоїдектомію після, як мінімум, тримісячного курсу лікування препаратами вітаміну Д.

Виявлення за допомогою УЗД залози діаметром понад 1 см (об'єм 1 мл та більше) або накопичення тканиною залози сентамібію, маркованого Тс99 під час сцинтіграфії є свідченням нодулярної гіперплазії; за таких умов консервативні методи лікування дуже рідко бувають ефективними.

З метою уникнення гіпокальціемії необхідно призначити вітамін Д (альфакальцидол) як мінімум за 1 тиждень до оперативного втручання.

Якщо до оперативного втручання з приводу паратиреоїдектомії пацієнт приймав фосфатбіндери, то при виникненні гіпофосфатемії їх необхідно відміни.

IV. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

Вимоги до установ, які надають вторинну та третинну медичну допомогу

1. Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.

За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей (кардіолог, хірург, інфекціоніст, уролог, акушер-гінеколог, невролог, ревматолог, ендокринолог, гематолог, гастроентеролог, онколог).

2. Матеріально-технічне забезпечення

Матеріали: Витратні матеріали для ГД, ГДФ (діалізатори, гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (альфакальцидол, кальцію ацетат, севеламер), дезинфекційні засоби, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал.

Обладнання

- Система водопідготовки

- Апарати для проведення ГД, ГДФ.

- Апарат УЗД

V. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання

Заходи впливу

Досягнення цільових значень кальцію

2,1 - 2,65 ммоль/л (КН 4.1.1)

Визначення вмісту кальцію у сироватці крові

 

Досягнення цільових значень фосфору

0,87 - 1,45 ммоль/л (КН 4.1.1)

Визначення вмісту фосфору у сироватці крові

 

Досягнення цільових значень паратиреоїдного гормону

150 - 600 пг/мл (КН 4.2.3)

Визначення вмісту паратиреоїдного гормону у сироватці крові

 

Наявні показання та протипоказання до лікування препаратами вітаміну Д, засобами для лікування гіперфосфатемії

Наявність показань та протипоказань до лікування препаратами вітаміну Д, засобами для лікування гіперфосфатемії

Перевірка наявності

 

Визначені режими застосування засобів для лікування гіперфосфатемії, препаратів вітаміну Д

наявність режимів застосування препаратів кальцію та вітаміну Д

Перевірка наявності

 

Проводиться контроль стану паращитоподібних залоз

1 раз на рік (КН 3.1.2)

Рівень паратиреоїдного гормону, УЗД паращитоподібних залоз

 

Виконується контроль кальцифікації судин

1 раз на рік (КН 3.3.1)

Оглядова рентгенографія грудної клітки

 

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики та лікування мінерально-кісткових порушень; у випадку зміни лікування - при кожній зміні

записи щодо діагностики та лікування мінерально-кісткових порушень

Перевірка наявності записів

 

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо призначеної дієти, оцінки харчового статусу пацієнта та заходів з його корекції; у випадку зміни лікування - при кожній зміні

записи щодо призначеної дієти, оцінки харчового статусу пацієнта та заходів з його корекції

Перевірка наявності записів

 

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо режиму проведення ГД, яка включає частоту проведення, тривалість сеансу, тип діалізатору та склад діалізуючого розчину, дозу діалізу

записи щодо режиму проведення ГД, склад діалізуючого розчину, дозу діалізу

Перевірка наявності записів

 

Режим гемодіалізу

Кількість діалізних сесій протягом тижня (КН II)

Всі пацієнти отримують лікування не менше 3-х разів на тиждень

 

Наявність планових теоретичних та практичних програм для всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги пацієнтам з ХХН - V методом ГД

наявність плану теоретичних та практичних програм для персоналу

Перевірка наявності планів

 

Наявні протоколи переглядаються не рідше 1 разу на 3 роки

наявність плану перегляду протоколів

Перевірка наявності планів

 

VI. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПРИ РОЗРОБЦІ УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом"

2. Наказ МОЗ України від 31.03.2015 р. N 183 "Про затвердження сьомого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

3. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 N 1150 "Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів".

4. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 N 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 за N 2001/22313.

5. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28.04.2012 за N 661/20974.

6. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".

7. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".

8. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 N 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".

9. Наказ МОЗ України від 08.10.2007 N 623 "Про затвердження форм індивідуальної програми реабілітації інваліда, дитини-інваліда та Порядку їх складання", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 19.10.2007 за N 1197/14464.

10. Наказ МОЗ України від 28.10.2002 N 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрований Міністерством юстиції 12.11.2002 за N 892/7180.

11. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 N 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".

12. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табеля оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".

13. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".

 

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ з хронічною хворобою НИРОК V ГД СТАДІЇ: ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

АГ - артеріальна гіпертензія

АКШ - аорто-коронарне шунтування

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АСТ - аспартатамінотрансфераза

АТ - артеріальний тиск

ББ - бета-блокатори

БКК - блокатори кальцієвих каналів

БРА - блокатори рецепторів до ангіотензину II

ВАБК - внутрішньоаортальна балонна контрапульсація

ГІМ - гострий інфаркт міокарда

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ГСН - гостра серцева недостатність

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ДНПВ - діаметр нижньої порожнистої вени

ЕКГ - електрокардіографія

ЕПО - еритропоетин

ЕхоКГ - ехокардіографія

ЗПС - захворювання периферичних судин

ЗКС - захворювання клапанів серця

ІХС - ішемічна хвороба серця

КА - коронарні артерії

КВГ - коронаровентрикулографія

КТ - комп'ютерна томографія

КФК - креатинфосфокіназа

КШ - коронарне шунтування

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

ЛПВЩ - ліпопротеїни високої щільності

ЛПНЩ - ліпопротеїни низької щільності

ЛШ - лівий шлуночок

МА - миготлива аритмія

МРТ - магнітно-резонансна томографія

МВ-КФК - креатинфосфокіназа-МВ

МО - міжнародні одиниці

МРА - магнітно-резонансна ангіографія

ОГК - органи грудної клітки

ПРС - порушення ритму серця

ПТ - пульсовий тиск

ПТГ - паратиреоїдний гормон

САТ - середній артеріальний тиск

ССЗ - серцево - судинні захворювання

ТПМК - транзиторного порушення мозкового кровообігу

ТТ - тромболітична терапія

ФВ - фракція викиду

ХСН - хронічна серцева недостатність

ЦВЗ - церебро-васкулярні захворювання

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

INR - International normalized ratio

LVAD - left ventricular assist device

MIA - malnutrition, inflammation, and atherosclerosis

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V ГД ст.

1.2 Коди стану або захворювання (МКХ-10): N 18

1.3 Протокол призначений для: лікарів-нефрологів.

1.4 Мета протоколу: стандартизувати профілактику, діагностику та лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН ) ГV ст. стадії.

1.5 Дата складання протоколу - липень 2015 року.

1.6 Дата перегляду протоколу - липень 2018 року.

1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Колесник М. О.

д. мед. н., професор, чл.-кор. НАМН України, директор Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю "Нефрологія"
тел.: 455 93 77

Законь К. М.

зав. відділенням інтенсивної нефрології Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 504 83 75

Кулизький М. В.

к. мед. н., ст. н. с., провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 455 9377

Дудар І. О.

д. мед. н., професор, завідувач відділом еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Гончар Ю. І.

к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Лобода О. М.

к. мед. н., старший науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Методичний супровід та інформаційне забезпечення:

Ліщишина
Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. мед. н, ст. н. с.;

Горох
Євгеній Леонідович

начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. т. н.;

Мельник
Євгенія Олександрівна

начальник відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Мігель
Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Шилкіна
Олена Олександрівна

начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України".

Рецензенти:

Моєсеєнко В. О.

д. мед. н., професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини N 2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця;

Красюк Е. К.

к. мед. н., директор Київського міського науково-практичного центра нефрології та гемодіалізу.

1.8 Епідеміологія

За результатами багаточисельних сучасних досліджень найчастішими причинами смерті хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН ) є серцево-судинні захворювання (ССЗ). Третина госпіталізацій, що відбулися у хворих на ХХН , за невідкладними показаннями, обумовлена розвитком ССЗ. Смертність хворих від ССЗ, що отримують ниркову замісну терапію, складає 40 - 48 %.

II. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

I. Профілактика

На початку лікування діалізом всі пацієнти повинні бути оцінені на наявність атеросклерозу коронарних артерій, ішемічної хвороби серця (ІХС), кардіоміопатії, захворювань клапанів серця (ЗКС), церебро-васкулярних захворювань (ЦВЗ), захворювань периферійних судин (ЗПС) разом із скринінгом, як традиційних, так і не традиційних факторів ризику серцево-судинних захворювань (див. таблицю).

1. У пацієнтів з ХХН підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань.
2. Всім діалізним пацієнтам постійно треба рекомендувати припинити палити. (рівень доказовості A). Рекомендовано направляти їх до спеціаліста по припиненню паління (рівень доказовості C). (КН VII.12.1)
3. Особливу увагу слід приділяти припиненню паління у пацієнтів з депресією з низькою здатністю до занять спортом (рівень доказовості C). (КН VII.12.1A)
4. Всім пацієнтам нефролог та медичний персонал повинні рекомендувати підвищувати їх рівень фізичної фізичної активності (рівень доказовості B). (КН VII.12.2B)
5. Вправи для діалізних пацієнтів слід вибирати індивідуально (рівень доказовості C). (КН VII.12.2)

• Визначення факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань (див. таблицю А.3.1)
• Корекція АТ
• Контроль дисліпідемії
• Корекція анемії

II. Діагностика

Своєчасна діагностика дозволяє попередити розвиток серцево-судинних захворювань, тим самим подовжити тривалість життя пацієнтів на ГД.

1. На початку лікування ГД, всіх пацієнтів, не залежно від стану, необхідно обстежити щодо наявності серцево-судинних захворювань традиційних і нетрадиційних факторів ризику серцево-судинних захворювань (рівень доказовості C). (КН VII.1.2)
2. Ехокардіографію слід проводити всім пацієнтам на початку лікування ГД діалізу, після досягнення сухої ваги (в продовж 1 - 3 місяці від початку ГД) (рівень доказовості A), потім через 3-річний інтервал (рівень доказовості B). (КН VII.1.3)
3. Діагностика ІХС у діалізних пацієнтів залежить від індивідуального статусу пацієнта (рівень доказовості C). (КН VII.2.1)
4. Обстежувати пацієнтів на наявність ЗКС та спостерігати за пацієнтами з ЗКС слід так само, як в загальній популяції, окрім частоти спостереження за аортальним стенозом (рівень доказовості C). (КН VII.5.1)
5. Діагностика кардіоміопатії у діалізних пацієнтів (систолічної та діастолічної дисфункції) проводиться так само, як в загальній популяції, за допомогою ехокардіографії (рівень доказовості C). (КН VII.6.1)
6. Всім діалізним пацієнтам, не залежно від віку, треба зробити ЕКГ в 12 відведеннях перед початком ГД (рівень доказовості C). (КН VII.7.)
7. На початку лікування ГД всіх пацієнтів слід обстежити на наявність ЗПС (рівень доказовості C). Діагностика повинна включати фізикальне обстеження в тому числі оцінку артеріального пульсу та цілісність шкірних покривів (рівень доказовості C). Якщо виявлено патологію при фізикальному обстеженні та потрібно проводити спеціальні обстеження, наприклад дуплексне обстеження чи інвазивні тести (рівень доказовості C) (КН VII.10.1a, 10.1b, 10.1c)
8. Всім дорослим, які мають ХХН (зокрема ті, які лікуються діалізом), має визначатися ліпідний профіль (рівень загального ХС, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцеридів) (рівень доказовості C).
(КН VIII.1)
9. У гемодіалізних пацієнтів ліпідний профіль повинен визначатися перед діалізом або в міждіалізні дні (рівень доказовості B). (КН VIIІ.2)

• збір анамнезу
• фізикальне дослідження
• ЕКГ
• ЕхоКГ
• ретнгенографію ОГК
• дослідження ліпідного профілю
• тропонінів Т та/або І
• ЛДГ, КФК, МВ-КФК, АЛТ, АСТ, мозкового натрійуретичного пептиду (дослідження повинні повторюватись щороку або за показаннями)

III. Лікування

Своєчасне і правильне лікування дозволяє подовжити тривалість і покращити якість життя пацієнтів з ХХН - V ст. на ГД

1. Всі діалізні пацієнти з ГКС повинні отримувати таке саме лікування, як і загальна популяція, з наданням специфічної уваги застосуванню ліків, що мають погіршений кліренс через ниркову недостатність. Ця терапія включає: черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ), аорто-коронарне шунтування, антиагрегантну терапію, бета-блокатори, тромболітичну терапію та ліпідознижуючу терапію (рівень доказовості C). (КН VII.3.1)
2. Діалізні пацієнти з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST повинні отримати негайну реперфузійну терапію (як отримують пацієнти в загальній популяції). Тромболітична терапія має ризик геморагічних ускладнень, тому перевагу слід віддавати невідкладній ЧКВ, якщо це можливо (рівень доказовості C). (КН VII.3.1A)
3. При виборі часу діалізу в перші 48 годин після ГКС слід брати до уваги індивідуальні фактори ризику (рівень доказовості C). (КН VII.3.2)
4. Лікування ІХС проводиться так само, як у загальній популяції. Загалом пацієнти повинні отримувати ацетилсаліцилову кислоту, бета-блокатори, нітрогліцерин, ІАПФ або БРА, статини та/чи блокатори кальцієвих каналів, згідно показань. Корекція дози потрібна для препаратів, які діалізуються чи виводяться нирками. (рівень доказовості C). (КН VII.4.1)
5. Пацієнтам з атеросклерозом коронарних судин виконуються реваскуляризаційні втручання (черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) або коронарне шунтування) (рівень доказовості C). (КН VII.4.3)
6. Можна використовувати металеві стенти чи стенти, що покриті ліками. Так як ризик рестенозу у діалізних пацієнтів вищий, бажано використовувати стенти з ліками. (КН VII.4.3A)
7. Пацієнтам з ураженням трьох коронарних артерій та/або стовбуру лівої коронарної артерії слід віддати перевагу аорто-коронарному шунтуванню (рівень доказовості C). (КН VII.4.3B)
8. Лікування пацієнтів з ЗКС здійснюється так само, як і в загальній популяції (рівень доказовості C). (КН VII.5.2A)
9. У діалізних пацієнтів можна проводити операції по заміні клапанів з встановленням штучних механічних чи біологічних клапанів, з отриманням подібних до загальної популяції результатів (рівень доказовості B). (КН VII.5.2B)
10. Лікування кардіоміопатій у діаліз них хворих проводиться так само, як і в загальній популяції. Важливим є виключеннями потенційних ефектів препаратів (наприклад, ІАПФ чи бета-блокаторів) на інтрадіалізну гемодинаміку (рівень доказовості C, В для карведілолу). (КН VII.6.2)
11. Пацієнти з аритміями отримують таке саме лікування, як і пацієнти загальної популяції антиаритмічні препарати та електрокардіостимуляцію (включаючи внутрішню дефібриляцію) (рівень доказовості C). (КН VII.7)
12. Всі діалізні центри повинні мати можливість проводити зовнішню серцеву дефібриляцію (рівень доказовості A). (КН VII.8)
13. Медикаментозне та хірургічне лікування транзиторної ішемічної атаки та інсультів слід проводити відповідно до таких самих принципів, як і в загальній популяції, за виключенням тромболізису у пацієнтів на ГД (рівень доказовості C). (КН VII.9.3A)
При вирішенні питання про застосування тромболітиків необхідно оцінити ризик кровотечі у пацієнтів, які нещодавно їх отримували (рівень доказовості B). (КН VII.9.3B)
14. Цільовий рівень АТ становить: до діалізу - <140/90 мм рт ст., після діалізу - <130/80 мм рт ст. (рівень доказовості C). (КН VII.11.2)
15. Основним шляхом досягнення і підтримання цільового рівня АТ є досягнення сухої ваги. Якщо цього недостатньо призначаються антигіпертензивні препарати (рівень доказовості B). (КН VII 11.3, 11.3a)
16. При застосуванні антигіпертензивних препаратів перевагу слід надавати препаратам, що пригнічують ренін-ангіотензинову систему, таким як ІАПФ чи БРА. Оскільки вони призводять до регресу гіпертрофії лівого шлуночка, знижують симпатичну нервову активність, знижують швидкість пульсової хвилі, можуть покращити функцію ендотелію, та знизити окислювальний стрес (рівень доказовості C). (КН VII.11.4A)

1. Забезпечення цільового рівня АТ
2. Забезпечення цільового рівня гемоглобіну (див. відповідний протокол)
3. Забезпечення цільового рівню ліпідів при застосуванні статинів

IV. Диспансерне спостереження

Диспансерне спостереження дозволяє попередити розвиток серцево-судинних захворювань, забезпечити своєчасне і правильне лікування і, тим самим, подовжити тривалість життя пацієнтів ХХН - V ст. на ГД.

Пацієнти з ХХН - V ст. на ГД вимагають комплексного диспансерного спостереження (доказова база відсутня).

1. Диспансерне спостереження повинно здійснюватись нефрологом і кардіологом.

III. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

3.1 Фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань

Традиційні фактори ризику

Нетрадиційні фактори ризику

• Діабет
• Вік ч >55, ж >65
• Паління
• Артеріальна гіпертензія
• Чоловічий вік
• Гіпертрофія лівого шлуночка
• Інсулінорезистентність
• Абдомінальне ожиріння
• Гіперліпідемія
• Сидячий спосіб життя
• Наявність ХХН

• Некоригована анемія або необхідність в ЕПО в дозах > 150 МО/кг/тиждень
• Порушення фосфор-кальцієвого обміну:
- гіперфосфатемія,
- гіперпаратиреоїдизм,
- гіпо-/гіперкальціємія,
- судинна кальцифікація)
• Порушення харчового статусу
• Хронічне запалення
• Гіпергомоцистеїнемія
• Оксидативний стрес
• Гіперактивація с. н. с.
• Ендотеліальна дисфункція

Фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань з урахуванням ураження органів-мішеней та супутніх хвороб

Фактори ризику

Ураження органів-мішеней

Супутні хвороби

Вік ч>55, ж>65

Гіпертрофія ЛШ

Цукровий діабет

Паління

Атеросклеротичні бляшки або потовщення стінок магістральних артерій

Епізоди ГКС, реваскуляризація

Дисліпідемія

Фібриляція передсердь

ГПМК або ТПМК в анамнезі

ССЗ в молодому віці в сім'ї

Позакісткова кальцифікація

ХСН

Абдомінальне ожиріння

Пульсовий тиск > 40 мм рт. ст

Ураження периферійних судин

Артеріальна гіпертензія

 

MIA-синдром, II тип

Гіперфосфатемія

 

 

Гіперкальціемія

 

 

Гіперпаратиреоз

 

 

Нефротичний синдром

 

 

Некоригована анемія або необхідність в ЕПО в дозах >150 МО/кг/тиждень

 

 

Ступені ризику розвитку серцево-судинних подій у хворих на ХХН 5Д стадії, які лікуються гемодіалізом

 

Низький ризик

Помірний ризик

Високий ризик

Дуже високий ризик

Фактори ризику

1

2

3

>3

Ураження органів-мішеней

0

1

2

>2

Супутні хвороби

0

1

2

>2

3.2 Алгоритм лікування артеріальної гіпертензії

Цільовими рівнями АТ у пацієнтів на ГД є: переддіалізний не більше 140/90 мм рт. ст. (навіть після найбільшого міждіалізного проміжку), після діалізний - не більше 130/80 мм рт. ст.

Пульсовий тиск (ПТ) повинен визначатись не рідше одного разу на місяць перед діалізом. Цільовим рівнем є ПТ 40 мм рт. ст.

У пацієнтів із численними операціями з формування судинного доступу АТ вимірюється на стегнах або гомілках.

У пацієнтів із ХХН - V ст. на ГД АГ корегується адекватним гемодіалізом (Kt/V > 1,4), досягненням сухої ваги та обмеженням вживання солі до 2 - 3 г на добу, включаючи вміст натрію хлориду в інших продуктах (див. алгоритм).

При неможливості скорегувати АГ дієтою, досягненням сухої ваги та адекватним ГД призначають антигіпертензивні засоби. Препаратами вибору є інгібітори АПФ (ІАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), тому що їх застосування призводить до регресу гіпертрофії лівого шлуночка, зменшують активність симпатичної нервової системи та швидкість пульсової хвилі, а також можуть покращувати ендотеліальну дисфункцію та зменшувати окислювальний стрес. Перевагу необхідно надавати прийому антигіпертензивних засобів на ніч. Також необхідно брати до уваги виведення препаратів під час діалізу.

"Суха вага" - мінімальна вага після діалізу, при якій відсутні будь-які ознаки гіпергідратації, яка добре переноситься пацієнтом та забезпечує підтримання нормотонії (переддіалізний рівень АТ Ј 140/90 мм рт. ст.) без застосування антигіпертензивних препаратів і не зважаючи на міждіалізну прибавку ваги (див. алгоритм).

Найбільш характерною ознакою гіпергідратації є так звана "парадоксальна гіпертензія" - підвищення артеріального тиску в другій половині сеансу гемодіалізу, яка корегується зменшенням сухої ваги.

Досягнення сухої ваги відбувається поступовим зменшенням ваги після діалізу на 200 - 500 г щосеансу до досягнення нормалізації артеріального тиску на фоні поступової відміни антигіпертензивних препаратів.

Під час досягнення сухої ваги необхідно пам'ятати про лаг-фазу - проміжок часу між досягненням сухої ваги та нормалізацією артеріального тиску, який триває від декількох днів до декількох тижнів. Суха вага повинна бути досягнута протягом 3-х місяців від початку лікування.

З метою об'єктивізації досягнення може застосовуватись вимірювання субдіафрагмального діаметру нижньої порожнистої вени (ДНПВ). Вимірювання ДНПВ проводять у печінковому сегменті на 1,5 см нижче діафрагми через 30 - 60 хв. після завершення сеансу гемодіалізу та після 5 - 10 хвилин відпочинку в горизонтальному положенні при нормальному диханні. Окрім діаметру при визначенні рівня гідратаційного статусу використовується індекс колабільності (індекс колабільності = (діаметр в кінці видиху - діаметр в кінці вдиху)/діаметр в кінці видиху х 100 %).

Ознаками гіпергідратації є субдіафрагмальний діаметр >11 мм/м2 та індекс колабільності <40 %. Про дегідратацію свідчать субдіафрагмальний діаметр <8 мм/м2 і індекс колабільності >75 %. Для пацієнтів з недостатністю трикуспідального клапану повинні бути розроблені інші критерії гідратаційного статусу.

Ознаками надто низької сухої ваги є розвиток післядіалізної слабкості, ортостатичної гіпотензії (зниження систолічного АТ на 15 і більше мм рт. ст. і діастолічного АТ на 10 і більше після перебування у вертикальному положенні протягом 2-х хвилин), втрата голосу.

Артеріальна гіпотензія - зниження систолічного АТ на 20 і більше мм рт. ст. (або середнього АТ на 10 і більше мм рт. ст.), яке супроводжується дискомфортом в черевній порожнині, позіханням, нудотою, блювотою, судомами м'язів, неспокоєм, дратівливістю, запамороченням, втратою свідомості може бути ознакою надто низької сухої ваги, однак частіше свідчить про надмірну швидкість УФ.

Антигіпертензивні засоби, що застосовуються з обережністю або протипоказані діалізним пацієнтам

Препарат

 

Причина

Соталол

Протипоказаний

Зменшення кліренсу; не показаний при виражених захворюваннях нирок

Антагоністи альдостеронових рецепторів

Використовувати з обережністю

Ризик гіперкаліемії у діалізних пацієнтів

Алгоритм досягнення сухої ваги

  

Алгоритм лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів на ГД.

  

3.3 Алгоритм контролю дисліпідемії

Пацієнти з ХХН відносяться до групи високого ризику розвитку дисліпідемії. Найбільш поширеним видом дисліпідемії у пацієнтів із ХХН є гіпертригліцеридемія. Рівень загального холестерину може бути нормальним або навіть зниженим, ймовірно, через порушення нутрітивного статусу. Оцінка дисліпідемії у пацієнтів з ХХН - V ст. повинна проводитись при встановленні діагнозу, змінах в клінічному статусі, змінах в лікуванні. Частота моніторування визначається індивідуально. Більшість пацієнтів не потребує рутиннного моніторування ліпідного профілю. Оцінка дисліпідемії при лікуванні хронічним діалізом включає визначення ліпідного профілю вранці натще (загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ та ТГ). У діалізних пацієнтів ліпідний профіль досліджується перед діалізом або в день коли діаліз не проводиться.

У пацієнтів, які знаходяться на програмному діалізі, пропонується не починати прийом статинів або комбінацію статин/езетиміб (2A). У пацієнтів, які вже отримують статин або комбінацію статин/езетиміб на момент початку програмного діалізу, пропонується продовжувати їх прийом на діалізі.

У діалізних пацієнтів з дуже високим рівнем ЛПНЩ (і4,9 ммоль/л) призначення статинів може бути виправданим.

Цільовими рівнями ліпідного профілю у діалізних пацієнтів, які отримують статин або комбінацію статин/езетиміб є:

- рівень загального холестерину <5,17 ммоль/л;

- рівень ЛПНЩ <2,6 ммоль/л

- не-ЛПВЩ холестерином <3,36 ммоль/л, які вже досягли цільового рівню ЛПНЩ, але мають ТГ натще >2,26 ммоль/л.

Гіпертригліцеридемія у діалізних пацієнтів зазвичай не потребує фармакологічного лікування.

У пацієнтів з рівнями ТГ натще >5,65 ммоль/л потрібно розпочати терапію зі зміни способу життя.

Терапевтичні зміни способу життя включають:

1. Дієту

- Насичені жири - менше 7 % калорій;

- Поліненасичені жири до 10 % калорій;

- Мононенасичені жири до 20 % калорій;

- Загальні жири 25 - 35 % калорій;

- Холестерин менше 200 мг/добу;

- Вуглеводи 50 - 60 % калорій;

- Клітковина 20 - 30 г/добу (5 - 10 г розчинної клітковини);

- Рослинні стерини 2 г/добу;

2. Підтримання антропометричних показників

- ІМТ 25 - 28 кг/м2;

- Окружність талії (чоловіки - менше 102 см, жінки - менше 88 см);

- Співвідношення талія-стегно (чоловіки - менше1,0; жінки - менше 0,8);

3. Фізичне навантаження

- Не менше 10000 шагів за день (застосування педометру);

- Щоденна зарядка;

- Помірне планове фізичне навантаження:

- 20 - 30 хв. 3 - 4 рази на тиждень, включаючи 5 хвилинну розминку та повільне закінчення;

- Рекомендоване ходіння, плавання та вправи під наглядом.

4. Припинення паління

5. Вживання не більше однієї порції алкоголю на день

6. Корекція гіперглікемії за наявності.

Фібрати можуть бути застосовані у діалізних пацієнтів з надзвичайно високими рівнями ТГ натще >11,3 ммоль/л. Таке лікування показано при відносно високому ризику виникнення гострого панкреатиту та відносно низькому рівні ризику поліпрагмазії та виникненню токсичних побічних явищ.

Протипоказане одночасне призначення статинів та фібратів у діалізних пацієнтів.

Максимальні дози фібратів у діалізних пацієнтів

Препарат

Доза, г/добу

Фенофібрат

Звичайно протипоказаний

3.4 Алгоритм профілактики і лікування церебро-васкулярних ускладнень

Пацієнтам з порушенням мозкового кровообігу в анамнезі потрібно провести дуплексну сонографію судин головного мозку з наступною консультацією судинного хірурга та невропатолога.

Лікування транзиторного порушення мозкового кровообігу (ТПМК) або гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) проводиться відповідно до принципів прийнятих в загальній популяції стосовно консервативного та хірургічного лікування, за виключенням тромболітичної терапії.

Профілактика ПМК включає: контроль гіпертензії, дотримання дієти, своєчасна діагностика та лікування діабету, припинення паління, ретельний глікемічний контроль у пацієнтів з ЦД. У пацієнтів з вираженим симптоматичним стенозом сонних артерій застосовується ендартеріоектомія. У пацієнтів з фібриляцією передсердь проводиться антитромботична терапія (варфарин або аценокумарол та/або кислота ацетилсаліцилова) з ретельним контролем показників гемостазу.

  

3.5 Алгоритм лікування та профілактики захворювання периферійних судин (ЗПС)

На момент початку ГД пацієнти повинні бути оцінені стосовно ЗПС, включаючи перевірку артеріальної пульсації та цілісність шкірних покровів кінцівок. При виявленні патології проводиться дуплексна сонографія судин кінцівок з подальшою консультацією судинного хірурга.

Лікування ЗПС у пацієнтів з ХХН - V ст. проводиться, як і в загальній популяції і включає консультацію судинного хірурга, відмову від паління, контроль глікемії, ІАПФ та антиагреганти. Вазодилятатори можуть застосовуватись при кульгавості за відсутності критичної ішемії.

3.6 Алгоритм діагностики та лікування ішемічна хвороба серця

Діагностика ІХС здійснюється так само, як і в загальній популяції.

Дослідження стану коронарних артерій (КА) проводиться:

1. У пацієнтів з безсимптомною виявленою або підозрюваною ІХС.

2. У пацієнтів з діагностовано ІХС.

3. У пацієнтів, чия робота пов'язана з безпекою інших людей.

4. Після успішної серцево-легеневої реанімації.

5. У пацієнтів, які перенесли набряк легень.

6. Наявності ішемічної депресії сегменту ST 1 - 2 мм в спокої або після фізичного навантаження.

7. Інфаркт міокарду в анамнезі.

8. Перед великим хірургічним втручанням, в тому числі кардіохірургічними, у чоловіків старше 40 років і жінок старше 45 років.

9. Якщо пацієнту була проведена "неповна" коронарна реваскулярізація після АКШ (шунтування не всіх басейнів ішемізованих ділянок) оцінка стану КА проводиться щорічно.

10. При зміні симптомів пов'язаних з ГД або клінічного статусу (часті гіпотензії, ХСН, що не відповідає на зміни сухої ваги або неможливість досягти сухої ваги через гіпотензію) необхідне проведення оцінки стану КА.

11. У діалізних пацієнти з ФВ <40 % необхідно оцінити стан КА.

12. Ацетилсаліцилова кислота може застосовуватись для первинної профілактики ІХС у діалізних пацієнтів при ретельному моніторингу показників гемостазу.

Оцінка стану серцево-судинної системи на початку лікування ГД включає ЕКГ, ЕхоКГ. ЕКГ проводиться на початку лікування, після досягнення сухої ваги та щорічно.

Внаслідок низької точності неінвазивних стрес-тестів у пацієнтів з ХХН рекомендоване проведення коронарографії.

Лікування ішемічної хвороби серця (ІХС) проводиться так само, як і в загальній популяції, включаючи ацетилсаліцилову кислота, b-блокатори, нітрогліцерин, ІАПФ, БРАII, статини та/або БКК з відповідною корекцією доз (див. відповідний алгоритм).

Крім того, лікування ІХС включає досягнення та підтримку сухої ваги, контроль анемії.

При проведенні оперативного втручання з приводу реваскуляризації необхідно враховувати, що діалізні пацієнти мають вищий ризик рестенозів, ніж в загальній популяції. Тому, перевагу необхідно надавати стентам, які вивільняють лікарські засоби.

Пацієнтам з ХХН - V ст. на ГД, у яких уражено 3 судини і більше або ліва головна коронарна артерія перевагу слід надавати АКШ.

Пацієнтам на ГД, яким проводяться інвазивні коронарні втручання важливо зберегти внутрішні яремні, плечову та променеву артерії для наступних судинних доступів.

Необхідно оцінити ризик геморагічних ускладнень та наявної анемії, особливо враховуючи ризик від призначення антикоагулянтів на антитромбоцитарних засобів.

Алгоритм діагностики та лікування ІХС

  

Гострий коронарний синдром (ГКС)

  

Консервативна терапія включає: ацетилсаліцилову кислоту (АСК) 160 - 325 мг (підтримуюча доза 75 - 100 мг) або тиклопідин 125 - 250 мг або клопідогрель 300 мг, крім пацієнтів страших 75 років (підтримуюча доза - 75 мг), гепарин 60 МО/кг (але не більше 4000 МО) - болюсом в/в з подальшою тривалою інфузію 12 МО/кг/год (але не більше 1000 МО), нітрати та симпатоміметики в дозах зазначених в таблиці.

Препарат

Початкова доза

Середня доза

Висока доза

Максимальна доза

Норепінефрин (мкг/кг/хв.)

0,1 - 0,3

0,3 - 3,0

3-5

5

Епінефрин (мкг/кг/хв.)

0,01 - 0,03

0,1 - 0,3

>0,3

-

Допамін мкг/кг/хв.

3 - 5

5 - 10

10 - 15

20

Добутамін мкг/кг/хв.

2,5

5 - 10

>10

20

Нітрогліцерин мкг/хв

10 - 30

30 - 100

100 - 200

400

Ізосорбіду динітрат мкг/хв.

30 - 100

100 - 150

>150

800

Тромболітична терапія (ТТ)

• Стрептокіназа - 1,5 млн. ОД в/в протягом 30 - 60 хв. (препарат протипоказаний, якщо коли-небудь раніше хворий отримував стрептокіназу);

• Альтеплаза - 15 мг в/в болісно, потім 0,75 мг/кг маси тіла протягом наступних 60 хв.; загальна доза не повинна перевищувати 100 мг;

Протипоказання до ТТ:

Абсолютні:

• в анамнезі геморагічний інсульт або інсульт невідомої етіології будь-якої давності;

• перенесений в найближчі 6 місяців ішемічний інсульт;

• травма або пухлина ЦНС;

• перенесена в найближчі 3 місяці травма або хірургічне втручання;

• перенесена в найближчий місяць шлунково-кишкова кровотеча;

• геморагічна висипка

• розшарування аорти;

• пункції, виконані без компресії судин (біопсія печінки, люмбальна пункція)

Відносні:

• перенесена в найближчі 6 міс ТПМК;

• прийом пероральних антикоагулянтів;

• вагітність або перший тиждень післяпологового періоду;

• рефрактерна артеріальна гіпертензія (САТ > 180 мм рт ст. та/або ДАТ > 110 мм рт ст.)

• патологія печінки;

• інфекційний ендокардит;

• пептична виразка в ст. загострення;

• травматична/тривала реанімація.

Ефективність ТТ

ТТ можна вважати успішною, якщо:

• протягом 60 - 90 хвилин від початку введення фібринолітика елевація сегмента ST зменшилася більше, ніж на 50 %;

• відсутній больовий синдром;

• більш точний метод оцінки ефективності - ангіографічне дослідження.

Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ)

При ЧКВ виконують ангіопластику і стентування уражених коронарних артерій відповідно до показань для таких втручань в загальній популяції. Враховуючи більшу частоту рестенозів і пацієнтів з ХХН доцільне застосування стентів, які вивільнюють лікарські засоби, що запобігають рестенозу.

3.7 Алгоритм лікування та діагностики хронічної та гострої серцевої недостатності

Хронічна серцева недостатність (ХСН)

Систолічна ХСН

Лікування включає призначення ІАПФ +/- БРА, b-блокаторів, серцевих глікозидів, при ознаках застою в малому колі кровообігу - нітратів.

Діастолічна ХСН

Лікування включає призначення ІАПФ +/- БРА, при ознаках застою в малому колі кровообігу - нітратів.

Призначення b-блокаторів можливе при відсутності симптомів серцевої недостатності.

У пацієнтів із зниженим ударним індексом не рекомендоване застосування препаратів з негативним хронотропним ефектом за винятком тахіаритмій з частотою більше 100 уд. за 1 хв.

Гостра серцева недостатність (ГСН)

В лікуванні ГСН не застосовуються ІАПФ та b-блокатори. Ці препарати призначаються після компенсації ГСН (звичайно через декілька діб).

Препарат

Початкова доза

Середня доза

Висока доза

Максимальна доза

Норепінефрин (мкг/кг/хв.)

0,1 - 0,3

0,3 - 3,0

3 - 5

5

Епінефрин (мкг/кг/хв)

0,01 - 0,03

0,1 - 0,3

>0,3

-

Допамін мкг/кг/хв.

3 - 5

5 - 10

10 - 15

20

Добутамін мкг/кг/хв.

2,5

5 - 10

>10

20

Нітрогліцерин мкг/хв.

10 - 30

30 - 100

100 - 200

400

Ізосорбіду динітрат мкг/хв.

30 - 100

100 - 150

>150

800

Алгоритм лікування ГСН

  

Внутрішньоаортальна балонна контрапульсація (ВАБК)

ВАБК застосовується у пацієнтів з гострою серцевою недостатністю (декомпенсаціє гострої серцевої недостатності) та:

• Відсутністю адекватної гемодинамічної реакції на середні дози симпатоміметиків.

• Систолічним АТ Ј70 мм рт. ст. або середнім АТ Ј50 мм рт. ст.

• Серцевим індексом на фоні інотропної підтримки в середніх дозах Ј 2,0 л/(хв х м2).

• pO2 змішаної венозної крові Ј 30 мм рт. ст.

• Індексом споживання кисню Ј115 мл /(хв. х м2).

Особливості медикаментозного лікування ГСН на фоні ВАБК

• При оптимізації DO2 і VO2 - значне зниження доз симпатоміметиків.

• Можливість раннього призначення ЛЗ, що впливають на ремоделювання міокарду - ІАПФ, b - блокатори тощо.

• ОБОВ'ЯЗКОВА підтримка за допомогою інфузії нефракціонованого гепарину показників АЧТЧ - 50 - 70 с з подальшим переходом на еноксапарин.

• ОБОВ'ЯЗКОВА профілактика інфекційних (антибіотикотерапія) і гастроінтестинальних ускладнень (блокатори протонної помпи)

Припинення ВАБК

• Відсутність або мінімальна інотропна підтримка.

• Стабільний ритм і гемодинаміка в режимі роботи апарату для ВАБК 1:3.

• pO2 змішаної венозної крові і35 мм рт. ст.

• Тривалість ВАБК залежить від стабілізації основних гемодинамічних параметрів. Максимальна тривалість 12 діб.

3.8 Алгоритм лікування та діагностики захворювань клапанів серця (ЗКС)

Пацієнти повинні оцінюватись на наявність ЗКС, так само, як і в загальній популяції за виключенням частоти аортального стенозу.

При проведені та інтерпретації ЕхоКГ у діалізних пацієнтів необхідно враховувати наступні моменти:

- дослідження повинне проводитись після досягнення сухої ваги;

- інтерпретація даних ЕхоКГ повинна враховувати час її проведення по відношенню до процедури ГД.

Лікування ЗКС у діалізних пацієнтів проводять так само, як і в загальній популяції, включаючи використання, як механічних, так і біологічних клапанів при протезуванні.

Пацієнти із помірним або більш вираженим стенозом аорти (площа аортального клапану менше 1 см2) повинні щорічно досліджуватись за допомогою допплерівської Ехо-КГ через більш швидке прогресування стенозу аорти у діалізних пацієнтів.

Поява або наростання симптоматики (виражене диспное, стенокардія, нестабільна інтрадіалізна геодинаміка) у пацієнтів з ЗКС вимагає повторної оцінки вираженості ЗКС за допомогою Ехо-КГ та консультації кардіолога.

3.9 Алгоритм лікування та діагностики кардіоміопатії (КМП)

Обстеження: ЕхоКГ, ЕКГ, вентрикулографія при необхідності виключення обструкції вивідного тракту лівого шлуночка, АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, МВ-КФК, тропонін І або Т, консультація кардіолога, аритмолога, кардіохірурга.

Гіпертрофічна кардіоміопатія

Протипоказане застосування (особливо у пацієнтів з обструкцією вивідного тракту ЛШ): серцеві глікозиди, добутамін.

З обережністю - нітрати.

Дилятаційна кардіоміопатія

У пацієнтів з легеневою гіпертензією протипоказане застосування нітратів.

У пацієнтів з кардіоміопатією і низьким ударним індексом протипоказане застосування препаратів з негативною хронотропною дією (блокатори кальцієвих каналів, b-блокатори, глікозиди).

Лікування включає контроль анемії і артеріальної гіпертензії, призначення ІАПФ +/- БРА. При відсутності протипоказань нітрати, b-блокатори, глікозиди. За показаннями ресинхронізаційна терапія і кардіохірургічні втручання.

3.10 Діагностика порушень ритму серця та алгоритм лікування

Загальні положення:

1. Всі пацієнти повинні бути обстежені на наявність аритмії на початку лікування та при виявленні аритмії, в тому числі під час планованої ЕКГ.

2. Пацієнти з попередньо існуючим порушенням ритму, та порушеннями ритму, що не пов'язані з ГД повинні отримувати таке саме лікування, як і в загальній популяції, включаючи, як антиаритмічні засоби (з відповідною корекцією доз і обмеженням, так і кардіостимуляцію.

3. Пацієнтам, у яких порушення ритму погіршуються або виникають під час ГД або одразу після його завершення повинні вживатись заходи з профілактики порушення ритму та, за необхідності, проводитись відповідне лікування (див. алгоритм).

4. Для діагностики порушення ритму серця поряд з ЕКГ у 12 відведеннях повинне використовуватись холтерівське моніторування, яке включає як міждіалізний проміжок, так і день проведення сеансу ГД.

5. Лікування окремих видів порушень ритму проводять відповідно до таблиці (див. нижче).

6. Пацієнти з порушенням ритму повинні бути про консультовані кардіологом.

7. Показаннями до лікування порушення ритму серця до консультації фахівця є:

- виражені порушення гемодинаміки;

- суб'єктивна непереносимість аритмії.

Специфічна терапія окремих видів порушень ритму

Порушення ритму

Терапія

Шлуночкові ектопії

Специфічна терапія не проводиться.

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія

з вузьким QRS (менше 0,12 с)

1. Вагусні прийоми: проба Вальсальви - затримка дихання з натужуванням на висоті вдиху на 5 - 10 с АБО проба Чермака-Герінга - масаж сонних артерій, каротидного синусу у внутрішнього краю m. Sternocleidomastoideus на рівні верхнього краю щитовидного хряща протягом 5 - 10 с, звичайно праворуч (протипоказання - не корегована гіпертензія, виражений атеросклероз) АБО проба Ашнера-Даніні - стискання великими пальцями обох закритих повік під надочними дугами з інтервалом в 1 - 3 хв.
2. За неефективності п. 1. - верапаміл 10 мг - 4 мл 2,5 % розчину - за 30 - 60 с, при необхідності ще 5 мг через 1 - 3 хв. до зниження ЧСС до 90 - 100 уд. за 1 хв.
3. Аміодарон (600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; 600 мг в/в + 200 мг всередину х 2 рази - 2 доба; 3 - 5 доба - 200 мг х 4 рази всередину; з 6 доби підтримуюча доза - 100 - 400 мг/добу).
4. При неефективності фармакологічної терапії протягом 48 годин вирішення питання про проведення електричної кардіоверсії.

- з широким QRS (0,12 с і більше)

1. Аміодарон (600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; 600 мг в/в + 200 мг всередину х 2 рази - 2 доба; 3 - 5 доба - 200 мг х 4 рази всередину; з 6 доби підтримуюча доза - 100 - 400 мг/добу).
АБО
1. Метопролол 5 мг в/в (1 - 2 мг/хв.) з повторним введенням до сумарної дози 10 - 15 мг. З подальшим прийомом всередину в дозі 12,5 - 100 мг х 2 рази на добу.
АБО
3. Пропранолол 10 - 20 мг під язик з можливим повторним застосуванням (максимальна добова доза 240 мг).

Шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків в анамнезі

1. Контроль K+, Mg2+ в плазмі з їх корекцією.
2. Лідокаїн (перша доза в течение 1,5 хвилин - навантаження 1 мг/кг - 4 - 6 мл 2 % розчину в 10 мл фізіологічного розчину натрію хлориду 0,9 %), потім - повторення цієї дози кожні 5 - 8 хвилин до загальної дози 200 мг. Після першої болюсної дози почати інфузію лідокаїну зі швидкістю 2 мг/хв.
3. При відсутності ефекту електрична кардіоверсія.
4. Потім - аміодарон 300 мг за в/в крапельно за 5 - 15 хв. Ще 300 мг в/в крапельно протягом 1 години. В подальшому терапія аміодароном проводиться за наведеною вище схемою.
5. Повторна електрична кардіоверсія після введення кожної дози аміодарону.

Фібриляція шлуночків

Дефібриляція

Суправентрикулярні аритмії

2. Метопролол 5 мг в/в (1 - 2 мг/хв.) з повторним введенням до сумарної дози 10 - 15 мг. З подальшим прийомом всередину в дозі 12,5 - 100 мг х 2 рази на добу.
АБО
3. Пропранолол 10 - 20 мг під язик з можливим повторним застосуванням (максимальна добова доза 240 мг).

Миготлива аритмія пароксизмальна форма

Нормоформа (ЧСС до 100 уд. за хв.)

1. Аміодарон (600 мг х 2 рази в/в - 1 доба; 600 мг в/в + 200 мг всередину х 2 рази - 2 доба; 3 - 5 доба - 200 мг х 4 рази всередину; з 6 доби підтримуюча доза - 100 - 400 мг/добу).
2. При неефективності фармакологічної терапії протягом 48 годин вирішення питання про проведення електричної кардіоверсії.

Тахісистолічна форма (ЧСС 120 - 150 за хвилину).

1. Перевести в нормоформу: верапаміл 10 мг - 4 мл 2,5 % розчину - за 30 - 60 с, при необхідності ще 5 мг через 1 - 3 хв.
2. Далі лікування, як нормоформи МА.
3. При неефективності фармакологічної терапії протягом 48 годин вирішення питання про проведення електричної кардіоверсії.

Синусова брадікардія та блокади.

При атріовентрикулярних блокадах I ступеню.

Лікування не призначають.

Блокади II степеню Мобітц І.

1. За відсутності значної гіпотензії лікування не проводиться.
2. При значній гіпотензії в/в атропін 0,3 - 0,5 мг з повторними введенням до досягнення сумарної дози 1,5 - 2,0 мг.
3. Застосування електрокардіаостимуляції.

Атріовентрикулярна блокада II ступеню Мобітц 11 або повна атріовентрикулярна блокада.

Проводиться електрокардіостимуляція.

Брадіаритмії (невідкладна допомога)

1. Кулачний ритм (ритмічне покачування в ділянці грудини).
2. Атропін внутрішньовенно в дозі 0,6 - 0,75 мг, при необхідності повторне введення до сумарної дози 1,5 - 2,0 мг.
3. Введення теофіліну 0,25 г в/в крапельно.
4. Тимчасова електрокардіостимуляція.

Електрична кардіоверсія проводиться при гемодинамічно значущих порушеннях ритму у пацієнтів з доведеною відсутністю тромбів в камерах серця.

Алгоритм лікування порушень ритму серця (ПРС) у пацієнтів з ХХН - V ст. на ГД

  

____________
* концентрація калію діалізуючого розчину на початку процедури встановлюється на 1,5 - 2,0 ммоль/л нижче, ніж в плазмі і експоненціально знижується до 2,0 - 2,5 ммоль/л в кінці сеансу.

3.11 Алгоритм лікування та діагностики позакісткової кальцифікації

Загальні положення:

1. Всім пацієнтам з ХХН - V ст. на ГД необхідно оцінити наявність факторів ризику позакісткової кальцифікації на початку лікування та щорічно.

2. Всі пацієнти з ХХН - V ст. на ГД повинні бути обстежені на наявність позакісткової кальцифікації на початку лікування та щорічно.

3. Кальцифікація артерій повинна визначатись за даними рентгенографії або УЗО в наступних місцях: черевна аорта, сонні артерії, тазово-стегнові та стегново-підколінні артерії.

4. Кальцифікація клапанів серця повинна оцінюватись за допомогою ЕхоКГ.

5. При виявленні кальцифікації вищенаведених артерій показане виявлення кальцифікації інших артерій.

6. Наявність позакісткової кальцифікації оцінюється в балах відповідно до кількості місць кальцифікації. Максимальна кількість балів - 8 (черевна аорта, сонні артерії, тазово-стегнові та стегново-підколінні артерії, трикуспідальний, мітральний, аортальний та клапан легеневої артерії).

7. За наявності позакісткової кальцифікації менше 2-х балів терапевтичні заходи повинні бути направлені на корекцію модифікованих факторів ризику. За вираженої кальцифікації вживають додаткових лікувальних заходів (див. відповідний алгоритм).

Фактори ризику позакісткової кальцифікації у пацієнтів з ХХН

Немодифіковані фактори
- Похилий вік
- Строк лікування діалізом
- Раса
- Цукровий діабет

Модифіковані фактори ризику
- Гіперфосфатемія
- Гіперкальціемія
- Гіпо- та гіперпаратиреоз
- Високі дози метаболітів вітаміну Д
- Кальцій-вмісні фосфат-зв'язуючі препарати
- Дисліпідемія
- Атеросклероз
- Гіперфіброгенемія
- Високий рівень СРБ
- Гіпоальбумінемія
- Гіпертензія
- Спосіб життя (паління, вживання алкоголю)

Фактори ризику вплив, яких остаточно не доведено, а специфічний терапевтичний вплив неможливий
- Гіперцитокінемія
- Зниження рівня фетуїну-А
- Окислювальний стрес
- Низький рівень пірофосфатів
- Зниження матриксного протеїну Gla і мофогенного протеїну кістки-7

Лікувально-діагностичний алгоритм позакісткової кальцифікації

  

3.12 Алгоритм лікування та діагностики гіпергомоцистеїнемії, оксидативного стресу

Нормальна концентрація гомоцитеїну в плазмі становить 5 - 10 мкмоль/л. Гіпергомоцистеїнемія визначається, як легка (11 - 15 мкмоль/л), помірна (16 - 25 мкмоль/л), проміжна (26 - 50 мкмоль/л) та виражена (більше 50 мкмоль/л).

У пацієнтів з ХХН - V ст. на ГД протипоказане застосування препаратів метіоніну, які призводять до підвищення рівня гомоцистеїну плазми.

Не рекомендується рутинно призначати препарати фолієвої кислоти, вітаміну B6 та/або B12 для корекції гіпергомоцистеїнемії та покращення серцево-судинного прогнозу через відсутність доказів позитивного впливу такої терапії на ризик виникнення та прогресування СС патології у діалізних пацієнтів.

Не рекомендується рутинно призначати будь-які препарати (зокрема токоферолу, ацетилцистеїну) з метою корекції оксидативного стресу та покращення серцево-судинного прогнозу через відсутність доказів позитивного впливу такої терапії на ризик виникнення та прогресування СС патології у діалізних пацієнтів.

Не рекомендується рутинно призначати омега-3 ненасичені жирні кислоти для покращення серцево-судинного прогнозу через відсутність доказів позитивного впливу такої терапії на ризик виникнення та прогресування СС патології у діалізних пацієнтів.

3.13 Алгоритм лікування та діагностики запалення та MIA-синдром 2 типу

Класифікація рівнів СРБ в загальній популяції:

Низький - <1 мг/л

Середній - 1 - 3 мг/л

Високий - >3 мг/л

У діалізних пацієнтів: нормальний рівень СРБ - <5 мг/л

Середній рівень СРБ у пацієнтів на ГД в Європі - 7 мг/л

Загальні положення:

1. Рівень СРБ повинен оцінюватись на початку лікування ГД та щомісяця.

2. Рівень СРБ повинен інтерпретуватись разом із показниками харчового статусу (див. відповідний протокол).

3. MIA-синдром 2 типу діагностується у випадку поєднаного порушення показників харчового статусу та підвищеного рівня СРБ.

4. При лікуванні супутніх захворювань у пацієнтів з запаленням перевагу необхідно надавати фармакологічним засобам з антицитокіновим ефектом (див. таблицю).

5. Одночасно із пошуком та лікуванням специфічних причин запалення проводять загальні заходи, щодо зменшення запальної відповіді та проявів MIA-синдрому 2 типу (див. відповідний алгоритм).

Зміна стилю життя, що має протизапальну дію

Вживання соєвих продуктів

Їжа з високим вмістом волокон

Горіхи та зерна (g-токоферол)

Дієта збагачена антиоксидантами (свіжа їжа)

Пробіотики (живі мікроорганізми)

Зменшення ваги

Фізичні вправи

Фармакологічні засоби з непрямим антицитокіновим ефектом

Статини

ІАПФ

Діуретики

Токоферол

Ацетилцистеїн

НПЗЗ

Інгібітори ЦОГ-2

Тестостерон

Алгоритм пошуку причин підвищення СРБ.

  

Алгоритм лікування запалення у пацієнтів з ХХН - V ст. на ГД

  

IV. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

Вимоги до установ, які надають вторинну та третинну медичну допомогу

1. Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам надається нефрологом.

2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

V. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання

Заходи впливу

Пацієнтам проводиться не рідше одного разу на рік:
- консультація кардіолога
- ЕКГ
- ЕхоКГ
- визначення кальцифікації серця і судин за даними рентгенологічних методів дослідження.

Наявність результатів обстежень і записів

Перевірка наявності

 

Пацієнтам проводять:
- рентгенографію ОГК
- дослідження ліпідного профілю
- визначення тропонінів Т та/або І, ЛДГ, КФК, МВ-КФК, АЛТ, АСТ, мозкового натрійуретичного пептиду (дослідження повинні повторюватись щороку або за показаннями)

Наявність результатів обстежень

Перевірка наявності

 

Визначення групи ризику у пацієнтів.

Наявність запису

Перевірка наявності

 

Проводиться профілактика і лікування ССЗ.

Наявність записів

Перевірка наявності

 

Заходи профілактики і лікування відповідає вимогам протоколу.

Відповідність призначень вимогам протоколу.

Перевірка відповідності

 

У пацієнтів контролюється рівень сироваткового феритину, коефіцієнту насичення трансферину, альбуміну, СРБ.

Наявність результатів обстежень

Перевірка наявності

 

VI. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПРИ РОЗРОБЦІ УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом"

2. Наказ МОЗ України від 30.03.2015 р. N 183 "Про затвердження сьомого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

3. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 N 1150 "Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів".

4. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 N 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 за N 2001/22313.

5. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28.04.2012 за N 661/20974.

6. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".

7. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".

8. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 N 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".

9. Наказ МОЗ України від 08.10.2007 N 623 "Про затвердження форм індивідуальної програми реабілітації інваліда, дитини-інваліда та Порядку їх складання", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 19.10.2007 за N 1197/14464.

10. Наказ МОЗ України від 28.10.2002 N 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрований Міністерством юстиції 12.11.2002 за N 892/7180.

11. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 N 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".

12. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".

13. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табеля оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".

 

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК V ГД СТАДІЇ: ПРОВЕДЕННЯ ІНТЕРМІТУЮЧОГО ГЕМОДІАЛІЗУ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

eKt/V - доза діалізу

АВФ - артеріо-венозна фістула

АТ - артеріальний тиск

ГД - гемодіаліз

Д - діаліз

HBsAg -поверхневий антиген гепатиту B

HIV- вірус імунодефіциту людини

HBV - вірус гепатиту B

HCV - вірус гепатиту C

ЕКГ - електрокардіографія

КН - клінічна настанова

ЛПВЩ - ліпопротеїни високої щільності

ЛПНЩ - ліпопротеїни низької щільності

MIA - синдром - Malnutrition Inflammation Atherosclerosis синдром

ПТГ - паратиреоїдний гормон

СД - судинний доступ

ст - стадія

ХХН - хронічна хвороба нирок

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V ГД ст.

1.2 Коди стану або захворювання (МКХ-10): N 18

1.3 Протокол призначений для: лікарів-нефрологів.

1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю V ступеня методом гемодіалізу

1.5 Дата складання протоколу - липень 2015 року.

1.6 Дата перегляду протоколу - липень 2018 року.

1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Колесник М. О.

д. мед. н., професор, чл.-кор. НАМН України, директор Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю "Нефрологія"
тел.: 455 93 77

Законь К. М.

зав. відділенням інтенсивної нефрології Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 504 83 75

Дудар І. О.

д. мед. н., професор, завідувач відділом еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Гончар Ю. І.

к.мед.н., провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Методичний супровід та інформаційне забезпечення:

Ліщишина
Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. мед. н, ст. н. с.;

Горох
Євгеній Леонідович

начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. т. н.;

Мельник
Євгенія Олександрівна

начальник відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Мігель
Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Шилкіна
Олена Олександрівна

начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України".

Рецензенти:

Моєсеєнко В. О.

д. мед. н., професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини N 2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця;

Красюк Е. К.

к. мед. н., директор Київського міського науково-практичного центра нефрології та гемодіалізу.

1.8 Епідеміологія

За даними національного реєстру лікування методами НЗТ протягом 2013 року отримувало 7079 пацієнтів (5335 - лікувались гемодіалізом (ГД), 966 - перитонеальним діалізом (ПД)), тобто поширеність НЗТ становила 157 на 1 млн. населення, ГД - 115 на 1 млн., ПД - 22 на 1 млн. і 20 на 1 млн. - пацієнти з трансплантованою ниркою. На сьогодні населення України не забезпечене НЗТ у достатній мірі (лише 15 % від потреби), тому очікується збільшення кількості пацієнтів, які лікуються ГД.

II. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

I. Профілактика

ХХН - хвороба, що має стадійний незворотній розвиток. При ХХН V стадії хворі потребують проведення ГД, який дозволяє подовжити тривалість та підвищити якість життя.

Профілактика (третинна) полягає у своєчасній діагностиці і лікуванні ускладнень ХХН .

Обов'язкові:
1. Спостереження лікарем-нефрологом, сімейним лікарем, терапевтом.
2. Забезпечення цільового рівня артеріального тиску
3. Забезпечення цільового рівня гемоглобіну
4. Забезпечення цільового рівня показників фосфорнокальцієвого обміну і обміну заліза
5. Збереження функцій інших органів і систем організму
6. Уникати застосування нефротоксичних препаратів
7. Розрахунок дози препаратів в залежності від ШКФ.

II. Діагностика

Об'єм діагностики:
1. Загальний аналіз крові та сечі.
2. Біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, білірубін, аланіндегідрогеназа, аспартамдегідро-геназа, Ca2+, Na+, K+, Mg2+, фосфор).
3. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, сечового міхура.
4. ЕКГ.
5. Інше при наявності показань.

Наявні дані свідчать, що своєчасна та адекватна діагностика зменшує кількість ускладнень та збільшує тривалість і якість життя у хворих з ХХН V ГД [1, 4, 5].

Обов'язкові:
1. Всім пацієнтам обстеження проводиться в об'ємі та з частотою:
- ЕКГ не рідше одного разу на рік;
- рентгенографія органів грудної клітки не рідше одного разу на рік;
- ЕхоКГ не рідше одного разу на рік;
- біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, фракції білірубіну, аланіндегідрогеназа, аспартамдегідрогеназа, глюкоза, калій, натрій, кальцій (загальний або іонізований), фосфор, магній) не рідше одного разу на місяць;
- загальний аналіз крові не рідше одного разу на місяць;
- визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю не рідше одного разу на рік;
- визначення показників харчового статусу не рідше 1 разу на 6 місяців;
- визначення паратиреоїдного гормону крові не рідше 1 разу на 6 місяців;
- у пацієнтів з анемією визначення насичення трансферину і сироваткового феритину не рідше ніж раз на три місяці;
- визначення HBsAg, антитіл до HCV не рідше одного разу на 3 місяці;
- визначення антитіл до ВІЛ, реакції Вассермана не рідше 1 разу на рік.
2. Стан нового пацієнта з ХХН-VД повинен оцінюватись бригадою з надання допомоги пацієнтам з ХХН -VД не пізніше 24 годин з моменту поступлення.
3. Стан пацієнта з ХХН -V оцінюється лікарем-нефрологом не рідше 1 разу на місяць.

III. Лікування

У разі відсутності протипоказань та наявності згоди пацієнта, хворому з ХХН V ст. необхідно розпочати лікування методом ГД. У деяких хворих лікування може бути розпочате при стадії ХХН IV (див. додаток 1).

Своєчасно розпочатий та адекватний ГД забезпечує більшу тривалість життя та вищий рівень реабілітації.

Обов'язкові:
1. Лікування пацієнтів з ХХН -VГД виконується та корегується відповідно до результатів обстеження: загальний аналіз крові, сечовина, Kt/V, натрій крові, кальцій крові, фосфор крові, калій крові, магній крові, загальний білок крові, альбумін крові, глюкоза, холестерин крові, ЛПВЩ, ЛПНЩ, тригліцериди, С-реактивний протеїн, паратгормон крові, лужна фосфатаза, аланін амінотрансфераза, аспартатаміно-трансфераза, білірубін, АТ до діалізу, АТ після діалізу, "суха вага" кг, міждіалізне збільшення ваги, загальний аналіз сечі, ЕКГ, ЕхоКГ, ОРГК, УЗД черевної порожнини та малого тазу, % насичення трансферину, феритин, HBV, HCV, HIV, реакція Вассермана.
2. Пацієнти з анемією отримують лікування препаратами заліза і еритропоезстимулюючими засобами.
3. Катетер не повинен бути постійним судинним доступом більше ніж у 10 % пацієнтів.
4. У 90 % хворих постійним судинним доступом має бути нативна артеріо-венозна фістула.
5. Тривалість діалізної сесії не менше 4 годин не менше 3-х разів на тиждень.
6. У 90 % хворих eKt/V більше 1,2.
Бажані:
7. У всіх хворих є постійний судинний доступ (бажано нативна артеріо-венозна фістула).
8. Тривалість діалізної сесії близько 5 1/2 годин три рази на тиждень.
9. У всіх хворих eKt/V » 1,4.

IV. Диспансерне спостереження

Хворі з ХХН V ГД ст. мають спостерігатися лікарями інших спеціальностей для своєчасного виявлення осередків інфекції та їх нейтралізації, а також з метою попередження розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи та ін.

 

1. За необхідності мають спостерігатися кардіологом, окулістом, неврологом та іншими спеціалістами
2. За необхідності - консультація дієтолога з метою корекції харчування та профілактики MIA синдрому.

III. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

3.1 Перший сеанс інтермітуючого ГД

Метою першого гемодіалізу є недопущення розвитку дизеквілібріум-синдрому.

Це досягається проведенням першого сеансу ГД протягом 2 годин поспіль з використанням низькопоточного діалізатору і швидкості потоку крові 200 мл/хв. Вибір площі мембрани діалізатору залежить від ваги пацієнта (чим більша вага, тим більша площа мембрани діалізатора).

На початку лікування гемодіалізом сеанси ГД проводяться щодня; коли пацієнт досяг необхідного режиму лікування ГД, етап початку гемодіалізу вважається закінченим.

З метою попередження тромбозу екстракорпорального контуру застосовують гепарин: болюс - 50 МО/кг з подальшим постійним введенням 250 - 2000 МО/год під контролем АЧТЧ. Ведення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.

Концентрація К+ діалізуючого розчину призначається відповідно до загальних правил (див. відповідний алгоритм).

Концентрація Na+ діалізуючого розчину встановлюється залежно від концентрації Na+ плазми пацієнта. Якщо Na+ плазми і125 ммоль/л Ј155 ммоль/л, Na+ діалізуючого розчину становить 136 - 144 ммоль/л. Якщо, Na+ плазми менше 125 ммоль/л, Na+ діалізуючого розчину встановлюється на 15 ммоль/л вище рівня Na+ плазми. У випадку, коли Na+ плазми більше 155 ммоль/л, Na+ діалізуючого розчину встановлюється на 1 - 3 ммоль/л нижче рівня Na+ плазми.

З метою попередження розвитку інтрадіалізних ускладнень (дизеквілібріум-синдрому, гіпотензії) слід застосовувати профілювання Na+ діалізуючого розчину, програма якого, визначається до початку процедури. Нульовий баланс натрію повинен бути досягнутий на кінець діалізної сесії.

Алгоритм 1. Початок ГД

  

3.2 Проведення інтермітуючого гемодіалізу.

1. Частота проведення гемодіалізу не рідше 3-х разів на тиждень.

2. Тривалість одного сеансу - не менше 4-х годин. У пацієнтів з ШКФ більше 2 мл/хв. (див. відповідні правила розрахунку) тривалість сеансу може бути зменшена, за умови відсутності ознак MIA-синдрому, корекції артеріальної гіпертензії при застосуванні не більше ніж одного антигіпертензивного засобу, відсутності набряків, гіперфосфатемії та гіперкальціемії.

3. Доза гемодіалізу визначається, як eKt/V (див. відповідний алгоритм визначення). eKt/V повинен становити і1,2.

4. Вимоги до мембрани діалізатору:

а) синтетична;

б) стерилізація парою або g-випроміненням.

5. Оптимальна швидкість потоку крові через діалізатор - 300 мл/хв., але при цьому не повинно відбуватись зниження тиску в артеріальній магістралі системи менше -150 мм рт. ст.

6. Швидкість потоку діалізуючого розчину 500 мл/хв.

7. Температура діалізуючого розчину залежить від температури навколишнього середовища, температури тіла хворого і показників його гемодинаміки.

8. Вимоги до діалізуючого розчину:

а) використовуються бікарбонатний діалізуючий розчин (за необхідності можливе застосування ацетатного буферу);

б) концентрація натрію діалізуючого розчину залежно від натрію плазми пацієнта;

в) концентрація калію в діалізуючому розчині 2 ммоль/л (див. алгоритм 1);

г) концентрація кальцію в діалізуючому розчині 1,25 - 1,5 ммоль/л;

д) для хворих без цукрового діабету використовується концентрація глюкози діалізуючого розчину 0 - 2 ммоль/л; у пацієнтів з цукровим діабетом концентрація глюкози в діалізуючому розчині повинна становити 5,5 ммоль/л.

9. Антикоагуляція:

а) гепарин в болюсній дозі 50 МО/кг маси тіла пацієнта з подальшим постійним введенням 250 - 2000 МО/год. Введення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.

б) у пацієнтів без підвищеного ризику кровотечі можна використовувати низькомолекулярний гепарин (еноксапарин, беміпарин, надропарин, далтепарин) з міркувань безпеки однакової ефективності простоти використання покращення ліпідного профілю, зменшення втрат крові.

в) у пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі необхідно проводити безгепариновий діаліз з періодичним промиванням системи розчином натрію хлориду 0,9 % або регіонарну антикоагуляцію солями лимонної кислоти (цитратом).

Алгоритм 2. Визначення концентрації калію в діалізуючому розчині.

  

Алгоритм 3. Заходи по забезпеченню адекватної діалізної дози.

 

 

Алгоритм 4. Корекція гіпобікарбонатемії

  

1. концентрації креатиніну та сечовини крові проводиться двічі: 1-ша проба набирається безпосередньо після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження; 2-га проба набирається безпосередньо на початку наступного сеансу гемодіалізу.

2. Збирання сечі починається після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження і триває до наступного сеансу гемодіалізу. Сечовий міхур повинен бути випорожнений безпосередньо після сеансу гемодіалізу. Сеча збирається в чистий об'єм та зберігається при температурі +4 - 8° C. Перед наступним сеансом сечовий міхур повинен бути повністю порожній.

Визначаються об'єм сечі та концентрація креатиніну та сечовини.

3. ШКФ визначається за формулою:

ШКФ = (Uurea / (prePurea + postPurea) + Ucreat / (prePcreat + postPcreat)) х (Uvol / t) х (1,73 / BSA)

Uurea - концентрація сечовини сечі;

prePurea - концентрація сечовини плазми перед наступним сеансом ГД;

postPurea - концентрація сечовини плазми після сеансу ГД, на початку дослідження;

Ucreat - концентрація креатиніну сечі;

prePcreat - концентрація креатиніну плазми перед наступним сеансом ГД;

postPcreat - концентрація креатиніну плазми після сеансу ГД, на початку дослідження;

Uvol - об'єм зібраної сечі;

t - час збирання сечі (хв.);

BSA - площа поверхні тіла.

BSA = 0,235 х BW0,51456 х BH0,42246

BW - вага тіла пацієнта (кг);

BH - зріст пацієнта (см).

4. З метою отримання більш точних даних враховується рикошет сечовини після сеансу гемодіалізу - post-rebound, після чого отримані дані дорівнюють postPurea та postPcreat.

post-rebound для сечовини:

rebound = pre х (post / pre)td/(td+35)

post-rebound для креатиніну:

rebound = pre х (post / pre)td/(td+70)

td - час діалізу (хв.); pre - концентрація до діалізу до початку дослідження; post - концентрація безпосередньо після діалізу.

3.4 УСКЛАДНЕННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

ДИЗЕКВІЛІБРІУМ СИНДРОМ - порушення осмотичної рівноваги внаслідок перепаду осмолярності між плазмою та ліквором при надто інтенсивному початку ГД терапії.

Клінічна симптоматика дизеквілібріум-синдрому: головний біль, нудота, блювота, втрата свідомості. Симптоми дизеквілібріум - синдрому можуть спостерігатися і при гіперосмолярних станах, гіперкальціємії, гіперглікемії, гіпонатріємії, важких гіпотоніях та алюмінієвій інтоксикації. Диференціально-діагностичними ознаками дизеквілібріум синдрому є:

- виникнення на початку ГД терапії;

- частіше у дітей та пацієнтів похилого віку з високою гіпертензією;

- при високих показниках азотемії (сечовини) та декомпенсованому ацидозі;

- клінічні прояви мають не локальний, а генералізований характер;

- позитивна клінічна динаміка при введенні гіпертонічних розчинів (40 - 60 мл 40 % розчину глюкози, 10 % розчину натрію хлориду, протипоказані манітол).

Лікування:

- введення гіпертонічних розчинів (40 - 60 мл 40 % розчин глюкози, 10 % розчину натрію хлориду;

- припинення ГД;

- продовження лікування в режимі ізольованої ультрафільтрації;

- обов'язкова корекція артеріального тиску.

Профілактика:

поступове введення хворого у програму ГД, тривалість першого сеансу не більше 2 годин, застосування ізольованої ультрафільтрації за необхідності дегідратації більше 5 кг (дивись алгоритм ввідного ГД).

ІНТРАДІАЛІЗНА ГІПОТОНІЯ (ІДГ) - зниження систолічного артеріального тиску Ј20 мм рт. ст. або середнього артеріального тиску Ј10 мм рт. ст., що супроводжується клінічною симптоматикою.

Причини:

- зниження об'єму циркулюючої крові внаслідок надмірної швидкості ультрафільтрації;

- дегідратація нижче рівня "сухої ваги";

- прийом антигіпертензивних препаратів перед сеансом ГД;

- вплив ацетатного буферу;

- перегрів діалізуючого розчину;

- споживання їжі під час процедури гемодіалізу;

- порушення автономної регуляції кровообігу при ЦД;

- зменшення серцевого викиду, діастолічна дисфункція лівого шлуночка, ішемічна хвороба серця.

Безпосередня корекція ІДГ:

1. припинити УФ

2. при відсутності ефекту зупинки УФ ввести 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду

3. при відсутності ефекту вищезазначеного повторити болюс 0,9 % розчину натрію хлориду

Профілактика ІДГ:

1. Оцінити суху вагу пацієнта

Обмеження споживання солі - 2 - 3 г/д

Перевірити дозу та режим гіпотензивної терапії

У пацієнтів з частими епізодами ІДГ уникати приймання їжі під час або одразу після сеансу ГД

Застосовувати бікарбонатний діалізат

2. Знизити Т діалізату на 0,5° C (мінімальна 35° C)

3. Застосовувати профілювання натрію та УФ під час сеансу ГД (не використовувати пульсові профілі).

Застосовувати ГДФ як альтернативу "холодного діалізу"

СУДОМИ М'ЯЗІВ - ускладнення у вигляді раптового болючого скорочення групи м'язів або одного м'язу.

Судоми виникають внаслідок:

- надмірної дегідратації;

- низького рівня натрію у діалізаті(<134 ммоль/л);

- надмірної швидкості ультрафільтрації.

- Корекція: припинити ультрафільтрацію, ввести 200 - 300 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, продовжити ГД без ультрафільтрації.

Виникнення судом м'язів гомілок під час сеансу ГД при помірній ультрафільтрації свідчить, що "суха маса" хворого на 400 - 500 мл більша від констатованої у даний момент.

ГІПЕРТЕНЗІЯ - гіпертензія у діалізних пацієнтів визначається як переддіалізний тиск >140/90 мм Hg та післядіалізний >130/90 мм Hg у пацієнтів молодого віку та тих, чиє очікуване життя на ГД понад 3 роки.

Корекція: обмежити споживаня солі менше 2 - 3 г/д: поступове зменшення сухої ваги на 200 - 500 гр. за 1 процедуру; слід пам'ятати про lag-фазу, тобто можливе відставання нормалізації АТ на 2 тижні-місяць. За потреби медикаментозної корекції у міждіалізному періоді препаратами вибору є ІАПФ та БРА-II.

ПОВІТРЯНА ЕМБОЛІЯ - потенційно фатальне ускладнення, причинами якого є порушення функціонування системи діалізного моніторингу або недотримання правил безпеки процедури.

Перша допомога: негайно перекрити венозну магістраль та відключити насос по крові. Опустити голову хворого та перевернути на лівий бік, інгаляція 10 % киснем, при необхідності - реанімаційні заходи.

ТРОМБОЗ екстракорпорального контуру виникає при помилках у роботі інфузійної системи, неадекватній антикоагуляції, зниженій чутливості до гепарину. При частковому тромбозі - перевірити роботу гепаринової помпи, за потреби збільшити дозу гепарину. При повному тромбозі венозної пастки або діалізатору - замінити кров'яну систему з діалізатором та продовжити діаліз.

ГЕМОЛІЗ

Під час сеансу ГД гемоліз розвивається у випадках:

- застосовання гіпоосмолярного діалізуючого розчину;

- залишку невідмитого стерилізату під час re-use;

- недостатньої промивки після хімічної обробки апарату;

- t діалізату >39° C;

- бактеріального забруднення діалізату;

- "окультний гемоліз" - травматизація еритроцитів насосом крові в артеріальній магістралі, якщо тиск крові перед насосним сегментом нижче 200 мм рт. ст.; травматизація еритроцитів у фістульних голках та підключичних катетерах при надмірній швидкості кровотоку.

Клінічна картина: болі у спині, попереку, озноб, підвищення температури тіла, болі за грудиною, задуха. Кров на виході з діалізатора - "лакова". При центрифугуванні крові сироватка має розовий колір.

Лікування: негайне відключення хворого без повернення крові із діалізатора та кровопровідних магістралей, введення преднізолону 60 - 180 мг, екстрений ГД, гемотрансфузія з індивідуальним підбором донора, при збереженні залишкової функції нирок - довенна трансфузія розчину натрію гідрокарбонату до рівня pH сечі >7,0 та стимуляція діурезу.

IV. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

Вимоги до установ, які надають вторинну та третинну медичну допомогу

1. Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.

За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей.

2. Матеріально-технічне забезпечення

Центр нефрології та діалізу повинен бути у складі багатопрофільної медичної установи.

Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемо- та гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (розчини електролітів, гіпо-, ізо- та гіпертонічні розчини натрію хлориду та глюкози, плазмозамінні та дезінтоксикаційні розчини, анальгетики, антигіпертензивні препарати, антикоагулянти, антиагреганти, діуретики, препарати компонентів крові, протимікробні, противірусні, протигрибкові препарати, глюкокортикостероїди, аналгетики-антипіретики, засоби для неінгаляційного наркозу, еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза, антигеморрагічні засоби, інотропні засоби, інсулін, стимулятори та блокатори H2-рецепторів та подібні за дією препарати), дизенфекційні засоби, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал, назогастральний зонд, катетери для катетеризації сечового міхура, внутрішньовенні катетери для гемодіалізу, дезінфекуючі розчини.

Обладнання

- Система водопідготовки

- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.

- Ваги

- Пристрій для контролю за життєво-важливими функціями організму

- Тонометр

- Електрокардіограф.

- Переносний набір для реанімації (ларингоскоп, інтубаційні трубки, дихальний мішок "АМБУ", портативний дефібрилятор, набір медикаментів та голок, шприців, повітроводи, роторозширювачі)

V. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1.

Визначена процедура направлення пацієнтів на лікування ГД

2.

Встановлені показання та протипоказання до лікування ГД (див. додаток 1)

3.

Наявні підходи до профілактики та лікування ускладнень ГД (гіпотензія, гіпертензія, дизеквілібріум-синдром, судоми, аритмії та ін.)

4.

Визначені режими проведення ГД, який включає виначення доставленої дози ГД, частоти та тривалості сеансів, типу діалізатору та складу діалізуючого розчину, режиму антикоагуляції

5.

Проводиться діагностика та лікування анемії у пацієнтів на ГД

6.

Проводиться діагностика та лікування мінерально-кісткових порушень у пацієнтів на ГД

7.

Проводиться контроль стану та догляд за судинним доступом для ГД

8.

Проводиться оцінка та корекція харчового статусу пацієнта на ГД

9.

Проводиться діагностика, профілактика та лікування серцево-судинних ускладнень, яка включає контроль артеріальної гіпертензії, синдрому хронічного запалення, порушень обміну ліпідів

10.

Проводиться визначення хімічних і мікробіологічних характеристик води для ГД та діалізуючого розчину

11.

Проводиться регламентні роботи, дезінфекція апаратів для ГД, системи водопідготовки, водогону та водовідведення води для ГД, діалізних залів

12.

Визначені підходи до ведення пацієнтів з гепатитами B та C, ВІЛ, які потребують лікування ГД

13.

Визначені підходи ведення пацієнтів з цукровим діабетом, які потребують лікування ГД

14.

Наявність в ЛЗ форми реєстрації кожного проведеного сеансу ГД, його режиму та стану хворого до, під час та після сеансу

15.

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики та лікування анемії за умови відсутності змін програми лікування; у випадку зміни лікування - при кожній зміні

16.

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики та лікування мінерально-кісткових порушень; у випадку зміни лікування - при кожній зміні

17.

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо діагностики, лікування та профілактики серцево-судинних ускладнень (артеріальна гіпертензія, порушення обміну ліпідів); у випадку зміни лікування - при кожній зміні

18.

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо призначеної дієти, оцінки харчового статусу пацієнта та заходів з його корекції; у випадку зміни лікування - при кожній зміні

19.

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо оцінки стану судинного доступу; у випадку виявлення порушень - частіше

20.

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо режиму проведення ГД, яка включає частоту проведення, тривалість сеансу, тип діалізатору та склад діалізуючого розчину, дозу діалізу

21.

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) записів, щодо кількості ускладнень гемодіалізу, які під час кожного сеансу так і за календарний місяць

22.

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) записів щодо діагностики гепатиту B та C, щеплень проти гепатиту B та лікування (при необхідності) кожні 6 місяців

23.

Наявність в історії хвороби (карті амбулаторного хворого) запису, який свідчить про те, що стан пацієнта оцінюється бригадою з надання допомоги пацієнтам не рідше 1 разу на місяць

24.

У не менш ніж 90 % хворих постійним судинним доступом є нативна артеріо-венозна фістула

25.

Всі пацієнти отримують лікування не менше 3-х разів на тиждень

26.

У 90 % хворих тижневе eKt/V більше 1,2

27.

Наявність планових теоретичних та практичних програм для всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги пацієнтам з ХХН-V методом ГД

VI. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПРИ РОЗРОБЦІ УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом"

2. Наказ МОЗ України від 30.03.2015 р. N 183 "Про затвердження сьомого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

3. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 N 1150 "Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів".

4. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 N 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 за N 2001/22313.

5. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28.04.2012 за N 661/20974.

6. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".

7. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".

8. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 N 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".

9. Наказ МОЗ України від 08.10.2007 N 623 "Про затвердження форм індивідуальної програми реабілітації інваліда, дитини-інваліда та Порядку їх складання", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 19.10.2007 за N 1197/14464.

10. Наказ МОЗ України від 28.10.2002 N 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрований Міністерством юстиції 12.11.2002 за N 892/7180.

11. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 N 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".

12. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".

13. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табеля оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".

VII. ДОДАТКИ ДО УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Показання та протипоказання до лікування ГД

Показання до лікування ГД:

За наявності у пацієнта ХХН - V ст. необхідно оцінити позитивний вплив лікування гемодіалізом на стан здоров'я пацієнта і ризики та небезпеку початку замісної ниркової терапії. Однак, лікування гемодіалізом повинно бути розпочато до зниження ШКФ нижче 8 мл/хв./м2. Лікування гемодіалізом може бути розпочато у пацієнтів з ХХН - IV ст. за наявності будь-якого одного з факторів наведених в таблиці 1.

Протипоказання до лікування ГД:

- Незгода хворого.

- Агональний стан.

- Деменція (діагностована психіатром).

- Некурабельний злоякісний процес.

Фактори, що прискорюють початок лікування ГД

Набряки, що не піддаються корекції діуретиками

Набряк легенів

Гіперкаліемія

Метаболічний ацидоз, який не корегується прийомом гідрокарбонату натрію

Гіперфосфатемія

Гіпер- або гіпокальциемія

Анемія

Неврологічні порушення (нейропатія, енцефалопатія)

Плеврит або перикардит

Порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, діарея, гастродуоденіт)

Втрата ваги або інші ознаки порушення харчування

Гіпертензія, яка вимагає застосування 4-х і більше гіпотензивних препаратів

 

РЕКОМЕНДАЦІЇ
з проведення амбулаторного гемодіалізу

1. Амбулаторне лікування методом програмного гемодіалізу виконується у відділенні нефрології та діалізу Інституту нефрології АМН України, а також обласного, міського, районного та міжрайонного нефрологічного центрів або в їх відділеннях амбулаторного діалізу;

2. Переведення хворих на амбулаторне лікування здійснюється за висновком лікуючого лікаря та завідуючого відповідного центру, яке записується в медичну карту амбулаторного хворого, що зберігається у відділенні протягом всього періоду лікування хворого.

3. В медичну карту амбулаторного хворого вносяться дані анамнезу, об'єктивного статусу, динаміки стану хворого, проведені лікувально-діагностичні процедури, результати лабораторних досліджень, висновки спеціалістів-консультантів, протоколи трансфузії крові та кровозамісників, призначення наркотиків та інші препарати, що потребують обліку.

Дані динамічного спостереження за станом хворого вносяться в таблиці медичної карти амбулаторного хворого:

1. Динаміка клінічних та лабораторних показників

Перелік показників

Січ.

Лют.

Бер.

Кв.

Тр.

Чер.

Лип.

Сер.

Вер.

Жов.

Лис.

Гр.

Гемоглобін

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гематокрит

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kt/V або URR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кальцій крові

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фосфор крові

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Альбумін крові

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Холестерин крові*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Паратгормон крові*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АТ додіалізне

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АТ післядіалізне

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"Суха вага", кг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Міждіалізне збільшення ваги

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Визначаються 1 раз на 6 місяців.

2. Корекція анемії

 

Січ.

Лют.

Бер.

Кв.

Тр.

Чер.

Лип.

Сер.

Вер.

Жов.

Лис.

Гр.

Назва препарата еритропоетину

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Доза (Од/кг/тиж.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Спосіб введення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ер. маса (мл/міс).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Назва препарата заліза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Доза пр. заліза мг/тиж.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Спосіб введення препарата заліза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

% насичення трансферину*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Феритин*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Визначається кожні три місяця.

3. Госпіталізації протягом року*

Причина госпіталізації

Січ.

Лют.

Бер.

Кв.

Тр.

Чер.

Лип.

Сер.

Вер.

Жов.

Лис.

Гр.

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Вказати причину та кількість днів госпіталізації в кожному місяці.

4. Ускладнення діалізного лікування*

 

Січ.

Лют.

Бер.

Кв.

Тр.

Чер.

Лип.

Сер.

Вер.

Жов.

Лис.

Гр.

Синдіалізна гіпертензія

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Синдіалізна гіпотензія

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Синдіалізна стенокардія

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Синдіалізна аритмія

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Вказується кількість ускладнень за місяць.

5. Серологічні обстеження

Тип

Вид обстеження

Дата

Результат

HBV

 

 

 

HCV

 

 

 

HIV

 

 

 

Сифіліс

 

 

 

6. Щеплення проти гепатиту B

Назва препарату

Доза

Дата

 

 

 

4. На чергову процедуру гемодіалізу хворі поступають минаючи прийомне відділення ЛПЗ та не враховуються як такі, що госпіталізуються в стаціонар.

5. Для хворих, що працюють та отримують лікування гемодіалізом в амбулаторних умовах у робочий час, видається лікарняний листок на день проведення процедури.

6. У випадку смерті хворого під час процедури амбулаторного гемодіалізу, тіло відправляється у патологоанатомічне відділення закладу перебування центру.

 

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК V ГД СТАДІЇ: "СУДИННИЙ ДОСТУП" У ХВОРИХ, ЯКІ ЛІКУЮТЬСЯ МЕТОДОМ ГЕМОДІАЛІЗУ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

eKt/V - доза діалізу

АБ - антибактеріальні препарати

АТ - артеріальний тиск

ГД - гемодіаліз

Д - діаліз

ЕКГ - електрокардіографія

КН - клінічна настанова

ПКТ - прокальцитоніновий тест

ст - стадія

ХХН - хронічна хвороба нирок

ШКФ - швидкість клуб очкової фільтрації

АВФ - артеріо-венозна фістула

СД - судинний доступ

СП - судинний протез

ЦВК - центральний венозний катетер

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V ГД ст.

1.2 Коди стану або захворювання (МКХ-10): N 18

1.3 Протокол призначений для: лікарів-нефрологів.

1.4 Мета протоколу: стандартизувати порядок формування судинного доступу та моніторинг його стану у пацієнтів з ХХН V ГД ст.

1.5 Дата складання протоколу - липень 2015 року.

1.6 Дата перегляду протоколу - липень 2018 року.

1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Колесник М. О.

д. мед. н., професор, чл.-кор. НАМН України, директор Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю "Нефрологія"
тел.: 455 93 77

Законь К. М.

зав. відділенням інтенсивної нефрології Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 504 83 75

Кулизький М. В.

к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 455 93 77

Дудар І. О.

д. мед. н., професор, завідувач відділом еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Гончар Ю. І.

к.мед.н., провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Шіфріс І. М.

к. мед. н., ст. н. с., провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Методичний супровід та інформаційне забезпечення:

Ліщишина
Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. мед. н, ст. н. с.;

Горох
Євгеній Леонідович

начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. т. н.;

Мельник
Євгенія Олександрівна

начальник відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Мігель
Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Шилкіна
Олена Олександрівна

начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України".

Рецензенти:

Моєсеєнко В. О.

д. мед. н., професор кафедри пропедевтики Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця;

Красюк Е. К.

к. мед. н., директор Київського міського науково-практичного центра нефрології та гемодіалізу.

1.8 Епідеміологія

Дисфункція судинного доступу у хворих на ХХН V Д ст. є однією з основних причин захворюваності пацієнтів на гемодіалізі (ГД), а "відмова" судинного доступу є найчастішою причиною госпіталізацій серед цих пацієнтів.

II. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

1. Догоспітальний етап

Проведення гемодіалізу вимагає наявності судинного доступу (артеріо-венозна фістула, судинний протез або центральний венозний катетер).

1. Збереження вен з метою раннього планування постійного судинного доступу є важливою частиною додіалізного спостереження при ХХН (КН XII.1.1, рівень доказовості D)
2. Кожен пацієнт з ХХН IV стадії або раніше, у випадку швидкого прогресування захворювання нирок, або за наявності таких станів, як цукровий діабет або інші захворювання периферичних судин, якого планують лікувати гемодіалізом повинен бути направлений до нефролога та/або хірурга для формування постійного СД (КН XII.1.2, рівень доказовості B)

Обов'язкові:
1. Спостереження лікарем-нефрологом на додіалізному етапі.
2. Визначення ШКФ.
3. Збереження вен передпліччя на додіалізному етапі.
4. Своєчасне планування формування постійного СД.

2. Госпіталізація

У пацієнтів, яких планують лікувати гемодіалізом, своєчасно формують судинний доступ. Адекватний моніторинг стану судинного доступу та догляд за його функціонуванням виконується у плановому порядку.

1. Перед формуванням судинного доступу слід виконувати клінічну оцінку та неінвазивне ультрасонографічне дослідження артерій та вен верхніх кінцівок (КН XII.2.1, рівень доказовості A)
2. Артеріовенозній фістулі слід віддавати перевагу у порівнянні з протезом, а протезу у порівнянні з катетером (КН XII.3.1, рівень доказовості B)
3. За можливості створення, артеріовенозна фістула дистального відділу передпліччя, є оптимальним доступом (КН XII.3.3, рівень доказовості B)
4. Нативна фістула повинна пунктуватись лише після адекватного дозрівання (КН XII.3.4, рівень доказовості B)
5. Центральний венозний катетер встановлюється як останній варіант доступу у пацієнтів без постійного судинного доступу та за необхідності проведення гострого гемодіалізу (КН XII.9.1, рівень доказовості C)
6. Оптимальним місцем встановлення катетера є права внутрішня яремна вена (КН XII.9.3, рівень доказовості A)
7. Нетунельовані катетери повинні використовуватись тільки у разі крайньої необхідності та якнайшвидше повинні бути замінені на тунельований катетер (КН XII.9.4, рівень доказовості B)

Обов'язкові:
1 Оцінка стану судин передпліччя перед формуванням судинного доступу.
2. Формуванням судинного доступу та постійний моніторинг його стану.
3. Стан кожного нового пацієнта з ХХН - V повинен оцінюватись бригадою з надання допомоги пацієнтам з ХХН - VД, не пізніше 24 годин з моменту поступлення.
4. Всім пацієнтам діагностичні тести проводяться в об'ємі та з частотою:
- щоденно перевіряється функціонування АВФ або СП шляхом пальпації та аускультації;
- через 6 тижнів після формування виконують УЗД АВФ;
- надалі УЗД АВФ або СП здійснюють кожні 6 місяців планово або у разі виникнення ускладнень з боку АВФ (Настанова 5.2 рівень доказовості II);
- об'ємна швидкість кровотоку у АВФ або СП не повинна перевищувати 20 % серцевого викиду.
5. Стан стабільного ГД пацієнта оцінюється бригадою з надання допомоги пацієнтам з ХХН - VД, не рідше 1 разу на місяць.
6. Встановлення тунельного катетера з манжеткою необхідно проводити в операційній з суворим дотриманням правил асептики та антисептики
7. Після установки ЦВК обов'язковим є проведення рентгенологічного контролю для уточнення положення катетера та виключення пневмо- та гемотораксу.

3. Діагностика

Об'єм діагностики:
1. Моніторінг загального стану пацієнта
2. Фізикальний огляд судинного доступу
3. Ультразвукове дослідження судинного доступу
4. Ультразвукове дослідження серця

1. Доступ повинен забезпечувати достатній потік крові для проведення адекватного гемодіалізу (КН XII.3.1, рівень доказовості A)
2. Медичні співробітники які залучені до догляду за судинним доступом або венопункцій повинні бути адекватно підготовлені (КН XII.4.1, рівень доказовості D)
3. Артеріовенозна фістула та судинний протез перед пунктуванням повинні бути оглянуті лікарем (КН XII.4.1, рівень доказовості D)
4. Для об'єктивного моніторингу функціонування судинного доступу необхідно регулярно визначати швидкість потоку крові (КН XII.4.2, рівень доказовості A)
5. У випадку підозри на гемодинамічно значимий стеноз судинного доступу визначений при огляді лікарем та/або визначенні швидкості потоку крові, як найшвидше повинна бути виконана ультрасонографія
(КН XII.5.1, рівень доказовості B)

Обов'язкові:
1. Діагностичні тести проводяться в повному обсязі з відповідною частотою.
2. Лікування пацієнтів з ХХН - V Д, за необхідністю, проводиться відповідно до результатів діагностичних тестів.
3. У 90 % ГД хворих постійним судинним доступом має бути нативна артеріо-венозна фістула.
4. Не менш ніж у 65 % хворих, які починають лікування ГД, має бути сформований постійний судинний доступ.
5. Систематичне навчання та підвищення кваліфікації медичного персоналу, який залучений до догляду за СД та його використанню.
Бажані:
6. У всіх ГД хворих постійним судинним доступом має бути нативна артеріо-венозна фістула.
7. Укомплектованість ГД центрів достатньою кількістю кваліфікованих медсестер

4. Лікування ускладнень

Стеноз АВФ та АВ протезу
Тромбоз АВФ та АВ протезу
Аневрізма АВФ
Лікування ішемії, обумовленої судинним доступом
Інфекційні ускладненя судинного доступу

Першою лікувальною опцією при стенозі вени є транслюмінальна ангіопластика (КН XII.6.1, рівень доказовості C)
У випадку тромбозу фістули та судинного протезу втручання виконує інтервенційний радіолог або хірург. (КН XII.6.2, рівень доказовості C)
Ішемія, що виникла внаслідок створення судинного доступу, повинна виявлятись при клінічному обстеженні, а причини мають бути визначені як неінвазивними методами, так і ангіографією (КН XII.8.1, рівень доказовості C)
Інфекція АВФ без лихоманки лікується відповідними антибіотиками не менше 2 тижнів.
Інфекція АВФ без лихоманки та/або бактеріємії лікується довенним введенням антибіотиків, протягом 2 тижнів.
Інфікування СП лікується відповідними антибіотиками довенно протягом 2 тиж. та продовжується орально до 4 тиж.
У разі підозри на інфікування слід розглянути необхідність видалення катетера. При діагностованій інфекції нетунельованого катетера його необхідно негайно видалити (КН XII.11.5, рівень доказовості C)
За наявності тунельованого катетеру та виникненні короткотривалої лихоманки та/або бактеріемічної реакції видалення катетеру можливо відкласти. У випадку септицемії катетер негайно повинен бути видалений. КН XII.11.6, рівень доказовості C)

- При звуженні просвіту судини >50 % проводиться оперативне втручання (черезшкірна транслюмінарна ангіопластика або ревізія).
Проведення оперативного втручання (черезшкірна транслюмінарна ангіопластика або ревізія) за наявності в пацієнтів груп ризику виникнення стенозу та/або при поєднанні з стенозом.
Проведення тромбектомії або тромболізисна терапія При тромбозі СП
при наявності загрози розриву аневризми або обмеженій к-ті місць для пункції АВФ підлягає видаленню;
Проведення клінічного та інструментального обстеження
ретельне спостереження за пацієнтом, огляд судинного хірурга.
Розширення артеріального притоку, зменшення потоку в фістулі та/або дистальна реваскуляризація. За неефективністю - закриття АВФ.
Ретельне (клінічне та лабораторне) спостереження за станом пацієнта, призначення АБ терапії, бактеріологічний моніторинг.
Моніторінг стану пацієнта (клінічний, в тому числі за шкалою APACHE та SOFA, лабораторний), призначення АБ терапії, бактеріологічне обстеження.
Зупинка фістули є необхідною у випадку інфікованого тромбу та/або септичної емболії
Моніторінг стану пацієнта за шкалою APACHE та SOFA, лабораторні тести, призначення АБ терапії.
Генералізована інфекція потребує видалення СП.
Моніторінг стану пацієнта.
2-х кратний забір крові з різних периферичних вен на стерильність.
Забір крові з катетера на мікрофлору.
Проведення ПКТ.
Видалення катетера з посівом фрагментів на мікрофлору;
Призначення стартової
емпіричної АБ терапія;
Моніторінг стану пацієнта.
2-х кратний забір крові з різних периферичних вен на стерильність.
Забір крові з катетера на мікрофлору.
Проведення ПКТ.
Призначення стартової
емпіричної АБ терапія.
Видалення катетера з посівом фрагментів на мікрофлору (при збереженні синдрому системної запальної відповіді та/чи підвищенні ПКТ через 36 - 48 годин від початку АБ терапії

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Пацієнт, який отримує гемодіаліз при відсутності супутніх захворювань, що потребують стаціонарного лікування, переводиться на амбулаторний режим лікування.

Своєчасно розпочатий та адекватний ГД забезпечує більшу тривалість життя та вищий рівень реабілітації (рівень доказовості C). (КН І.3)

Обов'язкові:
1. Дотримання дієти (обмеження вживання калію, фосфору, водний режим).
2. Не використовувати фістулу як доступ для внутрішньовенних інфузій та забору крові.
3. Уникати фізичного перевантаження руки з фістулою та вимірювання на ній АТ.
4. Профілактика серцево-судинних ускладнень.

6. Реабілітація

Проводиться постійний моніторинг функціонування артеріо-венозної фістули як лікарем, так і самим хворим.

Проведення заходів спрямованих на мінімізацію ризиків виникнення інфекційних ускладнень з боку судинного доступу (рівень доказовості 1B). (КН XII.11.7)

За необхідності мають спостерігатися судинним хірургом. Проведення в кожному діалізномі центрі постійного моніторінгу інфекційної захворюваності, викликаної резистентними збудниками (MRSA, VRE, Clostridium difficile)

III. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

3.1 Бажані характеристики судин передпліччя, які забезпечують успішність формування артеріо-венозної фістули:

діаметр артерії >1,6 мм (внутрішній просвіт),

швидкість кровотоку в артерії >40 см/с,

індекс резистентності артерії <0,7,

діаметр вени >2,5 мм.

3.2 Використання судинного доступу для гемодіалізу:

Оптимальним типом СД є АВФ; у випадку неможливості формування АВФ імплантують СП (Настанова 3.2, рівень доказовості III). ЦВК використовують лише при неможливості формування АВФ або СП, або потреби негайно розпочати діаліз за відсутності зазначених вище типів СД.

Артеріо-венозну фістулу слід формувати за 4 - 6 міс до очікуваного початку лікування ГД; оптимальним місцем формування АВФ є нижня третина передпліччя (Настанова 3.3, рівень доказовості III). У пацієнтів, у яких неможливе формування АВФ судинний протез слід формувати за 3 - 6 тижнів до початку діалізної терапії.

Після формування АВФ використовувати її можна через 4 - 8 тижнів; можливо використовувати АВФ через 2 тижні після формування, якщо це допоможе уникнути постановки ЦВК.

Бажані характеристики АВФ, що сприяють її успішному використанню:

швидкість кровотоку >600 мл/хв.,

діаметр >0,6 см,

глибина розташування <0,6 см.

Після формування СП використовувати його можна через 2 тижні та після зникнення набряку кінцівки.

Перед формуванням АВФ судини верхніх кінцівок слід обстежити за допомогою УЗД з метою оптимізації формування СД (Настанова 2.1, рівень доказовості II).

У випадку відсутності сформованої АВФ або СП встановлюють ЦВК безпосередньо перед початком лікування ГД (Настанова 10.1, рівень доказовості III). За відсутності протипоказань ЦВК встановлюють у праву внутрішню яремну вену (Настанова 10.2, рівень доказовості II); інші місця - права зовнішня яремна вена, ліва внутрішня та зовнішня яремна вена, підключичні вени, феморальна вена. Підключична вена використовується лише у разі неможливості використання яремної вени; встановлюють катетер на боці, протилежному фістулі, що дозріває або яка планується. Якщо очікувана тривалість використання ЦВК перевищує 3 тижні, слід використовувати тунельовані ЦВК.

Догляд за центральним венозним катетером.

Догляд за ЦВК потрібно проводити щодня.

Візуально оцінити місце виходу катетера (наявність почервоніння, кірочок, гнійних виділень).

Місце виходу катетера закривається стерильною сухою пов'язкою.

3.3 Проведення гемодіалізу:

Алгоритм 1. Проведення гемодіалізу з використанням артеріо-венозної фістули

1. Візуально оцінити АВФ, оцінити наявність "тремтіння".

2. Заповнити екстракорпоральний контур 0,9 % розчином натрію хлориду згідно інструкції виробника.

3. Пункцію проводити у рукавичках оброблених антисептичним засобом, пункція фістули нового пацієнта здійснюється у нових рукавичках.

4. Ділянку шкіри перед пункцією обробити антисептичним розчином протягом 1 хв. До кінця діалізу не можна торкатися обробленої антисептиком ділянки шкіри.

5. Пунктувати АВФ на відстані понад 3 см від анастомозу, в одне і теж місце - лише через 10 - 12 діб після попередньої пункції, використовувати всю довжину фістули для попередження аневризми.

 

6. Пунктувати судину артеріальною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою за або проти току крові під кутом 45°; перевірити прохідність голки; голку повернути по осі на 180°, заповнити 0,9 % розчином натрію хлориду в об'ємі 10 - 15 мл та зафіксувати.

7. Пунктувати судину венозною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою в напрямку кровотоку; перевірити прохідність голки; голку повернути по осі на 180°, заповнити 0,9 % розчином натрію хлориду в об'ємі 10 - 15 мл та зафіксувати.

8. "Артеріальну" частину екстракорпорального контуру приєднати до артеріальної голки; відкрити кліпси на венозній та артеріальній частинах магістралі; почати заповнення екстракорпорального контуру кров'ю при швидкості кровотоку на апараті 100 мл/хв.

9. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозну" частину контуру приєднати до венозної голки.

10. Виставляються машинні параметри згідно діалізного листа:

• швидкість кровотоку

• тривалість процедури

• температура

• ультрафільтрація

• показники натрію

• показники гідрокарбонату натрію (якщо діаліз гідрокарбонатний)

• швидкість введення гепарину.

11. Розпочати сеанс гемодіалізу.

Алгоритм 2. Завершення гемодіалізу з використанням а-в фістули

1. Зупинити насос, закрити кліпсу на артеріальній голці та від'єднати пацієнта від апарату.

2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9 % розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.

3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу на венозній голці та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.

4. Вийняти по черзі голки притискаючи місце пункції марлевими шариками протягом 10 хв. до повної зупинки кровотечі.

5. Після чого на місце пункції накладають пов'язку.

6. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".

7. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".

Алгоритм 3. Проведення гемодіалізу з використанням судинного протезу

1. Візуально оцінити СП, оцінити наявність "тремтіння"

2. Заповнити екстракорпоральний контур 0,9 % розчином натрію хлориду згідно інструкції виробника.

3. Судинний протез пунктують під кутом 45° артеріальною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою у напрямку кровотоку; перевіряється прохідність голки; голка повертається по осі на 180°, заповнюється 0,9 % розчином хлориду натрію в об'ємі 10 - 15 мл та фіксується.

4. Судинний протез пунктують під кутом 45° венозною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою у напрямку кровотоку; перевіряється прохідність голки; голка повертається по осі на 180°, заповнюється 0,9 % розчином натрію хлориду в об'ємі 10 - 15 мл та фіксується.

5. "Артеріальна" частина екстракорпорального контуру приєднується до артеріальної голки; відкриваються кліпси на венозній та артеріальній частинах магістралі; починається заповнення екстракорпорального контуру кров'ю при швидкості кровотоку на апараті 100 мл/хв.

6. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозна" частина контуру приєднується до венозної голки.

6. Виставляються на моніторах ГД машини параметри згідно протоколу діалізу:

• швидкість кровотоку;

• тривалість процедури;

• температура;

• об'єм та швидкість ультрафільтрації;

• показники концентрації натрію;

• показники концентрації бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний);

• швидкість введення гепарину;

7. Розпочати сеанс гемодіалізу.

Алгоритм 4. Завершення гемодіалізу з використанням судинного протезу

1. Зупинити насос, закрити кліпсу на артеріальній голці та від'єднати пацієнта від апарату.

2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9 % розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.

3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу на венозній голці та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.

4. Вийняти по черзі голки притискаючи місце пункції марлевими шариками протягом 20 - 30 хв. до повної зупинки кровотечі; після цього на місце пункції накладають пов'язку.

6. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".

7. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".

Алгоритм 5. Проведення гемодіалізу з використанням центрального венозного катетера

1. Процедури з катетером треба проводити строго дотримуючись правил асептики.

2. Під час маніпуляцій з катетером хворі повинні бути в хірургічній масці, медперсонал- в хірургічних масках або щитках для лиця і стерильних рукавичках.

3. Перед ГД сесією аспірувати гепарин з катетера.

4. Перевірити адекватність прохідності обох ходів катетера: зняти захисний ковпачок, приєднати шприц (10 мл) з 0,9 % розчином натрію хлориду, відкрити кліпсу та перевірити прохідність шляхом інтенсивного введення-виведення рідини шприцом; у разі задовільної прохідності затиснути кліпсу, від'єднати шприц.

5. Швидко промити катетер 0,9 % розчином натрію хлориду, не залишаючи кров в катетері навіть на короткий час.

6. "Артеріальна" частина екстракорпорального контуру приєднується до артеріального ходу; починається заповнення екстракорпорального контуру кров'ю зі швидкістю 100 мл/хв.

7. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозна" частина контуру приєднується до венозного ходу.

8. Виставляються машинні параметри згідно діалізного листа:

• швидкість кровотоку

• тривалість процедури

• температура

• ультрафільтрація

• показники натрію

• показники бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний)

• швидкість введення гепарину.

9. Розпочинається сеанс гемодіалізу

Алгоритм 6. Завершення гемодіалізу з використанням центрального венозного катетера

1. Хворі повинні бути в хірургічній масці, медперсонал- в хірургічних масках або щитках для лиця і стерильних рукавичках.

2. Зупинити насос, закрити кліпсу на "артеріальній частині" катетера та від'єднати пацієнта від апарату.

3. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9 % розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.

4. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу на "венозній частині" катетера та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.

5. Промити кожну частину катетера розчином натрію хлориду 0,9 % та встановити гепаринові пробки в об'ємі, зазначеному виробником.

6. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".

7. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".

3.4 Правила визначення рециркуляції у судинному доступі:

У випадку низького/зниження показника Kt/V при виключенні інших факторів слід перевірити наявність рециркуляції у СД; виникнення рециркуляції може бути ознакою розвитку венозного стенозу. Існує багато методик визначення рециркуляції.

Гіпертонічний р-н глюкози-вимірюють концентрацію глюкози у артеріальної магістралі (A) при v = 300 мл/хв., потім у венозну пастку вводять 5 мл 20 % глюкози протягом 4 с; рівно через 13 с беруть кров з артеріальної магістралі протягом 4 с (B). B Ј A - немає рециркуляції. R = 0,046 (B - A) + 0,07.

Сечовина - тест виконують через 30 хв процедури ГД при виключеній ультрафільтрації. Беруть проби крові з артеріальної (A) та венозної (B) частин магістралі. Миттєво зменшують швидкість кровотоку до 120 мл/хв та через 10 с перетискають артеріальну частину одразу вище порту забору крові та набирають кров з порту (C). Продовжують діаліз у звичайному режимі. Рециркуляція у відсотках розраховується за формулою: P = ((C - A) / (C - B)) х 100. Наявність рециркуляції понад 10 % потребує подальше обстеження СД для вирішення цієї проблеми.

3.5. Ускладнення судинного доступу, їх профілактика та лікування:

ДИСТАЛЬНА ІШЕМІЯ КІНЦІВКИ.

Синдром обкрадання клінічно проявляється біллю у спокої та при проведенні сеансу діалізу, утворенням виразок, некротизацією тканин аж до втрати кінцівки. Тому бажано виявляти пацієнтів групи ризику (літні люди, пацієнти з ЦД) формування СД-обумовленного синдрому обкрадання передопераційно. Передопераційне обстеження таких пацієнтів включає оцінку параметрів кровотоку та діаметру брахіальної, ульнарної та радіальної артерій для виявлення стенозу або оклюзій. Відсутність або низький діастолічний потік крові добре корелює з неспроможністю артерій пальмарної дуги до вазодилятації. Усі ГД пацієнти груп ризику (літні люди, пацієнти з ЦД) повинні бути оглянуті протягом 24 годин після формування АВФ. Слід перевірити чутливість, температуру шкіри, наявність артеріальної пульсації у порівнянні з контрлатеральною кінцівкою. Післяопераційне обстеження полягає в оцінці кровотоку приносної артерії до та після анастомозу. Зміна напрямку кровотоку при Допплерівській сонографії є ознакою "обкрадання".

Пацієнти повинні знати про необхідність термінового повідомлення медичного персоналу у випадку виникнення вище перерахованих скарг.

СТЕНОЗ СУДИННОГО ДОСТУПУ БЕЗ ТРОМБОЗУ.

Гемодинамічно значимий стеноз (понад 50 % просвіту судини) слід хірургічно корегувати при:

- наявності тромбозів СД в анамнезі;

- підвищенні тиску при поверненні крові під час діалізу ("венозного тиску");

- виникненні рециркуляції понад 20 %;

- виникненні фізикальних змін СД;

- зниженні дози ГД;

- зниженні швидкості кровотоку у СД.

Тромбоз АВФ, що супроводжується стенозом лікуванню майже не піддається.

При виникненні дисфункції не тунельованого катетеру його слід видалити.

ІНФІКУВАННЯ АРТЕРІО-ВЕНОЗНОЇ ФІСТУЛИ.

Інфікування АВФ є рідкісним ускладненням. Місцевими критеріями інфікування є почервоніння та/або підвищення температури шкіри в області фістули, наявність гнійного відокремлюваного. Сприяють інфікуванню фістули утворення гематом і аневризм. При виникненні інфекції, незалежно від клінічних проявів, слід негайно призначити антибактеріальну терапію Стартова терапія призначається емпірично, після проведення двох заборів крові на стерильність. Об'єм та тривалість антибактеріальної терапії визначається в залежності від форми інфекційного процесу, динаміки загального стану пацієнта і лабораторних показників, та становить від 2 до 6 тижднів. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження, при необхідності, проводиться зміна препарату. З урахуванням потенційної небезпеки для життя хворих гнійно-септичних ускладнень при ПСД, доцільно емпіричну антибактеріальну терапію проводити по деескалаційному її варіанту з використанням ванкоміцину, фторхінолонів та карбапенемів як засобів першого ряду. У випадку виявлення септичних емболів фістулу слід зупинити.

ІНФІКУВАННЯ СУДИННОГО ПРОТЕЗУ.

При локальному інфікуванні СП слід призначити антибіотики згідно чутливості. Генералізована інфекція СП повинна лікуватись антибіотиками, як і інфекція АВФ, та супроводжуватись видаленням СП.

ІНФІКУВАННЯ ЦВК.

Алгоритм 5. Заходи при інфікуванні короткочасного ЦВК:

- 2-х кратний забір крові з периферичної вени на стерильність;

- забір крові з катетера на мікрофлору;

- проведення прокальцитонінового тесту (ПКТ);

- видалення короткочасного катетера з посівом фрагментів на

мікрофлору;

- стартова емпірична антибактеріальна терапія;

- повторна катетеризація центральної вени через 48 годин (за можливістю).

Алгоритм 6. Заходи при інфікуванні довготривалого ЦВК:

- 2-х кратний забір крові з периферичної вени на стерильність;

- забір крові з катетера на мікрофлору;

- проведення ПКТ;

- стартова емпірична антибактеріальна терапія;

- видалення довготривалого катетера з посівом фрагментів на мікрофлору (при збереженні синдросу системної запальної відповіді - ССЗВ, підвищенні ПКТ після 36 - 48 годин від початку антибактеріальної терапії);

- повторна катетеризація центральної вени через 48 годин (по можливості).

АНЕВРИЗМА АВФ.

Потребує хірургічного лікування лише у випадку залучення місця анастомозу; слід уникати пункції ділянки аневризми.

ПСЕВДОАНЕВРИЗМА СП.

Потребує хірургічного лікування у випадках швидкого росту, розмірі понад 2 діаметрів СП, зміні шкіри над нею та інфікуванні.

IV. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров'я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

Вимоги до установ, які надають вторинну та третинну медичну допомогу

1. Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.

За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей (кардіолог, хірург, інфекціоніст, уролог, акушер-гінеколог, невролог, ревматолог, ендокринолог, гематолог, гастроентеролог, онколог).

2. Матеріально-технічне забезпечення

Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (гепарин, протамін, урокіназа, етамзилат), розчини дезінфекційних засобів, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал, пінцети, ножиці, скальпель, дезінфекуючі розчини.

Обладнання

- Система водопідготовки

- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.

- УЗД апарат

V. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Індикатори

Порогове значення

Методика вимірювання

Заходи впливу

Судинний доступ формується до початку лікування гемодіалізом

Перевірка наявності
(КН 1.2.)

Підрахунок кількості

 

Ультразвукове дослідження судинного доступу проводиться кожні 6 місяців

проведення процедури
(КН 2.1, 5.2)

ультразвукове дослідження

 

Наявні підходи до профілактики та лікування ускладнень судинного доступу

Наявність алгоритмів

перевірка наявності

 

Наявність в історії хвороби (карти амбулаторного хворого) щомісячних записів щодо оцінки стану судинного доступу; у випадку виявлення порушень - частіше

записи щодо стану судинного доступу

перевірка наявності записів

 

Центральні венозні катетери як судинний доступ

катетер з манжетою є постійним судинним доступом не більше ніж у 10 % пацієнтів
(КН 10.1)

підрахунок кількості

 

Нативна артеріо-венозна фістула в якості судинного доступу

Не менш ніж 90 % хворих постійним судинним доступом мають нативну артеріо-венозну фістулу
(КН 3.2)
Не менш ніж у 65 % хворих, які починають лікування гемодіалізом повина бути сформована нативна артеріо-венозна фістулу.

підрахунок кількості

 

Наявність планових теоретичних та практичних програм для всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги пацієнтам із ХХН - V методом ГД

наявність плану теоретичних та практичних програм для персоналу

перевірка наявності планів

 

Наявні протоколи переглядаються не рідше 1 разу на 3 роки

наявність плану перегляду протоколів

перевірка наявності планів

 

VI. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПРИ РОЗРОБЦІ УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом"

2. Наказ МОЗ України від 30.03.2015 р. N 183 "Про затвердження сьомого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

3. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 N 1150 "Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів".

4. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 N 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 за N 2001/22313.

5. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28.04.2012 за N 661/20974.

6. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".

7. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".

8. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 N 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".

9. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табеля оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".

10. Наказ МОЗ України від 08.10.2007 N 623 "Про затвердження форм індивідуальної програми реабілітації інваліда, дитини-інваліда та Порядку їх складання", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 19.10.2007 за N 1197/14464.

11. Наказ МОЗ та НАМН України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".

12. Наказ МОЗ України від 28.10.2002 N 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрований Міністерством юстиції 12.11.2002 за N 892/7180.

13. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 N 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".

 

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК V ГД СТАДІЇ: ДІАГНОСТИКА ТА КОРЕКЦІЯ НЕДОСТАТНОСТІ ХАРЧУВАННЯ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

БВА -білковий еквівалент виведення азоту

ГД - гемодіаліз

Д - діаліз

ЗВТ - стабільна вага тіла пацієнта до захворювання.

ІМТ - індекс маси тіла

MIA - синдром - Malnutrition Inflammation Atherosclerosis синдром

ППРСП - площина поперечного розміру м'язів середини плеча прояви

СБЕН - синдром білково-енергетичної недостатності

СГО - суб'єктивна глобальна оцінка

СРБ - С-реактивний білок

ст БВА - стандартизований білковий еквівалент виведення азоту

СФ - сироватковий феритин

ТШС - товщина шкірної складки

ХХН - хронічна хвороба нирок

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

% ЗВТ - відсоток від звичайної ваги тіла

% СВТ - відсоток від стандартної ваги тіла

DEXA - двохфотонна рентгенівська абсорбціометрія

NHANES II - відсоток звичайної ваги тіла

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1 Діагноз:

1. Хронічна хвороба нирок V ГД ст. Порушення харчування. MIA-синдром, тип I, середнього ступеню.

2. Хронічна хвороба нирок V ГД ст. Порушення харчування. Ожиріння легкого ступеню.

1.2 Коди стану або захворювання (МКХ-10): Е90*

1.3 Протокол призначений для: лікарів-нефрологів.

1.4 Мета протоколу: стандартизувати ведення пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) V ст., діагностику та корекцію недостатності харчування у гемодіалізних хворих.

1.5 Дата складання протоколу - липень 2015 року.

1.6 Дата перегляду протоколу - липень 2018 року.

1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Колесник М. О.

д. мед. н., професор, чл.-кор. НАМН України, директор Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю "Нефрологія"
тел.: 455 93 77

Законь К. М.

зав. відділенням інтенсивної нефрології Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 504 83 75

Кулизький М. В.

к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 455 93 77

Дудар І. О.

д. мед. н., професор, завідувач відділом еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Гончар Ю. І.

к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи "Інститут нефрології НАМН України"
тел.: 512 64 74

Методичний супровід та інформаційне забезпечення:

Ліщишина
Олена Михайлівна

директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. мед. н, ст. н. с.;

Горох
Євгеній Леонідович

начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к. т. н.;

Мельник
Євгенія Олександрівна

начальник відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Мігель
Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";

Шилкіна
Олена Олександрівна

начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України".

Рецензенти:

Моєсеєнко В. О.

д. мед.н ., професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини N 2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця;

Красюк Е. К.

к. мед. н., директор Київського міського науково-практичного центра нефрології та гемодіалізу.

1.8 Епідеміологія

Недостатність харчування є характерною для діалізних пацієнтів усього світу. Поширеність цього стану становить 18 - 70 % дорослих діалізних пацієнтів, з яких 25 - 30 % мають недостатність харчування середнього ступеню, а 6 - 8 % - важкого.

II. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

1. Догоспітальний етап

MIA-синдром - багатофакторний клініко-лабораторний синдром, що обумовлений запальною відповіддю внаслідок залишкового уремічного синдрому та/або супутніх захворювань.

MIA-синдром сприяє прискореному розвитку атеросклерозу і є предиктором високої смертності діалізних пацієнтів незалежно від її безпосередньої причини.

Обов'язкові:
1. Спостереження лікарем-нефрологом
2. Забезпечення цільового рівня відсотку від післядіалізної звичайної ваги тіла
3. Забезпеченні цільового рівня відсотку від стандартної ваги тіла (NHANES II)
4. Забезпеченні цільового рівня показників стандартизованого білкового еквіваленту виведення азоту (БВА)
5. Збереження функцій інших органів і систем організму
6. Забезпеченні цільового рівня бікарбонату сироватки
7. Уникати застосування препаратів які впливають на зменшення апетиту

2. Профілактика

Первинна профілактика MIA включає в себе профілактику тих захворювань, що можуть призвести до ХХН V ст. Вторинна - вчасна діагностика та корекція харчового статусу хворих, які отримують ГД.

Профілактика, вчасна діагностика та корекція харчового статусу гемодіалізних хворих знижує смертність та підвищує якість життя пацієнтів з ХХН ГV ст

1. Спостереження за динамікою параметрів харчового статусу (переддіалізний альбумін, відсоток від звичайної ваги тіла післядіалізної, відсоток від стандартної ваги тіла (NHANES II), суб'єктивна глобальна оцінка, дієтарні інтерв'ю або щоденники, стандартизований білковий еквівалент виведення азоту (БВА), індекс маси тіла).
2. Вчасна діагностика та лікування супутніх захворювань.

3. Госпіталізація

1. Лікування ГД пацієнтів з MIA-синдрому здійснюється амбулаторно у спеціалізованому центрі (відділенні) нефрології та діалізу
2. Госпіталізація здійснюється у разі появи хвороб або ускладнень, лікування яких потребує стаціонарного спостереження хворого

Своєчасно розпочате та адекватне лікування забезпечує більшу тривалість життя та вищий рівень реабілітації.

Обов'язкові:
Хворі на MIA-синдром знаходяться під "Д" спостереженням нефролога
Бажані:
За необхідності (наявності ускладнень) хворі на MIA-синдром госпіталізуються для стаціонарного лікування

4. Діагностика

Порушення харчування характеризується як недостатнім харчуванням (MIA-синдром, тип І), так і надмірним харчуванням (ожиріння).
Крім того виділяють MIA-синдром:
- тип 1 - справжня недостатність харчування, яка обумовлена невідповідністю надходження поживних речовин потребам організму та відповідає на лікування ентеральним та парентеральним харчуванням;
- тип 2 - кахектична недостатність харчування, що обумовлена запальною відповіддю та вираженими супутніми захворюваннями, і не дає адекватної відповіді на лікування ентеральним та парентеральним харчуванням за відсутності активного лікування запалення та супутнього захворювання.
Діагностика полягає у виявленні захворювань чи станів, які можуть призвести до MIA-синдрому та в обстеженні харчового статусу.

1. Вчасна діагностика та корекція харчового статусу гемодіалізних хворих знижує смертність та підвищує якість життя пацієнтів з ХХН Г V ст.
2. Харчовий статус у хворих на ГД необхідно оцінювати за допомогою комбінації достовірних методів які доповнюють один одного, а не яким-небудь одним. (рівень доказовості D) (КН XIII.1.1)
3. Альбумін сироватки є достовірним та клінічно корисним параметром стану білково-енергетичного харчування у хворих на ГД. Вимірюється щомісяця (рівень доказовості B) (КН XIII.1.3)
4. Відсоток від післядіалізної звичайної ваги тіла, вимірюється щомісяця. (рівень доказовості B) (КН XIII.1.10)
5. Відсоток від стандартної ваги тіла (NHANES II), вимірюється кожні 4 місяці. (рівень доказовості B) (КН XIII.1.10)
6. Суб'єктивна глобальна оцінка, визначається кожні 6 місяців. (рівень доказовості B) (КН XIII.1.9)
7. Дієтарні інтерв'ю або
щоденники, визначається кожні 6 місяців. (рівень доказовості B) (КН XIII.1.7)
8. Стандартизований білковий еквівалент виведення азоту (БВА), визначається щомісяця. (рівень доказовості B) (КН XIII.1.8)
9. Індекс маси тіла, вимірюється щомісяця. (рівень доказовості B) (КН XIII.1.10)
10. Рівень бікарбонату сироватки необхідно вимірювати щомісячно. (рівень доказовості C) (КН XIII.2.2)

1. Повне обстеження харчового статусу (див. табл. Параметри харчового статусу та частота їх вимірювання у стабільних гемодіалізних пацієнтів)
• визначення дози гемодіалізу (eKt/V менше 1,4)(див. протокол Режим та умови проведення гемодіалізу);
• виявлення супутніх захворювань (шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, інфекційні та ін.);
• виявлення запалення (С-реактивний білок крові >10 мг/л);
• діагностика гіпергідратації;
• діагностика ацидозу (переддіалізний рівень бікарбонату плазми менше 22 ммоль/л) (див. протокол "Режим та умови проведення гемодіалізу у клінічно стабільних пацієнтів");
• наявність в призначеннях певних медикаментів (наприклад: глюкокортикоїди призводять до гіперкатаболізму, а деякі антибіотики викликають анорексію)
• визначення ступеню порушення харчування (див. відповідну таблицю)

5. Лікування

Залежить від порушення харчового статусу (недостатність чи ожиріння), від типу та ступеню важкості MIA-синдрому.

1. Переддіалізний або стабілізований рівень бікарбрнату сироватки необхідно підтримувати не нижче 22 ммоль/л. (рівень доказовості C) (КН XIII.2.2)
2. Рекомендоване споживання білку для клінічно стабільних пацієнтів на ГД - 1,2 г/кг ваги тіла на день. (рівень доказовості C) (КН XIII.2.3)
3. Рекомендоване споживання калорій при ГД складає 35 ккал/кг/день у пацієнтів молодше 60 років та 30-35 ккал/кг/день у пацієнтів більше 60 років. (рівень доказовості C) (КН XIII.2.5)
4. Діалізні пацієнти, котрі не спроможні досягнути адекватного рівня споживання білків та енергії за рахунок харчування на протязі тривалого часу повинні отримувати нутріційну підтримку. (рівень доказовості A, C) (КН XIII.3.2)

1. Забезпечити харчовий план для звичайного харчування (достатня кількість білку, енергії, вітамінів)
2. За необхідності підтримка харчовими сумішами, парентеральне харчування (інтрадіалізне, щоденне)
3. За необхідності препарати андрогенів
4. Залучення дієтолога за необхідності для розробки харчового плану
5. При MIA синдромі, тип II лікування полягає в корекції причини його виникнення.

6. Диспансерне спостереження

Залежить від порушення харчового статусу (недостатність чи ожиріння), від типу та ступеню важкості MIA-синдрому.

Вчасна корекція харчового статусу ГД хворих знижує смертність та підвищує якість життя пацієнтів з ХХН VГД ст.

Повне обстеження харчового статусу не рідше ніж раз на місяць до нормалізації показників

7. Реабілітація

Хворі з MIA-синдром мають спостерігатися лікарями інших спеціальностей для своєчасного виявлення осередків інфекції та їх нейтралізації, а також з метою попередження розвитку ускладнень які можуть впливати на розвиток MIA-синдрому та ін.

Доказової бази не існує

Бажані:
1. Хворі мають спостерігатися кардіологом, окулістом, неврологом та іншими спеціалістами
2. Консультація нефролога-дієтолога з метою корекції харчування та профілактики MIA синдрому.

III. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

3.1 Параметри харчового статусу, методи та частота їх вимірювання

Параметри харчового статусу та частота їх вимірювання у стабільних гемодіалізних пацієнтів

Категорія

Параметри

Частота вимірювання

1. Вимірювання, які повинні виконуватись в усіх пацієнтів

- переддіалізний альбумін

щомісяця

- відсоток від звичайної ваги тіла післядіалізної

щомісяця

- відсоток від стандартної ваги тіла (NHANES II)

кожні 4 місяці

- суб'єктивна глобальна оцінка

кожні 6 місяців

- дієтарні інтерв'ю або щоденники

кожні 6 місяців

- стандартизований білковий еквівалент виведення азоту (БВА)

щомісяця

- індекс маси тіла

щомісяця

2. Параметри, які корисні для підтвердження або доповнення даних отриманих у першої категорії пацієнтів.

- товщина шкірножирової складки

за необхідності

- окружність середини плеча та м'язів середини плеча

за необхідності

Переддіалізний альбумін плазми.

Цільовим значенням є рівень, що перевищує нижню межу норми (для метода визначення з бромкрезолом зеленим) - 40 г/л.

Показник

Норма

Ступінь недостатності харчування

Легкий

Середній

Важкий

Альбумін, г/л

>35

35 - 30

30 - 25

<25

Відсоток від звичайної ваги тіла (% ЗВТ).

% ЗВТ = (вага тіла після діалізу / ЗВТ) х 100

ЗВТ - стабільна вага тіла пацієнта до захворювання.

Відсоток від стандартної ваги тіла (% СВТ)

% СВТ = (вага тіла після діалізу / СВТ) х 100

Відповідно даних результатів дослідження (NHANES II), маса тіла з 50-ої персентилі використовується як стандарт маси тіла для пацієнтів того ж зросту, статі, віку та складу тіла.

Пацієнти з вагою тіла 90 % - 81 % від стандартної мають легкий ступінь MIA-синдрому.

Пацієнти з вагою тіла 80 % - 71 % від стандартної мають середній ступінь MIA-синдрому.

Пацієнти з вагою тіла менше 70 % від стандартної мають важкий ступінь MIA-синдрому.

Вага тіла 115 - 130 % від стандартної відповідає легкому ступеню ожиріння. 130 - 150 % - помірний ступінь, більше 150 % - важкий ступінь ожиріння.

Суб'єктивна глобальна оцінка

A. Анамнез.

Важкий ступінь

Середній, помірний ступінь

Норма

1. Зміна маси тіла
За останні 6 місяців За останні 2 тижні
___ < 5 % ___ збільшення маси
___ 5 - 10 % втрати маси ___ стабільна маса
___ > 10 % втрати маси ___ втрата маси

1

2

3

4

5

6

7

2. Харчування
___ звичайне харчування
___ менше звичайного
___ неспроможність до харчування

1

2

3

4

5

6

7