Идет загрузка документа (102 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении образцов актовых записей гражданского состояния, описаний и образцов бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния

КМ Украины
Постановление КМ от 10.11.2010 № 1025
редакция действует с 30.12.2015

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА

від 10 листопада 2010 р. N 1025

Київ

Про затвердження зразків актових записів цивільного стану, описів та зразків бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану

Із змінами і доповненнями, внесеними
 
постановами Кабінету Міністрів України
 від 16 вересня 2015 року N 755
,
 від 16 грудня 2015 року N 1114

Відповідно до частини третьої статті 9 та частини першої статті 18 Закону України "Про державну реєстрацію актів цивільного стану" Кабінет Міністрів України постановляє:

1. Затвердити такі, що додаються:

зразки актових записів цивільного стану;

описи та зразки бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану.

2. Установити, що:

наявний залишок бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, зразки яких затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367 "Про затвердження зразків книг реєстрації актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний вісник України, 2002 р., N 38, ст. 1775), використовується органами державної реєстрації актів цивільного стану в повному обсязі;

свідоцтва про державну реєстрацію актів цивільного стану, видані до набрання чинності цією постановою, є дійсними і обміну не підлягають.

3. Визначити серії бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, що видаються органами державної реєстрації актів цивільного стану, згідно з додатком.

4. Визнати такими, що втратили чинність:

постанову Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367 "Про затвердження зразків книг реєстрації актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний вісник України, 2002 р., N 38, ст. 1775);

постанову Кабінету Міністрів України від 12 березня 2003 р. N 316 "Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367" (Офіційний вісник України, 2003 р., N 11, ст. 484);

постанову Кабінету Міністрів України від 28 липня 2003 р. N 1169 "Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367" (Офіційний вісник України, 2003 р., N 31, ст. 1624).

 

Прем'єр-міністр України 

М. АЗАРОВ 

Інд. 31

 

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ N _______

від ___ ____________ ____ року

Відомості про дитину 

1. Прізвище 

2. Ім'я 

3. По батькові 

4. Стать 

5. Дата народження ___ ____________ ____ року 

6. Місце народження:  держава ____________________________________________ область __________________________________________
                                       район _________________________________ місто, селище (село) ____________________________________________ 

7. Народилося дітей 

8. Живонароджена чи мертвонароджена (необхідне пікреслити) 

9. Яка за рахунком дитина народилася у матері, включаючи новонароджену
    (враховуючи померлих і не враховуючи мертвонароджених) 

10. Документ, що підтверджує факт народження дитини 

Відомості про батька 

Відомості про матір 

11. Прізвище 

  

12. Ім'я 

  

13. По батькові 

  

14. Дата народження ___ ____________ ____ року 

___ ____________ ____ року 

15. Громадянство 

  

16. Місце:                держава __________________________________
      проживання:    область ___________________________________
                                район _____________________________________
                                місто, селище (село) _________________________
                                вул. _____________________ буд. _____ кв. _____ 

держава _______________________________________
область ________________________________________
район _________________________________________
місто, селище (село) _____________________________
вул. __________________________ буд. _____ кв. _____ 

17. Підстава запису відомостей про батька 

18. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника 

19. Видано свідоцтво серія ________ N ___________________ 

20. Для відміток 

 

М. П. 

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
______________
(підпис) 

 
____________________________
(ініціали та прізвище, посада) 

  

Посадова особа органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
яка склала актовий запис 

 
 
______________
(підпис) 

 
 
____________________________
(ініціали та прізвище, посада) 

 

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО СМЕРТЬ N ________

від ___ ____________ ____ року

1. Прізвище 

2. Ім'я 

3. По батькові 

4. Стать 

5. Громадянство 

6. Дата смерті ___ ____________ ____ року            Помер(ла) у віці _________________________ років
                                                                                     Для дітей віком до одного року зазначити _____ місяців і _____ днів 

7. Місце смерті:  держава _______________________________________________ область ___________________________________________
                            район _________________________________________________ місто, селище (село) _________________________________ 

8. Причина смерті 

9. Дата та                                                                   держава _______________________________________________________________________
    місце                                                                      область _______________________________________________________________________
    народження ___ ____________ ____ року         район _________________________________________________________________________
                                                                                   місто, селище (село) _____________________________________________________________ 

10. Місце                держава _______________________________________ область __________________________________________________
      проживання     район _________________________________________ місто, селище (село) _______________________________________
      померлої           вул. __________________________________ буд. ____________ кв. ______________
      особи: 

11. Документ, що підтверджує факт смерті 

12. Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника 

13. Видано свідоцтво серія _____________ N ______________________________ 

14. Для відміток 

 

М. П. 

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
______________
(підпис) 

 
____________________________
(ініціали та прізвище, посада) 

  

Посадова особа органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
яка склала актовий запис 

 
 
______________
(підпис) 

 
 
____________________________
(ініціали та прізвище, посада) 

 

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ N _____

від ___ ____________ ____ року

Відомості про осіб, які реєструють шлюб 

Наречений 

Наречена 

1. Прізвище до державної
    реєстрації шлюбу 

  

2. Прізвище після державної
    реєстрації шлюбу 

  

3. Ім'я 

  

4. По батькові 

  

5. Дата народження ___ ____________ ____ року 

___ ____________ ____ року 

6. Місце
    народження: 

держава _________________________________
область _________________________________
район ___________________________________
місто, селище (село) _______________________ 

держава _________________________________
область _________________________________
район ___________________________________
місто, селище (село) _______________________ 

7. Громадянство 

  

  

8. Місце проживання: 

держава _________________________________
область _________________________________
район ___________________________________
місто, селище (село) _______________________
вул. _____________________ буд. ____ кв. ____ 

держава _________________________________
область _________________________________
район ___________________________________
місто, селище (село) _______________________
вул. _____________________ буд. ____ кв. ____ 

9. Сімейний стан (необхідне підкреслити) 

у шлюбі не перебував, вдівець, розлучений 

у шлюбі не перебувала, вдова, розлучена 

10. Серія, номер, ким  видано паспорт, дата видачі 

  

  

11. Підписи осіб, які зареєстрували шлюб 

  

  

12. Видано свідоцтво серія _________ N _________________ 

13. Для відміток 

 

М. П. 

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
______________
(підпис) 

 
____________________________
(ініціали та прізвище, посада) 

  

Посадова особа органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
яка склала актовий запис 

 
 
______________
(підпис) 

 
 
____________________________
(ініціали та прізвище, посада) 

 

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ N ________

від ___ ____________ ____ року

Відомості про осіб, які розривають шлюб 

Чоловік 

Дружина 

1. Прізвище до розірвання шлюбу 

  

2. Прізвище після розірвання шлюбу 

  

3. Ім'я 

  

4. По батькові 

  

5. Дата народження ___ ____________ ____ року 

___ ____________ ____ року 

6. Громадянство 

  

7. Місце
проживання: 

держава _________________________________
область _________________________________
район ___________________________________
місто, селище (село) _______________________
вул. _____________________ буд. ____ кв. ____ 

держава _________________________________
область _________________________________
район ___________________________________
місто, селище (село) _______________________
вул. _____________________ буд. ____ кв. ____ 

8. Перебували у шлюбі:
    (першому, другому тощо) 

  

9. Шлюб, який розривається, зареєстровано у ______________________________________________________________________________
                                                                                                                                                  (найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
    актовий запис N ________________ від ___ ____________ ____ року 

10. Підстава державної реєстрації розірвання шлюбу ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________ 

11. Кількість спільних неповнолітніх дітей _________________________________________________________________________________ 

12. Відомості про сплату державного мита:
      сума ____________ гривень,
      квитанція від ___ ____________ ____ року N ____________
      ___________________________________________________
                                   (найменування фінансової установи) 

 
сума ____________ гривень,
квитанція від ___ ____________ ____ року N ____________
___________________________________________________
                                (найменування фінансової установи) 

13. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі 

  

14. Підписи осіб, які розривають шлюб 

  

15. Видано свідоцтво серія ___________ N __________________ 

серія ___________ N __________________ 

16. Для відміток 

  

 

М. П. 

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
______________
(підпис) 

 
____________________________
(ініціали та прізвище, посада) 

  

Посадова особа органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
яка склала актовий запис 

 
 
______________
(підпис) 

 
 
____________________________
(ініціали та прізвище, посада) 

 

Зразок
(розмір відповідає формату А4)

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ N _____

від ___ ____________ ____ року

До зміни 

Після зміни 

1. Прізвище 

  

2. Власне ім'я 

  

3. По батькові 

  

4. Дата народження ___ ____________ ____ року 

5. Місце                      держава ________________________________________ область __________________________________________
    народження:          район _________________________________________ місто, селище (село) _________________________________ 

6. Номер і дата складання актового запису про народження, найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану 

7. Громадянство 

8. Місце                     держава ________________________________________ область __________________________________________
    проживання:         район _________________________________________ місто, селище (село) _________________________________
                                   вул. _______________________________________ буд. ___________ кв. ____________ 

9. Відомості про сплату державного                      сума _____________________________ гривень,
    мита:                                                                      квитанція від ___ ____________ ____ р. N _______________
                                                                                   ___________________________________________________
                                                                                                                                             (найменування фінансової установи) 

10. Серія, номер, ким видано паспорт заявнику та дата його видачі 

11. Підпис заявника 

12. Видано свідоцтво серія ________ N _________________ 

13. Для відміток 

 

М. П. 

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
______________
(підпис) 

 
____________________________
(ініціали та прізвище, посада) 

  

Посадова особа органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
яка склала актовий запис 

 
 
______________
(підпис) 

 
 
____________________________
(ініціали та прізвище, посада) 

 

Зразок

УКРАЇНА

 

СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ

Прізвище __________________________________________________________________________
ім'я _________________________________ по батькові ___________________________________
народився(лася) ____________________________________________________________________
                                                                                             (число, місяць і рік 
__________________________________________________________________________________
                                                                                            цифрами та словами) 

Місце народження __________________________________________________________________
                                                                                                     (держава, 
__________________________________________________________________________________
                                                                                                       область,
__________________________________________________________________________________
                                                                                                         район,
__________________________________________________________________________________,
                                                                                         місто, селище (село)
про що ________ числа _______________________ місяця ___________ року складено відповідний актовий запис N ____________________________________________________________________

БАТЬКИ

Батько ____________________________________________________________________________
                                                                                                   (прізвище, 
__________________________________________________________________________________
                                                                                             ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________________________
                                                                                               (громадянство) 

Мати _____________________________________________________________________________
                                                                                                    (прізвище, 
__________________________________________________________________________________
                                                                                             ім'я, по батькові
__________________________________________________________________________________
                                                                                            (громадянство) 

Місце державної реєстрації __________________________________________________________
                                                                                            (найменування органу державної
__________________________________________________________________________________
                                                                           реєстрації актів цивільного стану) 

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво
__________________________________________________________________________________
                                                                           (найменування органу державної 
__________________________________________________________________________________
                                                                              реєстрації актів цивільного стану) 

Дата видачі ___ ____________ ____ року

          М. П.

          Керівник органу державної
          реєстрації актів цивільного стану _________________   _____________________________
                                                                                                        (підпис)                                  (ініціали та прізвище) 

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ 

  

Зразок

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ

Прізвище _____________________________________________________________________________

ім'я ___________________________________ по батькові ____________________________________

Дата народження ___ ___________________________ року

Місце народження _____________________________________________________________________
                                                                                                                            (держава,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                           область,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                             район,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               місто, селище (село)
помер(ла) ____________________________________________________________________________
                                                                                                          (число, місяць і рік
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               цифрами та словами)
у віці ________________________________________________________________________________,
про що ______ числа ________________ місяця ______ року складено відповідний актовий запис N _____________________________________________________________________________________

Місце смерті __________________________________________________________________________
                                                                                                                                 (держава,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                           область,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                             район,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                місто, селище (село)

Місце державної реєстрації _____________________________________________________________
                                                                                                                      (найменування органу державної
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      (найменування органу державної
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі ___ ____________ ____ року

М. П.

Керівник органу державної
реєстрації актів цивільного стану           ________________              ____________________________
                                                                                                       (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ

(зразок бланка у редакції постанови
 Кабінету Міністрів України від 16.09.2015 р. N 755)

  

Зразок

УКРАЇНА

 

СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ

Прізвище _________________________________________________________________________
ім'я ___________________________________ по батькові ________________________________,
який народився ___ ____________ ____ року
__________________________________________________________________________________
                                                                  (місце народження - держава, область, район,
_________________________________________________________________________________,
                                                                                         місто, селище (село)
__________________________________________________________________________________
                                                                                            (громадянство) 

Прізвище _________________________________________________________________________
ім'я ___________________________________ по батькові ________________________________,
яка народилася ___ ____________ ____ року
__________________________________________________________________________________
                                                                  (місце народження - держава, область, район,
_________________________________________________________________________________,
                                                                                       місто, селище (село)
__________________________________________________________________________________
                                                                                           (громадянство)
зареєстрували шлюб ________________________________________________________________
                                                                                                 (число, місяць і рік 
_________________________________________________________________________________,
                                                                                         цифрами та словами)
про що _________ числа ____________________ місяця ___________ року складено відповідний актовий запис N ___________________________________________________________________

Прізвище після державної реєстрації шлюбу:
чоловіка __________________________________________________________________________,
дружини __________________________________________________________________________

Місце державної реєстрації __________________________________________________________
                                                                                          (найменування органу державної 
__________________________________________________________________________________
                                                                               реєстрації актів цивільного стану) 

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво
__________________________________________________________________________________
                                                                              (найменування органу державної 
__________________________________________________________________________________
                                                                              реєстрації актів цивільного стану) 

Дата видачі ___ ____________ ____ року

        М. П.

        Керівник органу державної
        реєстрації актів цивільного стану _________________     ______________________________
                                                                                                       (підпис)                                          (ініціали та прізвище) 

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ 

  

Зразок

УКРАЇНА

 

СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ

Шлюб між чоловіком _______________________________________________________________
                                                                                                         (прізвище, 
__________________________________________________________________________________
                                                                                             ім'я, по батькові)
і дружиною _______________________________________________________________________
                                                                                                     (прізвище, 
__________________________________________________________________________________
                                                                                               ім'я, по батькові)
розірвано, про що ________ числа ________________ місяця ________ року складено відповідний актовий запис N ____________________________________________________________________

Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється прізвище:
йому ____________________________________________________________________________,
їй ________________________________________________________________________________

Місце державної реєстрації __________________________________________________________
                                                                                         (найменування органу державної 
__________________________________________________________________________________
                                                                                реєстрації актів цивільного стану) 

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво
__________________________________________________________________________________
                                                                               (найменування органу державної 
__________________________________________________________________________________
                                                                             реєстрації актів цивільного стану) 

Свідоцтво видано __________________________________________________________________
                                                                                                     (прізвище, 
__________________________________________________________________________________
                                                                                             ім'я, по батькові) 

Дата видачі ___ ____________ ____ року

        М. П.

        Керівник органу державної
        реєстрації актів цивільного стану __________________    ____________________________
                                                                                                        (підпис)                                       (ініціали та прізвище) 

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ 

  

Зразок

УКРАЇНА

 

СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ

Прізвище _________________________________________________________________________
власне ім'я ________________________________ по батькові _____________________________,
що народився(лася) ___ ____________ ____ року
__________________________________________________________________________________
                                                                     (місце народження - держава, область, район, 
_________________________________________________________________________________,
                                                                                        місто, селище (село)
змінив(ла) ім'я, про що ______ числа _______________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис N ___________________________________________________________________

Прізвище, власне ім'я, по батькові після державної реєстрації зміни імені:
__________________________________________________________________________________
                                                                             (прізвище, власне ім'я, по батькові) 

Місце державної реєстрації __________________________________________________________
                                                                                                  (найменування органу державної 
__________________________________________________________________________________
                                                                             реєстрації актів цивільного стану) 

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво
__________________________________________________________________________________
                                                                               (найменування органу державної 
__________________________________________________________________________________
                                                                                реєстрації актів цивільного стану) 

Дата видачі ___ ____________ ____ року

        М. П.

        Керівник органу державної
        реєстрації актів цивільного стану _________________       __________________________
                                                                                                       (підпис)                                      (ініціали та прізвище) 

Серія Х-ХХ N ХХХХХХ 

 

ОПИС
бланка свідоцтва про народження

Бланк свідоцтва про народження має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу блакитного кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для внесення таких відомостей про дитину:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно згори донизу, розміщені:

напис "народився(лася)" та поля для внесення відомостей про дату народження;

напис "Місце народження" та поля для внесення відповідних відомостей.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про народження:

"про що ______ числа ______________ місяця _______ року складено актовий запис N ______________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Батьки" з вирівнюванням по центру (по ширині);

напис "Батько" та поля для внесення відомостей про батька;

напис "Мати" та поля для внесення відомостей про матір;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

 

 

 

ОПИС
бланка свідоцтва про смерть

Бланк свідоцтва про смерть має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу темно-сірого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Україна", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ".

Нижче послідовно, згори донизу, містяться назви полів для внесення таких відомостей про померлу особу:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові";

напис "Дата народження" та поля для внесення відомостей про число, місяць, рік народження;

напис "Місце народження" та поля для внесення відповідних відомостей про місце народження;

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "помер(ла)" та поля для внесення відомостей про число, місяць, рік смерті;

напис "у віці" та поле для внесення віку.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про смерть:

"про що ______ числа _______________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис N ____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Місце смерті" та поля для внесення відповідних відомостей про місце смерті;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

 

(опис бланка у редакції постанови
 Кабінету Міністрів України від 16.09.2015 р. N 755
,
 із змінами, внесеними згідно з постановою
 Кабінету Міністрів України від 16.12.2015 р. N 1114)

 

ОПИС
бланка свідоцтва про шлюб

Бланк свідоцтва про шлюб має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу рожевого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для внесення таких відомостей про нареченого:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "який народився", поля для внесення відомостей про дату народження, напис "року";

поле для внесення відомостей про місце народження;

поле для внесення відомостей про громадянство.

Нижче послідовно, згори донизу, містяться назви полів для внесення таких відомостей про наречену:

"Прізвище";

"ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "яка народилася", поля для внесення відомостей про дату народження, напис "року";

поле для внесення відомостей про місце народження;

поле для внесення відомостей про громадянство;

напис "зареєстрували шлюб" та поля для внесення відомостей про число, місяць, рік державної реєстрації шлюбу.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про шлюб:

"про що _______ числа _____________ місяця ________ року складено відповідний актовий запис N ______________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Прізвище після державної реєстрації шлюбу";

напис "чоловіка" та поле для внесення відомостей про прізвище чоловіка після державної реєстрації шлюбу;

напис "дружини" та поле для внесення відповідних відомостей про прізвище дружини після державної реєстрації шлюбу;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

 

 

 

ОПИС
бланка свідоцтва про розірвання шлюбу

Бланк свідоцтва про розірвання шлюбу має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу сірого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "Шлюб між чоловіком" та поля для внесення відомостей про прізвище, ім'я, по батькові чоловіка;

напис "і дружиною" та поля для внесення відомостей про прізвище, ім'я, по батькові дружини.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про розірвання шлюбу:

"розірвано, про що ______ числа ___________ місяця _______ року складено відповідний актовий запис N _____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

одним рядком напис "Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється прізвище";

напис "йому" та поле для внесення відповідних відомостей;

напис "їй" та поле для внесення відповідних відомостей;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Свідоцтво видано" та поля для внесення відомостей про прізвище, ім'я, по батькові особи, якій видано свідоцтво;

напис "Дата видачі", поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

 

 

 

ОПИС
бланка свідоцтва про зміну імені

Бланк свідоцтва про зміну імені має вигляд аркуша розміром 180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального тонованого паперу жовтого кольору.

У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ".

Нижче послідовно, згори донизу, друкуються такі назви полів для внесення відомостей:

"Прізвище";

"власне ім'я", "по батькові".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

напис "що народився(лася)" та поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

поля для внесення відомостей про місце народження.

Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для внесення відомостей про актовий запис про зміну імені:

"змінив(ла) ім'я, про що ____ числа ____________ місяця ________ року складено відповідний актовий запис N ____________".

Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:

одним рядком напис "Прізвище, власне ім'я, по батькові після державної реєстрації зміни імені" та поля для внесення відповідних відомостей;

напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;

напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;

напис "Дата видачі" та поля для внесення числа, місяця і року, напис "року";

напис "МП";

напис "Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану" та поля для проставлення підпису, внесення ініціалів та прізвища керівника.

У нижній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру (по ширині) міститься напис "Серія Х-ХХ N ХХХХХХ", в якому "Х-ХХ" - серія бланка свідоцтва, що складається з однієї римської цифри, тире та двох літер; "ХХХХХХ" - шестизначний номер бланка свідоцтва.

Поля, призначені для заповнення відомостями, містять нижнє підкреслення, під яким зазначається, які дані повинні бути внесені до поля.

Текст друкується українською мовою.

 

 

 

СЕРІЇ БЛАНКІВ
свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану, що видаються органами державної реєстрації актів цивільного стану Автономної Республіки Крим, областей, мм. Києва та Севастополя

Найменування адміністративно-територіальної одиниці 

Серія бланків свідоцтв 

Автономна Республіка Крим 

АП 

Область: 

  

Вінницька 

АМ 

Волинська 

ЕГ 

Дніпропетровська 

КИ 

Донецька 

НО 

Житомирська 

ТП 

Закарпатська 

ФМ 

Запорізька 

ЖС 

Івано-Франківська 

НМ 

Київська 

ОК 

Кіровоградська 

ОЛ 

Луганська 

ЕД 

Львівська 

СГ 

Миколаївська 

ФП 

Одеська 

ЖД 

Полтавська 

КЕ 

Рівненська 

ГЮ 

Сумська 

БП 

Тернопільська 

ИД 

Харківська 

ВЛ 

Херсонська 

КГ 

Хмельницька 

БВ 

Черкаська 

СР 

Чернівецька 

МИ 

Чернігівська 

ЕЛ 

м. Київ 

БК 

м. Севастополь 

АС 

____________

Опрос