Идет загрузка документа (75 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об общеобязательном социальном медицинском страховании

Проект закона Украины от 30.07.2015 № 2462а
Дата рассмотрения: 30.07.2015 Карта проходжения проекта

ЗАКОН УКРАЇНИ

Про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування

Цей Закон відповідно до Конституції України, Основ законодавства про охорону здоров'я, Закону України "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо реформування загальнообов'язкового державного соціального страхування та легалізації фонду оплати праці" визначає принципи, правові, організаційні та фінансові засади і механізми функціонування загальнообов'язкового соціального медичного страхування громадян в Україні. Ряд правових норм, зокрема питання утворення, наповнення, організації роботи Фонду соціального страхування визначаються Закону України "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо реформування загальнообов'язкового державного соціального страхування та легалізації фонду оплати праці".

I. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Стаття 1. Визначення термінів

1. У цьому Законі наведені нижче терміни вживаються у такому значенні:

1) державне замовлення на здійснення медичної допомоги - бюджетні кошти, які розраховуються за видами медичної допомоги по кожній нозологічній позиції з урахуванням прогнозу потреби у такій допомозі на наступний календарний рік. Розміщення державного замовлення має здійснюватись на конкурсних засадах серед медичних закладів всіх форм власності на принципах добросовісної конкуренції, відкритості та прозорості, рівноправності, об'єктивного та неупередженого оцінювання можливостей учасників конкурсу. Державне замовлення розміщується шляхом укладення відповідних договорів між розпорядниками бюджетних коштів - державними замовниками та закладами охорони здоров'я, які на конкурсних засадах отримали право на виконання послуг із надання медичної допомоги за бюджетні кошти;

2) застрахована особа - особа, яка відповідно до цього Закону підлягає загальнообов'язковому соціальному медичному страхуванню та має право на отримання безоплатної медичної допомоги за цим страхуванням;

3) медична допомога - діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв'язку з захворюваннями, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв'язку з вагітністю та пологами, витрати на яку здійснюються за рахунок коштів державного бюджету, а також через сферу загальнообов'язкового соціального медичного страхування у випадках передбачених законодавством України;

4) медична послуга - технологічно завершена сукупність процедур із лікування, діагностики, реабілітації, що проводяться в процесі обслуговування пацієнтів на підставі письмової або усної угоди, яка укладається між медичним закладом або медичним працівником - підприємцем з одного боку та особою яка надала запит щодо цієї послуги з іншого і яка має визначену вартість. В зазначеній угоді обумовлюються форми та умови виконання послуги, її оплата або безоплатність. Кабінетом Міністрів України в залежності від рівні небезпеки для оточуючих, віку, соціальних та інших чинників може встановлюватись переліки захворювань та станів, лікування, діагностика та реабілітація яких не може бути віднесена до медичних послуг, а підлягає надання виключно медичної допомоги;

5) медичний асистанс - установа або окрема служба страховика, що здійснює посередницькі послуги між страховиками, медичними закладами, застрахованими особами та іншими особами, що мають договірні відносини із страховиками, зокрема туристичними та транспортними організаціями, з метою забезпечення виконання зобов'язань договірних сторін при настанні страхового випадку. Медичний асистанс надає допомогу у медичному обслуговуванні, організації госпіталізації та лікування, транспортуванні до місця постійного проживання, локалізації наслідків страхового випадку, експертизі, оцінці розміру збитку, організації роботи з ліквідації наслідків страхового випадку, врегулюванні претензій;

6) об'єкт загальнообов'язкового соціального медичного страхування - страховий випадок, з настанням якого застрахована особа має право на отримання медичної допомоги за загальнообов'язковим соціальним медичним страхуванням;

7) постачальник медичних послуг - акредитований у встановленому законодавством порядку юридична чи фізична особа, яка має право надавати медико-санітарну допомогу;

8) роботодавець - власник підприємства, установи, організації або уповноважений ним орган незалежно від форм власності, виду діяльності, господарювання; фізична особа, яка використовує працю найманих працівників на підставі укладених трудових договорів, самозайнята особа, який несе обов'язки із сплати їм заробітної плати, а також нарахування та сплати соціального внеску;

9) страховий випадок - подія, з настанням якої виникає право застрахованої особи на отримання медичної допомоги відповідно до встановленого законодавством порядку;

10) страховий ризик - обставини, у наслідок яких застрахована особа може отримати захворювання або загострення хронічних захворювань;

11) суб'єкти загальнообов'язкового соціального медичного страхування - застраховані особи, страхувальники, страховики, медичні заклади, держава.

Стаття 2. Поняття і мета загальнообов'язкового соціального медичного страхування

1. Загальнообов'язкове соціальне медичне страхування є складовою частиною системи загальнообов'язкового державного соціального страхування і є формою фінансового забезпечення витрат населення України, що можуть бути понесені на лікування, діагностику, профілактику, реабілітацію у разі хвороби, нещасного випадку, забезпечення медичними препаратами, а також в обумовлених законодавством ситуаціях догляду за хворими.

2. Метою загальнообов'язкового соціального медичного страхування є встановлення гарантій для захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров'я за рахунок коштів загальнообов'язкового соціального медичного страхування.

3. Загальнообов'язкове соціальне медичне страхування спрямоване на:

- збереження та зміцнення здоров'я населення, продовження періоду активного довголіття і тривалості життя людей;

- створення правових та економічних механізмів реалізації конституційних прав громадян України на медичну допомогу і медичне страхування;

- забезпечення гарантованого рівня надання безоплатної кваліфікованої медичної допомоги у визначеному законодавством обсязі;

- ефективне використання кадрових, фінансових і матеріальних ресурсів;

- забезпечення сталого гарантованого фінансування надання медичної допомоги;

Стаття 3. Законодавство України у системі загальнообов'язкового соціального медичного страхування

1. Законодавство України у системі загальнообов'язкового соціального медичного страхування складається з Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування, Основ законодавства України про охорону здоров'я, Закону України "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо реформування загальнообов'язкового державного соціального страхування та легалізації фонду оплати праці", цього Закону та прийнятих відповідно до них нормативно-правових актів.

2. Якщо міжнародним договором України, згода на обов'язковість якого надана Верховною Радою України, встановлено інші правила, ніж ті, що передбачені законодавством України у сфері загальнообов'язкового соціального медичного страхування, то застосовуються правила міжнародного договору.

Стаття 4. Принципи загальнообов'язкового соціального медичного страхування

1. Загальнообов'язкове соціальне медичне страхування здійснюється за принципами:

солідарності та субсидування (солідарна участь роботодавців та працівників у фінансуванні медичної допомоги, умови загальнообов'язкового соціального медичного страхування не залежать від стану здоров'я і доходів застрахованих осіб);

встановлення договірних відносин між страхувальниками, страховиками, медичними закладами та застрахованими особами;

конкуренції між медичними закладами, які отримують кошти відповідно до обсягів та якості наданої медичної допомоги;

установлення державних гарантій для реалізації застрахованими особами своїх прав на отримання безоплатної медичної допомоги;

відповідності встановленим стандартам надання медичної допомоги в разі настання страхового випадку;

невідворотності відповідальності суб'єктів загальнообов'язкового соціального медичного страхування, в тому числі постачальників медичних послуг, за вчинені правопорушення.

II. СУБ'ЄКТИ ЗАГАЛЬНООБОВ'ЯЗКОВОГО СОЦІАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 5. Особи, які підлягають загальнообов'язковому соціальному медичному страхуванню

1. Загальнообов'язковому соціальному медичному страхуванню підлягають:

1) громадяни України, іноземці та особи без громадянства, що перебувають в Україні на законних підставах та працюють:

на підприємствах, в установах та організаціях, утворених відповідно до законодавства України, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання;

у філіях, представництвах та інших відокремлених підрозділах підприємств, установ та організацій;

у фізичних осіб - підприємців чи фізичних осіб, які використовують працю найманих працівників на умовах, передбачених законодавством;

у колективних чи орендних підприємствах, сільськогосподарських кооперативах, фермерських господарствах;

у громадських, благодійних, релігійних організаціях тощо, якщо вони отримують заробітну плату (винагороду) за роботу відповідно до законодавства;

в іноземних підприємствах, в установах та організаціях, у тому числі міжнародних, їх філіях, представництвах та інших відокремлених підрозділах, що провадять діяльність на території України;

в іноземних дипломатичних представництвах та консульських установах, розташованих на території України;

2) особи, обрані на виборні посади до органів державної влади, органів місцевого самоврядування та об'єднань громадян, які отримують заробітну плату (винагороду) за роботу на виборній посаді;

3) особи, які проходять професійну підготовку, перепідготовку або підвищують кваліфікацію з відривом від виробництва за направленням підприємств, установ чи організацій без збереження заробітної плати та з отриманням стипендії відповідно до законодавства;

4) особи, які забезпечують себе роботою самостійно - провадять адвокатську, нотаріальну, творчу та іншу діяльність, пов'язану з одержанням доходу, а також особи, які провадять підприємницьку діяльність, і члени їх сімей, які беруть участь у провадженні ними підприємницької діяльності.

2. Загальнообов'язковому соціальному медичному страхуванню підлягають на умовах встановлення в Державному бюджеті на черговий календарний рік відповідних бюджетних призначень та виділення відповідних бюджетних асигнувань:

1) особи, які відповідно до законів України одержують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку;

2) непрацюючі працездатні особи, які здійснюють догляд за інвалідом першої групи або дитиною-інвалідом віком до 18 років, а також за особою, яка досягла пенсійного віку та за експертним медичним висновком потребує постійного стороннього догляду;

3) непрацюючі діти віком до 18 років;

4) непрацюючі жінки, які виховують трьох або більше дітей віком до 18 років;

5) непрацюючі інваліди;

6) особи, які проходять навчання у вищих або професійно-технічних навчальних закладах, інтернатурі, клінічній ординатурі, магістратурі, аспірантурі, докторантурі за денною (очною) формою навчання, проходять професійну підготовку, перепідготовку або підвищують кваліфікацію з відривом від виробництва, крім тих, що були зазначені у пункті 3) попередньої частини цієї статті;

7) особи, які проходять альтернативну (невійськову) службу;

8) працівники воєнізованих та напіввоєнізованих формувань, утворених згідно законодавства, у тих установах, де не має власної медичної служби.

3. Загальнообов'язковому соціальному медичному страхуванню підлягають на умовах наявності запланованих коштів у відповідних фондах соціального страхування:

1) особи, зареєстровані як безробітні, та непрацюючі особи працездатного віку;

2) непрацюючі пенсіонери, крім непрацюючих інвалідів.

4. Не підлягають загальнообов'язковому соціальному медичному страхуванню:

1) військовослужбовці Збройних Сил України, Служби безпеки України, Міністерства внутрішніх справ, Національної гвардії, Державної прикордонної служби, осіб начальницького і рядового складу органів внутрішніх справ, інших збройних формувань в разі, якщо вони утворені згідно законодавства, у тих установах, де є власна медична служба, а також якщо ці особи знаходяться на особливих визначених законодавством умовах служби і можуть мати специфічні вади здоров'ю (зокрема поранення).

2) іноземці та особи без громадянства, що перебувають в Україні, надання медичної допомоги для яких регулюється спеціальним законодавством.

3) особи, які тримаються у слідчих ізоляторах.

4) непрацюючі особи працездатного віку, які не мають офіційного статусу безробітних.

4. Інші особи, які не зазначені у частинах 1 - 4 цієї статті та перебувають в Україні на законних підставах, можуть отримувати в Україні медичну допомогу за загальнообов'язковим соціальним медичним страхуванням за власним бажанням за договорами про добровільну участь у системі загальнообов'язкового соціального медичного страхування (далі - договір про добровільну участь у медичному страхуванні), укладеними у встановленому цим законом порядку.

5. Громадяни України, які працюють за межами України та не застраховані в системі соціального страхування країни, в якій вони перебувають, можуть укласти договори за загальнообов'язковим соціальним медичним страхуванням в Україні тільки за умови подання документів про країну перебування та характер роботи, яка буде виконуватись. В залежності від зазначених обставин такому громадянину може бути відмовлено в укладанні договору.

6. Порядок ведення персоніфікованого обліку застрахованих осіб у системі загальнообов'язкового соціального медичного страхування встановлюється законодавством України.

Стаття 6. Страхувальники

1. Страхувальниками є:

а) роботодавці - для осіб, зазначених у пунктах 1 - 3, частини 1, статті 5 цього Закону;

б) особи зазначені у пункті 4 частини першої статті 5 цього Закону;

в) місцеві органи виконавчої влади - для осіб, зазначених у пунктах 1 - 5 частини 2 статті 5 цього Закону;

г) особи, зазначені у пунктах 6 - 8 частини 2 статті 5 цього Закону в порядку, який визначається Законом про Державний бюджет України;

д) Фонд соціального страхування - для осіб, які стали інвалідами внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;

е) Фонд загальнообов'язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття - для осіб, зареєстрованих як безробітні, та непрацюючі особи працездатного віку;

з) Державний пенсійний фонд України - для непрацюючих пенсіонерів, крім непрацюючих інвалідів.

Стаття 7. Медична допомога за загальнообов'язковим соціальним медичним страхуванням

1. Перелік страхових подій та страхових ризиків, при настанні яких надається медична допомога за загальнообов'язковим соціальним медичним страхуванням, визначається постановою Кабінету Міністрів України із врахуванням прийнятого Державного бюджету України на наступний рік, планового розміру Фонду соціального страхування, коштів, що передбачені державними та регіональними програмами, розміру та структури державне замовлення на здійснення медичної допомоги.

2. Переліком страхових подій визначеного у частині 1 цієї статті щодо застрахованої особи встановлюються такі страхові події:

1) госпіталізація (із зазначенням нозологічних форм захворювань та станів) до медичних закладів інтенсивного та планового лікування за умови доставки застрахованої особи туди службою екстреної допомоги або відповідно до направлення лікаря, що надає первинну допомогу або закладу, що надає вторинну та третинну допомогу;

2) надання медичної допомоги в медичних закладах в умовах денного стаціонару за умови направлення лікаря, що надає первинну допомогу або закладу, що надає вторинну та третинну допомогу;

3) реабілітація та надавання медичної допомоги у санаторно-курортних закладах за направленням медичних закладів після перенесених захворювань і травм (із зазначенням нозологічної форми захворювання та станів);

4) проведення профілактичних щеплень проти інфекційних хвороб за епідемічними показаннями;

5) надання медичної допомоги у медичному закладі в стаціонарних умовах у зв'язку з вагітністю, пологами та їх наслідками;

6) забезпечення лікарськими засобами та виробів медичного призначення за номенклатурою, передбаченою для виконання централізованих заходів за державними та регіональними програмами, в у разі коли потреба у таких лікарських засобах та виробів медичного призначення перевищила їх наявний обсяг через недостатність бюджетних асигнувань, затверджених у зведеному кошторисі на придбання лікарських засобів та виробів медичного призначення за цими програмами.

3. Порядок та умови забезпечення застрахованої особи необхідними для отримання медичної допомоги лікарськими засобами та виробами медичного призначення визначаються Кабінетом Міністрів України з урахуванням установлених законом пільг окремим категоріям населення щодо оплати вартості лікарських засобів.

4. За рахунок коштів загальнообов'язкового соціального медичного страхування не надаються:

1) медична допомога, що надається за кошти Державного бюджету України та місцевих бюджетів і направлена на фінансування державних цільових і місцевих програм охорони здоров'я;

2) медична допомога, яка згідно відповідних актів законодавства відноситься до гарантованого мінімального рівня медичної допомоги;

3) медична послуга з проведення медичного огляду окремих категорій працівників відповідно до Законів України "Про охорону праці" та "Про захист населення від інфекційних хвороб"; для визначення придатності до управління механічними транспортними засобами, можливості придбання, зберігання та носіння газової та вогнепальної зброї, отримання виїзної візи та видачі відповідних медичних висновків, для отримання виїзної візи державними службовцями, що направляються у службові відрядження, та виїзду громадян на лікування за кордон у разі наявності відповідних медичних документів;

4) медична послуги з проведення судово-медичної, судово-психіатричної, медико-соціальної та патологоанатомічної експертизи;

5) платна медична послуга, яка надаються в державних закладах охорони здоров'я, вищих медичних закладах освіти, та науково-дослідних установах за переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України, крім випадків передбачених законодавством;

6) медична послуга з надання медичної допомоги в санаторно-курортних і оздоровчих закладах охорони здоров'я, що надаються за рахунок власних коштів громадян та в порядку, визначеному Законом України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням", крім тих, що передбачені пунктом 3 частини другої цієї статті;

7) медична послуги з надання медичної допомоги із лікування наркології, СНІД, ВІЛ-інфекції, гепатиту С та венеричних захворювань;

8) медична допомога щодо штучного переривання вагітності, крім випадків, коли воно проводиться за медичними показниками, а також медична допомоги щодо штучного запліднення, лікування безплідності, контрацепції;

9) медична послуга щодо оптичної та лазерної корекції зору, підбору окулярів;

10) соціально-побутові послуги вищої якості та більшої кількості, ніж ті, що надає медичний заклад, зокрема перебування у палаті підвищеної комфортності, надання додаткових послуг з харчування, прибирання, забезпечення білизною, засобів гігієни, побутових приладів, інвентарю, засобів зв'язку, консультативні послуги не медичних фахівців;

11) медична допомога щодо лікування та обстеження з супутнього захворювання при відсутності загострення, що не впливає на ступінь тяжкості перебігу основного захворювання;

12) медична послуга у випадках анонімного обстеження, крім обстеження на СНІД;

13) медичні послуги із застосуванням дозволених альтернативних технологій і способів лікування, витрати з надання яких не включені до стандарту та клінічного протоколу;

14) медична послуга, що проводяться в порядку особистої ініціативи громадян, а саме без наявності направлення лікаря медичного закладу первинного рівня, консультації спеціалістів, проведення медичного огляду, експертиз, медичне забезпечення розважально-приватних заходів;

15) медична послуга з наданням медичної допомоги у госпіталях для інвалідів Великої Вітчизняної Війни;

16) медична послуга з надання медичної допомоги утриманцям будинків дитини;

17) медична послуга пов'язана з надання медичної допомоги за межами України, що надаються в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України, крім випадків надання невідкладної медичної допомоги перелік та характер прояву яких визначається нормативно-правовим актом центрального органу виконавчої влади у сфері охорони здоров'я;

18) медична послуга з надання медичної допомоги особам, застрахованим за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності, в порядку визначеному законодавством;

19) медична послуга з проведення наукової, науково-методичної, навчальної, санітарно-освітньої роботи, діяльності по підвищення кваліфікації працівників, включаючи ті, що надаються закладами охорони здоров'я, в тому числі й центрами здоров'я.

5. Медична допомога, яка не зазначена в частинах 2 - 4 цієї статті, може бути включена до переліку страхових випадків, які підлягають загальнообов'язковому соціальному медичному страхуванню, за рішенням Кабінету Міністрів України.

Стаття 8. Страховики

1. Страховиками в системі загальнообов'язкового соціального медичного страхування є юридичні особи, визначені цим Законом, які беруть на себе зобов'язання щодо відшкодування витрат на діагностику, профілактику, лікування, реабілітації за страховими випадками, передбаченими цим Законом.

2. Страховиками в системі загальнообов'язкового соціального медичного страхування визнаються:

1) Фонд соціального страхування, створений відповідно до Закону України "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо реформування загальнообов'язкового державного соціального страхування та легалізації фонду оплати праці";

2) страхові організації, створені відповідно до Закону України "Про страхування", які отримали в установленому законодавством порядку ліцензію на здійснення обов'язкового медичного страхування;

3) Державна страхова організація, створена відповідно рішенням Кабінету Міністрів України у відповідності до вимог законодавства України.

3. Страховики, зазначені у пунктах 2 і 3 частини 2 статті 9 цього Закону реєструються у Фонді соціального страхування, за умов:

1) наявність договорів щодо надання медичної допомоги із медичними закладами адміністративно-територіальної одиниці, в яких ці страховики передбачають свою діяльність, та договорів із медичними закладами республіканського Автономної республіки Крим, обласними, міськими міст Києва та Севастополя рівня;

2) наявності у них асистуючої служби, вимоги до якої затверджуються рішенням центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я;

3) наявності відповідного програмного забезпечення та матеріально-технічної бази для ведення обліку застрахованих осіб та персоніфікованого обліку надання медичної допомоги та медикаментів:

4) наявності медиків-експертів, які пройшли спеціальне навчання за програмою, затвердженою центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я;

5) наявності статутного фонду в розмірі не меншим 50 тисяч неоподатковуваних мінімумів громадян.

Стаття 9. Медичні заклади - суб'єкти системи загальнообов'язкового соціального медичного страхування

1. Медичні заклади, які є суб'єктами системи загальнообов'язкового соціального медичного страхування, це заклади охорони здоров'я, які є суб'єктами господарювання у сфері охорони здоров'я, уклали відповідні договори із Страховиками та самостійно забезпечують беззбитковість та мають експертів із проведення страхування, які пройшли навчання за програмою, затвердженою органом державної влади, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг.

2. Для набуття статусу суб'єкта системи загальнообов'язкового соціального медичного страхування медичні заклади, що утримуються за рахунок Державного бюджету, повинні подати заявку до центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я, а ті, що утримуються за рахунок місцевих бюджетів до відповідних регіональних органів, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я в окремих регіонах.

3. Порядок підтвердження суб'єкта у загальнообов'язкового соціального медичного страхування та вимоги до закладів охорони здоров'я встановлюються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я.

Стаття 10. Держава як суб'єкт системи загальнообов'язкового соціального медичного страхування

1. Держава в порядку передбаченому законодавством України забезпечує нагляд за додержанням вимог законодавства у сфері загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування шляхом:

1) видачі ліцензій та акредитації страховиків;

2) здійснення контролю за цільовим та ефективним використанням Фонду соціального страхування та іншими страховиками шляхом проведення аудиту та перевірок фінансової діяльності органами державного фінансового контролю;

3) участі в органах управління Фонду соціального страхування;

4) розгляд звернень осіб та вжиття заходів в межах визначених чинним законодавством щодо недопущення порушень законодавства України у сфері загальнообов'язкового соціального медичного страхування;

5) гарантуванням фінансового забезпечення за загальнообов'язковим соціальним медичним страхуванням.

2. Державний нагляд за дотриманням вимог законодавства в системі загальнообов'язкового соціального медичного страхування здійснюють центральні органи виконавчої влади в межах своєї компетентності.

3. В разі прийняття суб'єктами загальнообов'язкового соціального медичного страхування рішень, що суперечать вимогам законодавства органи державної влади в межах своєї компетенції вирішують їх в порядку встановленим законодавством.

4. Суб'єкти загальнообов'язкового соціального медичного страхування не відповідають за зобов'язаннями держави, а держава - за зобов'язаннями цих суб'єктів.

5. Держава гарантує дотримання і захист майнових та інших прав і законних інтересів суб'єктів загальнообов'язкового соціального медичного страхування, умов вільної конкуренції у здійсненні загальнообов'язкового соціального медичного страхування.

Втручання в діяльність суб'єктів загальнообов'язкового соціального медичного страхування з боку державних та інших органів забороняється, якщо воно не пов'язане з повноваженнями органів, які здійснюють державний нагляд та контроль за діяльністю цих суб'єктів а також інші випадки передбачених законодавством.

III. ДОГОВІРНІ ВІДНОСИНИ У СФЕРІ ЗАГАЛЬНООБОВ'ЯЗКОВОГО СОЦІАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 11. Укладання договорів про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування

1. В сфері загальнообов'язкового соціального медичного страхування укладаються договори із надання медичної допомоги за загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням між:

- страховиком та застрахованою особою;

- страховиком та постачальником медичних послуг - медичним закладом;

2. Форма типових договорів та порядок їх укладання визначаються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я за погодженням із Фондом соціального страхування.

3. Застрахована особа, має право в термін до 15 листопада року, що передує календарному звернутися до Фонду соціального страхування за місцем своєї реєстрації із заявою щодо укладення договору про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування та отримання відповідного сертифікату.

До заяви додається:

- копія паспорту;

- копія ідентифікаційного коду;

- довідка з місця роботи, видану не пізніше 10 - ти денного терміну до дня її надання;

- для учнів, слухачів. студентів довідку з місця навчання, видану не пізніше 10 - ти денного терміну до дня її надання;

- для пенсіонерів копія пенсійного посвідчення;

- для приватного підприємця - довідка про взяття фізичної особи - підприємця на облік в органі державної податкової служби, видану не пізніше 10 - ти денного терміну до дня її надання;

- для непрацюючих - довідку центра зайнятості, видану не пізніше 10 - ти денного терміну до дня її надання.

4. Фонд соціального страхування розглядає подану заяву в термін не пізніше 10 робочих днів із дня їх прийняття та приймає рішення щодо укладення договору із особою, що звернулася.

5. Застрахована особа, має право укласти такий договір із страховою організацією, що отримала відповідну ліцензію на здійснення загальнообов'язкового медичного страхування. Для цього зазначений громадянин повинен звернутися до такої страхової організації в термін до 1 листопада, оформити попередній договір, за формою встановленою Фондом соціального страхування за погодженням із органом державної влади, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг.

Попередній договір подається до Фонду соціального страхування разом із заявою та додатками до неї, передбаченими у частині 3 цієї статті. В заяві зазначається вибір відповідної страхової організації.

6. Фонд соціального страхування в термін не більше п'яти календарних днів проводить перевірку щодо підтвердження прав застрахованої особи та страховика.

В разі підтвердження зазначених прав Фонд соціального страхування здійснює реєстрацію цієї застрахованої особи та надає цій особі довідку відповідної встановленої цим фондом форми, яка подається до обраної застрахованою особою страхової організації.

На підставі цієї довідки застрахована особа та страхова організація укладають остаточний договір страхування. Відповідно договір страхування між цією застрахованою особою та Фондом соціального страхування не укладається.

7. Страхова організація, що отримала відповідну ліцензію не має права відмовити застрахованій особі в укладанні договору страхування.

Стаття 12. Свідоцтво про загальнообов'язкове соціальне страхування

1. Формою договору між Страховиком та застрахованою особою в системі загальнодержавного обов'язкового медичного страхування є свідоцтво про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування.

2. Фонд соціального страхування та страхові організації, що мають відповідні ліцензії для проведення загальнообов'язкового медичного страхування, видають застрахованим особам свідоцтво про загальнообов'язкове соціальне страхування.

3. Форма свідоцтва про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування встановлюється Фондом соціального страхування.

4. Свідоцтво про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування є документом суворої звітності оригінал якого зберігається у застрахованої особи, а копія у страховика.

5. В свідоцтві про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування обов'язково вказуються:

1) страховик - фонд соціального страхування або страхова організація із зазначенням місця реєстрації юридичної особи та банківськими реквізитами;

2) страхувальник - підприємства, установи, які страхують своїх працівників, Державний пенсійний фонд, органи місцевої влади, Фонд соціального страхування на випадок безробіття.

3) застрахована особа - прізвище, ім'я, по-батькові особи, місце реєстрації, засоби зв'язку при наявності, а також вказується відношення до страхувальника - працівники страхувальника, члени сімей працівників, інші;

4) медичні заклади, з якими укладені договори страховиком: повна назва закладу, його адреса, реквізити;

5) умови договору страхування - страхові випадки та те, що виключається із страхових випадків;

6) права та обов'язки сторін;

7) порядок та умови здійснення страхової виплати, відмова у виплаті страхового відшкодування;

8) відповідальність сторін;

9) порядок вирішення спорів.

Стаття 13. Укладання договору між страховиком та постачальником медичних послуг - медичним закладом

1. Договір про надання медичної допомоги укладається між страховиками та медичними закладами всіх форм власності, які в порядку, встановленому законодавством, пройшли акредитацію та одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики.

2. Кожен страховик, суб'єкт загальнообов'язкове соціальне медичне страхування, зобов'язаний укласти договори з медичними закладами, які акредитовані у межах території адміністративно-територіальної одиниці (район, місто), де зареєстрована застрахована особа.

Страховик може укласти договори із будь-якими іншими медичними закладами, що відповідають вимогам, встановленим цим законом.

3. У договорі про надання медичної допомоги зазначається:

1) повне найменування, місцезнаходження (юридична адреса) та інші реквізити договірних сторін;

2) предмет договору;

3) чисельність застрахованих осіб, яким може бути надана медична допомога за загальнообов'язковим соціальним медичним страхуванням в повному обсязі та належної якості у строк дії договору за переліком нозологічних формам захворювання та станів;

4) порядок проведення розрахунків за надану медичну допомогу;

5) порядок здійснення страховиком контролю за обсягом та якістю наданої медичної допомоги; штрафні санкції, які можуть застосовуватися до постачальника медичних послуг у разі надання медичної допомоги неналежної якості;

6) строк дії договору;

7) умови виконання, зміни та припинення дії договору;

8) відповідальність сторін;

9) інші обов'язкові умови, які не можуть суперечити цьому Закону.

Стаття 14. Права і обов'язки страховика, застрахованої особи та медичного закладу

1. Застрахована особа має право:

- отримувати медичну допомогу в повному обсязі, безкоштовно та рівня якості, що відповідає встановленим стандартам;

- звертатись до Страховика за роз'ясненнями щодо порядку надання та оплати медичної допомоги.

2. Страховик має право:

перевіряти надану інформацію про стан здоров'я застрахованої особи, зокрема документи які підтверджують стан здоров'я застрахованої особи, зокрема збір анамнеза, аналіз результатів лабораторних досліджень крові та різних виділень, рентгенологічні дослідження, графічні методи, ендоскопія, біопсія, інші методи;

робити запити до медичних закладів, де надавалась медична допомога застрахованій особі, стосовно обставин та причин настання страхових випадків, а також за необхідності до інших до компетентних органів;

відмовити в страховій виплаті у випадках, передбачених цим законом;

відтермінувати на строк до 90 днів прийняття рішення щодо оплати вартості наданої медичної допомоги або відмову від оплати у випадку виникнення сумнівів, щодо факту та обставин настання страхового випадку, а у випадку порушення кримінальної справи у відношенні застрахованої особи за фактом подій, що призвели до його травмування або іншого розладу здоров'я - до моменту прийняття відповідного рішення компетентними органами;

не оплачувати вартість медичної допомоги та/або послуг, наданої медичним закладом застрахованій особі, що не передбачена програмами страхування.

3. Медичний заклад має право:

самостійно визначати обсяг необхідної медичної допомоги у відповідності до стандартів, протоколів та методик, затверджених в установленому законодавством порядку;

отримувати від страховика оплату вартості медичної допомоги та вартості медикаментів, наданих застрахованим особам;

не оплачувати вартість медичної допомоги, наданої медичним закладом застрахованій особі, що не передбачена програмами страхування, або відноситься до виключень із страхових випадків.

4. Застрахована особа зобов'язана:

зберігати документи, щодо стану здоров'я;

передавати документи, щодо стану здоров'я виключно у випадках передбачених законодавством;

виконувати правила внутрішнього розпорядку медичного закладу;

не втручатися в процес лікування (обстеження) та не наполягати на призначенні лікарських засобів, які не є необхідними з медичної точки зору і не зазначені в стандартах лікування, затверджених центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я.

5. Страховик зобов'язаний:

видати застрахованій особі свідоцтві про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування;

при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату шляхом оплати уповноваженим медичним закладам за надану застрахованій особі медичної допомоги в строк 10 робочих днів з дати складання страхового акта;

контролювати обсяги, терміни та якість наданої медичними закладами медичної допомоги;

в разі відмови здійснити страхову виплату, надати за вимогою органів, що відповідно до вимог цього Закону здійснюють нагляд за загальнодержавним обов'язковим соціальним медичним страхуванням обґрунтовані причини відмови у письмовій формі, протягом десяти календарних днів з дати прийняття відповідного рішення;

зберігати конфіденційність інформації стосовно застрахованої особи.

6. Медичний заклад, якій відповідно до вимог цього Закону надає медичну допомогу застрахованій особі зобов'язаний:

своєчасно і якісно надавати медичну допомогу;

призначити відповідального за проведення страхування працівника для організації надання медичної допомоги;

своєчасно повідомляти страховика про результати надання медичної допомоги застрахованій особі і про стан її здоров'я та перебіг захворювання;

не застосовувати необґрунтовано дорогі методики та медикаменти, якщо можливо застосовувати ті, менш вартісні без шкоди здоров'ю застрахованої особи;

реєструвати інформацію про застраховану особу з початку її звернення до медичного закладу щодо ідентифікації такої особи, причин надання медичної допомоги та/або послуги та інформацію пов'язану із лікуванням такої особи;

підтримувати необхідний санітарно-гігієнічний, протиепідемічний режим функціонування підрозділів, які обслуговують застрахованих осіб;

у випадку неможливості надання застрахованій особі медичної допомоги встановленого виду або обсягу, негайно, як з'ясуються ці обставини, повідомити страховика та рекомендувати інші медичні заклади;

надавати медичним експертам страховика можливість проведення контрольних перевірок адресності, повноти, своєчасності та якості лікування;

вести документальний облік медичної допомоги, наданої застрахованим особам, згідно з формами, затвердженими МОЗ України.

Стаття 15. Звернення застрахованої особи при настанні страхового випадку

1. В разі наявності у застрахованої особи ознак захворювання - гострий напад, нещасний випадок, різке загострення хронічної хвороби, інше, що вимагає виклику екстреної допомоги, негайної госпіталізації та інтенсивного лікування, незвичайні для організму ознаки - сегментація, висип, тощо, нетипові виділення, запаморочення, задишка, невщухаючий кашель, збої при фізіологічних функціях - запори, проноси, печія, інше, вона повинна звернутися до Медичних закладів, вказаних у свідоцтві про загальнообов'язкове соціальне страхування.

2. У разі, якщо стан особи не дозволяє звернутися самостійно до медичного закладу, то при доставці туди цієї особи, медичний заклад має надати їй медичну допомогу та вжити заходів щодо ідентифікації цієї особи на предмет наявності у неї статусу застрахованої, а також визначення Страховика цієї особи.

3. Застрахована особа при зверненні до медичного закладу зобов'язана надати відомості про обставини захворювання, ступінь його хронічності, про попередні випадки захворювань щодо попередньо наданої медичної допомоги до прибуття в медичний заклад, а також надати у разі наявності епікризи, рентгенівські знімки, результати аналізів інші документи щодо її захворювання.

4. Медичний заклад після отримання всіх відомостей від застрахованої особи повинен негайно повідомити про це її страховика та отримати від нього в термін не пізніше однієї доби підтвердження наявності договору страхування з цим страховиком.

Стаття 16. Порядок та умови здійснення страхової виплати

1. При настанні страхового випадку страховик та медичний заклад складають попередній страховий акт, в якому вказують пояснення застрахованої особи при настанні страхового випадку, встановлений діагноз, призначення лікаря, характеристика очікуваного результату лікування, очікувана тривалість лікування, критерії якості лікування, можливі побічні ускладнення, перелік обмежень, вимоги до режиму перебування в закладі, характеристики майбутньої реабілітації, шкала доказовості).

2. На основі складеного попереднього страхового акта визначається орієнтовна вартість діагностики, лікування, реабілітації.

Страховик здійснює передоплату у розмірі не менше 70 % орієнтовної вартості лікування протягом двох календарних днів після підписання акта безпосередньо на рахунок медичного закладу, який надавав медичну допомогу.

3. Після завершення лікування у день виписки застрахованої особи страховик та медичний заклад складають остаточний страховий акт, в якому уточнюються всі зазначені позиції попереднього страхового акта.

В остаточному акті зазначаються відомості щодо виникнення ускладнення основного захворювання та/або виявлення інших захворювань, які підпадають під ознаки страхового випадку та виникла необхідність додаткового лікування.

4. Відповідно інформації зазначеної в остаточному страховому акті щодо надання медичної допомоги визначається фактична вартість надання медичної допомоги. Страховик здійснює на протягом п'яти календарних днів проплату коштів із урахуванням внесених попередньо.

5. Форми актів про настання страхових випадків, порядок їх заповнення, підписання, реєстрації та обліку затверджуються спільним рішенням центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я та Фонду соціального страхування.

Стаття 17. Відмова особі у виплаті страхового відшкодування

1. Підставою для відмови Страховика у страховій виплаті є:

навмисні дії застрахованої особи, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ними громадянського чи службового обов'язку в стані необхідної оборони або захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації (кваліфікація таких дій встановлюється відповідно до чинного законодавства України);

вчинення Застрахованим умисного злочину, що призвів до страхового випадку;

отримання ушкоджень застрахованою особою, крім дітей, під час перебування у стані алкогольного сп'яніння або у стані, викликаному вживанням наркотичних або інших одурманюючих засобів.

погіршення стану застрахованої особи, крім дітей, внаслідок нетрадиційних методів лікування та обстеження (гіпноз, гомеопатія, рефлексотерапія, іридодіагностика та інші методи);

Рішення про відмову у страховій виплаті приймається протягом 3 днів з дня отримання необхідних документів.

2. В розмірі страхового відшкодування не враховується частина вартості наданих послуг, пов'язаних із витратами:

за отримані за бажанням застрахованого додаткові побутові та сервісні послуги;

за медичні послуги із застосуванням дозволених альтернативних технологій і способів лікування, витрати з надання яких не включені до стандарту та клінічного протоколу;

за послуги, що проводяться в порядку особистої ініціативи громадян (тобто без направлень з поліклініки) консультації спеціалістів, медичний огляд і проведення експертиз, медичне забезпечення приватних заходів;

за косметологічні послуги;

за гомеопатичне лікування;

перебування в стаціонарі з метою забезпечення догляду (крім реанімаційного та пост реанімаційного);

доставка ліків додому;

транспортні послуги;

прокат виробів медичного призначення.

3. Оплата послуг, які не покриваються загальнообов'язковим соціальним медичним страхуванням здійснюється відповідно до чинного законодавства за рахунок бюджетних коштів або за рахунок коштів застрахованого.

Стаття 18. Добровільна участь в загальнообов'язковому соціальному медичному страхуванні

1. Особи, які відповідно до цього Закону не підлягають обов'язковому соціальному медичному страхуванні, мають право укласти договір про добровільну участь, що передбачає сплату внесків цією особою як страхувальником.

2. Для укладення такого договору особа звертається до страховика і подає відповідну заяву та документи за переліком, визначеним цим законом.

3. Страховик в термін, що не повинен перевищувати десять днів, повинен винести своє рішення щодо прийняття такої особи на страхування та укладання з нею договору.

4. Договір про добровільну участь у соціальному медичному страхуванні повинен містити:

а) відомості про особу, яка бере участь у системі загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування;

б) строк дії договору;

в) розмір та порядок сплати страхових внесків;

г) умови набуття страхувальником права на отримання медичної допомоги відповідно до цього Закону;

д) умови розірвання договору;

е) права, обов'язки та відповідальність сторін за невиконання або неналежне виконання умов договору;

є) інші умови за згодою сторін або передбачені типовим договором про добровільну участь у медичному страхуванні, що не суперечать цьому Закону.

IV. ПОРЯДОК НАДХОДЖЕННЯ ТА ВИКОРИСТАННЯ КОШТІВ НА ЗАГАЛЬНООБОВ'ЯЗКОВЕ СОЦІАЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Стаття 19. Надходження коштів на загальнообов'язкове соціальне медичне страхування

1. Джерелом коштів загальнообов'язкового соціального медичного страхування є Фонд соціального страхування, створення, формування і використання яким передбачено у відповідності до Закону України "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо реформування загальнообов'язкового державного соціального страхування та легалізації фонду оплати праці".

2. Будь-які інші джерела фінансування, включаючи благодійні та спонсорські внески, кошти, отримані від виконання платних послуг, доходи від використання тимчасово вільних коштів повинні бути зараховані до Фонду соціального страхування.

3. Порядок виділення коштів із Фонду соціального страхування для забезпечення проведення загальнообов'язкового соціального медичного страхування регулюється цим Законом та нормативно-правовими актами Фонду соціального страхування, а також центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я.

4. Кошти, що передбачаються на загальнообов'язкове соціальне медичне страхування у Фонді соціального страхування, виділяються відповідно до окремого бюджету загальнообов'язкового соціального медичного страхування.

Стаття 20. Особливості використання коштів Фонду соціального страхування для забезпечення проведення загальнообов'язкового соціального медичного страхування

1. Правління Фонду соціального страхування в порядку, визначеному Кабінетом Міністрів, формує проект окремого бюджету загальнообов'язкового соціального медичного страхування (постатейно за доходами і видатками) та подає його в установленому порядку центральному органу виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я, для внесення на затвердження Кабінету Міністрів України.

2. Кошти, що передбачаються у бюджеті загальнообов'язкового соціального медичного страхування використовуються на:

1) оплату витрат медичних закладів за надану медичну допомогу застрахованим особам відповідно до цього Закону;

2) перерахування коштів іншим страховикам, визначеним цим законом, згідно договорів про співпрацю між цими страховиками та Фондом соціального страхування;

3) формування цільового резерву коштів на загальнообов'язкове медичне страхування;

3. Кошти, що направляються на загальнообов'язкове соціальне медичне страхування не зараховуються до складу державного та інших бюджетів і фондів, не підлягають вилученню та використовуються виключно за своїм цільовим призначенням.

Стаття 21. Визначення розміру коштів на оплату витрат медичних закладів за надану медичну допомогу застрахованим особам

1. Визначений розмір коштів на оплату витрат закладів охорони здоров'я за надану медичну допомогу визначається відповідно до потреби в цих коштах, яка розраховується на підставі наступних даних:

1) кількості осіб, що були госпіталізовані за минулий календарний рік у медичні заклади вторинного та третинного рівня (в розрізі нозологічних форм захворювань та станів, які підпадають під встановлені страхові випадки), в тому числі у зв'язку з вагітністю, пологами та їх наслідками;

2) кількості осіб, що перебували у медичних закладах на денному стаціонарі за направленням лікаря первинної ланки;

3) кількості осіб, яким надавалась медична допомога з реабілітації у санаторно-курортного закладах після перенесених захворювань і травм (із зазначенням нозологічних форм та станів);

4) кількості проведених профілактичних щеплень проти інфекційних захворювань за епідемічними показаннями;

5) тарифів та цін на проведення діагностики, лікування, профілактики та реабілітації або методики розрахунку цих тарифів та цін, затверджених в установленому порядку центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я;

6) вартості лікарських засобів та виробів медичного призначення, по яким виникла нестача в результаті перевищення потреби над запланованим обсягом бюджетних асигнувань, затверджених у зведеному кошторисі на придбання лікарських засобів та виробів медичного призначення, передбачених окремими державними програмами в межах виконання медичних заходів, визначених цими програмами, а також передбачені затвердженими протоколами лікування в межах державного замовлення.

2. При розрахунку планового розміру коштів на оплату витрат закладів охорони здоров'я за надану медичну допомогу застосовуються корегуючи коефіцієнти, що мають враховувати:

тенденції змін, що викликані чинниками, пов'язаними із зростанням кількості захворювань, розповсюдженням або, їх скороченням;

тенденцію змін, що відбуваються у кількості та віко-статевому складі населення;

тенденції, що пов'язані із зміною екологічної та санітарно-епідеміологічної ситуації;

тенденції, що є наслідком загострення військово-політичної ситуації у державі.

тенденції, пов'язані із соціально-економічними чинниками, рівнем інфляції (ціни на ліки, медичне устаткування, тощо), динамікою доходів населення, коливання курсу валют, тощо.

3. Загальний розмір коштів на оплату витрат медичних закладів за надану медичну допомогу розраховується шляхом добутку кількісних показників, зазначених в пунктах 1 - 4 частини першої цієї статті на відповідні тарифи та ціни, зазначені пунктом 5 цієї частини цієї статті.

До загального розміру коштів додається вартість лікарських засобів та виробів медичного призначення, зазначена в пункті 6 цієї частини цієї статті.

Отримана сума корегується відповідно до коефіцієнтів, зазначених в частині другій цієї статті.

4. Визначений розмір коштів на оплату витрат закладів охорони здоров'я за надану медичну допомогу закладається в окремий бюджет загальнообов'язкового соціального медичного страхування.

В окремому бюджеті загальнообов'язкового соціального медичного страхування розмір коштів на оплату витрат медичних закладів за надану медичну допомогу розраховується окремо для Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя за участю місцевих органів виконавчої влади цих адміністративно-територіальних одиниць.

5. Управління Фонду соціального страхування в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі разом із місцевими органами виконавчої влади формують кошториси адміністративно-територіальних одиниць загальнообов'язкового соціального медичного страхування. Порядок формування та затвердження цих кошторисів встановлюється спільним рішенням органів виконавчої влади, що забезпечують формування державної політики у сфері охорони здоров'я та у сфері забезпечення формування та реалізації державної фінансової та бюджетної політики.

6. В кошторисах загальнообов'язкового соціального медичного страхування передбачається сума коштів для авансування закладів охорони здоров'я, яка перераховується в період за десять днів до початку наступного кварталу з метою покриття витрат на підтримання постійної здатності закладу надавати медичну допомогу на протязі кварталу, незалежно від страхових випадків, що будуть мати місце та розміру коштів, що може отримати заклад за надану по цим страховим випадкам медичну допомогу.

Стаття 22. Формування цін і тарифів

1. Розрахунок цін і тарифів здійснюється у відповідності до затверджених стандартів та протоколів діагностики, лікування, реабілітації на основі методики розрахунку цих тарифів та цін, затверджених в установленому порядку центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я.

2. Центральний орган виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я із урахуванням визначених діагностично-споріднених груп та з урахуванням плану формування та використання фінансових ресурсів за скороченою економічною класифікацією видатків бюджету із розрахунку середнього обсягу витрат за останні три роки, скоригованими на індекс споживчих цін (інфляції), встановлює верхні ліміти цін по проведенню діагностики, лікування та реабілітації в розрізі нозологічних позицій та станів.

3. Медична допомога, що надається:

в умовах стаціонару в закладах вторинного та третинного рівня тарифи і ціни встановлюються диференцьовано за кожне проліковане захворювання в розрізі нозологічних форм захворювань та станів, включаючи перебування в стаціонарі у зв'язку з вагітністю, пологами та їх наслідками;

по екстреній медичній допомозі - за кожен виклик бригади швидкої медичної допомоги;

по отриманню медичної допомоги у денному стаціонарі - за кожне відвідування застрахованої особи згідно протоколу лікування даного захворювання та за додаткові дні перебування в термін більший, ніж визначений протоколом в разі наявності відповідного страхового акта, порядок складання і затвердження якого передбачений цим законом;

за отримання реабілітаційної медичної допомоги в санаторно-курортних закладах - за один курс лікування;

за профілактичні щеплення - за кожне щеплення;

по забезпеченню лікарськими засобами - за кожну одиницю такого засобу.

Стаття 23. Фактичний розмір коштів на оплату витрат медичних закладів за надану медичну допомогу застрахованим особам

1. Вартість наданої медичної допомоги за кожним страховим випадком в сфері загальнообов'язкового соціального медичного страхуванням визначається постачальниками медичних послуг - медичними закладами, шляхом добутку кількості страхових випадків, що сталися, на відповідне значення тарифу або ціни.

2. Розрахована вартість оформлюється спеціальним актом, який підписується представниками медичного закладу та страховика. Страховики мають право здійснити перевірку вартості наданої медичної допомоги, розрахованої медичними закладами. Медичний заклад на вимогу страховика зобов'язаний надати повинен надати страховику розрахунки.

3. В разі погодження страховиком розрахованої вартості наданої медичної допомоги, він оплачує цю суму в термін не пізніше трьох календарних днів з моменту підписання акта.

4. За місяць до закінчення кожного кварталу за результатами роботи медичного закладу здійснюється порівняння розміру авансування, зазначеного в частині шостій статті 21 цього Закону, та коштів, які отримав медичний заклад від страховиків за на протязі кварталу. За результатами порівняння корегуються розмір виплати коштів страховиками до кінця кварталу.

Стаття 24. Перерахування коштів іншим страховикам

1. В разі вибору застрахованою особою страхової організації, зазначеної у статті 8 цього Закону та укладення договору про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування, передбаченого статтею 11 цього Закону Фонд соціального страхування перераховує таким страховикам кошти для здійснення загальнообов'язкового соціального медичного страхування.

2. Розмір коштів, який перераховується кожному Страховику визначається у наступному порядку.

За результатами розподілу застрахованих осіб між усіма страховиками, включаючи Фонд соціального страхування, на 1 грудня року, що передує плановому, визначається кількість застрахованих осіб за кожним страховиком, зокрема частка кожного страховика в процентному співвідношенні.

Величина бюджету загальнообов'язкового соціального медичного страхування, визначена у відповідності до статті 21 цього Закону, розподіляється між окремими страховиками у тій же пропорції, що процентна частка застрахованих осіб у кожного страховика.

3. Фонд соціального страхування після здійснення всіх вищезазначених розрахунків перераховує кожному із страховиків його частку коштів по формулі:

Кс =

(БЗС - Ав - Р) *

Кс
______________
Кз * 100

 

де,

Кс - частка коштів кожного із страховиків, які беруть участь в загальнообов'язковому соціальному медичному страхуванні

БЗС - бюджет загальнообов'язкового соціального медичного страхування (в грн.)

Ав - кошти, які попередньо авансуються Медичним закладам із Фонду соціального страхування (в грн.)

Р - кошти цільового резерву (в грн.)

Кс - кількість застрахованих осіб, які виявили бажання обслуговуватись у конкретного Страховика та уклали з ним договори

Кз - загальна кількість застрахованих осіб.

До 31 грудня року, що передує плановому Фонд соціального страхування повинен здійснити перерахунок.

Стаття 25. Цільовий резерв коштів на загальнообов'язкове соціальне медичне страхування

1. Цільовий резерв коштів на медичне страхування формується з метою забезпечення:

покриття дефіциту коштів в разі, якщо в якомусь регіоні рівень витрат через захворюваність населення значно перевищує попередньо розраховану потребу;

непередбачуваних ситуацій внаслідок масштабних аварій, стихійних лих, різкого погіршення епідеміологічної ситуації;

непередбачуваних ситуацій, пов'язаних із ростом цін, коливань на валютному ринку, тощо;

інших непередбачуваних обставин, які можуть призвести до різкого збільшення витрат;

2. Використання цільового резерву коштів на загальнообов'язкове соціальне медичне страхування здійснюється в порядку, установленому центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я.

V. ІНШІ ПОЛОЖЕННЯ

Стаття 26. Особливості проведення загальнообов'язкового соціального медичного страхування по окремим видам страхових випадків

1. В разі, якщо під час госпіталізації застрахованої особи у неї виявиться декілька захворювань, крім тих, з якими вона звернулася до медичного закладу і була госпіталізована, то страховими випадками слід вважати тільки ті з них, які несуть безпосередню загрозу життю особи та потребують негайного оперативного втручання та інтенсивного лікування.

Інші захворювання визначаються як страховий випадок у разі прийняття відповідного рішення медичним закладом за зверненням застрахованої особи та за погодженням із страховиком по кожному виду захворювання, яке підпадає під перелік страхових випадків, визначених цим законом.

2. Застрахованій особі, якій надається медична допомога по реабілітації у санаторно-курортних закладах після перенесених захворювань і травм і направляється до них безпосередньо із стаціонару медичного закладу, страхове відшкодування виплачується за час перебування у санаторно-курортному закладі, встановленого відповідно до затвердженого протоколу.

В разі, якщо застрахована особа, що отримає медичну допомогу по реабілітації в санаторно-курортних закладах, звернулася у зв'язку із захворюванням і була госпіталізована, то страхове відшкодування за перебування на реабілітації в санаторно-курортному закладі, виплачується в меншій сумі, пропорційно кількості днів фактично проведених в цьому закладі.

3. При забезпеченні лікарськими засобами та виробами медичного призначення як компенсації в результаті перевищення потреби над закупівлями згідно запланованим обсягом бюджетних асигнувань по окремим державним програмам, вартість цих засобів може індексуватись порівнюючи із вартістю придбання по державним програмам в разі обґрунтованої зміни цін. При цьому установа, що здійснює закупівлю, повинна надати страховику обґрунтування щодо зміни ціни.

Стаття 27. Відповідальність суб'єктів загальнообов'язкового соціального медичного страхування

1. За невиконання обов'язків, передбаченим цим Законом, суб'єкти загальнообов'язкового соціального медичного страхування несуть відповідальність відповідно до чинного законодавства України.

2. Звільнення від відповідальності за невиконання або неналежне виконання зобов'язань можливе, якщо це стало наслідком обставин надзвичайних подій, що виникли раптово і які не можна було передбачити та попередити, зокрема: військові дії, громадський безлад, вплив іонізуючого випромінювання техногенного походження, непередбачена епідемічна ситуація.

3. Фінансовий стан страховика не є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування.

Стаття 28. Вирішення спорів

1. Спори, що виникають у зв'язку з виконанням положень цього Закону, вирішуються відповідно до законодавства.

VI. ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ

1. Цей Закон набирає чинності з дня, наступного за днем його опублікування та вводиться в дію з 1 січня 2017 року.

2. Кабінетові Міністрів України в тримісячний термін після набуття чинності цього Закону:

підготувати та подати на розгляд Верховної Ради України пропозиції щодо внесення змін до законодавчих актів, що випливають з цього Закону;

привести свої нормативно-правові акти у відповідність із цим Законом;

забезпечити перегляд та приведення міністерствами та іншими центральними органами виконавчої влади їх нормативно-правових актів у відповідність із цим Законом.

3. До приведення законів та інших нормативно-правових актів у відповідність з цим Законом вони застосовуються у частині, що не суперечить цьому Закону.

 

Голова Верховної Ради
України

В. ГРОЙСМАН

Опрос