Идет загрузка документа (124 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Единая унифицированная методика расчета стоимости медицинских услуг и весовых коэффициентов U-DRG групп в заведениях здравоохранения Украины (неофициальный текст)

Субъект законодательной инициативы
Проект, Неофициальный текст от 12.08.2015

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Єдина уніфікована методика
розрахунку вартості медичних послуг та вагових коефіцієнтів U-DRG груп в закладах охорони здоров'я України

1. Загальні положення

1.1. Єдина уніфікована методика розрахунку вартості медичних послуг та вагових коефіцієнтів U-DRG груп в закладах охорони здоров'я України (далі - Методика) визначає механізм формування та алгоритм розрахунку вартості медичних послуг та вагових коефіцієнтів U-DRG груп в закладах охорони здоров'я України.

Методика орієнтована на використання в автоматизованих медико-економічних інформаційних системах для розрахунку вартості медичних послуг, нозологій та U-DRG груп при наданні платних медичних послуг згідно чинного законодавства, в системі добровільного медичного страхування, а також при запровадженні системи обов'язкового медичного страхування.

1.2. Терміни та поняття, наведені в цій Методиці, вживаються в таких значеннях:

1.2.1. Структурний підрозділ (СП) - підрозділ, який згідно штатного розкладу ЗОЗ має свої функціональні обов'язки і права, затверджений штат співробітників, веде аналітичний облік наданих послуг та власних витрат.

1.2.2. Віртуальний структурний підрозділ (ВСП) - підрозділ, якого немає в штатному розкладі ЗОЗ, але його з економічної точки зору з метою спрощення та наглядності розрахунків доцільно виділити зі штатного структурного підрозділу в якості умовно окремого (віртуального) підрозділу. Параметри штатного СП при цьому зменшуються на величину параметрів віртуального СП.

1.2.3. Об'єднання структурних підрозділів (ОСП) - структурний підрозділ, який має в своєму складі два і більше структурних підрозділів, наприклад, спеціалізовані центри, поліклініка в складі лікарні, вузлові лікарні, поліклініка в складі центральної районної лікарні.

1.2.4. Фонд оплати праці (ФОП) - сума заробітної плати згідно окладів й тарифів з усіма надбавками та доплатами до тарифних ставок, премій, винагород у розмірах, передбачених діючим законодавством.

1.2.5. Власна собівартість СП - поточні витрати за весь обсяг послуг, які виконуються його співробітниками за певний звітний період без врахуванням вартості наданих йому послуг іншими СП.

1.2.6. Собівартість витрат СП - поточні витрати за весь обсяг послуг, які виконуються його співробітниками за певний звітний період з врахування вартості наданих йому послуг іншими СП.

1.2.7. Собівартість витрат ЗОЗ - сумарні поточні витрати ЗОЗ на виконання всіх послуг в ЗОЗ за певний звітний період. Собівартість витрат ЗОЗ дорівнює сумі собівартостей витрат всіх СП ЗОЗ.

1.2.8. Внутрішня адміністративно-управлінська послуга - це послуга, яку надають адміністративно-управлінські СП ЗОЗ для адміністративного управління діяльністю ЗОЗ.

1.2.9. Внутрішня господарчо-обслуговуюча послуга - це послуга, яку надають господарчо-обслуговуючі СП ЗОЗ по забезпеченню функціонування господарської та інженерно-технічної інфраструктури ЗОЗ (тепло-, водоенергопостачаня, обслуговування та ремонт обладнання, телекомунікацій, будівель, прибирання території, тощо).

1.2.10. Медична допомога - діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв'язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв'язку з вагітністю та пологами та являє собою комплекс послідовного виконання дій та заходів, які включають медичні процедури різного призначення, хірургічні операції та медикаментозне забезпечення при певному рівні організаційно-технічного та санітарно-протиепідемічного забезпечення.

Основним елементом структури медичної допомоги є медична процедура, яка в залежності від свого призначення, може бути діагностичною, лікувальною, реабілітаційною або профілактичною.

1.2.11. Медична процедура - послідовно визначені дії або комплекс дій медичного персоналу спрямовані на діагностику, лікування, реабілітацію або профілактику захворювання, які мають самостійне закінчене значення і певну вартість та можуть виконуватись за допомогою пристрою, апарату або без них.

Під медичною процедурою будемо розуміти технологічно та організаційно відокремлену частину лікувального процесу, яка здійснюється одним або бригадою медичних працівників на одному робочому місці при незмінному складі засобів праці.

Суттєвою ознакою медичної процедури є її складність. Медичні процедури розподіляються на прості та складні (комплексні).

1.2.12. Проста медична процедура - неподільна процедура, яка виконується медичними фахівцями для пацієнта в обсязі одного з елементів діагностики, лікування, реабілітації або профілактики.

1.2.13. Складна (комплексна) медична процедура - комплекс послідовних дій, який виконується медичними фахівцями для пацієнта та включає набір простих медичних процедур з метою формування окремих етапів медичної допомоги.

З економічної та адміністративної точок зору медична процедура є послугою і виконує функцію основної одиниці обліку, планування, нормування витрат та основного елемента формування технологічної системи діагностики та лікування.

1.2.14. Собівартість медичної процедури - це вартісна оцінка матеріалів, основних фондів, палива, енергії, трудових ресурсів, а також інших витрат використаних у процесі надання та реалізації медичної процедури.

1.2.15. Медична послуга - будь-яка дія або сукупність дій суб'єктів господарювання у сфері охорони здоров'я, спрямована на профілактику, діагностику, лікування, реабілітацію, яка має самостійне значення і використовується як основа для планування обсягу та вартості медичної допомоги.

1.2.16. Наступні терміни і абревіатури: Клініко-Витратні Групи (КВГ), Клініко-Пов'язані Групи (КПГ), Клініко-Споріднені Групи (КСГ), Діагностично-Споріднені Групи (ДСГ), Клініко-Статистичні Групи (КСГ) являються перекладом на українську мову різних авторів і всі вони рівнозначні міжнародному терміну "Diagnosis-Related Groups" і абревіатурі "DRG".

В даній Методиці використовується термін "Клініко-витратні групи" і абревіатура "U-DRG" ("Ukraine-DRG").

1.2.17. Клініко-витратні групи U-DRG - це класифікація стаціонарно пролікованих хворих (випадків) в ЗОЗ України в клінічно однорідні та подібні за середньою ресурсоємністю групи U-DRG. Під ресурсоємністю групи розуміється не тільки близька середня вартість але також близька структура витрат і набір використаних клінічних ресурсів пролікованих хворих даної групи.

1.2.18. Базова ставка - це середньостатистичний обсяг коштів, який витрачається на стаціонарне лікування середньостатистичного пацієнта (середня вартість одного випадку госпіталізації).

1.2.19. Ваговий коєфіцієнт клініко-витратної групи U-DRG відображає середню вартість випадку в певній групі щодо базової ставки.

1.2.20. Тариф - це офіційно затверджений розмір оплати послуги.

2. Медико-економічна класифікація структурних підрозділів закладів охорони здоров'я

В даній Методиці базовим елементом для розрахунку вартості медичних послуг є структурний підрозділ (СП) ЗОЗ.

Для обчислення собівартості СП в даній Методиці використовується метод покрокового зниження (step-down) та рекомендації, викладені у наступних проектах: "Abt Associates Inc. Zdrav Reform Program, 1995", "Designing and implementing health care provider payment systems: how-to manuals, edited by John C. Langenbrunner, Cheryl Cashin, and Sheila O'Dougherty. World Bank, USAID 2009", проект ЄС "Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні" (книга "Рекомендації щодо подальшого розвитку вторинної медичної допомоги в Україні", 2009, http://www.eu-shc.com.ua).

Всі СП ЗОЗ умовно поділяються на дев'ять основних медико-економічних груп згідно медико-економічної класифікації структурних підрозділів ЗОЗ, які приведені в додатку 1 до Методики. Всі підрозділи систематизовано таким чином, щоб в кожній із дев'яти груп знаходились СП, які не надають послуги один одному всередині групи, а надають послуги тільки СП з груп, в яких більший номер.

До першої групи відносяться адміністративно-управлінські СП (підгрупа 11) та господарчо-обслуговуючі СП (підгрупа 12). СП підгрупи 11 виконують функції управління і контролю ЗОЗ (адміністрація, відділ кадрів, бухгалтерія, планово-економічні СП, організаційно-методичний СП, інші аналогічні СП). СП підгрупи 12 надають господарчо-обслуговуючі послуги по забезпеченню життєдіяльності всієї інфраструктури ЗОЗ (господарчі, інженерно-технічні, обслуговуючі СП, інші аналогічні СП).

До другої групи відносяться пральні (підгрупа 21) та інші аналогічні СП (підгрупа 29), яким пральня не надає послуг.

До третьої групи відносяться стерилізаційні, харчоблоки, реєстратури та інші аналогічні СП (підгрупи 31 - 33, 39).

До четвертої групи відносяться діагностичні підрозділи: лабораторно-діагностичні, інструментально-діагностичні та інші діагностичні СП (підгрупи 41 - 42, 49).

До п'ятої групи відносяться наступні підрозділи: консультативні, консультативно-діагностичні підрозділи лікарень, поліклінік, консультативно діагностичних центрів, центри з медичних консультацій та діагностики, реабілітаційні, профілактичні СП (підгрупи 51 - 54), СП, які надають лікувальні процедурі, відділення швидкої допомоги та інші аналогічні СП підгрупи 55 - 56, 59).

До шостої групи відносяться приймальні відділення стаціонарів, відділення анестезіології, відділення переливання крові та інші аналогічні підрозділи (підгрупи 61 - 63, 69).

До сьомої групи відносяться, операційні зали (підгрупи 71) та інші аналогічні підрозділи (підгрупа 79).

До восьмої групи відносяться відділення анестезіології та інтенсивної терапії, відділення неонантального догляду та інші аналогічні підрозділи (підгрупи 81 - 82, 89).

До дев'ятої групи відносяться:

- лікувальні підрозділи, які надають первинну медичну допомогу в амбулаторних умовах або за місцем проживання (перебування) пацієнта та передбачають надання консультацій, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, паталогічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів: фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП), амбулаторії, здоровпункти, медичні пункти, медичні кабінети, амбулаторії загальної практики та сімейної медицини, центри первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, лікувальні відділення поліклінік, денні стаціонари та інші аналогічні підрозділи (підгрупи 91 - 94);

- лікувальні підрозділи, які надають екстренну, вторинну та третинну медичну допомогу в стаціонарних умовах (багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, лікарні планового лікування, хоспіси, спеціалізовані медичні центри, санаторно-курортні медичні заклади): лікувальні підрозділи стаціонарів, санаторно-курортні лікувальні підрозділи та інші аналогічні підрозділи (підгрупи 95 - 98).

3. Метод обчислення собівартості структурних підрозділів ЗОЗ

Вхідними економічними даними для розрахунку собівартості всіх СП ЗОЗ є:

1. Кількість штатних одиниць ЗОЗ;

2. Фонд оплати праці; нарахування на фонд оплати праці ЗОЗ;

3. Кількість штатних одиниць СП;

4. Фонд оплати праці; нарахування на фонд оплати праці СП;

5. Площа приміщень, які займають СП;

6. Всі матеріальні витрати СП згідно кодів економічної класифікації чинного законодавства;

7. Вартість обладнання СП;

8. Амортизаційні відрахування СП розраховуються згідно чинного законодавства, якщо ця стаття витрат враховується в закладі охорони здоров'я.

Вхідними медико-статистичними даними для розрахунку собівартості СП, які надають послуги, є:

1. Кількість видів послуг, які надавав СП за певний звітний період;

2. Назва виду послуги, одиниці виміру послуги, кількість послуг даного виду, наданих СП за певний звітний період;

3. Кількість пролікованих хворих та кількість ліжко-днів по СП за певний звітний період;

4. Кількість проведених оперативних втручань (операцій) та тривалість операції за певний звітний період;

5. Кількість пролікованих хворих та кількість ліжко-днів проведених в СП інтенсивної терапії за певний звітний період.

Вихідними даними для СП є:

1. Для першої групи (адміністративно-управлінські та господарчо-технічні СП) - власна собівартість СП, собівартість внутрішньої адміністративно-управлінської послуги, собівартість внутрішньої господарсько-обслуговуючої послуги.

2. Для другої - дев'ятої груп - власна собівартість СП, собівартість СП з врахуванням наданих йому послуг іншими СП, собівартість медичних послуг та медичної допомоги СП.

Для обчислення собівартості СП використовується метод покрокового зниження (step-down). Обчислення собівартості - це методологія, яка допомагає визначити витрати, що супроводжують надання медичних послуг та медичної допомоги.

Витрати можна також поділити за ознакою прямих і непрямих витрат.

Прямі витрати - це витрати, що безпосередньо пов'язані з наданням кожної одиниці послуги і зазвичай включають витрати на заробітну плату та матеріали.

Непрямі витрати безпосередньо не пов'язані із наданням кожної одиниці послуги. Це, наприклад, витрати на обслуговування будівель, комунальні витрати та загальне управління ЗОЗ. Їх часто називають накладними витратами.

Основою методу покрокового зниження є підхід, за яким згідно алгоритму розподілу собівартість СП першої групи спочатку потрібно розподілити між СП другої - дев'ятої груп, після цього нову собівартість СП другої групи розподілити між СП третьої - дев'ятої груп, після цього нову собівартість СП третьої групи розподілити між СП четвертої - дев'ятої груп, після цього нову собівартість СП четвертої групи розподілити між СП п'ятої - дев'ятої груп, після цього нову собівартість СП п'ятої групи розподілити між СП шостої - дев'ятої груп, після цього нову собівартість СП шостої групи розподілити між СП сьомої - дев'ятої груп, після цього нову собівартість СП сьомої групи розподілити між СП восьмої - дев'ятої груп, після цього нову собівартість СП восьмої групи розподілити між СП дев'ятої групи. На цьому процес розподілення собівартості СП закінчується.

4. Розрахунок власної собівартості всіх структурних підрозділів ЗОЗ

Відповідно до методу step-down витрати ЗОЗ групуються за економічними елементами та калькуляційними статтями. Групування витрат по калькуляційних статтях відображає їхній склад залежно від напрямку витрат з надання послуги.

Собівартість ЗОЗ C0 є сумою власних собівартостей C0,m,n всіх СП та обчислюється за формулою:

  

(1)

де

m - номер групи;

n - порядковий номер СП в m-тій групі;

Nm - кількість СП в m-тій групі;

Власна собівартість C0,m,n n-того СП m-тої групи є сумою всіх його витрат відповідно до діючої системи бухгалтерської звітності України для бюджетних ЗОЗ та наказу Міністерства фінансів N 754 від 21.06.2012 р. "Про внесення змін до Інструкції щодо застосування економічної класифікації видатків бюджету", які приведені в таблиці 1, та обчислюється за формулою:

C0,m,n = V01m,n + V02m,n + VMm,n + VSm,n + VEm,n + V15m,n ,

(2)

де

C0,m,n - власна собівартість m, n-того СП

VMm,n = V04m,n + V05m,n;

(2.1)

VSm,n = V03m,n + V06m,n + V07m,n + V08m,n;

(2.2)

VEm,n = V09m,n + V10m,n + V11m,n + V12m,n + V13m,n + V14m,n;

(2.3)

В разі якщо в ЗОЗ відсутній окремий облік витрат по СП V03m,n, V06m,n - V08m,n та V09m,n - V14m,n, тоді VSm,n та VEm,n розраховуємо за наступними формулами:

VSm,n = (V01m,n / V01) * (V03 + V06 + V07 + V08);

(2.4)

VEm,n = (Sm,n / S) * (V09 + V10 + V11 + V12 + V13 + V14);

(2.5)

Sm,n - площа, яку займає m, n-й СП;

S - площа ЗОЗ без врахування площ переданих в оренду.

V15m,n - сума амортизаційних відрахувань m, n-того СП, яка визначається, виходячи із їх величин за звітний період згідно чинного законодавства.

Таблиця 1

Статті витрат згідно кодів економічної класифікації видатків бюджету

Найменування статті видатків (витрат)

Коди видатків до 2013 р.

Коди видатків з 2013 р.

Найменування витрат в методиці

для ЗОЗ

для СП

Оплата праці працівників бюджетних установ

1110

2111

V01

V01m,n

Нарахування на заробітну плату

1120

2120

V02

V02m,n

Предмети, матеріали, обладнання та інвентар

1131

2210

V03

V03m,n

Медикаменти та перев'язувальні матеріали

1132

2220

V04

V04m,n

Продукти харчування

1133

2230

V05

V05m,n

Оплата послуг (крім комунальних)

1134

2240

V06

V06m,n

Інші видатки (сплата податків, платежі в бюджет, т. п.)

1135

2800

V07

V07m,n

Видатки на відрядження

1140

2250

V08

V08m,n

Оплата теплопостачання

1161

2271

V09

V09m,n

Оплата водопостачання та водовідведення

1162

2272

V10

V10m,n

Оплата електроенергії

1163

2273

V11

V11m,n

Оплата природного газу

1164

2274

V12

V12m,n

Оплата інших комунальних послуг

1165

-

V13

V13m,n

Оплата інших енергоносіїв

1166

2275

V14

V14m,n

Амортизаційні відрахування

-

-

V15

V15m,n

5. Розрахунок собівартості внутрішньої адміністративно-управлінської та господарчо-обслуговуючої послуги підрозділів першої групи

Собівартість внутрішньої адміністративно-управлінської послуги

CS11 - це собівартість адмінуправління однієї штатної одиниці СП з другої по дев'яту групи та розраховується за формулою:

CS11 = C11 / (KP - KP11 - KP12),

(3)

де

C11 - сума власних собівартостей всіх адміністративно-управлінських СП підгрупи 11;

KP11 - кількість штатних одиниць всіх адміністративно-управлінських СП підгрупи 11;

KP12 - кількість штатних одиниць всіх господарчо-обслуговуючих СП підгрупи 12;

KP - кількість штатних одиниць ЗОЗ.

Собівартість внутрішньої господарчо-обслуговуючої послуги

CS12 - це собівартість господарчого обслуговування одного квадратного метра площі СП другої - дев'ятої групи та розраховується за формулою:

CS12 = C12 / (S - S11 - S12)

(4)

C12 - сума власних собівартостей всіх господарчо-обслуговуючі СП підгрупи 12;

S11 - площа, яку займають всі адміністративно-управлінські СП підгрупи 11;

S12 - площа, яку займають всі господарчо-обслуговуючі СП підгрупи 12;

S - площа ЗОЗ без врахування площ переданих в оренду.

Введення понять собівартості внутрішньої адміністративно-управлінської послуги CS11 та собівартості внутрішньої господарчо-обслуговуючої послуги CS12 в подальшому значно спрощує перенесення витрат адміністративно-управлінських та господарчо-обслуговуючих СП (накладних витрат) на собівартість СП з другої по дев'яту групи, а також дозволяє порівнювати дані уніфіковані показники для різних ЗОЗ.

6. Розрахунок собівартості структурних підрозділів з урахуванням перенесеної собівартості підрозділів першої групи

Відповідно до методології step-down визначаємо наступний алгоритм першого кроку розподілу собівартостей СП першої групи на СП другої - дев'ятої групи:

- собівартість адміністративно-управлінських СП розподіляємо пропорційно штатній чисельності СП другої - дев'ятої групи;

- собівартість господарсько-обслуговуючих СП розподіляємо пропорційно займаній площі СП другої - дев'ятої групи.

Згідно першого кроку методології step-down переносимо власну собівартість адміністративно-управлінських та господарчо-технічних СП першої групи на СП другої - дев'ятої групи та розраховуємо їх собівартість по формулі:

C1,m,n = C0,m,n + CS11 * KPm,n + CS12 * Sm,n ,

(5)

де

m - номер групи; m = 2, 3, ... 8, 9;

n - номер СП в m-тій групі; n = 1, 2, ..., Nm; Nm - кількість СП в m-тій групі;

C1,m,n - собівартість m, n-го СП другої - дев'ятої групи з урахуванням перенесених накладних витрат СП першої групи;

C0,m,n - власна собівартість m, n-го СП другої - дев'ятої групи;

KPm,n - кількість штатних одиниць m, n-го СП другої - дев'ятої групи;

Sm,n - площа, яку займає n-тий СП другої - дев'ятої групи.

Після перенесення витрат адміністративно-управлінських та господарчо-обслуговуючих СП першої групи на СП другої - дев'ятої групи собівартість адміністративно-управлінських та господарчо-обслуговуючих СП першої групи в подальших обчисленнях не враховуються.

7. Розрахунок собівартості СП другої - дев'ятої групи

Відповідно до другого-восьмого кроку методології step-down нові собівартості СП другої - восьмої групи розподіляємо на СП груп з більшими номерами пропорційно коефіцієнту розподілу (переносу) собівартості Lk,m,n СП цих груп.

Собівартість m, n-того СП в процесі k-того кроку третього етапу розподілу собівартостей СП обчислюємо за формулою:

Ck,m,n = Ck-1,m,n + Ck-1,m-1,n * Lk,m,n ,

(6)

де

k - номер кроку розподілу собівартості n-того СП m-ої групи на СП груп з більшими номерами; k = 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8;

m - номер групи СП на k-тому кроці розподілу; m = 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9;

n - номер СП в m-тій групі; n = 1, ..., Nm; Nm - кількість СП в m-тій групі;

Lk,m,n - коефіцієнт розподілу (переносу) собівартості Ck-1,m-1,n n-того СП (m-1)-ої групи на k-тому кроці розподілу.

Коефіцієнт розподілу показує, яку частину собівартості (кількість наданих послуг KSm-1,n,i помножену на собівартість послуги CSm-1,n,i) отримує n-тий СП m-тої групи від n-того СП (m-1)-ї групи на k-тому кроці розподілу та розраховується за формулою:

  

(6.1)

ISm-1,n - кількість видів (найменувань) послуг, які виконує n-тий СП (m-1)-ї групи.

Схема алгоритму розподілу собівартості СП методом покрокового зниження step-down приведена в додатку 2 до Методики.

Для подальших розрахунків буде використовуватися повна собівартість Cm,n для n-того СП m-тої групи взята з додатку 2:

- для другої групи

СП C2,n = C1,2,n

(6.3)

- для третьої групи

СП C3,n = C2,3,n

(6.4)

- для четвертої групи

СП C4,n = C3,4,n

(6.5)

- для п'ятої групи

СП C5,n = C4,5,n

(6.6)

- для шостої групи

СП C6,n = C5,6,n

(6.7)

- для сьомої групи

СП C7,n = C6,7,n

(6.8)

- для восьмої групи

СП C8,n = C7,8,n

(6.9)

- для дев'ятої групи

СП C9,n = C8,9,n

(6.10)

Після перенесення собівартості Ck-1,m-1,n n-тих СП (m-1)-ї групи на k-тому кроці розподілу на СП з більшими номерами груп собівартість даних СП в подальших обчисленнях не враховується.

8. Розрахунок собівартості послуг СП другої - дев'ятої групи

В даній методиці всі медичні процедури, медична допомога, медичне обслуговування, які надають СП другої - дев'ятої групи розглядаються як прості або комплексні (складні) послуги відповідно до тимчасового галузевого класифікатора медичних процедур (послуг) та хірургічних операцій, затвердженого наказом МОЗ N 67 від 14.02.2007 р., та міжнародного класифікатора хвороб десятого перегляду (МКХ-10), затвердженого наказом МОЗ N 503 від 29.08.2008 р. "Про затвердження методичних рекомендацій Кодування захворюваності та смертності у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду".

Незалежно від кількості послуг, які виконуються в окремому СП, розрахунок їх собівартості проводиться за єдиними уніфікованими формулами на основі єдиної методології, яка базується на наступних положеннях.

Кожний n-тий СП m-тої групи (СПm,n) розглядається як виконавець (надавач) послуг.

Кількість видів (найменувань) виконаних послуг позначимо ISm,n.

Кількість виконаних послуг окремого виду позначимо KSm,n,i. (i = 1, ..., ISm,n).

Собівартість послуги (cost of service) i-того виду n-того СП m-тої групи позначимо CSm,n,i.

Для всіх СП повинні виконуватись умови лімітних рівнянь (7.1).

Собівартість Cm,n структурного підрозділу СПm,n повинна дорівнювати сумі добутків собівартості послуг CSm,n,i та кількості послуг KSm,n,i для всіх видів (найменувань) наданих послуг (i = 1, ..., ISm,n).

  

(7.1)

Для подальших розрахунків та аналізу структури собівартості послуг n-того СП m-тої групи собівартість СП запишемо в наступному вигляді:

Cm,n = V01m,n + V02m,n + VMm,n + V15m,n + NVm,n ,

(8)

де

V01m,n - заробітна плата СПm,n;

V02m,n - нарахування на заробітну плату СПm,n;

VMm,n - власні матеріальні витрати СПm,n;

V15m,n - власні амортизаційні відрахування СПm,n;

NVm,n - повні накладні витрати СПm,n.

Собівартість i-тої послуги CSm,n,i та їх кількість KSm,n,i для СПm,n пов'язані наступними співвідношеннями (системою лімітних рівнянь) 9, 9.1 - 9.4:

CSm,n,i = V01m,n,i + V02m,n,i + VMm,n,i + V15m,n,i + NVm,n,i ,

(9)

де

i = 1, 2, ..., ISm,n - порядковий номер послуги СПm,n;

V01m,n,i - заробітна плата i-того виду послуги СПm,n;

V02m,n,i - нарахування на заробітну плату i-того виду послуги СПm,n;

VMm,n,i - власні матеріальні витрати i-того виду послуги СПm,n;

V15m,n,i - власні амортизаційні відрахування i-того виду послуги СПm,n;

NVm,n,i - повні накладні витрати i-того виду послуги СПm,n.

Співвідношення 9.1 - 9.4 вимагають, щоб власні витрати на оплату праці, власні матеріальні витрати, амортизаційні відрахування, повні накладні витрати СПm,n дорівнювали сумі добутку відповідно:

- власних витрат на оплату праці i-тої послуги та кількості даних послуг;

- власних матеріальних витрат та кількості даних послуг;

- власних амортизаційних відрахувань та кількості даних послуг;

- повних накладних витрат та кількості даних послуг.

  

(9.1)

  

(9.2)

  

(9.3)

  

(9.4)

ISm,n - кількість видів (найменувань) медичних послуг, які надає СПm,n підрозділам груп з більшим номером m;

Нормативні витрати на заробітну плату i-того виду послуги VH01m,n,i СПm,n обчислюються за формулою (10):

VH01m,n,i = T1 * ZP1 + T2 * ZP2 + T3 * ZP3 + T4 * ZP4 + T5 * ZP5 ,

(10)

де

T1 - T5 - час виконання i-того виду медичної послуги СПm,n в хвилинах відповідно лікарем, середнім медичним персоналом, молодшим медичним персоналом, фахівцями з вищою освітою немедичних спеціальностей, іншим персоналом;

ZP1 - ZP5 - середня заробітна плата за одну хвилину у звітному періоді виконавців медичної послуги відповідно лікарів, середнього медичного персоналу, молодшого медичного персоналу, фахівців з вищою освітою немедичних спеціальностей, іншого персоналу.

Норми витрат часу медичного персоналу на виконання медичної послуги визначаються відповідно до діючих нормативних документів.

Нормативні витрати на заробітну плату СПm,n VH01m,n обчислюються за формулою (11):

 

(11)

Нормативні матеріальні витрати i-того виду медичної послуги СПm,n VMHm,n,i та нормативні матеріальні витрати СПm,n VMHm,n обчислюються відповідно за формулами (12, 13):

 

(12)

 

(13)

де

JSi - кількість найменувань матеріальних витрат для i-того виду послуги (матеріалів, лікарських засобів, медичних виробів, тощо);

CMVm,n,i,j - вартість за одиницю виміру j-того найменування матеріальних витрат для i-того виду медичної послуги СПm,n;

KMVm,n,i,j - кількість одиниць j-того найменування матеріальних витрат для i-того виду послуг СПm,n.

V15m,n,i - амортизаційні відрахування обладнання, яке використовується при виконанні i-того виду медичної послуги СПm,n.

Фактичну собівартість i-того виду медичної послуги ACSm,n,i структурного підрозділу СПm,n розраховуємо за формулою:

ACSm,n,i = (V01m,n,i + V02m,n,i + NVm,n,i) * (VH01m,n / V01m,n) + VMHm,n,i * (VMHm,n / VMm,n)

(14)

9. Розрахунок собівартості стаціонарної медичної допомоги

До дев'ятої групи відносяться лікувальні підрозділи, які надають екстрену, вторинну, третинну медичну допомогу в стаціонарних умовах - багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, лікарні планового лікування, санаторно-курортні медичні заклади (підгрупи 95 - 98).

Стаціонарна медична допомога - комплекс послідовного виконання дій та заходів, які включають медичні процедури різного призначення, хірургічні операції та медикаментозне забезпечення при певному рівні організаційно-технічного та санітарно-протиепідемічного забезпечення.

На сьогодні в різних країнах існують різні системи розрахунку оплати наданої стаціонарної медичної допомоги, які розділяються на чотири основні види:

1) система оплати за пролікованого хворого по сумарній оплаті вартості проведених лікувально-діагностичних процедур, в тому числі хірургічних втручань та реанімаційних заходів;

2) система оплати за пролікованого хворого по кількості ліжко-днів, протягом яких хворий перебував у профільному відділенні стаціонара;

3) система оплати за пролікованого хворого по тарифах основного діагнозу (нозологіях);

4) система оплати за пролікованого хворого по тарифах клініко-витратних груп (DRG).

Дана методика дозволяє провести розрахунок собівартості медичної допомоги по всім чотирьом видам систем оплати надання стаціонарної медичної допомоги і, в разі необхідності, провести порівняння другого - четвертого видів оплати до першого - найбільш точного.

Розрахунок собівартості лікування по нозологіях, а також розрахунок собівартості оперативних втручань (операцій) та реанімаційних заходів є необхідною складовою для первинного розрахунку та періодичного перегляду (уточнення) системи оплати по клініко-витратних групах U-DRG.

9.1. Сумарна оплата вартості проведених лікувально-діагностичних заходів та хірургічних втручань

Система нарахувань оплати, яка ґрунтується на вартості кожної лікувально-діагностичної процедури, оперативних втручань (операцій) та реанімаційних заходів є більш складною, як з адміністративної, так і з практичної точки зору, але водночас вона є найбільш точною та справедливою, оскільки базується на розрахунку вартості лікування окремого хворого в кожному конкретному випадку.

Собівартість лікування k-того хворого в n-тому підрозділі дев'ятої групи складається із суми собівартостей прийому та оформленню хворого, перебування та лікування в даному підрозділі, лікувального харчування, проведених операцій, перебування та лікування в підрозділі реанімації та інтенсивної терапії, всіх наданих медичних процедур (послуг) СП четвертої - п'ятої групи, вартості медикаментів за весь курс лікування та розраховується за формулою:

C1n,k = CS0n + (CS1n + CS2n) * KLn,k + CS3n,k + CS4n,k + CS5n,k + MDn,k ,

(15)

де

C1n,k - собівартість лікування k-того хворого в n-тому підрозділі дев'ятої групи розрахована по першому виду оплати стаціонарної медичної допомоги;

CS0n - собівартість послуги прийому та оформленню в СП "Приймальне відділення" k-того пацієнта n-того СП дев'ятої групи;

CS1n - собівартість послуги перебування та лікування пацієнта (1 ліжко-день) в n-тому підрозділі дев'ятої групи, яка включає собівартість готельних послуг та всіх лікувальних процедур наданих співробітниками даного СП без врахування собівартості медичних послуг наданих СП 4 - 8 групи (15.1):

CS1n = CP1n / KLSn,

(15.1)

де CP1n = C3,9,n - собівартість n-того підрозділу дев'ятої групи після третього кроку розподілу згідно таблиці 3 (без врахування собівартості послуг наданих СП 4 - 8 групи);

KLSn - кількість ліжко-днів в n-тому СП за звітний період;

CS2n - собівартість послуги лікувального харчування (один ліжко-день) в n-том СП дев'ятої групи;

KLn,k - кількість ліжко-днів, проведених k-тим хворим в n-тому СП дев'ятої групи;

CS3n,k - собівартість всіх операцій k-того хворого в n-том СП дев'ятої групи;

CS4n,k - собівартість всього терміну перебування та лікування k-того хворого в n-том СП анестезіології та інтенсивної терапії восьмої групи;

CS5n,k - собівартість всіх послуг наданих СП 4 - 5 груп k-тому хворому n-того СП дев'ятої групи;

MDn,k - вартість медикаментів, використаних за весь курс лікування k-тим хворим в n-тому СП.

9.2. Оплата за кількістю ліжко-днів лікування у профільному відділенні стаціонара

Другий вид оплати за кількістю ліжко-днів, протягом яких пацієнт перебував у профільному відділенні стаціонара (СП дев'ятої групи) називається простим і собівартість лікування окремого хворого розраховується за формулою:

C2n,k = CS2n * KLn,k ,

(16)

де

C2n,k - собівартість лікування k-го хворого в СП9,n обчислена по другому (простому) виду оплати стаціонарної медичної допомоги;

CS2n - собівартість одного ліжко-дня перебування та лікування пацієнта в n-тому підрозділі дев'ятої групи, яка включає собівартість перебування та лікування в даному підрозділі, всіх медичних процедур, операцій, послуг реанімації, та вартості медикаментів, тобто повну собівартість лікування одного ліжко-дня в даному підрозділі (16.1);

CS2n = CP2n / KLSn ,

(16.1)

де CP2n = C9,n - повна собівартість n-того підрозділу дев'ятої групи з урахуванням собівартості всіх наданих йому послуг СП другої - дев'ятої групи за звітний період C9,n = C8,9,n (6.10);

KLSn - кількість ліжко-днів в n-тому СП дев'ятої групи за звітний період;

KLn,k - кількість ліжко-днів, проведених k-тим хворим в n-тому СП дев'ятої групи.

При простому виді оплати собівартість одного ліжко-дня є фіксованою для кожного лікувального структурного підрозділу, а повна собівартість лікування залежить тільки від кількості ліжко-днів. Дана система являється досить простою для розрахунку платника і надавача медичних послуг. Але в такому випадку для ЗОЗ створюється мотивація для довгого перебування хворого у стаціонарі.

9.3. Оплата по нозологіях

Оплата по нозологіях базується на наступних положеннях. В кожному стаціонарі, в їх мережі на місцевому або на загальнодержавному рівні розраховується середня вартість лікування пацієнтів з тими чи іншими захворюваннями, які розглядаються як можлива профілююча патологія. Відповідно до цього, за кожною нозологією "закріплюється" відповідний перелік та вартість лікувально-діагностичних процедур. Вартість лікування ускладнень чи супутньої патології може бути розрахована у кожному випадку окремо чи передбачена та калькульована раніше.

Система оплати по нозологіях є пріоритетною в багатьох розвинених країнах світу. Для неї характерні: зацікавленість працівників ЗОЗ у зниженні собівартості лікування в кожному окремому випадку без зниження якості медичних послуг шляхом скорочення середнього терміну перебування у стаціонарі, звуженні набору діагностичних та терапевтичних процедур, підвищенні інтенсивності лікування, спеціалізації клініки, більш активний пошук вигідних пропозицій для закупівлі лікарських засобів, медичного та лабораторного обладнання, реактивів тощо. Паралельно ЗОЗ буде зацікавлена у збільшенні кількості госпіталізацій. Це може відобразитись як у поступовому зниженні тарифів на лікування та покращенні якості медичних послуг, так і в зменшені необгрунтованих та повторних госпіталізацій.

Собівартість лікування k-тої нозології в n-тому підрозділі дев'ятої групи розраховується за формулою:

C3n,k = CS0n + (CS1n + CS2n) * KL3k + CS3n,k + CS4n,k + CS5k + MDk ,

(17)

де

C3n,k - собівартість лікування k-тої нозології в n-тому підрозділі дев'ятої групи обчислена по третьому виду оплати стаціонарної медичної допомоги;

CS0n - собівартість послуги по прийому та оформленню в СП "Приймальне відділення" одного пацієнта n-того СП дев'ятої групи;

CS1n - собівартість одного ліжко-дня перебування та лікування пацієнта в n-тому СП дев'ятої групи, розраховується по формулі (15.1);

CS2n - собівартість послуги лікувального харчування (один ліжко-день) в n-том СП дев'ятої групи;

KL3k - кількість ліжко-днів лікування хворого згідно протоколу (стандарту) лікування k-тої нозології;

CS3k - середньо статистична собівартість операції для k-тої нозології згідно стандарту лікування k-тої нозології в n-том СП сьомої групи;

CS4n,k - середньостатистична кількість ліжко-днів лікування k-тої нозоології в n-том СП анестезіології та інтенсивної терапії восьмої групи;

CS5k - собівартість всіх послуг наданих СП 4 -5 групи для k-тої нозології згідно протоколу (стандарту) лікування k-тої нозології;

MDk - вартість медикаментів, необхідних на весь курс лікування k-тої нозології згідно стандарту лікування k-тої нозології.

9.4. Система оплати по тарифах клініко-витратних груп U-DRG

Принцип DRG (Diagnosis-related groups) або клініко-витратних груп U-DRG полягає в об'єднанні всіх пролікованих хворих (далі - випадків) в групи з аналогічними клінічними характеристиками, які вимагають приблизно однакового споживання ресурсів від початку і до кінця перебування пацієнта в стаціонарі. Такі групи є однорідними з точки зору вартості лікування. Кожному випадку присвоюється одна з специфікованих груп U-DRG.

Система U-DRG є системою класифікації пацієнтів, яка встановлює клінічно відтвореним чином відношення між характером і числом випадків захворювання в лікарні і необхідними ресурсами ЗОЗ. U-DRG описує випадок захворювання пацієнта і підсумовує всі необхідні для лікування ресурси, починаючи з надходження хворого і закінчуючи його випискою.

Для класифікації випадків по U-DRG відібрані наступні ознаки: тривалість лікування в стаціонарі, основне захворювання, ускладнення, супутнє захворювання, що має виражений вплив на перебіг основної хвороби, ступінь тяжкості стану, вік, стать. Вибрано всього 7 ознак, але насправді їх набагато більше, бо кожна ознака має або свою градацію або класифікацію.

Сума, що виплачується закладу охорони здоров'я за кожний випадок, є добутком двох величин: стандартизованої суми вартості лікування в перерахунку на одного пролікованого хворого (базова ставка) і ваговий коефіцієнт вартості даної U-DRG. Базова ставка U-DRG однакова для всіх лікарень. Чим вище ваговий коефіцієнт вартості даної U-DRG, тим більше розмір платежу.

Сутність даного механізму фінансування полягає в тому, що він встановлює оплату вартості лікування не виходячи з фактичного обсягу медичної допомоги, а на основі передбачуваного нормативного показника вартості кожної U-DRG групи.

Реальні витрати на лікування окремих випадків можуть в деяких випадках перевищувати ставку оплати, і бути нижче цієї ставки оплати в інших випадках, що є властивістю даної системи оплати, яка створює стимули для поліпшення ефективного управління лікарнею. Якщо лікарні платити за фактичну вартість кожного випадку, то буде відсутня винагорода, а також, отже, і стимул до підвищення ефективності лікування. Однак, якщо лікарням оплачують середню вартість випадку, то у них з'являється стимул до зміни структури витрат з тим, щоб лікувати більше випадків при витратах нижче середньої вартості лікування і, таким чином, залишитися в прибутку. Таким чином, виплата лікарням середньої вартості за лікування випадку певного типу стимулює конкуренцію. У лікарень, які працюють більш ефективно в порівнянні з середньостатистичною лікарнею, залишиться більше коштів, які вони зможуть інвестувати в підвищення якості послуг і, відповідно, залучати більше пацієнтів, і отримувати більше доходів.

В даній Методиці приводиться розрахунок базової ставки та вагових коефіцієнтів уже сформованих U-DRG груп. Порядок формування клініко-витратних груп U-DRG (Ukraine-DRG) визначається окремою методикою або методичними рекомендаціями МОЗ.

9.4.1. Розрахунок вартості лікування на основі DRG груп

В якості методологічної основи для розрахунку базової ставки та вагових коефіцієнтів вартості U-DRG в даній Методиці використані рекомендації, викладені у посібнику "Designing and implementing health care provider payment systems: how-to manuals, edited by John C. Langenbrunner, Cheryl Cashin, and Sheila O'Dougherty. World Bank, USAID 2009".

Розрахунок величини грошового відшкодування вартості (ціни) за пролікований випадок проводиться на основі вищеприведеної методології, яка базується на наступних базових положеннях.

Всі заклади охорони здоров'я України, які мають в своєму складі стаціонарні лікувальні структурні підрозділи та/або денні стаціонари і інші аналогічні структурні підрозділи (наприклад, "хірургія одного дня") розглядаються як єдиний медичний простір (ЄМП) надання стаціонарної медичної допомоги.

Бюджет ЗОЗ єдиного медичного простору надання стаціонарної медичної допомоги являє собою лікарняний пул - це та максимальна кількість коштів, яку передбачається витратити на оплату стаціонарних медичних послуг за певний період (наприклад, один рік).

Кількість всіх ЗОЗ, які входять до ЄМП дорівнює H. Кожному ЗОЗ присвоюється порядковий номер h (h = 1, 2, ..., H).

Для єдиного медичного простору розраховується глобальна середня вартість одного випадку (global average cost per case) або базова ставка (base rate) BR, яка дорівнює середній вартості лікування в перерахунку на одного пролікованого хворого.

Кількість U-DRG груп, які використовуються в єдиній системі оплати за пролікований випадок, дорівнює N. Кожній U-DRG групі присвоюється порядковий номер n (n = 1, 2, ..., N). Для кожної n-тої U-DRG розраховується ваговий коефіцієнт (coefficient of cost weight) CGWn.

Кількість пролікованих хворих в h-тому ЗОЗ, які віднесені n-тої U-DRG дорівнює NCh,n.

Кількість пролікованих хворих в h-тому ЗОЗ дорівнює NCh та розраховується за формулою:

,

(18-1)

Кількість пролікованих хворих у всіх ЗОЗ ЄМП дорівнює NC та розраховується за формулою:

 

(18-2)

Вартість (ціна) одного випадку (price per case) PPCi, яка відшкодовується ЗОЗ ЄМП за i-тий випадок розраховується перспективно множенням базової ставки BR на ваговий коефіцієнт CGWn i-того випадку, який відноситься до n-тої групи U-DRG:

PPCi = BR * CGWn ,

(19)

де

n - номер групи U-DRG, який розраховується програмою-групувальником U-DRG відповідно для кожного i-того випадку.

Загальна сума платежів (total payment) TPh, яку одержить h-тий ЗОЗ за звітний період, розраховується як сума вартостей пролікованих випадків за звітний період:

  

,

(20)

де

Ih - кількість пролікованих випадків в h-том ЗОЗ за звітний період.

Остаточна ціна за випадок PPCi та загальна сума платежів TPh, розрахованих відповідно з рівнянь (19) та (20) можуть незначно змінюватися від лікарні до лікарні за рахунок коригуючих коефіцієнтів, описаних в наступних розділах

9.4.2. Розрахунок базової ставки

Базова ставка BR являє собою глобальну середню вартість випадку, розраховану по всіх ЗОЗ ЄМП і є відправною точкою розрахунку вартості за пролікований випадок.

Лікарняний пул HP являє собою ту максимальну кількість коштів, яке передбачається витратити на оплату лікарняних послуг ЗОЗ ЄМП.

Ця максимальна кількість коштів відноситься до всіх ЗОЗ, які беруть участь у системі оплати за пролікований випадок на основі U-DRG, а не до одного конкретного ЗОЗ.

Цей бюджетний максимум може бути м'яким, коли перевитрата коштів буде компенсований лікарням з бюджету, або жорстким, коли компенсація не передбачається і весь фінансовий ризик лікарні беруть на себе.

Так як лікарняний пул визначається як загальний фонд оплати послуг всіх ЗОЗ ЄМП, що беруть участь в системі оплати на державному або регіональному рівні, жорстке бюджетне обмеження приймають на себе всі ЗОЗ, а не окремі ЗОЗ.

Якщо прийняті жорсткі обмеження лікарняного пулу то при розробці базової ставки потрібно передбачити механізм підтримки бюджетної нейтральності або стійкості фінансової системи.

Бюджетна нейтральність системи оплати передбачає, що обсяги виплат ЗОЗ відповідають рівню фінансування системи. З метою збереження бюджетної нейтральності, базову ставку потрібно розраховувати не з простого середнього значення вартості пролікованого випадку, а скоріше з середньозваженого за загальним індексом ресурсоємності або по середній ресурсоємності лікарняних випадків.

Існує два основних підходи при оцінці величини лікарняного пулу обчисленням вартості знизу-вгору і розподілом витрат зверху-вниз.

У першому випадку вартості всіх компонентів системи надання лікарняних послуг за попередній рік складаються і діляться на кількість пролікованих випадків. При оцінці вартості компонентів можна виходити з реальних витрат у попередньому році або використовувати екстраполяцію історичних даних. Методика розрахунків знизу-вгору припускає, що структура і загальний розподіл ресурсів всередині та між лікарнями близький до ідеального, відображає реальну вартість виробництва послуг і може бути підтриманим в існуючому вигляді. Більш складні методи розподілу витрат, які виходять з бажаних структур витрат, також можуть бути використані для стимулювання змін у структурі витрат послуг лікарняних установ.

Другий підхід до оцінки величини лікарняного пулу полягає в розподілі ресурсів лікарняного сектору зверху-вниз. При цьому підході частка фондів, що виділяються для оплати лікарняних послуг із загального обсягу фінансування охорони здоров'я, визначена заздалегідь. Якщо лікарняний пул визначається за принципом розподілу зверху-вниз із загального бюджету охорони здоров'я, то з'являється прозорий механізм обмеження витрат на лікарняні послуги. У цьому випадку лікарняний пул визначається як відсоток від загального бюджету охорони здоров'я, який потім може бути використаний для адміністративного перерозподілу ресурсів охорони здоров'я, збільшуючи або зменшуючи ресурси лікарняного сектора.

Який би метод не використовувався для оцінки лікарняного пулу, його розмір визначається не тільки коефіцієнтом ресурсоємності, але також обсягами фінансування, які історично склалися.

Типи витрат, що включаються в базову ставку

Існує кілька варіантів того які витрати будуть включені в базову ставку.

Базова ставка може включати:

- всі постійні та змінні (поточні) витрати;

- деяка частина постійних і всі змінні витрати;

- тільки змінні витрати;

- тільки частина змінних витрат.

Включення тільки змінних витрат або частини змінних витрат в базову ставку може бути хорошим варіантом для поступового введення нової системи оплати і може дати можливість лікарняним сектору адаптуватися, особливо в системі суспільної охорони здоров'я, яка зазвичай більш консервативна і, тому, зміни повинні впроваджуватися поступово.

Існує ряд витрат, які завжди повинні виключатися з лікарняного пулу і фінансуватися іншими механізмами, не за пролікований випадок. Такі витрати можуть включати дослідні роботи та роботи не пов'язані безпосередньо з лікуванням пацієнтів, які повинні оплачуватися окремо.

Можливість відшкодування витрат лікувальних установ пов'язаних з капітальними витратами давно обговорюється і з цього питання немає єдиної думки. Виняток або включення капітальних витрат в систему оплати за пролікованих випадок буде чинити сильний вплив на інвестиційні рішення в лікарняному секторі та на співвідношення капітальних витрат до фонду заробітної плати, прийняте лікарнями при виробництві послуг.

Якщо капітальні витрати включені в систему оплати лікарняних установ, то оптимальне співвідношення капітальних витрат до фонду заробітної плати і величина відшкодування необхідна для стимулювання цього оптимального співвідношення будуть визначатися покупцем послуг, що буде достатньо важко передбачити. Якщо капітальні витрати не включаються в систему оплати, то оплата праці, обумовлена як поточні витрати, обмежується системою оплати, а капітальних витрат немає. Якщо капітальні витрати оплачуються окремо з розрахунку їх вартості, може з'явитися бажання використати частину цих коштів на зарплату. У будь-якому випадку можливе спотворення бажаного співвідношення витрат на капітальні потреби і на поточні витрати при виробництві лікарняних послуг, але цю тенденцію можна в якійсь мірі зупинити застосуванням клінічних протоколів, за дотриманням яких стежив би покупець послуг.

Якщо капітальні витрати поповнюються за рахунок системи оплати за пролікованих випадок, то існує кілька варіантів включення цих витрат у базову ставку. Капітальні витрати, наприклад, можуть бути включені як фіксований відсоток від базової ставки. Також можливе зв'язати відшкодування капітальних витрат із загальним коефіцієнтом ресурсоємності. Оскільки зазвичай існує прямий зв'язок складності пролікованих лікарнею випадків з використанням обладнання, лікарні з великим коефіцієнтом ресурсоємності повинні отримувати пропорційно більшу капітальну складову.

Для розрахунку глобальної середньої вартості випадку необхідно,

- по-перше, встановити, які витрати ЗОЗ будуть включені в систему оплати;

- по-друге, усунути з даних по витратах ЗОЗ всі витрати, які не будуть включені в компенсовану вартість випадку.

Наприклад, якщо в ЗОЗ є амбулаторне відділення чи поліклініка, то будь-які пов'язані з амбулаторними послугами витрати повинні бути виключені з даних по загальних витрат ЗОЗ. Втім послуги, що надаються амбулаторними відділеннями для стаціонарних лікувальних відділень, можуть бути включені в оплату за пролікований випадок, тому необхідно буде враховувати ці витрати амбулаторних відділень. Слід також виключити інші витратні категорії, такі як капітальні інвестиції або службу швидкої допомоги, якщо вони не компенсуються через систему оплати за пролікований випадок

Після цього глобальну вартість випадку можна буде розрахувати за допомогою розподілу загальних витрат всіх ЗОЗ, що увійшли в систему оплати, на загальне число пролікованих, як показано в рівнянні (21), або її можна отримати з середньозваженого показника вартості випадку в кожній групі, як в рівнянні (22).

 

,

(21)

де

BR - базова ставка;

H - кількість ЗОЗ, які входять в систему оплати за пролікований випадок; h = 1,2, ..., H;

TEh - загальні витрати (total expenditures) h-того ЗОЗ;

EEh - виключені витрати (excluded expenditures) h-того ЗОЗ;

NC - кількість випадків (number of cases) у всіх ЗОЗ, які входять в ЄМП.

або

 

,

(22)

де

ACCh,n - середньозважена вартість пролікованого хворого (випадку) в n-тій групі U-DRG в h-тому ЗОЗ.

9.4.3. Нейтральність бюджету

Коли лікарняний пул HP жорстко обмежений, система оплати ЗОЗ повинна дотримуватися нейтральності бюджету на певний період часу.

Для підтримки бюджетної нейтральності, базова ставка не може бути фіксованим параметром, а повинна періодично переглядатися. Базову ставку потрібно коригувати якщо загальне число або середня складність випадків стає вище спрогнозованої величини на даний період часу, що призводить до перевищення загальних виплат ЗОЗ величини лікарняного пулу. Іншим способом наслідування бюджетної нейтральності може бути обмеження кількості випадків при стабільній базовій ставці.

Для підтримки бюджетної нейтральності базова ставка нормується передбачуваною величиною показника ресурсоємності. Показник ресурсоємності відображає ступінь складності випадків пролікованих в лікарні або в системі в цілому.

Індекс ресурсоємності (case mix index) CMI являє собою деякий узагальнений індикатор, який рівний середній величині вагового коефіцієнта клініко-витратних груп, що відображає складність, обсяги лікування та інтенсивність використання ресурсів. Індекс ресурсоємності для окремого h-того ЗОЗ CMIh визначається рівнянням (23):

  

,

(23)

де

NCh - кількість випадків в h-тому ЗОЗ;

NC - кількість випадків у всіх ЗОЗ, які входять в ЄМП;

CGWn - ваговий коефіцієнт n-тої групи U-DRG;

N - кількість груп U-DRG в системі оплати за пролікований випадок.

Показник ресурсоємності для системи в цілому CMI визначається як середньозважена величина по всіх ЗОЗ:

 

(24)

Для того щоб пристосуватися до змінного числа пролікованих випадків і змінам показника ресурсоємності, базова ставка розраховується із середньозваженої величини ресурсів на один пролікований випадок в лікарняному пулі. Для розрахунків використовуються історичні дані про показники ресурсоємності у всіх ЗОЗ ЄМП, які беруть участь у системі оплати та розраховується за формулою (25):

  

,

(25)

де,

NCh,n,t-1 - число випадків у n-тій клініко-витратною групі U-DRG в h-том ЗОЗ за період t-1;

CGWn - ваговий коефіцієнт для n-тої клініко-витратної групи U-DRG;

BRt - базова ставка на рік t;

HPt - лікарняний пул в рік t;

NCh,t-1 - загальна кількість пролікованих випадків в h-тому ЗОЗ в рік t-1;

Перегрупувавши частини рівняння (25) можна отримати рівняння (26), з якого видно, що базова ставка залежить від індексу ресурсоємності та загальної кількості випадків у системі:

BR = HP / (CMI * NC)

(26)

З рівняння (27) видно, що якщо величина індексу ресурсоємності CMI або число пролікованих випадків NC стають більше прогнозованих, то базову ставку BR необхідно знизити, щоб загальні виплати не перевищили величини лікарняного пулу. Альтернативним варіантом може бути контроль над кількістю пролікованих випадків з метою підтримки стабільної базової ставки при збереженні нейтральності бюджету.

HP = BR * CMI * NC

(27)

Коригування базової ставки переслідує подвійну мету: збереження бюджетної нейтральності системи оплати і встановлення стабільних цін на лікарняні послуги, що дозволить виробникам послуг приймати управлінські рішення.

Гнучкість базової ставки протягом року буде залежати від гнучкості національної або регіональної бюджетної системи і покупця послуг.

Для підтримки стабільності системи оплати, базова ставка повинна бути зафіксована хоча б на шість місяців, а ідеально, не повинна змінюватися частіше ніж раз на фінансовий рік.

Число випадків і індекс ресурсоємності, однак, буде коливатися з місяця в місяць. Коливання обсягів та індексу мають випадкову компоненту та передбачувані сезонні складові, що має бути враховано в процесі планування розподілу річних ресурсів та оцінки лікарняного пулу.

Для того, щоб система могла справлятися з коливаннями кількості випадків та індексу ресурсоємності, підтримуючи при цьому бюджетну нейтральність, покупець послуг повинен передбачити резервний фонд (фонд покриття ризиків) або можливість застосування економічного коефіцієнта або їх комбінації. Резервний фонд - це частина лікарняного пулу, яка не використовується в розрахунках величини базової ставки і розглядається окремо.

Резервний фонд може використовуватися для акумулювання коштів у місяці коли грошей на оплату послуг вистачає з надлишком, і для покриття дефіциту коштів коли грошей на оплату не вистачає. Інша альтернатива для боротьби з коливаннями ринку послуг - це введення економічного коефіцієнта E у формулі розрахунку обсягів виплат, який може бути використаний покупцем медичних послуг для невеликих змін обсягів фінансування без зміни величини базової ставки:

BR =

HP
____________
CMI * NC

* E ,

(28)

де

E - економічний коефіцієнт.

Економический коефіцієнт може бути використаний покупцем послуг для коригування базової ставки і підтримки бюджетної нейтральності, якщо можливе порушення нейтральності внаслідок несподівано великих змін у кількості випадків, показника ресурсоємності або зовнішніх економічних чинників, таких як інфляція або зміна вартості ресурсів. Якщо економічний коефіцієнт використовується без резервного фонду то він може фактично служити легітимним інструментом при недофінансуванні лікарняних послуг, який дозволить досягти компромісу між бюджетною нейтральністю і якістю послуг.

Базова ставка регулярно переглядається протягом року множенням затвердженої базової ставки на економічний коефіцієнт, що робиться для підтримки бюджетної нейтральності з розрахунку реальної кількості випадків і реального показника ресурсоємності.

9.4.4. Розрахунок вагових коефіцієнтів вартості U-DRG груп

Вагові коефіцієнти груп випадків розраховуються з середньої вартості випадку (average cost case) ACCn в кожній n-тій групі U-DRG діленням на глобальну середню вартість випадку (базову ставку):

CGWn = ACCn / BR

(29)

Середня вартість одного випадку ACCn в кожній n-тій групі U-DRG розраховується по формулі:

  

,

(30)

де

i = 1, 2, ..., NCn-1, NCn - генеральна сукупність випадків n-тої групи UDRG;

CCi - вартість i-того пролікованого хворого (випадку) в n-тій групі U-DRG;

NCn - кількість випадків, які віднесені до n-тої групи U-DRG.

Вартість пролікованого хворого (випадку) CCi розраховується по одному із варіантів розділу 9.1 - 9.3 даної Методики.

Якщо розглядати кожну n-ту клініко-витратну групу U-DRG як генеральну статистичну сукупність, то при NCn і 30 ми отримаємо генеральну сукупність з нормальним розподіленням і вибіркова середня вартість випадку ACCn забезпечить не зміщену і ефективну, висловлюючись мовою статистики, точкову оцінку генеральної сукупності.

Випадки-викиди, або випадки з нетипово тривалої або короткої для конкретної групи випадків тривалістю перебування в лікарні, відкидаються з метою збереження однорідності розподілу витрат усередині групи і розрахунку більш точного середнього показника. Однією з одиниць виміру однорідності витрат усередині групи є коефіцієнт варіації.

Коефіцієнт варіації (coefficient of variation) CVn вимірює зміну, або стандартне відхилення (standard deviation) SDn, вартості в групі пацієнтів як відсоток від середньої вартості для даної групи:

де

CVn = SDn * 100 / ACCn ,

  

(31)

При підрахунку середньої вартості випадку слід відкидати всі випадки з вартістю у понад два стандартних відхилення SDn вище або нижче середньої вартості (викиди). Необхідно перерахувати середню вартість випадку, виключивши викиди.

Очікується, що на ранніх етапах впровадження системи розподіл витрат буде відносно широким, і буде звужуватися з часом у міру уточнення складу груп випадків.

9.4.5. Коригуючі коефіцієнти

Грошова величина відшкодування лікарням за кожен пролікований випадок розраховується перспективно множення базової ставки BR на ваговий коефіцієнт CGWn n-тої U-DRG групи, до якої відноситься даний випадок. Остаточна ціна за випадок, розрахована з рівняння (32), може незначно змінюватися від лікарні до лікарні, якщо в ціні використовуються коригуючі коефіцієнти такі як економічний або типу лікарні.

PPCi = BR * CGWn * E * Ht * O

(32)

де

BR - базова ставка

E = економічний коефіцієнт

Ht = лікарняний коефіцієнт для лікарні типу t

O = інші коригуючі коефіцієнти

Інші коригуючі коефіцієнти можуть бути розроблені для урахування специфіки випадків, таких як хірургічна операція для терапевтичної групи, лікування у відділенні реанімації або випадок сильно відрізняється по тривалості лікування від середнього по групі.

Параметри коригування, наприклад, коректувальні коефіцієнти, специфічні для регіонів чи типів закладів, також можуть бути внесені в базову формулу для визначення остаточної ставки платежу за конкретний випадок в конкретній лікарні.

Наприклад, можна додати коефіцієнт до формули розрахунку вартості випадку з метою рівномірного збільшення ставки оплати лікарням клінічним базами, або лікарням, що обслуговують непропорційну частку бідних і соціально вразливих пацієнтів, або з метою відображення регіональних відмінностей у вартості витрат лікарні.

9.4.6. Оплата нестандартних випадків

Нестандартний випадок (викид) - стаціонарний випадок з нетипово довгою або нетипово короткою тривалістю перебування для конкретної групи випадків. Нестандартні випадки є важливим фактором відмінностей у витратах між лікарнями

Необхідна політика щодо компенсації цих відмінностей з метою збереження справедливості в системі фінансування, захисту лікарень від випадкового ризику (особливо захисту лікарень з великим числом нестандартних випадків), і забезпечення того, щоб найбільш тяжко хворим пацієнтам не було відмовлено в стаціонарній допомозі. Однак при розробці політики оплати таких випадків слід бути обережним, тому можуть з'явитися додаткові стимули, що ослабляють ефективність системи оплати за пролікований випадок, і оплата нестандартних випадків може ускладнити прогнозування загальних витрат для покупця допомоги, а, отже, досягнення нейтральності бюджету може бути під питанням.

Політика оплати нестандартних випадків повинна включати визначення випадків, які вважаються такими, і механізм диференційованої оплати лікарень за них. Визначення нестандартного випадку в системі оплати залежить від точок балансування (зрізу) для кожної групи випадків, які поділяють випадки з типовою і нетиповою тривалістю перебування. Кожна група випадків буде мати хоча б одну точку балансування (межа довгої тривалості перебування), і в той же час деякі можуть мати межу короткої тривалості перебування.

Точки балансування можуть грунтуватися на статистичних або медичних критеріях, а також політичних рішеннях покупців послуг охорони здоров'я та регулятивних органів. Найчастіше вони визначаються виходячи з середнього і стандартного відхилення від тривалості перебування всередині групи випадків.

10. Розрахунок собівартості санаторного лікування

Розрахунок собівартості путівки санаторного лікування для санаторно-курортних закладів розраховується аналогічно розрахунку собівартості стаціонарного лікування з урахуванням специфіки для санаторно-курортних закладів. В собівартість путівок крім собівартості проживання, харчування та наданих медичних послуг включається собівартість культурно-масових заходів.

11. Розрахунок тарифів на медичні послуги та медичну допомогу в ЗОЗ

Розрахунок тарифів на медичні послуги та медичну допомогу в ЗОЗ проводиться за формулою:

Vm,n,i = Cm,n,i * (1 + RR / 100) ,

(33)

де Vm,n,i - тариф i-тої медичної послуги (медичної допомоги) n-того СП m-тої групи;

Cm,n,i - собівартість i-тої медичної послуги (медичної допомоги СПm,n;

RR - рівень рентабельності у відсотках.

 

Медико-економічна класифікація структурних підрозділів закладів охорони здоров'я

НАЙМЕНУВАННЯ СТРУКТУРНИХ ПІДРОЗДІЛІВ (СП)

НОМЕР ГРУПИ

НОМЕР ПІДГРУПИ

Власна собівартість СП Cm,n

Собівартість ПОСЛУГ СП

Об'єднання структурних підрозділів (ОСП)

1

10

 

 

Об'єднання адміністративно-управлінських СП

1

11

C11

CS11

Об'єднання господарчо-обслуговуючих СП

1

12

C12

CS12

Адміністративно-управлінські структурні підрозділи

1

11

C11n

CS11n

Господарчо-обслуговуючі структурні підрозділи

1

12

C12n

CS12n

Пральні

2

21

C2,n

CS2,n,i

Інші аналогічні СП ГРУПИ 2

2

29

C2,n

CS2,n,i

Стерилізаційні

3

31

C3,n

CS3,n,i

Харчоблоки

3

32

C3,n

CS3,n,i

Реєстратури

3

33

C3,n

CS3,n,i

Інші аналогічні СП ГРУПИ 3

3

39

C3,n

CS3,n,i

Лабораторно-діагностичні СП

4

41

C4,n

CS4,n,i

Інструментально-діагностичні СП

4

42

C4,n

CS4,n,i

Інші діагностичні СП ГРУПИ 4

4

49

C4,n

CS4,n,i

Консультативні СП

5

51

C5,n

CS5,n,i

Консультативно-діагностичні СП

5

52

C5,n

CS5,n,i

Реабілітаційні СП

5

53

C5,n

CS5,n,i

Профілактичні СП

5

54

C5,n

CS5,n,i

СП, які надають лікувальні процедури

5

55

C5,n

CS5,n,i

Відділення швидкої (невідкладної) допомоги

5

56

C5,n

CS5,n,i

Інші аналогічні СП ГРУПИ 5

5

59

C5,n

CS5,n,i

Приймальні відділення стаціонарів

6

61

C6,n

CS6,n,i

Відділення анестезіології, які обслуговують тільки операції

6

62

C6,n

CS6,n,i

Відділення переливання крові

6

63

C6,n

CS6,n,i

Інші аналогічні СП ГРУПИ 6

6

69

C6,n

CS6,n,i

Операційні зали

7

71

C7,n

CS7,n,i

Інші аналогічні СП ГРУПИ 7

7

79

C7,n

CS7,n,i

Відділення анестезіології та інтенсивної терапії

8

81

C8,n

CS8,n,i

Відділення неонантального догляду

8

82

C8,n

CS8,n,i

Інші аналогічні СП ГРУПИ 8

8

89

C8,n

CS8,n,i

ФАП, амбулаторії, здоровпункти та інші аналогічні СП

9

91

C9,n

CS9,n,i

Лікувальні СП поліклінік, КДЦ, ЦПМСД, АЗПСМ

9

92

C9,n

CS9,n,i

Інші СП поліклінік, КДЦ, ЦПМСД, АЗПСМ

9

93

C9,n

CS9,n,i

Денні стаціонари та інші аналогічні СП

9

94

C9,n

CS9,n,i

Лікувальні СП стаціонарів (крім пологових СП)

9

95

C9,n

CS9,n,i

Пологові СП стаціонарів

9

96

C9,n

CS9,n,i

Санаторно-курортні лікувальні СП

9

97

C9,n

CS9,n,i

Інші СП ГРУПИ 9

9

98

C9,n

CS9,n,i

 

Схема алгоритму розподілу собівартостей СП методом покрокового зниження (step-down)

Номер групи
m

Власна собівартість

Крок 1. k = 1; Розподіл собівартості СП 1-ї групи

1

C11 = CS11 * KP; C12 = CS12 * S;

C11 = C12 = 0

2

C0,2,n

C1,2,n = C0,2,n + CS11 * KP2,n + CS12 * S2,n

3

C0,3,n

C1,3,n = C0,3,n + CS11 * KP3,n + CS12 * S3,n

4

C0,4,n

C1,4,n = C0,4,n + CS11 * KP4,n + CS12 * S4,n

5

C0,5,n

C1,5,n = C0,5,n + CS11 * KP5,n + CS12 * S5,n

6

C0,6,n

C1,6,n = C0,6,n + CS11 * KP6,n + CS12 * S6,n

7

C0,7,n

C1,7,n = C0,7,n + CS11 * KP7,n + CS12 * S7,n

8

C0,8,n

C1,8,n = C0,8,n + CS11 * KP8,n + CS12 * S8,n

9

C0,9,n

C1,9,n = C0,9,n + CS11 * KP9,n + CS12 * S9,n

m

Крок 2. k = 2; Розподіл собівартості СП 2 групи

Крок 3. k = 3; Розподіл собівартості СП 3 групи

Крок 4. k = 4; Розподіл собівартості СП 4 групи

Крок 5. k = 5; Розподіл собівартості СП 5 групи

Крок 6. k = 6; Розподіл собівартості СП 6 групи

Крок 7. k = 7; Розподіл собівартості СП 7 групи

Крок 8. k = 8; Розподіл собівартості СП 8 групи

2

C1,2,n = 0

 

 

 

 

 

 

3

C2,3,n = C1,3,n + C1,2,n * L2,3,n

C2,3,n = 0

 

 

 

 

 

4

C2,4,n = C1,4,n + C1,2,n * L2,4,n

C3,4,n = C2,4,n + C2,3,n * L3,4,n

C3,4,n = 0

 

 

 

 

5

C2,5,n = C1,5,n + C1,2,n * L2,5,n

C3,5,n = C2,5,n + C2,3,n * L3,5,n

C4,5,n = C3,5,n + C3,4,n * L4,5,n

C4,5,n = 0

 

 

 

6

C2,6,n = C1,6,n + C1,2,n * L2,6,n

C3,6,n = C2,6,n + C2,3,n * L3,6,n

C4,6,n = C3,6,n + C3,4,n * L4,6,n

C5,6,n = C4,6,n + C4,5,n * L5,6,n

C5,6,n = 0

 

 

7

C2,7,n = C1,7,n + C1,2,n * L2,7,n

C3,7,n = C2,7,n + C2,3,n * L3,7,n

C4,7,n = C3,7,n + C3,4,n * L4,7,n

C5,7,n = C4,7,n + C4,5,n * L5,7,n

C6,7,n = C5,7,n + C5,6,n * L6,7,n

C6,7,n = 0

 

8

C2,8,n = C1,8,n + C1,2,n * L2,8,n

C3,8,n = C2,8,n + C2,3,n * L3,8,n

C4,8,n = C3,8,n + C3,4,n * L4,8,n

C5,8,n = C4,8,n + C4,5,n * L5,8,n

C6,8,n = C5,8,n + C5,6,n * L6,8,n

C7,8,n = C6,8,n + C6,7,n * L7,8,n

C7,8,n = 0

9

C2,9,n = C1,9,n + C1,2,n * L2,9,n

C3,9,n = C2,9,n + C2,3,n * L3,9,n

C4,9,n = C3,9,n + C3,4,n * L4,9,n

C5,9,n = C4,9,n + C4,5,n * L5,9,n

C6,9,n = C5,9,n + C5,6,n * L6,9,n

C7,9,n = C6,9,n + C6,7,n * L7,9,n

C8,9,n = C7,9,n + C7,8,n * L8,9,n

 

* * *

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
до проекту наказу Міністерства охорони здоров'я України "Єдина уніфікована методика розрахунку вартості медичних послуг та вагових коефіцієнтів U-DRG груп в закладах охорони здоров'я України"

1. Обґрунтування необхідності прийняття акта

Проект наказу Міністерства охорони здоров'я України "Єдина уніфікована методика розрахунку вартості медичних послуг та вагових коефіцієнтів U-DRG груп в закладах охорони здоров'я України" розроблено у зв'язку з необхідністю реалізації положень Бюджетного кодексу України щодо розробки механізму здійснення заходів в частині переходу у використанні бюджетних коштів від утримання державних та комунальних закладів охорони здоров'я до оплати відповідних медичних послуг, закріплення норм законодавства, що стосуються питань організації господарської діяльності в закладах охорони здоров'я, можливістю одержання медичними закладами додаткових джерел фінансування і підвищення рівня медичного забезпечення населення.

2. Мета і шляхи її досягнення

Проект наказу розроблено з метою визначення механізму формування та алгоритму розрахунку вартості медичних послуг в закладах охорони здоров'я усіх форм власності.

3. Правові аспекти

Бюджетний кодекс України;

Закон України від 19.11.92 N 2801-XII "Основи законодавства України про охорону здоров'я";

Указ Президента України від 12 січня 2015 року N 5/2015 "Про затвердження Стратегії сталого розвитку "Україна - 2020".

4. Фінансово-економічне обґрунтування

Реалізація проекту наказу не потребує додаткових коштів з Державного бюджету України та місцевих бюджетів.

5. Позиція заінтересованих органів

Проект наказу потребує погодження з Міністерством економічного розвитку і торгівлі України, Міністерством фінансів України, Антимонопольним комітетом України, Державною фінансовою інспекцією України, Спільним представницьким органом репрезентативних всеукраїнських об'єднань профспілок на національному рівні, Спільним представницьким органом сторони роботодавців на національному рівні, Міністерством юстиції України.

6. Регіональний аспект

Проект наказу не стосується питань розвитку регіонів.

61. Запобігання дискримінації

У проекті наказу немає положень, які містять ознаки дискримінації.

7. Запобігання корупції

У проекті наказу немає правил і процедур, які можуть містити ризики вчинення корупційних правопорушень.

8. Громадське обговорення

Проект наказу для проведення громадського обговорення розміщено на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я України.

9. Позиція соціальних партнерів

Проект наказу потребує погодження з всеукраїнськими профспілками, їх об'єднаннями та всеукраїнськими об'єднаннями організацій роботодавців.

10. Оцінка регуляторного впливу

Проект наказу не є регуляторним актом.

101. Вплив реалізації акта на ринок праці

Реалізація наказу не вплине на ринок праці.

11. Прогноз результатів

Затвердження наказу дозволить закладам охорони здоров'я усіх форм власності розраховувати реальну ціну на платні медичні послуги.

 

Міністр охорони
здоров'я України

О. Квіташвілі

Опрос