Об утверждении типовой формы заявления (ходатайства) о выборе места расположения земельного участка

Реєстраційний номер _____
від ___ ____________ 20__ р. 

_____________________________________________________
(найменування органу державної влади, органу місцевого самоврядування)
______________________________________________________ 

Відповідно до вимог статті 151 Земельного кодексу України прошу погодити вибір місця розташування земельної ділянки для
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                (мета використання)
_____________________________________________________________________________________

Бажане місце розташування земельної ділянки _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                              (для розташованої в межах населеного пункту - найменування населеного
_____________________________________________________________________________________
                                                             пункту, вулиці; для розташованої за межами населеного
_____________________________________________________________________________________
         пункту - найменування району, найближчого населеного пункту, відстань від нього і напрямок, інші орієнтири)
_____________________________________________________________________________________

Орієнтовний розмір земельної ділянки - ______ гектарів (кв. метрів)

Категорія земель за основним цільовим призначенням ______________________________________
_____________________________________________________________________________________

Заявник ______________________________________________________________________________
                        (фізична особа - прізвище, ім'я та по батькові, зареєстроване місце проживання та ідентифікаційний номер;
_____________________________________________________________________________________
           іноземний громадянин та особа без громадянства - громадянство, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
                         постійне місце проживання за межами України; юридична особа (заснована громадянами або
_____________________________________________________________________________________
            юридичними особами України) - найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ;
_____________________________________________________________________________________
                                               іноземна юридична особа, спільне підприємство - найменування,
_____________________________________________________________________________________
                                                  місцезнаходження та держава, в якій зареєстрована така особа)

Уповноважена особа заявника ___________________________________________________________
                                                                                                                            (прізвище, ім'я та по батькові,
_____________________________________________________________________________________
                                                                      серія і номер паспорта, ким і коли виданий)

До заяви (клопотання) додаються:

обґрунтування необхідності вилучення (викупу) та/або відведення земельної ділянки;

позначене на відповідному графічному матеріалі бажане місце розташування земельної ділянки з її орієнтовними розмірами;

засвідчена нотаріально письмова згода землекористувача (землевласника) на вилучення (викуп) земельної ділянки (її частини) із зазначенням розмірів передбаченої для вилучення (викупу) земельної ділянки та умов її вилучення (викупу);

копія установчих документів для юридичних осіб, а для громадянина - копія документа, що посвідчує особу;

копія довіреності, на підставі якої інтереси заявника представлятиме його уповноважена особа (у разі потреби). 

___ ____________ 20__ р.
          (дата подання) 

________________
(підпис)